САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ

Аборт самопроизвольный (abortus spontaneus) не является столь час­тым явлением, чтобы оказать заметное влияние на понижение прироста населения, и в первую очередь подлежит изучению с клинической точки зрения (причины его возникновения, предупреждение и лечение).

Точных статистических данных о частоте самопроизвольных абортов не имеется.

По материалам Е. Ф. Поповой, угрожающий самопроизвольный аборт составил в 1945 г. 2,3% по отношению к 7923 беременностям. Хертиг и Ливингстон (Hertig a. Livingston) на основании изучения данных различ­ных авторов приводят цифру самопроизвольных абортов, равную 10%. Мальпас (Malpas) у 115 из 6000 беременных наблюдал наступление само­произвольных абортов, что составляет 1,9%. При этом у 31 беременной было по 2 аборта, а у 84 — даже по 3, что составляет 314 абортов, т. е. 5,2% по отношению ко всем беременностям. Дэльфс и Джонс (Delfs a. Jones) считают, что самопроизвольный аборт наблюдается в 10% всех беременно­стей, атак называемый «привычный», т. е. повторяющийся,—в 0,41% слу­чаев. Приблизительно такие же цифры приводит Джаверт (Javert): 2545 самопроизвольных абортов на 30 788 беременностей, т. е. 8,3%.

ПРИЧИНЫ

Причины самопроизвольного аборта весьма многочисленны и разнообразны. Попытки старых авторов (Н. 3. Иванов, К. К. Скробанский, Г. Г. Гентер) строго делить их на исходящие от мате­ринского организма и на зависящие от ненормальностей самого плодного яйца не соответствуют нашему представлению о биологическом единстве матери и плода.

Учитывая тесную взаимосвязь организма беременной с плодом А. М. Агаронов также признает деление непосредственных причин само­произвольного аборта на исходящие от организма самой беременной и из плодного яйца лишь как весьма условное.

Е. М. Курдиновский делит все причины на эндогенные и экзогенные. К первым он относит первичную недостаточность плодного яйца как ре­зультат биологической неполноценности половых клеток, ненормальности внутренней секреции яичников, препятствующих нидации яйца и даль­нейшему прочному укреплению его в матке, пороки развития половых ор­ганов и ряд других патологических состояний матери, к экзогенным — хронические интоксикации, физическую и психическую травму. Самая сущность действия многих из указанных факторов раннего прерывания беременности сводится к первично наступающей гибели плода вследствие полного нарушения связи его со стенками матки, наступающего в резуль­тате сильных сокращений.

А.

И. Ф. Жорданиа делит все причины по другому принципу, на пред­располагающие и непосредственно вызывающие аборт. К первым он относит:

1)    общие заболевания матери;

2)     заболевания половых органов.

Причинами, непосредственно вызывающими, автор считает:

1)    физическую травму;

2)     психическую травму.

Указанное деление представляется соответствующим действительно­сти, ибо наиболее часто прерывание беременности вызвано сочетанием ряда причин. Среди них удается подчас выявить наиболее важные, предраспо­лагающие «первичные» факторы, которые определяют неполноценность развивающейся беременности. Факторы непосредственно вызывающие, «вторичные», обусловливающие возникновение самого процесса отслойки и изгнания плодного яйца, И. Л. Брауде называет «разрешающими», иг­рающими роль последнего толчка.

В свете этих соображений можно предложить следующую рабочую классификацию:

I.      Причины предрасполагающие («первичные»). А. Заболева­ния, несвязанные с состоянием полового аппа­рата.

1. Острые общие инфекционные заболевания. По данным А. Орлова (1941), эти заболевания на 1596 самопроизвольных абортов явились при­чиной их возникновения в 7,3% случаев.

Среди общих инфекционных заболеваний наиболее видную роль игра­ют грипп, острые экзантемы (корь, скарлатина, оспа, краснуха, тифы), острый суставной ревматизм.

Наряду с выраженным влиянием гриппозного вируса и токсина и по­вышенной температуры на нервы и мышцу матки, а также токсическим их влиянием на развитие плодного яйца и оболочек А.

Кроме того, гиповитаминоз C как геморрагический диатез обусловлива­ет кровоизлияния в децидуальную ткань из расширенных, переполнен­ных кровью сосудов при наличии изменений самой сосудистой стенки и ее ломкости.

face="Times New Roman">Причиной выкидыша при брюшном тифе, по В. Л. Якобсону, являются также изменение децидуальной оболочки и в некоторых случаях явления эндометрита.

Сыпной тиф реже бывает причиной самопроизвольного выкидыша; Жиру, Роже и Дюма (Jiroud₁ Roger, Dumas) обнаружили у некоторых женщин при самопроизвольном аборте в первые месяцы беременности по­ложительные серологические реакции с антигенами группы неориккет­сий, а у мышей, зараженных материалом из плаценты, была получена культура этих телец.

Для кори, скарлатины и оспы характерно наступление самопроизволь­ного выкидыша, если он возникает в период высыпания. При краснухе, помимо возникновения уродств внутриутробных плодов, описаны случаи самопроизвольных абортов. Так, Бикенбах (Bickenbach) наблюдал само­произвольные аборты у 4 беременных из 29, перенесших краснуху в первые 4 месяца беременности.

2.      Острые инфекционные заболевания с преимущественной локализа­цией в различных системах и органах: а) воспаление легких; б) ангина; в) аппендицит; г) воспаление почечных лоханок, нефрит; д) болезнь Бот­кина.

При воспалении легких причиной выкидыша может быть бактериаль­ное и токсическое повреждение плодного яйца, а также вредное воздей­ствие кислородной недостаточности, в частности крупозная пневмония, особенно во второй половине беременности, ведет до 50% случаев к преры­ванию ее в результате гипоксии, гипертермии и токсического воздействия (А.

При аппендиците механизм выкидыша связан, по-видимому, с пере­ходом воспалительного процесса на брюшину матки через аппендикулярно­яичниковую связку (Л. Л. Окинчиц).

Патогенез самопроизвольных абортов при остальных заболеваниях этой группы связан также с токсическим воздействием на плодное яйцо, с одной стороны, и возбуждением нервно-мышечного аппарата вследствие гипертермии, с другой.

3.      Хронические инфекции: сифилис, туберкулез, бруцеллез, малярия.

Роль сифилиса в самопроизвольном прерывании беременности хорошо известна. Еще в 1900 г. С. С. Холмогоров указывал, что в неясных случаях при привычных выкидышах всегда следует иметь в виду возможность скры­то протекающего сифилиса. В таких случаях следует проводить противо- сифилитическое лечение при каждой наступившей беременности, что дает весьма успешные результаты.

Однако в настоящее время при наличии высокоэффективных специ­фических методов лечения и резкого снижения числа заболеваний си­филисом в СССР число выкидышей, связанных с ним, весьма незна­чительно, хотя положение С. С. Холмогорова принципиально остается в силе.

При легочном туберкулезе Г. Э. Аль установила наличие самопроиз­вольного аборта у 24 из 535 беременных с активной и неактивной формой, что составляет 4,4 %. За тот же период (1948—1956) из 20 767 находившихся под наблюдением нетуберкулезных беременных самопроизвольный выки­дыш имел место у 519, т. е. у 2,5%. Из находившихся под наблюдением в нашей клинике 56 женщин, страдавших туберкулезом половых органов, забеременели 2, причем у обеих наступил самопроизвольный аборт, несмотря на тщательно проводимую профилактику и лечение.

Частота самопроизвольного аборта при бруцеллезе определяется различными авторами в пределах от 6 до 50%.

□ 4 Рук. по акуш. и гинек., т. III плодов, полученных при самопроизвольных абортах в родильных домах Оренбурга, и из 36, т. е. у 12,1%, выделил культуру бруцеллы.

Основным фактором неблагоприятного влияния малярии на беремен­ность В. Г. Бутомо считает интоксикацию беременных белковыми, токси­ческого характера продуктами распада плазмодиев, а также, вероятно, и веществами, образующимися в самом организме под влиянием заболе­вания. Особое значение имеют патологоанатомические изменения эндо­метрия и плаценты, главным образом эндотелия их сосудов, что ведет к кровотечениям из децидуальной оболочки и к прерыванию беременности. Высокая температура может или непосредственно вызвать маточное сокра­щение, или первично наступает смерть плода от гипертермии, а затем уже вторично—в ыкидыш.

Специальные исследования М. Л. Ренигер-Арешевой показали нали­чие малярийного пигмента в строме ворсин, гиалиноза, охватывающего значительное количество ворсин, а также некроза некоторых ворсин и обызвествление их сосудов. Таким образом, функции плаценты в кровооб­ращении и обмене веществ плода, а также в гормонообразовании сильно нарушаются. В механизме возникновения выкидыша при малярии имеет неоспоримое значение, аналогично гриппу, гиповитаминоз С. По данным автора, при первичной малярии беременность нарушается в 77%, при де­компенсированных формах — в 53%, в случаях тяжелой кахексии — в 91,5% случаев.

Специфическое воздействие малярии на внутриутробный плод доказал Рейс (Reis), обнаруживший плазмодия в крови новорожденного.

Следует указать, что огромные успехи последнего времени по лече­нию острых и хронических инфекций заметно уменьшило их значение и число связанных с ними самопроизвольных абортов.

