КЛИНИКА

ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ (ОТЕК БЕРЕМЕННЫХ) (HYDROPS GRAVIDARUM)

Частота водянки беременных среди других клинических форм поздне­го токсикоза колеблется, по данным разных авторов, от 10,7 (Н.

Появление отека связано с изменением обмена веществ, в результате чего происходит нарушение нормальной проницаемости сосудов, выхожде- ние жидкой части крови в ткани и ее задержка там.

Как показали исследования Ротгера (Rottger), в то время как при нор­мальной беременности в тканях организма задерживается до 4—5 л воды, помимо количества ее, содержащегося в обычных условиях, при позднем токсикозе беременных эта цифра достигает 8—10 л. Одновременно проис­ходит уменьшение содержания воды в сосудах (по Ротгеру, на 12,4% сред­него ее содержания).

При распознавании водянки беременных необходимо иметь в виду, что пастозность тканей и небольшая отечность на нижних конечностях могут быть и при нормальной беременности, в то же время развитие дан­ного заболевания может не сопровождаться появлением видимых отеков.

Для распознавания водянки беременных имеет также значение умень- ■шение суточного диуреза мочи, которое иногда может оказаться значитель­ным. Диагностическое значение имеет также волдырная проба Мак Клю- ра — Олдрича.

face="Times New Roman">Хемлин (Hamlin) предложил определять у беременных симптом оте­ка пальцев. Он установил этот признак на 31-й неделе беременности почти у всех первородящих женщин, которые к 37-й неделе беременности имели выраженную гипертонию. Автор выявил отек с помощью обручального кольца самих беременных, которое они из-за отеков пальцев смогли наде­вать лишь на мизинец. В. М. Хмелевский рекомендует этот диагностиче­ский метод широко внедрить в практику работы женских консультаций. Последние должны быть обеспечены алюминиевыми кольцами разных размеров. Соответствующих размеров кольцо надевается на палец беремен­ной женщине при первом посещении консультации. Если при последующих посещениях отобранное кольцо становится для пальца тесным, это свиде­тельствует о появлении водянки беременных.

Общее состояние больных обычно не страдает. Иногда возникает лег­кая утомляемость. Однако, если водянка беременных приобретает выражен­ную форму, может появиться одышка, чувство тяжести, небольшая тахи­кардия. Данные анализа мочи не представляют никаких особенностей, артериальное давление остается нормальным или слегка пониженным, в крови иногда можно констатировать повышение содержания хлоридов и небольшую гипопротеинемию.

При дифференциальной диагностике водянки беременных необходимо иметь в виду отеки сердечного и почечного происхождения.

В 20—24% случаев водянка беременных переходит в нефропатию.

ГИПЕРТОНИЯ БЕРЕМЕННЫХ (HYPERTONIA GRAVIDARUM)

Гипертония беременных является одной из клинических форм позднего уоксикоза и встречается сравнительно редко. Е. С. Эстеркин определяет ее частоту по отношению ко всем случаям патологии беременности, когда Производилось стационирование, равной 5%. Наблюдения Института аку­шерства и гинекологии АМН СССР показывают, что эта разновидность токсикоза встречается примерно в 5—7 % случаев всех поздних токсикозов

Основным выраженным клиническим симптомом болезни является повышение артериального давления при полном отсутствии альбуминурии и отеков. Повышение артериального кровяного давления впервые наступает при беременности в сроки, характерные для позднего токсикоза. При этом следует исключить возможную связь гипертонии с другими заболеваниями, протекающими с гипертоническим синдромом.

По мнению Теобальда (Theobald), гипертония беременных имеет два своеобразных отличия:

1) она развивается во время беременности, часто достигая высокого уровня, и может затем исчезнуть или внезапно, или же на протяжении 1 года или более после родов;

2) гемодинамика гипертонии беременных характеризуется увеличе­нием минутного объема левого желудочка сердца, нормальным кровотоком почки и увеличением кровотока в предплечье.

Н.

НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ (NEPHROPATHIA GRAVIDARUM)

Характерными признаками нефропатии являются отек, гипертония и альбуминурия. При их наличии распознать нефропатию не представляет особых затруднений. Однако на практике это не всегда легко по той причи­не, что указанные симптомы не у всех больных бывают одинаково отчетли­во выражены.

