РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>В борьбе с поздними токсикозами беременных важное значение имеет ранняя их диагностика.

По данным Р. А. Курбатовой, при начале лечения токсикоза более чем через месяц после появления первых клинических признаков заболе­вания (по сравнению с началом лечения в первые 2 недели после его выяв­ления) в 3 раза чаще наблюдалось недонашивание беременности, в 4 раза чаще эклампсия и в 2 раза чаще потеря детей.

По материалам Уеллена, при позднем токсикозе с симптомом гиперто­нии при более тяжелой степени болезни по сравнению с более легкой наб­людается в Зраза чаще недонашивание беременности, в 5 раз чаще экламп­сия, в 3!г раза чаще преждевременная отслойка плаценты и в 4 раза чаще гибель детей.

Таким образом, в ранней диагностике позднего токсикоза кроются резервы для дальнейшего значительного улучшения качественных показа­телей лечения этого осложнения беременности.

В значительной степени ранняя диагностика токсикоза зависит от правильной организации работы женских консультаций.

Созданная в СССР разветвленная сеть последних позволяет охватить медицинской помощью всех беременных женщин начиная с ранних сроков беременности и систематически их обследовать при повторных посещениях. Если до 30 недель беременности можно удовлетвориться явкой беременных женщин в консультации один раз в месяц, то после указанного срока она должна быть не реже 2 раз в месяц.

Большое значение для ранней диагностики позднего токсикоза имеет взятие на особый учет тех групп беременных женщин, которые особенно расположены к развитию данного осложнения беременности.

Давно известно, что поздний токсикоз чаще встречается у женщин в возрасте 21—30 лет, первобеременных, пикнического телосложения, блондинок, при наличии многоводия, многоплодия, узкого таза и у лиц, перенесших это осложнение при предшествовавших беременностях. Ряд авторов не без основания причисляют сюда пожилых первобеременных (Т. И. Орлова), женщин, страдающих эндокринными расстройствами [Волимер, Фишберг, Лангрок и Раппопорт (Volimer, Fischberg₁ Lang­rook a. Rappoport)), имеющих пузырный занос [В. М. Штернберг,’Чеслей, Косгров и Прис (Chesley, Cosgrove a. Preece)], гиповитаминоз C (М. А. Пет­ров-Маслаков), а также лиц, болевших острыми инфекциями, повреждаю­щими печень и почки (Браун).

Поздний токсикоз при пузырном заносе Чеслей, Косгров и Прис обнаружили в 9 случаях из 25 при сроке беременности ранее 16 недель. Авторы отмечают, что появление позднего токсикоза ранее 16 недель бере­менности с большой вероятностью указывает на наличие пузырного за­носа. Частоту позднего токсикоза при многоводии Иордан (Jordan) опре­деляет в 15,6%, Финк (Fink) —в 20% и Макафи (Macaffe) — в 24% (цит. по В. В. Ивановой). Л. И. Бастанова, на 285 случаев многоплодия отмечала поздний токсикоз в 17,9%, причем нефропатию — в 12,6%, преэклампсию — в 4% и эклампсию — в 1,4%. В. И. Бодяжина, Е. М. Вихляева и Ю. Ф. Ефимова при многоплодии на материале в 300 родов эклампсию наблюдали в 1%, нефропатию — в 15,3% и отеки бере­менных— в 31% случаев. Повторная эклампсия, по Д.

За последнее время был выявлен ряд новых фактов, дающих возмож­ность расширить наше представление о том фоне, на котором чаще возни­кает поздний токсикоз. Исследованиями 3. В. Майсурадзе было установле­но, что поздний токсикоз часто наблюдается у женщин, страдающих хро­ническими заболеваниями (по данным автора, они обнаруживаются у 46,2% больных токсикозом). Изменяя реактивность женского организма, эти за­болевания создают благоприятную почву для присоединения при беремен­ности токсикоза. В первую очередь это касается гипертонической болезни (О. Ф. Матвеева, 3. В. Майсурадзе, А. И. Вылегжанин, Д. Ф. Чеботарев). О. Ф. Матвеева показала, что при этом заболевании частота возникновения токсикоза зависит от стадии развития гипертонической болезни: при

I    стадии (по классификации Г. Ф. Ланга) это происходит в 46,1%, а при

II     — в 72,4% случаев. Р. А. Курбатова установила, что поздний токсикоз в 31,1% случаев возникает у женщин, у которых в прошлом был удален один из яичников. По данным Е. П. Романовой, присоединение позднего токсикоза происходит у ¹∕₃ беременных женщин, страдающих сахарным диабетом.