4.     Хронические неинфекционные заболевания: а) органические забо­левания сердца; б) гипертоническая болезнь; в) хронический нефрит.

Органические заболевания сердца могут служить причиной само­произвольного выкидыша в тех случаях, когда вследствие расстройства компенсации имеется нарушение кислородного снабжения растущего плодного яйца. В. И. Бодяжина в эксперименте установила, что в резуль­тате длительного кислородного голодания организма матери нарушается процесс имплантации, развития плаценты и даже может наступить гибель плода.

Однако К. М. Баженова на основании наблюдения за 856 женщинами, беременность которых была отягощена различными заболеваниями сердца, указывает, что самопроизвольное прерывание беременности в сроки до 12 недель, как правило, не имело места, а если и случалось, то не чаще, чем у здоровых беременных. В более поздние сроки (после 16 недель) само­произвольное прерывание беременности отмечалось в небольшом проценте случаев и всегда было связано с тяжелыми и стабильными явлениями расстройства компенсации сердечной деятельности.

Гипертоническая болезнь, по наблюдениям О. Ф. Матвеевой, весьма нередко при отсутствии лечения является причиной самопроизвольных абортов. Так, из 180 беременностей, бывших у 80 женщин, страдавших ги­пертонической болезнью, 28 закончились самопроизвольным абортом; помимо этого, в 25 случаях был произведен искусственный аборт. Из 106 беременных при наличии гипертонической болезни и получавших специ­альное лечение лишь у 2 наступил поздний выкидыш и у одной missed abor­tion (2,8%). Искусственное прерывание беременности потребовалось про­извести только 3 больным. Эти сравнительные цифры ярко демонстрируют роль своевременного лечения в профилактике самопроизвольных абортов при гипертонической болезни.

При хроническом нефрите Ф. А. Цур-Мюлен так объясняет наступле­ние выкидыша. Эпителий ворсин выполняет роль эндотелия и мешает свертыванию крови во внутриворсинчатых пространствах, откуда он пита­ется. Строение и питание его могут сильно пострадать от ненормального состава крови при нефрите, что ведет к возникновению инфарктов в вор­систой оболочке с последующей гибелью плода и выкидышем.

5.      Хронические интоксикации.

Среди ядовитых веществ, оказывающих гибельное влияние на оплодо­творенное яйцо, наибольшее значение имеют: свинец, бензин, никотин и др. Е. М. Курдиновский указывает, что у наборщиц, работающих со свинцом, определенно констатированы резкие нарушения производитель­ной функции во всех отношениях. По наблюдениям К. Д. Прозорова, С. С. Инденбаума, Г. Г. Казанской и В. М. Юзвюк, самопроизвольные вы­кидыши наступают у 5,2% из них против 3,1% у домашних работниц. Бензин, являющийся основным токсическим веществом в резиновом про­изводстве, нередко может быть причиной самопроизвольных абортов, которые у галошниц достигают, по К. М. Фигурнову, 6%; Ю. Э. Гитель­сон относит и никотин к зародышевым ядам и указывает, что среди работ­ниц табачной промышленности наблюдается высокий процент самопроиз­вольного прерывания беременности.

Нужно сказать, что чаще значение имеет лишь длительная и постепен­ная интоксикация, в то время как острые отравления весьма редко ведут к прерыванию беременности. Мы имели возможность наблюдать тяжелей­шие отравления марганцовокислым калием, которые, однако, не вызвали прерывания беременности.

В последнее время в связи с широким распространением веществ, обладающих свойствами ионизирующего излучения, стали наблюдаться самопроизвольные выкидыши, зависящие от указанного вредного агента. Выкидыши, возникшие по этой причине, могут сопровождаться очень силь­ным кровотечением.

6.      Нарушение функций желез внутренней секреции: а) щитовидной, б) поджелудочной, в) яичников.

Щитовидная железа, являющаяся важным регулятором обменных про­цессов, может при нарушении ее функций быть причиной возникновения самопроизвольного прерывания беременности. Так, Кинг и Геринг (King u. Herring) описывают ряд случаев, когда женщины после тиреоидэк­томии или при первичной недостаточности щитовидной железы, подтвер­жденной данными о сниженном основном обмене, страдали привычным самопроизвольным выкидышем, если не подвергались специфическому лечению, и, наоборот, донашивали до срока при соответствующей терапии. По Дельфсу и Джонсу, у 72% беременных, страдающих привычными абор­тами, обнаружена недостаточность функции щитовидной железы.

Гамблен (Hamblen) также обращает внимание на большой процент абортов у женщин с расстройством функции щитовидной железы, а Синг и Мортон (Singh В. a. Morton D.) установили, что при нормальной бере­менности уровень в крови протеинсвязанного йода повышается и лишь в послеродовом периоде начинает снижаться и достигает обычной вели­чины через 6 недель после родов. Эти объективные исследования свидетель­ствуют о повышенной потребности организма беременной в продуктах инкрета щитовидной железы, что подтверждается наличием физиологиче­ской гипертрофии ее при нормальной беременности.

Поджелудочная железа при нарушении ее функции оказывает несом­ненное влияние на течение беременности, как и беременность весьма замет­но сказывается на состоянии женщин, страдающих диабетом. Гамблен считает, что аборт является обычным осложнением беременности у жен- 4* щин, больных диабетом, причем процент прерываний беременности не сни­жается значительно и после инсулиновой терапии. По данным М. И. Лоба-* новской и др., у женщин, страдающих диабетом, из 25 беременностей 2 за-> кончились поздним выкидышем и 3 преждевременными родами. Ричард-> сон, Суэт и Либлей (Richardson, Suait₁Liblei) установили, что 6,7% бере­менностей у женщин, страдающих диабетом, заканчивается самопроиз­вольным абортом. Однако неоднократно приходится наблюдать и впол­не благоприятное течение беременности при диабете. Так, по данным В. A. Coo (1958), не было отмечено при соответствующем лечении ни одного случая самопрозвольного аборта у 24 беременных с различными формами диабета.

Яичник в силу своей основной функции — вместилища созревающей яйцеклетки — и как орган, продуцирующий эстрогены и прогестерон, не только обусловливает возникновение беременности, но и определяет ее дальнейшее развитие. При недостаточности желтого тела беременность вообще не наступает или нарушается в ранние сроки, так как одной из важнейших его функций является, как известно, обеспечение прегравид- ного и гравидного развития слизистой оболочки матки, необходимого для имплантации и питания оплодотворенного яйца. Помимо этого, гормон жел­того тела способствует растяжению стенок матки и подавляет сенсибили­зирующее влияние эстрогенных и других веществ на ее нервно-мышечные приборы. Доказательством протективного влияния гормона желтого тела на беременность является наступление в ряде случаев выкидышей при опе­ративном удалении яичников в начальные сроки беременности.

Сохранение в ряде случаев беременности ранних сроков после удале­ния яичников (resp. желтого тела) объясняется, по-видимому, тем, что при отсутствии желтого тела яичника выработка прогестерона осуществляется надпочечниками. Изложенная концепция подтверждается многочислен­ными исследованиями, в частности работами Робсона и Горнала, которые установили, что падение выделяемого с мочой основного продукта метабо­лизма прогестерона — прегнандиола—обычно сопровождается абортом. При угрожающем аборте, если еще не наступили симптомы неизбежного выкидыша, определение прегнандиола имеет решающее значение как для прогноза, так и для суждения об эффективности лечения; при длительном его падении шансов на благополучный исход (сохранение беременности) не больше 1 на 20. Гамблен указывает, что перед абортом, как правило, титр прегнандиола имеет тенденцию к медленному или быстрому сни­жению, а по данным А. М. Барнагян-Гадзиевой, у женщин, стра­дающих привычным выкидышем, даже вне беременности содержание прегнандиола в суточной моче понижено. Херман и Глизер (Herrman, Glieser) также придают большое значение определению прегнандиола, однако необходимым считают и одновременное цитологическое исследова­ние клеток влагалища (влагалищный мазок).

7.      Нарушения обмена веществ и состояния вегетативной нервной системы. Причиной возникновения самопроизвольного выкидыша эти на­рушения, по-видимому, являются не часто. Так, Кинг (King) в серии из 100 случаев самопроизвольных выкидышей лишь в 6 обнаружил снижение цифр основного обмена на 15—30% и в 6 других случаях — повышение на 14—26%.

В отношении вегетативной нервной системы имеются указания Н. И. Пановой, что при угрожающем недонашивании обнаруживаются значительные вегетативные сдвиги с нарушением соотношения в системе ацетилхолин—холинэстераза. При этом имеет место наличие ацетилхолина в периферической крови, чего не бывает при нормальной беременности. Вегетативные сдвиги с повышением функции холинергического отдела нервной системы и преобладанием ацетилхолинового индекса свидетель­ствуют о нарушении регуляторных процессов при недонашивании.

8.     Нарушение питания.

а) Недостаток общего количества пищи может оказать влияние на те­чение беременности в смысле ее раннего самопроизвольного прерывания лишь в катастрофических условиях голода. По наблюдениям И. Э. Глаза, причиной большинства внебольничных выкидышей, наблюдавшихся в Ле­нинграде во время блокады, являлась алиментарная дистрофия. И. И. Бо- горов отмечает, что в этих условиях преобладали аборты поздних сроков — 18—20 недель и выше.

