Рентгенологические методы исследования
Гистеросальпингография. Наиболее распространенным и практически важным является метод рентгенографии с помощью введения контрастных средств в полость матки и просвет маточных труб.
Широко применяется этот метод для функциональной и топической диагностики проходимости фаллопиевых труб. Гистеросальпингография может быть составной частью пневмоперитонеоскопии; она имеет также и самостоятельное назначение в диагностике различных патологических состояний женских половых органов. Следует, однако, помнить, что этот метод является вспомогательным, его применению всегда должны предшествовать бимануальное влагалищное исследование и осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал. Это необходимо и для того, чтобы перед введением в матку контрастного вещества правильно ориентироваться относительно ее положения и формы, а также иметь представление о состоянии шейки матки. Кроме того, предварительно производят клиническое обследование, больной делают анализ крови, мочи и влагалищных выделений.В день исследования утром больной ставят очистительную клизму, а перед самым исследованием больная опорожняет мочевой пузырь. Наружные половые органы дезинфицируют, как при хирургическом вмешательстве (снятие волос, обмывание с мылом, смазывание йодной настойкой). Руки врач обрабатывает так же, как и для других внутриматоч- ных манипуляций.
Больную помещают на рентгеновском столе в спинно-ягодичном положении с пододвинутым на край стола тазом. Ноги удерживают в согнутом состоянии специальными ногодержателями или ремнями. Влагалище промывают из ирригационной кружки каким-либо антисептическим раствором, после чего вводят ложкообразные зеркала, осматривают стенки влагалища и шейки матки; задержавшиеся во влагалище остатки промывных вод осушают ватными или марлевыми тупферами, после чего стенки влагалища и шейку матки протирают спиртом; шеечный канал тщательно дезинфицируют смоченной спиртом марлевой полоской с помощью тонкого плейферовского зонда.
Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, в шеечный канал (за внутренний зев) вводят наконечник брауновского шприца или специальную канюлю с оливой, обеспечивающей герметическое закрытие шейки матки (как при продувании труб).
После этого влагалищные зеркала и пулевые щипцы удаляют: больную перекладывают на рентгеновский стол с таким расчетом, чтобы трубка аппарата соответствовала средней линии живота на расстоянии 3—4 см над лоном. Введенный в шеечный канал наконечник брауновского шприца или канюлю соединяют с 5 — 10граммовым рекордовским шприцем, наполненным контрастной массой, которую медленно (в течение 2—3 минут) под небольшим давлением вводят в полость матки.Для наблюдения за величиной развиваемого давления можно (хотя это и не обязательно) подключать в систему манометр; высота давления не должна превышать 100—150 мм ртутного столба. Контрастное вещество вводят в количестве 2,5—3,5.мл; при меньших количествах (1—2 мл) раздражение мускулатуры матки может оказаться слишком слабым, что ведет к недостаточному поступлению контрастного вещества в трубы и к снижению их перистальтики.
Среди контрастных веществ наибольшее распространение получили 20% йодированное сезамовое масло (йодипин) и 40% йодированное маковое масло (липиодол); хорошие результаты дает также отечественный йодоли- пол, который содержит 30% йода; в последнее время предложено заменять масляный раствор водным.
Снимки производят несколько раз, через каждые 3—5 минут после введения контрастного вещества. Непроходимость труб может возникать вследствие спазма их мускулатуры как реакция на раздражение интероре- цепторов матки контрастной массой. Отрицательные результаты первых снимков не имеют поэтому решающего значения. Для окончательного суждения о проходимости труб необходимо повторить снимки спустя 24 часа. Если и на этих снимках контрастная масса не обнаруживается вне труб (в окружности труб, в брюшной полости, в маточно-прямокишечном углублении), диагноз непроходимости становится вполне достоверным [IV].
Гистеросальпингографию лучше производить в секреторной фазе менструального периода.
Рентгенологическое изображение величины и рельефа полости матки и просвета маточных труб дает ценные указания об имеющихся патологических изменениях гениталий.