Э. Н. Геккер и Б. И. Литвак отмечают частое возникновение токсико­за при беременности у женщин, страдающих зобной болезнью. Часто позд­ний токсикоз развивается у беременных на фо^е хронического нефрита (3. В. Майсурадзе, В. К. Пророкова), болезней печени [Додерлейн и Шмидт (Doderlein и. Schmidt)! и т. д.

По Барону и Бернардчиковой, на 201 случай позднего токсикоза имелось в 26,3% развитие этого осложнения беременности на фоне сердеч­но-сосудистой патологии.

О том, какую большую роль играют хронические заболевания в воз­никновении позднего токсикоза беременных, говорят также данные ауто­псии.

По данным Н.

Заслуживают внимания данные, полученные О. Д. Кручининой. Она установила, что у здоровых беременных женщин наблюдается повы­шенная потребность в сне (более 8 часов в сутки). Частота возникно­вения токсикоза оказалась зависимой от продолжительности сна бере­менных. При удлиненном сне (более 8 часов в сутки) токсикоз встречал­ся сравнительно редко, при «обычном» сне (7—8 часов в сутки) — у 38%, а при недостаточном сне (менее 7 часов в сутки) у —70%. Выяснилось, что основными причинами укороченного сна при беременности были нару­шения правильного режима отдыха, острые заболевания и тяжелые психи­ческие переживания. О возможной роли последних в патогенезе поздних ток­сикозов беременных говорит приведенный выше факт значительного увели чения эклампсии в Ленинграде во время его блокады и в Будапеште во время осады.

Вместе с тем, говоря о фоне, на котором возникает поздний токсикоз, нельзя согласиться с некоторыми высказываниями зарубежных ученых, например Брауна, рекомендующего обратить внимание на тех беременных женщин, у которых в семье были больные судорогами какого бы то ни было происхождения.

Для ранней диагностики позднего токсикоза имеет значение срок беременности, при котором он развивается.

Одновременно ряд авторов подметил большую частоту появления в военное и послевоенное время атипических по клинической симптоматоло­гии случаев позднего токсикоза и более тяжелое его течение при возникно­вении на фоне хронических заболеваний. Так, например, Л. С. Павлова, анализируя клиническое течение 370 случаев эклампсии, установила, что в 1938—1941 гг. атипическое течение эклампсии имело место в 43,1% случаев, а в 1942—1945 гг.— в 67,3%, т.е. в 1⅛ раза чаще. Е. А. Рыжкова на большом материале наблюдала при позднем токсикозе в 1951 г. по срав­нению с 1940 г. в 3 раза чаще преэклампсию и в 1⅛ раза — мертворожде­ние (3,13 и 4,94%).

На более тяжелое течение позднего токсикоза при его сочетании с другими заболеваниями указали 3. В. Майсурадзе, Барон и Бернардчи- кова.

Практика показала, что необходим иной подход к оценке общеизвестных основных признаков появившегося токсикоза: гипертонии, альбуминурии и отека. Уже давно известно, что при токсикозе не обязательно наличие всех этих симптомов. Прежде всего это относится к повышению артериаль­ного давления выше обычного уровня, принятого за норму. Между тем такое повышение может отсутствовать не только при нефропатии, но даже при эклампсии. Р. А. Черток наблюдал эклампсию при артериальном давлении 125 мм рт. ст. и ниже у 15,2% больных, Зейтц (Seitz)—при артериальном давлении ниже 130 мм у 15% больных.

Руководствоваться при распознавании позднего токсикоза беременных только абсолютной цифрой высоты артериального давления неправильно. Артериальное давление необходимо оценивать по его динамике в течение беременности. На это справедливо указывают ряд авторов (Д. Ф.Чеботарев, С. М. Беккер, П. А. Нитиш и др.). Д. Ф. Чеботарев считает, что повыше­ние уровня артериального давления на 30—40% по отношениию к его вели­чине до беременности или в первые 3 месяца беременности следует рас­ценивать как патологический процесс. Однако согласиться полностью с этим в принципе правильным положением нельзя. Д. Ф. Чеботарев не учитывает не только то, что высоту артериального давления до беремен­ности женщины, почти как правило, не знают, но и возможного депрессор­ного влияния беременности на артериальное давление. Последнее было доказано как в эксперименте (А. X. Коган, П. Д. Горизонтов и Е. И. Анд­реева), так и в клинике (О. Ф. Матвеева, А. И. Вылегжанин, Н. Л. Стоцик и Т. И. Орлова, Л. Ф. Антонова) по отношению к животным и людям, имевшим до беременности повышенное артериальное давление. Имеются ос­нования полагать, что эта закономерность приложима и к здоровым бере­менным.

