Резорбционные лихорадки
Наличие резорбционных лихорадок как особых форм послеродовых инфекционных заболеваний многими подвергается сомнению. Так как резорбционные лихорадки представляются бактерийными процессами, то их относят к эндометритам, от которых они все-таки значительно отличаются по клинической картине.
Под названием резорбционной лихорадки объединяется несколько форм лихорадочных заболеваний полости матки с довольно разнообразной этиологией и клинической картиной.
Они имеют тот общий признак, что вызываются интоксикацией организма продуктами гнилостного распада содержимого полости матки или токсинами вегетирующих на этой среде микробов и сопровождаются повышением температуры. Это разложение происходит под влиянием микробов в мертвом субстрате: остатков плаценты, сгустков крови и скопляющихся в полости матки послеродовых выделений. Разложение происходит без участия микробов, способных проникать в живые ткани Резорбционные лихорадки составляют приблизительно около 80% всех лихорадочных заболеваний в послеродовом периоде.Несмотря на все разнообразные формы, резорбционные лихорадки имеют общие черты, позволяющие отличать их от пуэрперального эндометрита и других более тяжелых заболеваний. При резорбционных лихорадках общее самочувствие мало страдает. Пульс редко учащается выше НО ударов в минуту. Температура повышается сравнительно поздно, на 4—5-й день после родов и позже. К резорбционным лихорадкам могут быть отнесены также повышения температуры, наблюдающиеся в сравнительно позднем послеродовом периоде — после влагалищного исследования, первого вставания, снятия швов и других механических моментов. Болевые ощущения при ощупывании матки отсутствуют.
Основным признаком резорбционной лихорадки является прекращение лихорадки после удаления из матки материала, подвергающегося разложению.
Это наступает, несмотря на то что микробы могут еще быть обнаружены в полости матки. Следовательно, здесь играют роль не сами микробы как таковые, а разложение ими содержащегося в матке органического материала и всасывание продуктов разложения, вызывающих повышение температуры. Макроскопически выделения при резорбционных лихорадках представляются кровянисто-буроватыми с более или менее выраженным гнилостным запахом, иногда с небольшими сгустками крови.Лохиометра
Лохиометра — единственная форма резорбционной лихорадки, за которой признается право на самостоятельное существование, Она развивается вследствие задержки выделений и скопления их в полости матки в большом количестве. Необходимая для образования лохиометры закупорка шеечного канала может происходить: 1) в результате резкого перегиба тела матки, особенно ретрофлексии, чему может способствовать переполнение мочевого пузыря, и 2) вследствие механической закупорки шеечного канала оболочками, частями плаценты, кровяными сгустками. Нормально перегиб матки кпереди в наибольшей степени наступает к 6—7 му дню после родов. В это время чаще всего и развивается лохиометра.
Как только прекращается ток выделений из матки, создаются благоприятные условия для проникания туда микробов из влагалища, по обычному закону инфицирования полостных органов (инфекция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания, почечных лоханок при сужении и механическом сдавливании мочеточников). Попадающие в полость матки при лохиометре микробы находят для себя благоприятную питательную среду, подходящую температуру и очень быстро размножаются. Всасывание продуктов размножения в большом количестве вызывает значительное повышение температуры. У некоторых больных при сокращении матки и отсутствии оттока лохиометра может сопровождаться пассивным занесением микробных тел из полости матки в кровяное русло, где они весьма быстро погибают и даже не могут быть обнаружены бактериологическими методами.
Основным признаком является указанное выше повышение температуры.
Оно имеет типичную картину: быстрый, но кратковременный подъем до 39—40° в течение 1—2 дней и быстрое же падение на фоне иногда нормального послеродового периода. Повышение температуры сопровождается задержкой выделений с ознобом, снижение — обильным выделением их и обильным потением. В ряде случаев температура не превышает 38—38,5°. Пульс соответствует температуре, полный, хорошего наполнения, общее самочувствие хорошее.Лохиометра обнаруживается сравнительно поздно, на 5—8-й день после родов и даже позже. Это объясняется тем, что только в это время создаются условия для задержки выделений.
Диагноз лохиометры становится несомненным, если приходится непосредственно наблюдать опорожнение матки, произвольное или в результате каких-либо манипуляций. Без этого диагноз приходится ставить предположительно по форме и величине матки до опорожнения, предшествовавшей задержке выделений, по позднему характерному повышению температуры и отсутствию- признаков другого заболевания. Растянутую лохиями матку иногда можно смешать с переполненным мочевым пузырем. Опорожнение мочевого пузыря катетером устраняет сомнения.
Самым простым и эффективным способом лечения лохиометры является разгибание матки через брюшные покровы. При этом в случае успеха можно непосредственно наблюдать излияние из влагалища значительного количества выделений, а матка под рукой становится плотной и уменьшается в объеме. При ретрофлексии выпрямление и опорожнение матки удается при двуручном исследовании. При неудаче этого приема достаточно ввести через цервикальный канал изогнутый корнцанг, вследствие чего сразу наступает опорожнение матки. После удаления из матки выделений температура падает до нормы, матка быстро сокращается до нормальных размеров. Однако все эти механические приемы следует производить весьма бережно, чтобы не «продвинуть» патогенную флору в кровяное русло.
