Эндометрит. Метроэндометрит
Под названием послеродового эндометрита подразумевается воспалительное заболевание внутренней поверхности матки, вызванное проникновением в ткани микробов, что вызывает соответствующую реакцию.
Так как нежный железистый эпителий и клетки стромы эндометрия подверглись некротизации, то участие в воспалении в большей или меньшей степени принимает и внутренняя поверхность мышечного слоя, почему этот болезненный процесс более правильно обозначать как метроэндоме-трит. При этом может быть поражена не вся внутренняя поверхность матки, но только часть ее на ограниченном участке, откуда микробы начинают продвижение в глубину ткани. Предложено несколько терминов для обозначения разновидностей этой группы: метроэндометрит, метро- тромбофлебит, расслаивающий или гангренозный эндометрит. Сюда же можно отнести редко встречающиеся поражения маточной стенки — абсцессы матки.
Этиология. Происхождение эндометрита как заболевания, представляющегося исходным пунктом для развития и других форм послеродовой инфекции, обусловливается причинами, общими для происхождения послеродовых инфекционных заболеваний. Поэтому, говоря об этиологии эндометрита, пришлось бы в значительной степени повторить то, что было сказано об этиологии последних.
Патологическая анатомия. Степень и характер поражения внутренней поверхности матки могут быть различны, начиная от мало заметного гнилостного распада тромбов и остатков децидуальной ткани на плацентарной площадке до резко выраженных дифтеритических налетов. Непосредственно под отпадающей оболочкой можно обнаружить полосу фибрина и лейкоцитарный вал, которые и являются барьером для распространяющихся микробов.
Борьба между микробами и клетками происходит, по-видимому, в грануляционном вале в течение известного времени.Симптомы и течение. Так как заражение возникает обычно во время родов, то повышение температуры при эндометрите обнаруживается чаще всего рано — на 2—3-й день послеродового периода. Средняя продолжительность лихорадочного периода с температурой выше 38° равняется 5—7 дням.
Если при эндометрите высокая температура затягивается дольше 7 дней, то это объясняется возникновением каких-либо осложнений в виде перехода воспалительного процесса за пределы матки. Наоборот, возможно абортивное течение эндометрита, несмотря на раннее повышение температуры до значительных цифр и другие признаки эндометрита. Соответственно инфекционному характеру заболевания пульс при эндометрите значительно учащается, обычно свыше 100 (до 120) ударов в минуту. Пульс остается полным, ритмичным и отличается постоянством. Если же заболевание протекает на фоне анемии родильницы или возникает генерализация его, то происходят соответствующие изменения пульса, которые должны, конечно, учитываться. Признаки интоксикации отражаются также на общем состоянии больных. Местные признаки эндометрита бывают выражены в различной степени. На шейке и на промежности, особенно на надрывах, нередко имеются гнойные и даже дифтеритические налеты. Выделения ихорозные, буроватые, последовательно приобретают гнойный характер. Матка в состоянии субинволюции, чувствительна при пальпации.
По степени интенсивности поражения можно выделить несколько типических форм метроэндометрита: а) метроэндометриты, протекающие с субфебрильной температурой, б) метроэндометриты, протекающие с фебрильной температурой, в) метроэндометриты, протекающие с септическим фоном. Последние граничат с г) метроэндометритом, представляющим собой лишь один из симптомов другого послеродового заболевания, симптом, встречающийся в 96% всех послеродовых заболеваний.
Диагноз и прогноз. Бактериологический диагноз облегчается тем, что в первые дни заболевания возбудитель его обнаруживается в преобладающем большинстве, а нередко и без примесей других микробов. Стрептококки в мазках представляются в виде окрашивающихся по Граму диплококков, редко коротких цепочек.
От резорбционных лихорадок эндометрит отличается ранним повышением температуры, более частым пульсом и расстройством общего самочувствия. При эндометрите возможен переход инфекции за пределы матки и развитие тяжелых септических заболеваний. Неосложненный острый эндометрит может переходить в хронический. Обратная инволюция матки после эндометрита обычно затягивается более 6 недель. Что касается предсказания quo ad vitam, то оно зависит исключительно от того, наступит ли распространение инфекции за пределы матки.
Профилактика и лечение. Профилактика эндометритов в полной мере есть в то же время профилактика вообще инфекционных послеродовых заболеваний, о чем изложено в общей части. Само лечение эндометрита можно считать профилактическим, поскольку оно имеет в виду предупредить распространение инфекции.
До недавнего времени широко применялось лечение сульфаниламидными препаратами. Поскольку пенициллин повышает устойчивость тканей по отношению к процессам разложения и гниения, особенно уместна при эндометрите пенициллинотерапия, тем более, что как раз это заболевание чаще вызывается чувствительными к пенициллину строптококками. Если же бактериологическое исследование выделений из цервикального канала или из матки обнаружит стафилококка, то имеется больше основания для применения других антибиотиков, к которым стафилококк остается более чувствительным. Выбор антибиотиков должен быть связан с определением чувствительности возбудителя, обнаруженного в самом начале заболевания, что как раз при эндометрите обычно удается.