Исследования Л. Л. Окинчица, Г. Г. Гентера, Л. И. Езиеашвили, И. Л. Сухининой, Л. С. Павловой и 3. М. Мельбарда показали, что у здоровых женщин во время беременности артериальное давление подвержено коле­баниям, снижаясь в первую половину и повышаясь во вторую. Ф. М. Шварц­ман, изучив величины артериального давления у беременных женщин с сердечно-сосудистой патологией (органические заболевания и невроз серд­ца), нашел умеренное его повышение во второй половине беременности в 26,5% случаев. При этом большинство исследователей считают, что повыше­ние максимального артериального давления во вторую половину беремен­ности, особенно к ее концу, до 135 мм рт. ст. и минимального — до 90 мм находится в пределах нормы.

Из сказанного вытекает, что динамику артериального давления для целей ранней диагностики токсикоза следует изучать начиная со второй половины беременности, т. е. после 20 недель или с начала беременности, если точно известна величина артериального давления до зачатия.

При рассмотрении артериального давления в динамике нельзя сог­ласиться с постулированием определенных цифр его повышения как явле­ния патологического. Так, например, Ф. М. Шварцман указывает, что повышение максимального артериального давления на 12 мм рт. ст. говорит за наличие токсикоза, в то время когда никаких других его симптомов еще нет. При этом следует учитывать, является ли повышение давления пре­ходящим или стойким, изолированным или сочетающимся с наличием дру­гих симптомов токсикоза. Если имеются другие его признаки, как отек или альбуминурия или оба вместе, тогда повышение артериального давле­ния даже на 10 мм рт. ст. следует расценивать как патологический процесс.

Следует учитывать, что у беременных женщин, имеющих большой отек, при небольшом повышении артериального давления может возникнуть даже эклампсия. Отек мозга повышает внутричерепное давление, а гипертония приводит к анемии мозга. Эти два фактора, взаимно дополняя, могут обус­ловить возникновение эклампсии (Браун).

Е. П. Федорова, установив на основании массового обследования населения Москвы нормативы артериального давления в разном возрасте, в графу «опасная зона» (в отношении наличия гипертонической болезни) внесла также повышение максимального артериального давления на 10 мм рт. ст. (табл. 12)-

Таблица 12

Нормативы артериального давления в миллиметрах ртутного столба

(по Е. П. Федоровой)

В тех случаях, когда повышение артериального давления не сопровож­дается другими объективными признаками токсикоза, оно может быть приз­нано симптомом развивающегося токсикоза лишь тогда, когда имеет тен­денцию к дальнейшему повышению или с самого начала является достаточ­но большим или относительно небольшим, но стойким. Опыт показывает, что в последнем случае следует учитывать повышение артериального дав­ления более чем на 10 мм рт. ст.

Н. И. Туроверова обращает внимание на значение лабильного артери­ального давления при беременности для последующего прогноза родов. Она наблюдала 31 беременную женщину с таким неустойчивым давлением. В последующих родах у 2 из них была диагностирована эклампсия и у 5 — нефропатия.

Давая правильную оценку изменения артериального давления, не следует забывать, что этот симптом, даже при его рассмотрении в динамике, может отсутствовать, несмотря на наличие у беременной позднего токсикоза. Н. И. Туроверова, изучившая симптоматологию данного заболевания у 106 женщин, у которых в дальнейшем отмечалась эклампсия, выяснила, что до того артериальное давление было повышенным до 140 мм и более у 23,8% лиц, имело тенденцию к повышению у 37%, оставалось неизменным у 29% и имело тенденцию к понижению у 9,5% женщин. Во время блокады Ленинграда при эклампсии гипертония наблюдалась редко. По данным Г. М. Шполянского, в 30—40% артериальное давление было даже пони­женным.

Сказанное выше касалось максимального артериального давления. Между тем при распознавании токсикоза необходимо учитывать также и величину минимального давления, особенно пульсовое давление, опреде­ляемое разницеймежду давлением максимальным и минимальным. В нор­ме пульсовое давление равно 40—50 мм (А. Л. Мясников). Низкие цифры пульсового давления следует рассматривать как патологические независимо от абсолютных величин систолического и диастолического давления. Надо иметь в виду, что относительно более высокое минимальное давление при гипертонии является показателем не столько сердечной недостаточности, сколько сильного сокращения артериол и, таким образом, тяжести заболе­вания (Г. Ф. Ланг).

Наблюдения, проведенные в Институтах акушерства и гинекологии АМН СССР и М3 СССР показали, что для ранней диагностики позднего токсикоза большое значение имеет измерение артериального давления на обеих руках. Если внормеассиметрия максимального артериального давле­ния находится в пределах 10мм рт. ст., то при возникновении токсикоза она может достигать 30 мм и более (О. Г. Баранова), причем на одной руке абсолютная величина его может быть нормальной.