В этих целях можно ограничиться назначением препаратов спорыньи, своевременным опорожнением кишечника и мочевого пузыря. Для расслабления внутреннего зева можно применить препараты белладонны в виде свечей или инъекции атропина.Задержка частей последа
Плодные оболочки являются плохой питательной средой для микробов и задержка их в послеродовом периоде вызывает только субфебрильную температуру. Но задержание оболочек может повести к инфекции содержимого матки с повышением температуры в том случае, когда они свисают во влагалище. В таких случаях показано применение антибиотиков, и оболочки в виде аморфного детрита постепенно извергаются из матки.
Задержание небольших частей плаценты может протекать различно в зависимости от следующих условий.
1. Микробы не проникают в полость матки и осложнение протекает безлихорадочно, а в последующем развивается плацентарный полип.
2. Остатки плаценты инфицируются микробами, не способными проникать в живые ткани. Тогда заболевание протекает по типу резорбционной лихорадки.
3. В полость матки проникают вирулентные микробы; тогда развивается септическое заболевание как и без задержания частей плаценты, но последнее благоприятствует развитию гематогенной инфекции. При инфекции гнилостными микробами процессы некроза развиваются постепенно и неравномерно по мере частичного отделения. При наличии вирулентной инфекции микробы сплошь прорастают плацентарную ткань и последняя подвергается некрозу более равномерно.
Основными признаками резорбционной лихорадки на почве задержания частей плаценты, отличающими ее от других резорбционных лихорадок, являются:
1) длительная атипичная температура различной высоты, иногда со снижением на несколько часов до нормы;
2) почти постоянное умеренное кровотечение, сменяющееся иногда более обильным;
3) зияние шеечного канала на 2-й неделе послеродового периода и позднее, а также значительно замедленная обратная инволюция матки.
При подозрении на задержку частей плаценты следует выяснить (по записям в истории родов) состояние последа при его рождении и, в частности, места разрыва оболочек.
Нами отмечено, что при разрыве оболочек близко к краю плаценты задержка частей ее наблюдается чаще. Окончательно диагноз устанавливается по отхождении кусочка плаценты, что подтверждается гистологическим исследованием в отличие от секвестров мышечной ткани или при извлечении части плаценты в случае предпринятого выскабливания.Температурная кривая атипична. При подъеме температуры могут наблюдаться познабливания. Пульс значительно не учащается. В крови иногда обнаруживаются микробы.
Профилактика имеет самое существенное значение. Каждый послед должен быть тщательно осмотрен. При подозрении на задержание частей плаценты в родах рекомендуется обследовать полость матки рукой или широкой петлей.
При инфекции задержавшихся частей плаценты безопаснее для жизни больной применять консервативное лечение и приступать к выскабливанию только при наличии больших, истощающих больную, кровотечений или через 3—5 дней после падения температуры до нормы. Перед выскабливанием назначают антибиотики, введение которых продолжается и после операции до наступления выздоровления. Очень важно непосредственно после выскабливания или даже во время выскабливания применять внутривенное введение 10% хлорида кальция, переливание небольших количеств крови, полиглюкина. Эти мероприятия проводят и без выскабливания при консервативном лечении. После опорожнения матки назначают холод на низ живота и кровоостанавливающие (стиптицин) или сокращающие матку препараты.
Противопоказанием для выскабливания являются признаки перехода инфекции за пределы матки — свежие воспалительные опухоли и ин- фильраты.
Задержание кровяных сгустков
При плохом сокращении матки создаются благоприятные условия для кровоотделения и для скопления в ней кровяных сгустков, что в свою очередь мешает ее сокращению.
Как и при всяком скоплении органического вещества, микробы проникают в матку, вызывают разложение кровяных сгустков и быстро в них размножаются [Кюстнер (Kustner), А. А. Сморо- динцев]. Скопление и разложение кровяных сгустков в полости матки сопровождаются более высокой температурой, чем задержание частей плаценты. Возможно, что это зависит от большого растяжения матки (как при лохиометре) и большого поступления в кровь пирогенного материала. Так как кровяные сгустки задерживаются на длительное время, то повышение температуры, если они не удаляются, продолжается несколько дней. Подозрение на скопление в матке кровяных сгустков основывается на темно-кровянистых выделениях со сгустками и признаками разложения, а также на больших размерах матки и мягкой ее консистенции. По удалении кровяных сгустков температура медленно снижается. При наклонности матки к расслаблению в раннем послеродовом периоде рекомендуется применение сокращающих матку средств и своевременное удаление кровяных сгустков после родов.При наступившей уже инфекции скопившихся кровяных сгустков выжимание их через брюшные покровы не безопасно. Тогда следует продолжить консервативные способы (холод, спорынья) и после локализации инфекции — инструментальное их удаление.