Гистеросальпигография применяется с дифференциально-диагностической целью при следующих патологических состояниях:
1) гипоплазии—для суждения о степени недоразвития матки;
2) аномалиях развития матки (двурогость, раздвоенность и др.); характер распространения контрастной массы свидетельствует о наличии в матке добавочных полостей, их величине, форме и контурах;
3) миомах матки — для уточнения топографии опухоли; при субмукозной миоме свободная полость матки уменьшена, очертания ее неправильные, на снимке видна небольшая тень, асимметричная, с выемками и бухтообразными углублениями; при внутримышечном расположении опухоли полость матки удлиненная, менее деформированная; в зависимости от преобладающей локализации миоматозных узлов в стенке матки изменяется и рисунок полости (асимметрия, вытянутость, изгибы, перетяжки И др.);
4) эндометриозе матки (сравнительно редко); типичной картиной эндометриоза является (по М.
М. Абрамовой) наличие эндометриозных пространств, расположенных внутристеночно за контурной линией полости матки (рис. 23);5) при раке полости матки; на снимке обнаруживаются отчетливые дефекты наполнения, более или менее обширные в зависимости от величины ракового узла.
6) бесплодии, подозрении на туберкулез матки и труб.
Для туберкулеза матки характерна деформация ее полости, небольшие размеры полости, канал шейки нередко расширен и в 3—4 раза длиннее полости матки.
Трубы, согласно рентгенологическим данным М. М. Абрамовой (1959), при туберкулезе ригидны, с гладкими контурами, с неровными и небольшими расширениями в конце (рис. 24), похожими на четки или бусы, с фистулоподобными ходами или дивертикулами; иногда обнаруживается также кальцификация яичников.
Некоторое диагностическое значение имеет гистеросальпингография и в распознавании малоподвижных кистозных опухолей яичников (ин- тралигаментарные, ретролигаментарные). Вследствие оказываемого такими опухолями давления на матку и трубы изменяется величина, форма и направление полости матки и просвета труб, что находит свое отражение на рентгеновском снимке.
Шульце (Schaltze) считает также целесообразным производство гисте- росальпингографии при резко выраженных аномалиях положения матки и особенно при патологии шейки матки (длина цервикального канала, место и характер его перехода в полость матки, наличие патологических расширений и углублений, полипоз и др.).
Противопоказаниями к гистеросальпингографии являются:
1)face="Times New Roman"> острые и подострые воспалительные заболевания половых органов;
2) неблагоприятные лабораторные данные (повышенный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, выраженная микробная загрязненность влагалищных выделений), если даже клинически (температура, состояние гениталий) не обнаруживаются заметные болезненные явления;
3) недавно перенесенные экстрагенитальные острые инфекционные заболевания;
4) беременность, а также подозрение на беременность.
Хотя технически производство гистеросальпингографии вполне возможно и в амбулаторных условиях, этот метод не исключает осложнений (инфекция, эмболия, шок, прободение матки), возникающих иногда не сразу, а в последующие часы и дни [Бортини (Е. Bortini), Каршмер (N.
Kar- schmer), Штейн (W. Stein) и др.].Гистеросальпингография должна применяться по преимуществу в стационаре с последующим пребыванием в нем больной в течение 1—2 дней[V].
Вагинография. Определение контуров влагалища с помощью контрастных смесей не нашло в гинекологии широкого применения. Первоначально рентгенологическое исследование влагалища производилось для определения его тонуса и уточнения патологических изменений его структуры (стенозы, атрезии, рубцовые сморщивания, перегородки и др.). Рентгеновский снимок дает отчетливое представление о характере, форме и размерах анатомических деформаций влагалища. Однако доступность исследования этого органа делает применение вагинографии для выявления дефектов влагалища излишним.
Фистулография. Рентгенологическое исследование мочеполовых свищей имеет в гинекологии ограниченное значение. Причинами возникновения свищей у гинекологических больных могут явиться воспалительные заболевания, новообразования, травмы, инородные тела, хирургические вмешательства. Наиболее часто фистулография в гинекологии применяется при послеоперационных свищах абдомино-генитальной локализации.