Не меньшее значение для ранней диагностики позднего токсикоза имеет изучение динамики веса беременных женщин. Выше уже было указано, что развитие токсикоза может не сопровождаться появлением видимых оте­ков и что поэтому важное значение приобретают данные систематического взвешивания беременных. Считается, что прибавление в весе после 20 не­дель и особенно после 30 недель беременности более чем на 300—350 г в неделю указывает на появление отека тканей, даже если они незаметны на глаз (скрытые отеки). По данным Томкинса и Уила (Tomkins a. Wielhe), о развитии токсикоза может сигнализировать прибавка веса за всю бере­менность, превышающая на 2,5—3 кг «нормальную» физиологическую прибавку (11 кг), и особенно увеличение веса во второй трети беременности на 2—4 кг сверх нормальной прибавки, составляющей примерно 360 г в неделю. Однако наблюдения показывают, что такое необычное нарастание веса может быть и у здоровых беременных. Н. И. Туроверова прибавку в весе более 400 г в неделю отмечала у 35% здоровых беременных, причем у 21% однократную и у 14% многократную.

Можно предположить, что часть так называемых здоровых беременных женщин имела поздний токсикоз, и их отнесение к «здоровым» было оши­бочным. Однако такой безоговорочный подход может привести к необосно­ванному увеличению контингентов больных токсикозом, тем более что у таких лиц ни при беременности, ни при последующих родах никаких дру­гих проявлений токсикоза не было установлено.

Поставленный вопрос должен решаться в зависимости: 1) от исходного веса беременной женщины, 2) от особенностей динамики веса и 3) от того, является ли данный симптом изолированным или сочетающимся с другими признаками токсикоза.

Известно, что часть беременных женщин значительно теряет в весе в первую половину беременности. Восполнение этой потери веса во вторую половину беременности может быть проявлением не токсикоза, а изменив­шегося в благоприятную сторону обмена веществ. Поэтому, сопоставляя вес беременных женщин во вторую половину беременности с таковым до или в начале беременности и в ее первую половину, можно иногда объяснить причину «патологического» его нарастания. Имеет значение, является ли наблюдаемая необычная прибавка в весе систематической, нарастающей или однократной, чередующейся с нормальной. В последнем случае ее нельзя рассматривать как симптом токсикоза. Во всех сомнительных слу­чаях вспомогательным методом диагностики может служить сравнение суточного количества выделенной мочи с количеством выпитой жидкости и прибавлением веса беременной.

Пониженный диурез при большой прибавке веса является дополни­тельным указанием на развитие отека тканей. Наконец, имеет значение со­четание необычного прибавления веса с другими симптомами токсикоза. Если изолированное необычное прибавление веса в качестве раннего симп­тома токсикоза может подвергнуться сомнению, то при наличии других признаков токсикоза этот симптом приобретает характер достоверного.

Известные трудности представляет правильная оценка содержания в моче белка. По литературным данным, имеются разногласия, какое коли чество белка в моче следует считать признаком позднего токсикоза. По H. JI. Стоцику и Т. И. Орловой, эта цифра определена в 0, l⁰∕₀₀ и даже ниже, по И. И. Яковлеву — 0,5⁰∕_oα и более, по К. К. Скробанскому — в l⁰∕₀₀. Лишь в том случае, если моча взята катетером, можно получить истинное представ­ление о количестве белка в моче. Примеси к моче выделений из влагалища (например, кровянистых выделений при трихомонадном кольпите) могут дать значительные цифры количества белка в моче за счет белков этих выделений. Если в моче, взятой катетером, наряду с наличием белка обнаруживается большое количество лейкоцитов или эритроцитов (напри­мер, при пиелите или цистите), эти примеси сами по себе могут обусловить появление альбуминурии, что должно быть соответствующим образом учте­но и оценено. Если исключить все эти возможные ошибки, тогда обнаруже­ние в моче даже небольшого количества белка (больше чем «следы»), а тем более его нарастание при последующих исследованиях приобретают диагностическое значение.

О других симптомах, которые могут иметь значение для ранней диаг­ностики токсикоза, как исследование глазного дна, оксигемометрия и ка­пилляроскопия, сказано выше.

Таким образом, ранняя клиническая диагностика токсикоза второй по­ловины беременности должна базироваться в основном на своевременном выявлении начальных клинических проявлений болезни. При этом решаю­щее значение имеет следующее: 1) правильная организация работы женской консультации; 2) учет заболеваний, сопутствующих беременности и создаю­щих благоприятные условия для развития токсикоза; 3) оценка артериаль­ного давления, веса беременной и данных исследования мочи в их дина­мике.