Аналогичные данные приводит и Штеккель (Stockel), упоминая о «го­лодном 1816 г.» и о блокаде Германии в первой мировой войне.

ОднаКо такие условия осажденного города или страны не могут идти в сравнение с умеренными степенями недоедания, которые и не являются причиной прерывания беременности.

Гиповитаминоз А может быть причиной самопроизвольного аборта, так как витамин А в норме усиливает действие гонадостимуляторов и обес­печивает нормальный рост беременной матки. При его недостатке наблю­дается, как правило, гиперкератоз слизистой оболочки матки, наступают как морфологические, так и функциональные повреждения децидуальной ткани и нарушается имплантация и питание плодного яйца с последую­щим прерыванием беременности. При авитаминозе А описаны своеоб­разные клеточные некрозы в эпителиальном слое, между плацентой и стенкой матки (А. П. Николаев, А. М. Барнагян-Гадзиева).

Экспериментальные исследования и клинические наблюдения Б. А. Кудряшева; В. П. Моруновой и И. С. Краевской подтверждают роль недостатка витамина А в организме беременной как этиологического фак­тора самопроизвольного аборта.

Многочисленные исследования последних лет с достаточной досто­верностью установили наличие значительных количеств витамина C в железах внутренней секреции (гипофизе, надпочечниках, яичнике, фолли­куле, желтом теле), что, естественно, вызывает предположение о необходи­мости наличия нормального количества аскорбиновой кислоты для функ­ции гормональных желез. Джаверт (Javert) путем точных исследований количественного содержания витамина C в плазме установил, что при пониженном его количестве кровоизлияния в децидуальную ткань наблю­дались в 66,6% случаев. Среди причин, вызывающих эти кровоизлияния и тем самым выкидыши, автор придает большое значение недостаточности ви­тамина С. Гоземан (Hosemann, 1939) установил, что в плацентах, извлечен­ных кюреткой при спонтанном аборте, имелось резко уменьшенное количес­тво аскорбиновой кислоты по сравнению с контрольными исследованиями; при этом обследование производилось только в тех случаях спонтанных абортов, в которых остальные причины могли быть исключены. А. И. Пет- ченко, указывая, что недостаток витамина C при беременности возникает вследствие перехода аскорбиновой кислоты к плоду и отложения ее в ткани плаценты, отмечает, что в свою очередь недостаток витамина C нарушает обмен кальция, регуляцию клеточного дыхания, обмен веществ, ослабляет энергетические процессы и сопротивляемость организма вредным аген­там, что и обусловливает повышенное количество самопроизвольных абортов.

Гиповитаминоз E может вызвать прерывание беременности в связи C нарушением функции вегетативной нервной системы (Л. С. Бебчук, Кинг). Помимо этого, витамин E имеет тесную связь с продукцией лютео- гормона и создает оптимальные условия его действия. Витамин E способ­ствует также увеличению полости матки за счет растяжения ее стенок без увеличения их напряжения. Потребность организма беременной в витами­не плодовитости (E) повышается при недостатке в пище витамина А.

Орбан и Крамер (Orban, Kramer) установили, что количество витами­на E в крови женщин с привычным абортом лишь немного отличалось от его количества у здоровых беременных. Более выраженные данные полу­чил Т. Я. Калиниченко, который обнаружил пониженное содержание витамина E у большинства беременных с признаками угрожающего преры­вания беременности. Применение концентрата витамина вызвало повыше­ние его содержания в крови, и из 85 леченных беременных 74 родили в срок живых доношенных детей.

9.      Заболевания системы крови; изоантигенная несовместимость крови.

Заболевания крови лишь в редких случаях могут быть причиной само­произвольного аборта. К ним относится в первую очередь миелоидная лей­кемия. По исследованиям Ковача (Kovaes), часть привычных абортов обусловлена гипопротеинемией, анемией и понижением гематокрита, т. е. отношения объема форменных элементов к объему плазмы. Черне (Tscher- пе) указывает на снижение количества кальция в крови беременных как на одну из причин самопроизвольного выкидыша. В 21 случае привычного аборта ему удалось путем применения кальция сохранить беременность. Эти данные указывают на необходимость производить детальное исследо­вание крови во всех случаях привычного выкидыша.

Гораздо большее значение имеет изоантигенная несовместимость крови супругов, роль которой в возникновении выкидышей выявлена за послед­нее время. Так, P. С. Мирсагатоваи А. А. Воронцов подчеркивают значение этого фактора. А. А. Воронцов изучил течение 147 беременностей у 38 женщин, у которых были установлены осложнения на почве изоантиген- ной несовместимости крови. Среди прочих многочисленных осложнений было отмечено: самопроизвольные аборты ранних сроков, до IV месяцев — 19, свыше IV месяцев — 16, угрожающие привычные выкидыши 2,

задержавшиеся выкидыши (missed abortion) — 10. Среди этих женщин большая часть имела резусотрицательную кровь, но были также и с ре- зусположительной кровью, что свидетельствует о наличии других фак­торов как причины изоантигенной несовместимости. Действительно, Лам­пе и Гионгиосси (Lampe, Gyongyossy), которые в 36 случаях привычного аборта определяли группу крови и резус-фактор у обоих супругов, уста­новили, что гетероспецифическая беременность наблюдалась как по резус- фактору, так и по системе АБО. Интересно, что у 3 женщин введение им под кожу эритроцитов из крови плода или супруга вызывало положитель­ную кожную реакцию, что указывало на наличие иммунных антител. Ф. М. Али-Заде также подтверждает роль несовместимости крови по резус- фактору в возникновении привычных абортов. По нашим наблюдениям, среди женщин, страдавших несостоявшимся выкидышем (missed abortion), значительно чаще наблюдалась резус-несовместимость, нежели при нор­мальных беременностях (Т. А. Кучеренко). Подробные данные о значении резус-фактора в акушерстве имеются в специальной брошюре Л. С. Пер- сианинова.

Крихтон, Варенски, Фуллмер и Тентелман (Crichton, Wa^rθ∏ski, Fullmer, Tentelman) при обследовании 85 женщин, у которых отмечались постоянные аборты, обнаружили у большинства из них имунные антитела ABO, которые редко определялись у женщин с нормально протекающей беременностью. Авторы приходят к выводу, что групповая несовмести­мость супругов также играет важную роль в патогенезе привычных абортов.

Все эти обстоятельства требуют полного внимания к изучению крови супругов на совместимость при наличии у женщин привычных абортов.

Б. Заболевания половых органов. 1. Аномалии раз­вития.

Roman">а)    Недоразвитие матки. Гипоплазия, инфантилизм являются одной из наиболее частых причин возникновения самопроизвольного аборта.

Петерсон (Peterson) на своем клиническом материале установил, что инфантильная матка была причиной самопроизвольных абортов в 13,2 % случаев. Некоторые авторы (А. М. Барнагян-Гадзиева) считают, что недоразвитие матки и воспалительные заболевания составляют до 90 % всех причинных факторов. Объясняется это не только слабо выраженной у таких беременных децидуальной реакцией, но и более сложными меха­низмами — недостаточностью гормональных импульсов, связанных с нарушением деятельности гипофиза и регулирующих центров межуточ­ного мозга — диэнцефально-гипофизарной системы. Нужно думать, что у женщин с инфантильной или гипопластической маткой самопроизволь­ный аборт наступает в силу как нарушения эстрогенной регуляции, что препятствует развитию и росту мышечного состава матки, так и прогесте­роновой регуляции, что нарушает физиологическую растяжимость стенок матки и нормальное увеличение ее полости.

б)    Пороки развития. Двурогая, двойная матка является причиной самопроизвольного аборта, по-видимому, в силу тех же патогенетических моментов.

2.      Опухоли (фибромиомы) матки могут быть причиной самопроизволь­ного аборта в тех случаях, когда яйцо имплантируется на том участке сли­зистой оболочки, которая покрывает фиброматозный узел и является вслед­ствие этого истонченной и неполноценной, не обеспечивая нормального питания и развития закрепившегося здесь оплодотворенного яйца. Нельзя не учитывать также роли эстрогенных гормонов, избыточное выделение которых и лежит в основе развития фибромиомы.

3.      Причины, препятствующие росту матки.

а)    Фиксированные ретрофлексии, препятствующие естественному и равномерному росту всех отделов матки; В. Л. Якобсон наблюдал 158 самопроизвольных абортов при ретрофлексии матки, из которых 17 были фиксированными. Петерсон среди различных причин самопроизвольного аборта отмечает также ретрофлексию матки, которую он наблюдал в 27,2% всех случаев выкидыша. Нужно думать, что при наличии патоло­гической антефлексии матки нарушение беременности не зависит от нее как от таковой, но является результатом недоразвития, проявлением кото­рой и бывает гиперантефлексия.

б)    Опухоли, плотно вколотившиеся в малый таз и препятствующие нормальному росту и подвижности матки.