Прежде всего это касается гипертонии, которую следует оценивать не по абсолютной величине артериального давления, а рассматривать в динамике (см. раннюю диагностику токсикоза). Известны случаи не только нефропатии, но даже эклампсии при «нормальном» артериальном давлении. Однако при ознакомлении с динамикой артериального давления в течение беременности у такой больной часто можно заметить, что эта «нормальная» величина на 20—30 мм превышает таковую в более ранние сроки беремен­ности. Особенно это относится к женщинам, имевшим гипотонию. У них повышение артериального давления на 20—30 мм может быть выражением развившегося позднего токсикоза, и в то же время абсолютная цифра арте­риального давления остается в представлении наблюдающего ее врача «нормальной». А ведь у беременных женщин гипотония встречается в 15% случаев (А. П. Николаев). При оценке состояния больной А.

Для правильной оценки данных исследования мочи необходимо брать мочу катетером, так как примесь к ней выделений из влагалища может привести к обнаружению белка за счет форменных элементов влагалищных выделений (см. раннюю диагностику токсикоза).

Что касается отеков, то они, как указано выше, могут быть скрытыми, и представление о них можно получить лишь проследи за данными повтор­ного взвешивания в процессе развития беременности, а также за суточным диурезом, который иногда бывает значительно пониженным.

Характерной чертой нефропатии, как и вообще токсикозов второй половины беременности, являются сосудистые расстройства. Поэтому особое значение имеют те диагностические методы исследования, которые направлены на выявление этих нарушений. Прежде всего это касается исследования глазного дна.

Нельзя не согласиться с В. Р. Крайчик, которая указывает на то, что ранняя диагностика сосудистых изменений глаза может явиться и ранней диагностикой позднего токсикоза беременности. Она наблюдала 140 боль­ных поздним токсикозом беременных и обнаружила изменения в глазном дне у 104 (74,3%). При этом характерной патологией была так называемая гипертоническая ангиопатия, выражающаяся в сужении артерий и расши­рении вен. В некоторых случаях обнаруживаются отек сетчатки и мелкие кровоизлияния.

Редким осложнением нефропатии является отслойка сетчатки [Вутер (Vouters), Ярвинен и Куннунен (Jarvinen, Kunnunen)].

Барон и Бернардчикова установили, что при токсикозе, возникшем у женщин, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в глазном дне преобладают органические изменения в сосудах сетчатки, в то время как при «чистом», неосложненном токсикозе изменения функ­циональные.

Талас, Хечко и Баскова (Talas, Heszko, Vaskowa) считают целесооб­разным с целью раннего распознавания угрожающего токсикоза беремен­ных исследовать, начиная с 7 месяца беременности, один раз в месяц арте­риальное давление в сетчатке глаза (по методу Дейль-Бейра). Повышение артериального давления сетчатки происходит еще до повышения общего артериального давления.

Сосудистые изменения находят свои отражения и на периферии в капилляроскопической картине. Капилляроскопия при поздних токси­козах изучалась разными авторами (Г. М. Салганник, И. П. Иванов и др.). При этом были выявлены характерные изменения: спазм артериальных колен капилляров и расширение венозных колен, мутноватый фон, то бледно-розовый, то бледно-желтый, замедление тока крови, иногда экст­равазаты. Капилляроскопия может быть использована в качестве вспомога­тельного диагностического метода при нефропатии.

Таким же вспомогательным методом диагностики может служить оксигемометрия, производимая с помощью специального прибора—оксиге­мометра. Этим путем можно определить кислородную насыщенность крови матери. Как показала В. К. Пророкова, у беременных женщин, страдаю­щих поздним токсикозом, при задержке дыхания снижение уровня ки­слорода в крови происходит значительно быстрее, чем у здоровых бере­менных.

При этом гипоксемия достигает более значительных цифр и ее компен­сирование происходит более медленно.

Д. А. Пальчик с помощью специального метода исследования уста­новила, что при токсикозе беременности отечно-нефротического ряда имеет место повышение сосудисто-тканевой проницаемости. Увеличение проница­емости тканей идет параллельно тяжести заболевания.