Иногда эти свищи представляют собой слепые ходы только в мягких тканях передней брюшной стенки (межмышечные, межфасциальные, в жировой клетчатке); в некоторых случаях они продолжаются в какой-либо припаявшийся к передней брюшной стенке орган (матку, трубу, яичник) с образованием соустья между стенкой живота и этим органом. Длина, просвет и направление свищей весьма варьируют. Нередко фистула, кажущаяся прямолинейной, имеет в глубине ряд зигзагообразных, ветвящихся ходов и карманов, значительно отклоняющихся от начального направления свища. Зондирование как метод исследования свищей оказывается малоэффективным, так как оно не позволяет выявить истинного распространения фистулезного хода; форсированное же зондирование недопустимо, так как может ввести к образованию ложных ходов.
Точно так же мало выясняет топографию слепых свищей наполнение их окрашенными жидкостями (синька, индигокармин и др.).
Более точные данные дает рентгенография свищей.
В качестве контрастных веществ для заполнения просвета свища применяют йодипин, липиодол, сернокислый барий. Предварительно при помощи зонда определяют направление свища. Затем в просвет его вводят стерильную канюлю. Шприцем отсасывают содержимое, после чего под небольшим давлением производят нагнетание контрастной массы. Канюлю удаляют, свищ закрывают марлей, на которую кладут небольшую металлическую пластинку, обозначающую на рентгенограмме локализацию отверстия свища. Прежде чем приступить к снимкам, необходимо тщательно очистить кожу от излившегося при заполнении фистулы контрастного вещества; оно может давать на рентгенограмме тени, затемняющие рисунок самого свища. При неясности необходимо повторно произвести фистулографию.Лечение свищей, обследованных только путем зондирования, часто оказывается безуспешным, так как отсутствие точных данных о структуре свища, его распространении в мягких тканях и отношении к внутренним органам делает невозможным его радикальное иссечение. Поэтому фистулография приобретает наряду с диагностическим значением важную роль в терапии свищей. Иногда вследствие большой зигзагообразности свища
Рис. 23. Гистеросальшінгограмма при эндометриозе матки (по М. М. Абрамовой).
Полость матки деформирована; за контурной линией тела матки имеются тени значительной величины от контрастного вещества.
Рис. 24. Гистеросальпингограмма при туберкулезе (πoΛΛ М. Абрамовой и Λ7. С. Ерминой). Полость матки деформирована; маточные трубы ригидны и несколько утолщены в дистальных концах.
заполнение контрастной массой всего его просвета не удается; на рентгенограмме виден при этом только начальный участок его хода.
В подобных случаях приходится ограничиваться анатомо-топографическими данными, полученными при обследовании больной и зондировании свища.Цистография производится при пустом мочевом пузыре в случаях наличия инородного тела, опухолей или чаще всего при наполнении мочевого пузыря контрастным веществом (200 мл 2% раствора колларгола, иногда в качестве контрастного вещества применяют 10% раствор бромистого натрия).
Цисторентгенограмму получают путем снимка больной, уложенной спиной на рентгеновскую пластинку так, чтобы верхний край пластинки находился у нижнего края грудной клетки. Цистография дает возможность определить степень опущения пузыря, деформацию его стенок, опухоли, дивертикулы и т. и.
У ретеропиелография бывает ретроградная и внутривенная. При ретроградной рентгеновский снимок получают после введения контрастного вещества в почечные лоханки через мочеточниковые катетеры; метод этот опасный и трудный. Более употребительна, безопасна, проста и физиологична внутривенная уретеропиелогра- фия, которую производят следующим образом. Больной натощак после очищения кишечника и утренней клизмы вводят внутривенно 50 мл 40% раствора сергозина (свежеприготовленного). Рентгеновский снимок в соответствующем положении больной производят через 5 —15 минут.
Уретеропиелограмма ясно показывает различные патологические изменения в мочеполовой системе, определяет топоографию почек и мочеточника, выделительную способность почек и ряд изменений при мочеполовых свищах, раке матки, опухолях внутренних половых органов и др.