4.     Воспалительные заболевания половых органов, если они вообще не препятствуют наступлению беременности, изредка могут быть причи­ной аборта в результате нарушенной функции эндометрия, нарушения целости его сосудов с последующим кровоизлиянием в децидуальную оболочку или вследствие изменения функций миометрия, поврежденного воспалительным процессом. Спайки, нарушающие физиологический рост беременной матки, также могут быть причиной самопроизвольного выки­дыша.

5.     Заболевания шейки матки в виде глубоких разрывов, зияния цер­викального канала, fistula Iaqueatica, незажившие разрезы после гистеро­томии могут быть причиной упорных привычных выкидышей. Шульце и Нейкирх (Schulze, Neukirch) описывают больную, страдавшую привычны­ми выкидышами из-за зияния цервикального канала. Лаш и Лаш (A. Lach a. S. Lachs) приводят 7 таких случаев, при которых соответствующее опе­ративное лечение дало полный эффект — наступление нормальных сроч­ных родов. Аналогичные данные с подробным описанием методики хирур­гического лечения представлены в работах Ансельмино (Anselmino). За последние годы получило распространение хирургическое лечение не­состоятельности внутреннего зева матки по методу, предложенному Широд- каром (Schirodkar).

В. Патологическое состояние оплодотворенного яйца.

Имеется много указаний, что патологическое состояние самого плод­ного яйца как результат неполноценности яйцеклетки или сперматозоида, зависящей от заболевания родителей, является одной из важных причин аборта. Так, Менгерт утверждает, что в 7% всех беременностей яйцеклетка вообще неполноценна. По Штрекеру (Streckter), около 25% оплодотворен­ных яиц неспособно нормально развиваться до положенного срока. Xep- тиг и Тчелден (Hertig, Tchalden) указывают, что 47,4% спонтанных абор­тов и преждевременных родов имеют в качестве причины патологические изменения яйца. Молль (Moll) считает, что в большинстве случаев самопроиз­вольного аборта имела место неправильная имплантация (цит. по А. П. Ни­колаеву). Тилак (Tilak, 1955), повторно исследуя сперму у 95 мужей жен­щин с самопроизвольными абортами, у 46,3 % этих мужчин обнаружил более 30% дефектных сперматозоидов. При дефектах сперматозоидов число абор­тов возрастало более чем в 7 раз. Иштван (Istvan) при изучении патогенеза абортов в 27,2% случаев гистологически установил патологическое раз­витие хориона, причем в 16% его можно было принять за причину привыч­ного аборта. Штамм и Риоттен (Stamm, Riotten) обнаружили путем гисто­логического исследования плодных оболочек при поздних выкидышах и преждевременных родах в 50% воспалительные изменения и в 20% слу­чаев дегенеративные.

Пузырный занос вообще встречается не слишком часто (0,05% бере­менностей), но наличие его почти всегда ведет к кровотечению и выкиды­шу. Хубер, Мелин и Веллиос (Huber, Melin, Vellios) при гистологическом изучении 90 плодных яиц, исторгнутых целиком при самопроизвольных абортах, обнаружили в 27 случаях изменения, характерные для пузырного заноса и в 9 — начальные его стадии. Л. Я. Давыдов (1955) на 55 случаев самопроизвольных абортов обнаружил в 22 гидропическое изменение ворсин, т. е. раннюю форму пузырного заноса.

II. Причины вызывающие («разрешающие»). А. Физические травмы. Физические травмы или напряжения (подъемы тяжестей) не оказывают в подавляющем большинстве случаев сами по себе решающего влияния на течение нормальной беременности. Однако при наличии каких- либо из перечисленных выше неблагоприятных условий часто бывает до­статочно умеренного повышения внутрибрюшного давления или острого смещения матки для того, чтобы еще более нарушить непрочное прикреп­ление плодного яйца или вызвать кровоизлияние в децидуальную оболочку с последующей отслойкой ворсин хориона. По мнению К. Шредера (1908), риск травмы при беременности повышается по мере роста плодовместилища (к IV—V месяцу) и увеличения площади соприкосновения беременной мат­ки с брюшной стенкой. Следует также учитывать перемещение при этом центра тяжести беременного органа кверху, что создает менее устойчивое его равновесие и увеличение амплитуды возможных его смещений.

Б. Половые излишества. В. Чрезмерно актив­ное гинекологическое исследование или актив­ное местное лечение (ионофорез, спринцевание, тампоны). И половые сношения, и перечисленные виды активного обследования и лечения могут способствовать наступлению выкидыша у предрасполо­женных к нему женщин как вследствие возникающей гиперемии органов малого таза, так особенно вследствие раздражения развитой сети рецеп­торов по ходу полового канала. Почти неизбежно возникающие при этом рефлекторные сокращения маточной мускулатуры при неполноценном плодном яйце или при патологических состояниях оболочек быстро вы­зывают отслойку яйца с последующим его отторжением.

В. Психические травмы. В истории хорошо известны слу­чаи возникновения самопроизвольных абортов в связи с острой психиче­ской травмой в виде тяжелого испуга, потрясения и т. д. Так, например, известен исторический факт массового прерывания беременности (62 слу­чая) во время взрыва порохового погреба в Париже, описанный Бодело- ком, а также большое количество абортов при обстреле Страссбурга во время франко-прусской войны в 1870—1871 гг. Однако даже при таких сверхсильных раздражителях аборт наступает далеко не у всех беремен­ных, а у незначительной их части. Объясняется это тем, по-видимому, что прерывание беременности зависит не только от раздражителя (его силы и продолжительности), но главным образом от изменения порога чувстви­тельности нервной системы беременной. При низком пороге чувствитель­ности нервной системы, обусловленном, например, наличием очага воз­буждения в центральной нервной системе, даже легкое внешнее воздействие может вызвать прерывание беременности (С. М. Беккер). Этому положению соответствуют данные объективного исследования центральной нервной системы у женщин, страдающих привычным недонашиванием. Л. А. Реше­това, изучая методом электроэнцефалографии состояние коры головного мозга у женщин, страдающих привычными абортами, указывает на недо­статочную перестройку деятельности коры головного мозга в связи с но­выми условиями, созданными беременностью. С. М. Рафалович, также пу­тем исследования биотоков коры мозга методом электроэнцефалографии установил, что у женщин с привычными выкидышами имеется превалиро- рование процессов возбуждения; электрическая активность матки также была во многих случаях повышена. Анамнестически у этих женщин обна­ружены черты неуравновешенности и слабости нервных процессов в коре головного мозга.

Эти данные могут объяснить повышенную возбудимость подкорковых центров с соответствующим раздражением интерорецепторов и последую­щими сокращениями матки.

Манн (Mann) выявил роль эмоциональных факторов в возникновении привычных выкидышей в группе 39 женщин. До специального лечения 92,9% всех беременностей у этих женщин закончились выкидышами, а после проведенного лечения с участием гинеколога, психиатра и психолога выкидыши имели место только в 20,5% случаев. Аналогичные данные при­водят Туппер, Мойя, Стюарт, Вейль, Грей (Tupper, Моуа, Stewart, Weil, Gray), которые обнаружили у беременных при угрожающем аборте низкий уровень гормонов, что авторы связывают с влиянием эмоционального фак­тора. Вейль и Стюарт (1957) приводят иллюстрацию успешного применения психотерапии в соответствующих случаях. Однако не все авторы придают значение психогенным факторам в возникновении самопроизвольного аборта. Так, Канна (Саппа) отрицает значение эмоциональных потрясений в возникновении самопроизвольного прерывания беременности: при зем­летрясении в Лацеронии в 1930 г. из 191 беременных ни у одной не отмє- чалось выкидыша. Мы полагаем, однако, что ни в коем случае не следует игнорировать роли эмоциональных, психогенных факторов как «разрешаю­щих» причин выкидыша при наличии достаточных перечисленных предрас­полагающих моментов.

Г. Прочие патологические состояния, в том числе и те, которые фигурируют в роли предрасполагающих причин (инфекция, интоксикация, недоразвитие и т. п.).

Приведенные данные свидетельствуют, что причины возникновения самопроизвольного аборта весьма многочисленны и разнообразны, а во многих случаях имеется комплекс причинных факторов. При этом выяс­нение истинных причин представляется часто весьма трудным. Штеккель приводит данные Меркеля, который на 17 815 абортов мог установить яс­ную причину аборта лишь в 2574 случаях (14,4%). Сравнительно неслож­ным является установление непосредственной («разрешающей») причины выкидыша, если он происходит во время или тотчас после острого инфек­ционного заболевания, а также при возникновении аборта на фоне хрони­чески протекающей инфекции. Тщательное изучение состояния сердечно­сосудистой системы, желез внутренней секреции и эндокринных наруше­ний, системы крови, а также состояния почек, мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и выявление признаков гиповитаминозов или нервно-психических сдвигов и вегетативных нарушений способствуют выявлению причин в соответствующих случаях^[III]. Хронические интокси­кации как причина самопроизвольного аборта выявляются изучением общего и профессионального анамнеза, характерных для интоксикаций изменений периферической крови, а также путем специальных исследо­ваний в институтах труда и профессиональных заболеваний. Не представ­ляет особенных трудностей установление причин выкидыша при наличии вколотившихся в таз опухолей или резких смещений и фиксации беремен­ной матки, препятствующих ее естественному росту, как например, при Tetroflexio uteri incarcerata.