Лев сообщает об опыте лечения пуэрперального эндометрита сочетанием антибиотиков — пенициллина и стрептомицина. Обнаруженные в культурах стафилококки оказались большею частью резистентными к пенициллину и в значительной части к стрептомицину.
Но к сочетанию этих антибиотиков они оказались чувствительными в 90%. Автор рекомендует одновременные назначения сокращающих матку препаратов. Мы также при начале заболевания с полным успехом применяем сочетание стрептомицина с одним из антибиотиков тетрациклинового ряда или с эритромицином. Уместно назначение сердечных препаратов, например кофеина по 0,1—0,2 г 3 раза в день внутрь, витамины C и группы В, подкожное введение 5% раствора глюкозы внутривенно, сухой плазмы. При септическом метроэндометрите показано введение полиглюкина.Послеродовое омертвение матки
Под термином частичного послеродового омертвения матки, предложенным И. Н. Грамматикати, подразумевается тяжелое воспалительное заболевание матки, сопровождающееся отторжением от нее более или менее значительных кусков (секвестров) мышечной ткани. По нашим многолетним наблюдениям и по литературным данным, это довольно редкое заболевание.
Этиология. Условия, способствующие частичной гангрене матки, механизм омертвения и отторжения отдельных участков мышечной ткани точно не выяснены. Возможно, что имеет значение характер микробной флоры (анаэробы). Другие авторы указывают как на причину омертвения на закупорку питающих сосудов бактериальными тромбами. Омертвение может происходить и вследствие' сдавления мышечной ткани при узком тазе, при длительном стоянии головки во входе и после оперативных пособий. В качестве предрасполагающих моментов отмечается также диабет и сифилис.
size=1 color=black face=Cambria>Патологическая анатомия. При гангрене матки извергаемые с выделениями секвестры представляют собой некротизировавшиеся кусочки мышечной ткани большей или меньшей величины и толщины.
Описан случай полной гангрены матки, которая при жизни выделилась целиком; вскрытие подтвердило диагноз.
Извергнутый при гангрене матки кусок мышечной ткани представляется мягким на ощупь и может быть принят за кусочек плаценты. Распознавание устанавливается гистологическим исследованием.Симптомы и течение. Послеродовая гангрена матки дает картину особенно тяжелого эндометрита. Заболевание сопровождается умеренными ознобами, температура держится на высоких цифрах вплоть до отделения секвестра, чаще всего через 2—3 недели от начала заболевания. C отхождением секвестра температура быстро падает, но еще несколько дней может остаться субфебрильной. Пульс частый, 100—120 ударов в минуту, а иногда еще более. Главным признаком послеродового омертвения матки является отхождение секвестра мышечной ткани. Выделения издают резкий гнилостный запах, вначале — бурые, затем очень темного цвета и в конце — гнойные. При распространении омертвения через всю толщу маточной стенки могут обнаруживаться признаки воспаления брюшины. Описан случай маточно-кишечного свища.
Диагноз и прогноз. Диагноз послеродовой гангрены матки становится несомненным, когда извергнутый кусочек ткани подвергается микроскопическому исследованию, которое устанавливает строение мышечной ткани. Подозрение на это заболевание дают указанные выше признаки: в первую очередь значительная величина и болезненность матки при пальпации, гнилостный характер выделений, высокая температура с небольшими ремиссиями, частый пульс и общее тяжелое состояние. Отхождение частей плаценты распознается гистологическим исследованием.
Сходную с гангреной матки картину может дать омертвение фибромиом в послеродовом периоде. Распознаванию помогают форма и величина выделившихся кусков и указание на наличие фибромиом в анамнезе.
Предсказание при гангрене матки довольно неблагоприятное. Более 1Z4 больных погибают от осложнений — перитонита, септикопиемии.
Однако в единичных случаях восстанавливается даже родовая функция. Так, Монхи (Monhi) сообщает о больной, которая рожала через 5 и 8 лет после заболевания. Обычно матка по выздоровлении представляется маленькой, атрофической, с рубцовым перерождением эндо- и миометрия. Наблюдалось заращение внутреннего зева и потеря месячных.Профилактика и лечение. Ввиду редкости заболевания трудно говорить о профилактике. Лечение должно быть строго консервативным, как при тяжелых эндометритах. Не следует форсировать извлечение не вполне отделившегося секвестра. Для ограничения болезненного процесса рекомендуется применение терапии, как при тяжелых эндометритах, — назначение сульфаниламидных препаратов, переливание крови, внутривенное введение хлорида кальция и в особенности лечение соответствующим антибиотиком или сочетанием их, в частности назначением больших доз антибиотиков в сочетании — пенициллина до 1 000 000 ЕД в сутки, стрептомицина — по 500 000 ЕД 2 раза в сутки (по 0,5 г) или одного из этих антибиотиков в сочетании с препаратами тетрациклинового ряда или эритромицином до 1 500 000—2 000 000 ЕД. Кислородная терапия и назначение витаминов являются весьма полезными. Необходимо следить за состоянием почек.