Установление же некоторых видов пороков развития половых орга­нов, особенно характера гипоплазии или инфантилизма, легче удается не во время течения самого аборта, а по окончании послеабортной инво­люции, т. е. в небеременном состоянии. Тогда гинекологическое исследо­вание в сопоставлении с анамнезом дает возможность точно установить особенности строения и состояния полового аппарата, что в свою очередь позволит назначить правильные лечебные и профилактические меро­приятия.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Независимо от причины, вызвавшей появление аборта, наблюдение за больной и выбор лечебных мероприятий требуют в первую очередь установления стадии его клинического течения, т. е. степени нарушения беременности. По этим стадиям аборты можно разделить следующим образом.

1.      Угрожающий аборт (abortus imminens). Угрожающий аборт характеризуется тянущими болями в пояснице и внизу живота и (не у всех больных) скудными бледнокровянистыми выделениями вследствие незначительной отслойки яйца на небольшом участке. Шейка не укоро­чена, зев закрыт. Матка по размерам соответствует сроку беременности, но даже при осторожном ощупывании отвечает на него сокращениями («сокращается под рукой»). Во многих случаях угрожающего аборта бере­менность при правильном лечении может быть сохранена.

По данным Лютге (Liitge), из 117 беременных, находившихся в кли­нике по поводу угрожающего аборта и выписанных с прогрессирующей беременностью при прекратившемся кровотечении, у 47,9% роды произош­ли в срок, у 45,3% позже наступил аборт и у 6,8% роды произошли преж­девременно.

2.      Начавшийся аборт (abortus incipiens). Начавшийся аборт характеризуется не только тянущими болями внизу живота, но и отдельными слабо выраженными схватками. Кровоотделение, хотя и скуд­ное, но более постоянное, иногда алой кровью, но почти всегда без сгуст­ков или с ничтожными по величине сгустками. Шейка нередко бывает несколько укороченной, а наружный зев, даже у нерожавших, может быть слегка растянут. Матка не имеет обычной мягкопастозной или мягкоэла­стической консистенции, но слегка уплотнена и особенно легко уплотняет­ся при ощупывании во время исследования. Иногда при исследовании жен­щина ощущает схваткообразные боли; со стороны общего состояния бере­менной каких-либо заметных отклонений не наблюдается. Так же, как при угрожающем аборте, беременность может быть сохранена.

В целях распознавания гибели плодного яйца Вичикова (Wiczykowa) предлагает использовать метод исследования влагалищных мазков, поз­воляющий при гибели плода обнаружить определенные морфологические изменения. В таких случаях наступает обильная десквамация влагалищ­ного эпителия; поверхностный и промежуточный слои отторгаются и остает­ся лишь глубокий (базальный) слой. Такая цитологическая картина являет­ся определенным показателем прекращения ранней беременности, незави­симо от того, сохранилось ли в матке или уже изгнано из ее полости плод­ное яйцо [Гордан и Лиссер (Gordan a. Lisser)]. Рюкль и Клейн (RuckL Klein) использовали в качестве признака положительного эффекта от гормонального лечения угрожающего выкидыша изменение цитологиче­ской картины в сторону увеличения числа промежуточных клеток. Также характерным признаком неизбежного выкидыша является уменьшение угла между шейкой и телом матки в связи с сокращением продольных волокон последней в тех случаях, когда отслоившееся от своего ложа яйцо опускается по направлению к шейке.

Опыт клиники учит, что если кровоотделение продолжается более недели и сочетается со схватками, то сохранение беременности мало ве­роятно.

3.      А б о р т «в ходу» (abortus progrediens, protrahens). При ранних сроках беременности (до 10—И недель) имеются сильные тянущие и схват­кообразные, иногда ритмические боли и часто обильное кровоотделение, подчас в виде свежих сгустков; легко обнаруживается укорочение шейки, определяется та или иная степень раскрытия цервикального канала. Матка сокращена и уплотнена.. Часто через растянутый и укороченный церви­кальный канал удается ощупать нижний полюс плодного яйца. В ряде слу­чаев больная беспокойна, кричит, умоляет освободить ее от болей. В дру­гих случаях эта стадия аборта протекает как затянувшийся аборт: в тече­ние ряда дней все симптомы начавшегося выкидыша не исчезают; при пов­торном внутреннем исследовании не обнаруживается никакой тенденции к росту матки, а консистенция ее остается уплотненной, кровоотделение беспрерывно продолжается, что может сопровождаться появлением приз­наков малокровия. Плодное яйцо уже погибло, но изгнание его еще не на­ступило. У больной изчезает тошнота, молочные железы становятся мягче, из них при надавливании выделяются вместо молозива капли молока. При более поздних сроках беременности (после 12 недель) этот вид аборта про­текает по типу родов: возникают схватки, беспорядочные и очень болез­ненные (по-видимому, вследствие неподготовленности шейки); кровотечение при этом не достигает значительных размеров, а может иногда и вовсе отсутствовать. В ряде случаев отходят воды и сперва рождается плод, а затем послед; в других случаях, чаще при беременности до 16 недель, плодное яйцо изгоняется целиком без нарушения оболочек и дело заканчи­вается полным абортом.

Очень характерной разновидностью аборта «в ходу» является так называемый шеечный аборт — abortus cervicalis, возникающий при не­податливости наружного зева. При этом характерным является резкая болезненность схваток, значительные кровотечения, часто сгустками. Наружный зев закрыт или едва пропускает кончик пальца. Шейка растя­нута и представляет собой тонкостенное, шарообразное плодовместилище, а плотная сократившаяся матка сидит в виде придатка на растянутой и выполненной плодным яйцом шейке.

Такое течение аборта может явиться причиной возникновения особой формы патологии — abortus praeternaturalis Iaqueaticus, когда вследствие чрезмерного перерастяжения и истончения шейки матки стенка ее рас­слаивается выше наружного зева и плод рождается через патологически образовавшееся отверстие —fistula cervico-vaginalis. Такое течение аборта можно изредка наблюдать даже при поздних сроках беременности (22 —24 недели).

Состояние «аборт в ходу» необратимо даже при самом старательном и квалифицированном лечении.

4.     Неполный аборт (abortus incompletus). Неполный аборт характеризуется отхождением частей плодного яйца и кровоотделением различной силы. Общее состояние больной обычно соответствует степени этой кровопотери: от вполне удовлетворительного до крайней анемии падения пульса, одышки, тяжелого шока. В неосложненных случаях ка­ких-либо субъективных ощущений, кроме схваткообразных болей различ­ной интенсивности, женщина не испытывает; при внутреннем исследовании можно обнаружить ту или иную степень укорочения шейки или открытия зева. При значительном раскрытии зева, а еще легче при сглаженной шейке удается ощупать выступающие из зева остатки плодного яйца. Иног­да же части плодного яйца и сгустки крови выполняют полость влагалища.

При неполном аборте матка по своим размерам не соответствует сроку беременности, она уменьшилась за счет отхождения частей плодного яйца. Диагностические трудности наблюдаются тогда, когда после отхож­дения частей плодного яйца шейка сформировалась и закрылась, а имею­щееся небольшое кровоотделение может вызывать предположение о нали­чии начинающегося, а не неполного аборта, но более раннего срока. Полагаться на указания самой больной, что плод или место «уже вышли», не следует, так как в ряде случаев больная может ошибиться.

Установление дифференциального диагноза между начинающимся и неполным абортом является весьма важным, ибо задача врача и лечение при этих формах диаметрально противоположны: сохранение беременности в первом случае и окончательное опорожнение матки во втором. Поэтому не должно быть никакой поспешности в выборе окончательного решения и оно должно быть вынесено только на основании убедительных объектив­ных данных (повторная проверка величины матки, наличия или отсутствия роста беременности).

5.      Полный аборт (abortus completus). Распознавание этой стадии аборта и ее диагностика должны основываться на тщательном изуче­нии родившегося в стационаре плодного яйца или доставленного самой больной при поступлении ее в больницу. При внутреннем исследовании в таких случаях находят почти сформировавшуюся шейку и скудное кровоот- деление. Матка при этом хорошо сократилась. Эти признаки являются весьма характерными: при полном аборте сформирование шейки идет чрез­вычайно быстро; уже через несколько часов после совершенного опорож­нения и сокращения матки зев бывает закрыт и цервикальный канал не­проходим для пальца даже при большом сроке беременности. Наоборот, недостаточное сформирование и продолжающееся значительное кровоот- деление при выраженной пастозности и сочности матки свидетельствуют против полного опорожнения и обычно говорят за задержку частей плод­ного яйца в полости матки, т. е. за наличие неполного аборта.

Некоторые авторы объединяют первые две стадии внебольничного аборта, т. е. угрожающий и начинающийся, в одну группу; другие (М. С. Ма­линовский, Я. И. Русин, И. Ф. Жорданиа) придерживаются той же клас­сификации, которая изложена выше. Нам представляется, что разделение на аборт угрожающий и начавшийся необходимо не только по принципиаль­ным, теоретическим соображениям, но главным образом по соображениям практического характера, а именно в отношении выбора лечебных меро­приятий, тем более что и результаты лечения неодинаковы: процент со­хранения беременности при угрожающем аборте достигает 82,3, а при на­чавшемся — лишь 75.

Соотношение различных форм внебольничного выкидыша представляет известные закономерности.

По данным института за 1946—1950 гг., среди поступивших по поводу внебольничного аборта 1940 женщин с угрожающим абортом было 146 (7,6%), начавшимся — 140 (7,2%), абортом «в ходу»— 125 (6,3%), непол­ным — 1132 (58,4%) и полным —397 (20,5%).

ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее целесообразным методом борьбы с самопроизвольными вы­кидышами является развитие профилактических мероприятий для устра­нения причин, предрасполагающих к возникновению этой патологии. В частности, помимо общегосударственных мероприятий в системе здравоох­ранения по борьбе с инфекционными заболеваниями, особо широкое раз­витие должны получить физическая культура и закаливание, начиная со школьного возраста. Не меньшее значение имеет рациональная организа­ция труда и питания в целях обеспечения нормального функционирования всех систем организма, а также наиболее благоприятных условий про­цессов полового созревания.

При наличии привычных выкидышей наиболее важным и подчас наи­более трудным является выяснение истинной причины заболевания и устранения ее. У таких беременных, уже имевших в прошлом самопроиз­вольное прерывание беременности, следует сразу, непосредственно по установлении беременности, создать наиболее благоприятные условия в смысле устранения отрицательных эмоций, назначения средств, регули­рующих состояние нервной системы (бром, валерьяна), рациональное, богатое витаминами питание ^{New Roman">[IV]}, достаточное пребывание на открытом воздухе, устранение физических напряжений, лечение сопутствующих за­болеваний и регулирование половой жизни.

Хотя, по данным 3. Я. Аничковой, при привычном недонашивании возникновение угрозы прерывания беременности не связано с менструаль­ным периодом, однако, по нашим наблюдениям, наиболее опасным време­нем для беременных с привычными абортами является срок непришедших менструаций. Поэтому с профилактическими целями следует рекомендо­вать беременной за 3—4 дня до этого, срока, затем в течение всего обычного срока менструального кровотечения и 2 —3 дня после него избегать тяже­лых физических напряжений и особенно половой жизни. Так, например, если у беременной с 28-дневным циклом последние менструации были 11 —13 марта, а 8—10 апреля уже не пришли и через 2—3 недели установлено на­личие беременности, то следует составить календарь отсутствующих мен­струаций: 6—8 мая, 3—5 июня, 1—3 июля и т. д. и в соответствующие сроки, т. е. со 2 по 11 мая, с 31 мая по 8 июня, с 27 июня по 6 июля и т. д., рекомендовать беременной физический и половой покой.

Е. Ф. Попова, связывающая привычный самопроизвольный выкидыш с нередко возникающим так называемым реактивным состоянием, на почве которого создается патологический условный рефлекс преждевремен­ной родовой деятельности, рекомендует для таких больных психотерапию в сочетании с медикаментозным и гормональным лечением. Из специальных физиотерапевтических мероприятий можно назначать дозированное общее облучение кварцевой лампой, а также теплые (36°) хвойные ванны, если они хорошо переносятся беременной и способствуют наступлению спокой­ного сна.

Многочисленные авторы предлагают широкое профилактическое наз­начение препаратов желтого тела.

Рендел, Бейтс, Хэлл, Бирч (Randall, Baetz, Hall, Birtsch) рекоменду­ют начинать применение прогестерона у женщин, страдающих привычным выкидышем, еще до наступления беременности.

А. М. Барнагян-Гадзиева предлагает следующую схему профилакти­ческого приема препаратов: при беременности 6—8 недель —прогестерон по 5 мг через день в течение 8 суток или прегнин по 1 таблетке 2—3 раза в день до 8—10 дней; при беременности 12—16 недель — прогестерон по 5 мг через день до 10 инъекций или прегнин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 —12 дней. В более поздние сроки такие же назначения, но с тем что­бы общее количество прогестерона не превышало на курс лечения 100 мг. Г. Л. Дозорцева назначает с 6—7 недель беременности прегнин до 200 мг или прогестерон в течение 14 дней по 5 мг и сочетает гормонотерапию с назначением в течение всей беременности витаминов и облучением ультра­фиолетовыми лучами. Однако, по мнению Хамблена (Hamblen), большие дозы препарата (прогестерона) могут даже ускорить наступление аборта вследствие угнетения метаболизма гормона желтого тела. Помимо этого, лечение прогестероном может помешать эффекту тиреоидного вещества при аборте, наступившем из-за гипотиреоза. Кинг (King) предлагает при обнаружении низких цифр основного обмена лечение препаратами щито­видной железы с целью профилактики и терапии во время угрожающего выкидыша, если он наступает до конца IV—V месяца.

Брэ, Бардио и Хильберт (Bret, Bardiaux, Hilbert) при нормальном содержании в моче эстрогенов и прогестерона и увеличенном выделении 17-кетостероидов применили у 20 беременных осторожное лечение кортизо­ном (до 100 мг в день) и у 14 достигли полного успеха, причем никаких побочных влияний ни на мать, ни на ребенка не обнаружили.

Значительную трудность представляет предупреждение самопроизволь­ного выкидыша в тех случаях, если наступление его зависит от резус- или иной изоантигенной несовместимости крови супругов. В таких случаях, помимо всех перечисленных мероприятий, показано назначение внутривен­ного введения глюкозы с аскорбиновой кислотой, витамина К в виде вика- сола по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней, время от времени вдыхания кислорода, периодически постельного режима. Такое лечение проводится в виде трех курсов, в начале, середине и в конце беременности. Помимо этого, в течение всей беременности назначается витамин E по по­ловине чайной ложки 2 раза в день в масляном или спиртовом растворе. Эта, разработанная в отделении физиологии и патологии беременности Института акушерства и гинекологии АМН СССР (С. М. Беккер) методика лечения снизила, по данным Л. Ф. Рожновой и О. Ф. Матвеевой, недона­шивание беременности при резус-несовместимостис 22,5—11,2 до 6 —4,8%.

Не менее трудным является предупреждение самопроизвольного при­вычного выкидыша в тех случаях, когда не удается выявить никакой види­мой его причины. Таким беременным, особенно имевшим в анамнезе пов­торное недонашивание при возрастающем сроке беременности или мерт­ворождение недоношенного мацерированного плода, В. С. Дорохина и А. С. Чиркова (1958—1959) рекомендуют даже при отрицательной реакции Вассермана провести лечение ex Juvantibus биохинолем по 3 мл внутри­мышечно от 6 до 10 инъекций через каждые 3 дня с последующими инъек­циями пенициллина в общем количестве 4 000 000—6 000 000, что, по материалам Института акушерства и гинекологии АМН СССР, себя полностью оправдало.

В тех случаях, когда привычный выкидыш зависит от патологического состояния половых органов (фиксированная ретрофлексия, фибромиома матки, зияние шейки матки и т. п.), следует, конечно, провести специаль­ное лечение, включая при необходимости и хирургическое вмешательство. Естественно, что и все другие заболевания, которые прямо или косвенно могут послужить причиной самопроизвольного привычного выкидыша, должны ^быть устранены еще до наступления следующей беременности или во всяком случае подлежат тщательному лечению с самого начала насту­пившей беременности (заболевание сердечно-сосудистой системы и желудоч­но-кишечного тракта, легких, почек, печени, эндокринные расстройст­ва и т. д.).

Методы лечения беременных, у которых уже имеются признаки угрозы ее прерывания, зависят от стадии наступившего прерывания, а также от наличия или отсутствия инфекции. Поскольку лечение инфицированного выкидыша в подавляющем большинстве случаев и даже почти исключитель­но относится к так называемому внебольничному, другими словами искус­ственному криминальному аборту, постольку изложение этого предме­та следует отнести к соответствующему разделу, тем более что и прин­ципиально здесь ставятся различные задачи: сохранение беременности или рациональная ее ликвидация при самопроизвольном аборте и борьба с инфекцией независимо от возможностей и желания сохранения самой бере­менности при выкидыше инфицированном, криминальном.

Таким образом, лечение неосложненного самопроизвольного выкиды­ша представляется в следующем виде.

Лечение угрожающего аборта

Если непосредственной причиной выкидыша является острое инфек­ционное заболевание (грипп, ангина, пиелит, малярия и τ_s п.), то очень важно добиться возможно быстрой его ликвидации. Применение хинина или акрихина при малярии не представляет, как показали наблюдения А. М. Шустера, особой опасности для беременности. В. Г. Бутомо также указывает, что без лечения хинином беременность при малярии прерывает­ся даже чаще, чем при лечении хинином. Такую же роль, как хинин, играет уротропин, уросульфан и стрептомицин при пиелите, аспирин и акрихин при гриппе, сульфаниламиды и антибиотики при ангине и кишеч­ной инфекции. Помимо этих мероприятий, больной, если истинная причина угрозы аборта неизвестна, с момента поступления в стационар предостав­ляются полный покой, щадящая диета; для устранения сокращений матки и дальнейшей отслойки яйца применяются наркотики в следующем виде: больная утром получает очистительную теплую (32—33°) клизму и через 30 минут после ее действия в прямую кишку вводят 50 мл 0,25 % новокаина в теплом виде и 10—12 капель настойки опия. Назначение белладонны не рекомендуется в виду того, что этот препарат способствует раскрытию зева. В течение суток такая же микроклизма повторяется еще раз, но уже без предварительной очистительной клизмы. Лечение клизмами проводится ежедневно, так как наркотики являются весьма важным терапевтическим фактором. А. П. Николаев рекомендует 2—3 раза в день свечи следующего состава: папаверина 0,03 г, стиптицина 0,05 г, масла-какао 2 г. Менгерт считает, что если наркотики не дают эффекта, то и назначение гормонов и витаминов является безуспешным. Легко возбудимым, нервным, страдаю­щим бессонницей больным рекомендуется снотворное— нембутал, амитал- натрийили порошки следующего состава: веронала 0,2 г, кодеина 0,015 г, бромистого калия 0,1 г, соды 0,3 г.

Е. А. Беляева в целях регуляции состояния центральной нервной системы при угрожающем аборте у беременных с повышенной нервно­психической реактивностью применила лечение внутривенным введением 10% раствора брома по 5—10 мл ежедневно в сочетании с подкожными инъекциями 10% раствора кофеина 1—2 раза в день. Из 102 больных выз­доровели 94, беременность прервалась у 8. В контрольной группе беремен­ных, получавших гормональное лечение в сочетании с наркотиками, изле­чение наступило у 84, выкидыш — у 18.                                                          •

В тех случаях, когда наступление угрожающего выкидыша может быть связано с нарушением нейро-гормональной регуляции, в частности с не­достаточной функцией желтого тела (у женщин с признаками гипоплазии или инфантилизма), рекомендуется применять внутримышечные инъекции прогестерона. Вначале, при появлении признаков угрожающего выкиды­ша, предпочтительно вводить по 10 мг и даже 15 мг ежедневно, а с умень­шением сукровичных выделений и тянущих болей инъекции проводятся через день, всего до 150—200 мг прогестерона. Менгерт рекомендует ежедневные инъекции прогестерона до 10 мг или внутрь до 100 мг. Посте­пенно, с ликвидацией симптомов, дозы снижаются. Затем по окончании угрозы профилактически вводят по 10 мг 2—3 раза в неделю до 7—8 ме­сяцев.

Гиллемен (Guillemin) предостерегает от недостаточно обоснованного и шаблонного применения гормона желтого тела при угрожающем или профилактически при привычном аборте. Он наблюдал случаи кровоотде- ления после назначения препарата и прекращение его при отмене инъекции. Аналогичные данные получила Л. А. Решетова в эксперименте. Эти обстоя­тельства обязывают к осторожности при лечении гормоном желтого тела и требуют систематического наблюдения за состоянием беременной, в частности систематического исследования мочи на содержание прегнан­диола. Борглин (Borglin) установил, что если в течение суток с мочой выделяется не менее 5 мг прегнандиола, то беременность в 70% случаев доходит до срока, если же выделение меньше 5 мг за 24 часа, то обычно (в 89% случаев) наступает аборт. Во всяком случае такие исследования являются ценным объективным тестом для выбора лечения.

Кунц (Kunz) советует применять, помимо гормона желтого тела, по прекращении кровоотделения по 100 единиц продана до конца IV месяца беременности, а у беременных, имевших привычные выкидыши, за 15 дней до срока, в который ранее наступил выкидыш. Автору удалось довести

до срочных- родов 30 беременных, у которых до этого лечения было 88 са­мопроизвольных абортов. Курцрок и Бирнберг (Kurzrok a. Birnberg) при­меняли сочетанное гормональное лечение гормоном передней доли ги­пофиза, желтого тела и эстрадиолом при самопроизвольных выкидышах у беременных с признаками полового недоразвития. Из 27 женщин все ро­дили в срок без осложнений живых детей.

Герман (Herrmann) производил инъекции смеси кристаллического эстрогена (І0 мг) и прогестерона (200 мг). Лечение проводилось под конт­ролем определения прегнандиола в моче. Автор считает, что гормоны акти­визируют плаценту и тем самым предупреждают выкидыш. Чаще прихо­дилось применять до 14 инъекций в течение 5 месяцев.

Гийомар (Guyomar) также рекомендует сочетание эстрогенов и проге­стерона, а в случае повышенного сдержания 17-кетостероидов — кортизон и гидрокортизон.

П. Г. Шушания (1958) применил лечение угрожающих и начинающих­ся абортов эстрогенами, причем получил успех у 127 беременных из 153 (83,0%).

А. Г. Болгова с хорошим эффектом применяла при угрожающем аборте, сопровождавшемся упорным кровоотделением, внутримышеч­ные инъекции прогестерона ежедневно по 5 мг вместе с 5—10 мл плацентар­ной крови (из одного шприца); всего таких инъекций делалось 10—15. При прекращении кровоотделения число инъекций уменьшалось. Проге­стерон может быть заменен прегнином по 2 таблетки 3 раза в день под язык. По наблюдениям P. М. Морозовой, эти таблетки полезны в сочетании с витамином E до полного исчезновения симптомов.

Швинд (Schwind), применив сочетанное лечение в виде постельного режима, витамина Е, гормона желтого тела и спазмолитических препара­тов у 249 больных, получил хороший результат: у 81,6% больных беремен­ность сохранилась.

Рунге (Runge) предлагает аналогичное сочетание: гормон желтого тела, витамин C и длительно витамин Е. Из 84 женщин с привычным выки­дышем у 64 удалось довести беременность до благополучного конца. Наилучшие результаты получены у беременных при сроке II — IV месяца.

В отношении терапевтической ценности витамина E при привычном выкидыше Совет фармакологии и химии Американской медицинской ас­социации высказывает сомнение ввиду отсутствия убедительных клиниче­ских данных (Менгерт). Однако P. С. Мирсагатова и М. Д. Шейнерман (1957) установили, что витамин E "Через 2—3 недели после его применения обусловливает резкое возрастание хориального гонадотропина, что оказы­вает положительное трофическое влияние на яйцо у беременных с угрожа­ющим абортом и при сниженном количестве хориального гонадотропина в моче с самого начала беременности. Поэтому нет оснований отказывать­ся от назначения этого витамина. Лубин и Вальтман (Lubin a. Waltmann) провели с большим успехом лечение 32 беременных синтетическим вита­мином E (альфа-токоферол-ацетат).

А. Б. Пластунов использовал для лечения угрожающего прерывания беременности витамин PP (никотиновую кислоту), который в эксперименте оказывал угнетающее действие на моторику матки. При этом способе автор в 93% случаев получил благоприятный эффект.

У беременных с признаками полового недоразвития или аддисонизма (понижение артериального давления, адинамия, астения) С. М. Беккер рекомендует инъекции дезоксикортикостерон-ацетата — искусственно син­тезированного препарата, обладающего свойствами гормонов коры над­почечника. Препарат вводится внутримышечно по 1 ампуле, содержащей

J 5 Рун. по акуш. и гинен., т. III в 1 мл 5 мг вещества. Инъекции производятся ежедневно, до 6—10 раз на курс лечения.

Новым и представляющим большой теоретический интерес в смысле воздействия на течение патологического процесса через нервную систему является метод, разработанный Л. А. Решетовой. Этот метод заключается в диатермии солнечного сплетения ежедневно по 20—40 минут при силе тока 0,3—0,5 а, на курс до 6—10 сеансов. Диатермия солнечного сплетения применяется у женщин при беременности не более 12 недель. При угрожаю­щем аборте более поздних сроков или угрожающих преждевременных родах назначается диатермия околопочечной области (оба электрода симметрично на область обеих почек). При сроке беременности до 12—13 недель рекомен­дуется также опоясывающая диатермия с наложением одного электрода на область солнечного сплетения и второго, раздвоенного — на околопо­чечную область. Число сеансов также равно 6—10.

М. И. Гребенюк применил у 172 женщин с угрожающим прерыванием беременности (119 с угрожающим абортом до 28 недель) ионофорез 1 % раст­вора новокаина к зонам Захарьина—Геда; у 163 больных беременность закончилась срочными родами.

Я. А. Дульцин, исходя из экспериментальных исследований, которые показали, что прерывание беременности может быть предотвращено времен­ным нарушением функциональной целостности нервных путей, по которым осуществляется передача импульсов, рекомендует поясничную новокаи­новую блокаду по Вишневскому.

При угрожающем аборте, когда нарушение связи между плодным яй­цом и стенкой матки является незначительным, принятыми выше мерами удается обычно приостановить отслойку; схватки и кровоотделение пре­кращаются, излившаяся между оболочками кровь подвергается постепенно­му рассасыванию, и больная после 15—20-дневного пребывания в стацио­наре может быть выписана для амбулаторного наблюдения.

Лечение начавшегося аборта

При этой форме аборта необходимо сразу при поступлении больной произвести инъекцию 1 мл 2% раствора пантопона. Первые 2—3 дня рекомендуется делать инъекции пантопона 2 раза в сутки — утром и ве­чером, а затем только по одной инъекции на ночь. Такие инъекции весьма полезны не только потому, что устраняют судорожное состояние матки, но являются также прекрасным снотворным средством, обеспечивающим длительный спокойный сон. К сожалению, некоторые больные не выносят пантопона и страдают после его применения тошнотой и рвотой. В таких случаях приходится уменьшать его дозу до 0,5 мл один раз в сутки на ночь или же вовсе заменять его инъекциями морфина или промедола. При вы­нужденной отмене этих наркотиков следует обязательно увеличить дозу опия, вводимого в микроклизмах, до 15 капель 2 раза в день. Помимо этих назначений, все остальное лечение при начинающемся аборте проводится в таком же виде и в такой же последовательности, как и при угрожающем аборте. Нужно только помнить, что в отличие от страдающих угрожающим абортом вставать таким больным с постели можно не раньше чем через 6—7 дней после прекращения кровоотделения.

Перед выпиской больную с сохранившейся и прогрессирующей бере­менностью следует предупредить о необходимости максимального покоя и особенно длительного полового воздержания с соблюдением сроков по описанному выше календарю. При выписке больной из стационара обяза­тельно следует сообщить о ней в соответствующую женскую консультацию для установления патронажа, а если необходимо, и для перевода ее на более легкую работу. Если больная работает на производстве с вредными летучими веществами, необходимо перевести ее на время беременности в другой цех.

При проведении всех профилактических и лечебных мероприятий по поводу угрожающего и начинающегося аборта следует помнить, что наи­более опасным временем для беременных является III—V месяц беремен­ности, вследствие того что связь плодного яйца со стенкой матки делается менее прочной..

По данным 3. Я. Аничковой, чаще всего самопроизвольное прерыва­ние беременности при привычном недонашивании наступает в первые 4 ме­сяца беременности, т. е. в то время, когда начинается обратное развитие желтого тела беременности и формирование плаценты. Поэтому при лечении больных, страдающих привычным недонашиванием, необходимо проводить лечебные и профилактические мероприятия в первые 16 недель беременно­сти, учитывая возможность развития у них условнорефлекторных реакций на недонашивание. Основным правилом является наиболее ранняя и до­статочно длительная госпитализация больных. По данным Л. И. Бубли- ченко (1946), при своевременном направлении в стационар из 8444 больных даже с внебольничным абортом различного происхождения у 610 (7,2%) удалось сохранить беременность.

Лечение аборта «в ходу»

При этом аборте терапевтическая задача значительно менее сложна. Поскольку основным его признаком является процесс идущего изгнания плодного яйца, то в большинстве случаев, особенно при поздних сроках беременности, после 13—14 недель можно предоставить аборт естественно­му течению и выжидать рождение плода и плодных оболочек. Если же процесс изгнания плодного яйца сопровождается сильными болями или кровотечением, то при малых сроках беременности следует произвести выскабливание, после чего как резкие боли, так и кровотечение немедленно прекращаются.

При совершающемся аборте поздних сроков (после 12—13 недель), если наступает значительное кровотечение, также показано опорожнение матки, причем выбор способа опорожнения зависит от акушерской ситуа­ции. При достаточной степени открытия зева плод может быть легко извле­чен абортными щипцами, а послед— абортцангом или пальцевым способом. При еще более поздних сроках затянувшегося выкидыша, после 20 недель беременности, если, несмотря на отхождение вод, опорожнение матки не наступает и появляется реальная угроза восходящей инфекции, рекомен­дуется родостимуляция.

Одновременно с лекарственной стимуляцией применяются влагалищ­ные души по 4—5 л жидкости температуры 40—41° 2—3 раза с перерывом в три часа. Для предотвращения ожогов наружных половых частей послед­ние перед каждым душем смазывают вазелином. В тех же случаях, когда указанные меры не дают нужного эффекта, следует, не выжидая долго, приступить в целях предупреждения инфекции к следующим, более энер­гичным мероприятиям. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и расширяют до наибольших размеров расширителя (24 и 25). Если в наборе нет таких больших номеров, то вводят более мелкие номера, одновременно 2—3 расширителя, с тем чтобы при таком одновременном введении можно было бы добиться нужной степени расширения. Введенными в полость матки двумя пальцами захватывают ножку плода (при тазовом предлежа­нии), выводят из половой щели, после чего начинаются обычно хорошие схватки и вскоре наступает изгнание плодика, а за ним и последа. Если 5* предлежит головка, то на нее накладывают двузубцы (2 инструмента) по Иванову, к их кольцам подвязывают груз 300—400 г, и точно так же вско­ре выкидыш заканчивается.

Если плод расположен поперечно и не удается ни низвести ножки, ни захватить двузубцами головки, то в таких случаях следует сперва про­вести родостимуляцию по описанной только что схеме, после чего нередко плод рождается сам (иногда сдвоенным телом) или же создаются условия, очень облегчающие последующую эмбриотомию: наступает укорочение шейки и даже полное ее сглаживание и достаточное открытие зева; плод плотно прижимается в области зева, что делает его легко доступным для эвисцерации и эмбриотомии. После рождения плода послед удаляют паль­цевым или инструментальным способом, если только он не родился вслед за плодом.

Несомненно полезным способом для опорожнения матки при поздних сроках аборта (без признаков инфекции) является метрей- риз. Он способствует обычно быстрому развитию схваток и обеспечивает достаточное сглаживание шейки и раскрытие зева для самопроизвольного рождения плода или дальнейших манипуляций. И. М. Старовойтов на основании 170 наблюдений рекомендует этот метод, который не показан лишь при наличии эндометрита и длительном безводном периоде.

Лечение неполного аборта

Этот вид неосложненного аборта характеризуется при отсутствии инфекции главным симптомом — кровотечением, и лечение его принци­пиально заключается в возможно быстром опорожнении полости матки. Это продиктовано тем, что, помимо опасности самого кровотечения, при за­держке в полости матки остатков погибшей ткани и сгустков крови создают­ся особые условия, способствующие проникновению бактериальных воз­будителей в более глубокие отделы полового тракта и за его пределы.

Исследованиями Кюстнера (Kustner) установлено, что в условиях роста на распадающемся мертвом субстрате стрептококки приобретают повышен­ную способность размножения и повышенную вирулентность. Практически лечение неполного, не осложненного инфекцией выкидыша при ранних сроках беременности ограничивается обычно простым выскабливанием, часто даже без предварительного расширения шейки матки.

При более поздних сроках применяются все те способы стимуляции и инструментального или пальцевого опорожнения матки, которые только что приводились при описании лечения аборта «в ходу». При подозрении на криминальное вмешательство, несмотря на отсутствие признаков инфек­ции, следует профилактически применять антибиотики.

Если приходится производить опорожнение матки при более поздних сроках беременности (после 13—14 недель), то, по мнению К. К. Скробан- ского, его следует производить пальцевым способом. Однако опыт послед­них лет, когда при подозрении на задержку частей плаценты, стало широко производиться инструментальное обследование (кюретаж) даже послеродо­вой матки, убеждает в том, что инструментальный способ при умелом его применении не более опасен, чем пальцевой.

Для достижения хорошей инволюции матки после опорожнения ее рекомендуется назначение сокращающих средств. Если после операции выскабливания наступает атоническое кровотечение, то наилучшим мето­дом борьбы является внутривенное медленное введение 1 мл питуитрина или прегнантола с 40% раствором глюкозы. Эти средства применяются лишь тогда, когда имеется полная уверенность, что кровотечение не зависит от наличия остатков плаценты в полости матки. В противном случае нужно произвести повторное выскабливание и добиться полного опорожнения мат­ки и лишь тогда назначить эти препараты, что всегда сопровождается хо­рошим эффектом. При явлениях выраженной анемии показано срочное пе­реливание крови.

Лечение полного аборта

Лечение больных после полного опорожнения матки и при отсутствии каких-либо признаков инфекции и других осложнений заключается обыч­но только в наблюдении за правильной обратной инволюцией матки и в восстановлении сил больной. Однако повседневный опыт учит, что понятие «полный аборт» есть скорее клиническое, нежели морфологическое. Если после совершившегося полного аборта произвести выскабливание и соскоб проверить под микроскопом, то весьма нередко в соскобе, кроме децидуаль­ных элементов, можно обнаружить и немалое количество ворсин хориона. При этих обстоятельствах не удивительно, что после так называемого пол­ного аборта, леченного консервативно, в послеабортном периоде наблю­дается длительное кровомазание, недостаточная обратная инволюция матки, иногда субфебрильная температура, т. е. все признаки субинволю­ции матки. Особенно часто это отмечается при полных абортах ранних сроков, когда хорион весьма интимно связан с децидуальной оболочкой и при изгнании плодного яйца ворсины могут легко задержаться в матке и оказаться причиной описанного выше осложненного течения послеаборт- ного периода. Известной иллюстрацией к изложенным соображениям может служить разработанный нами материал клиники за 1943—1944 гг.: всего полных абортов —173, сделано выскабливаний —61, средний койко-день— 5,1, длительность лихорадочного периода — 2 дня, консервативное лече­ние — 112 случаев, средний койко-день — 8,6, длительность лихорадочно­го периода — 4,6 дня.

Учитывая эти данные, более рационально при лечении «полного абор­та» сроком до 16 недель беременности проверить большой кюреткой по­лость матки. Лишь при более поздних сроках беременности, когда осмотр плодного яйца не оставляет никаких сомнений в его целости, можно отка­заться от всякого вмешательства. Ни в каких дополнительных манипуля­циях, кроме постельного режима на несколько дней и назначения сокра­щающих средств, такие больные не нуждаются.