При нефропатии особых изменений со стороны сердца не отмечено. Пульс при высоком давлении становится напряженным, иногда замедлен­ным. Что касается состояния перферической крови при токсикозах, то, по данным В. И. Бодяжиной, при наличии значительных индивидуальных колебаний все же можно обнаружить сравнительно однотипные изменения: анемию, лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопению, нарастание числа моноци­тов, уменьшение эозинофилов и ускорение РОЭ.

В моче иногда можно наблюдать гиалиновые цилиндры, редко единичные зернистые, иногда появляются в небольшом количестве свежие эритроцп ты. Удельный вес мочи повышен. Функциональные почечные пробы (Зи- мницкого, Фольгарда и др.) не показывают особых отклонений. Величина почечного кровотока не претерпевает при токсикозе существенных измене­ний и бывает даже повышена [Альварес и Ригардс (Alvarez a. Richards), Тейлор, Уеллен и Уэлч (Taylor, Wellen a. Welsh)]. Не обнаруживается особых изменений и функции печени. Особых нарушений со стороны нервной системы также не отмечается. Иногда можно констатировать нарушение обмена веществ, что находит выражение в уменьшении резервной щелочно­сти крови и развитии ацидоза, уменьшении общего содержания белков в сыворотке крови и их сдвиге в сторону глобулинов, задержке в организ­ме воды и хлоридов. Остаточный азот крови и азот мочевины в пределах нормы (по Г. М. Салганнику — низкий).

При проведении дифференциального диагноза необходимо в первую очередь иметь в виду осложнение беременности нефритом и гипертониче­ской болезнью, с которыми можно смешать нефропатию.

Признаками, которые могут дать основание предполагать наличие неф­рита, являются следующие: наличие этого заболевания в прошлом, до беременности, появление симптомов заболевания в ранние сроки беремен­ности, обнаружений отеков прежде всего на лице, особенности артериаль­ного давления, повышение которого может или отсутствовать, или быть сла­бо выраженным, или, наоборот, держаться на очень высоких цифрах и носить постоянный характер. Имеют значение для распознавания нефрита поло­жительные результаты функциональных проб, нормальный или низкий удельный вес мочи, содержание в моче гиалиновых, зернистых и восковид­ных цилиндров, обнаружение лейкоцитов и эритроцитов, свежих или вы­щелоченных. Со стороны сердца отмечается гипертрофия левого желудочка и акцент второго тона на аорте, остаточный азот крови повышен (выше 40 мг%), так же как и азот мочевины (более 50% остаточного азота). При исследовании глазного дна иногда обнаруживается альбуминурический ретинит.

Приведенные признаки являются лишь основой для постановки диаг­ноза нефрита, так как клиническая картина болезни может иметь особен­ности в зависимости от того, является ли нефрит острым или хроническим, разлитым или очаговым.

Следует добавить, что при нефрите часто наблюдаются преждевремен­ное прерывание беременности, отставание в развитии плода и антенаталь­ная его гибель.  .

Что касается распознавания гипертонической болезни при беремен­ности, об этом сказано в соответствующей главе.

Нефропатия беременных у разных больных бывает в разной степени выражена. Лишь отчасти тяжесть болезни может быть охарактеризована степенью проявления тех или иных ее симптомов, тем более, что не все из них бывают налицо. Иногда оказываются малозаметными или отсутствуют отеки или альбуминурия, а уровень артериального давления может быть относительно невысоким. Конечно, если эти основные симптомы бывают значительно выраженными, они в известной мере характеризуют тяжесть заболевания. Однако практика показала, что гораздо более важным для оценки тяжести нефропатии является срок ее появления при беременности, стойкость симптомов болезни и ее продолжительность. Чем раньше по сроку беременности возникает нефропатия, тем хуже прогноз. В таких слу­чаях течение токсикоза осложняется тем, что часто более раннее (раньше 30 недель) его возникновение происходит на фоне имеющихся у беремен­ной других заболеваний, особенно гипертонической болезни и нефрита (О. Ф. Матвеева, 3. В. Майсурадзе). Стойкость симптомов токсикоза у разных больных бывает весьма различна, даже без проведения специаль­ного лечения. Артериальное давление у большинства больных отличается неустойчивостью, давая иногда значительные размахи. Подвержены коле­баниям содержание белка в моче, суточный диурез, степень выраженно­сти отеков. Если все эти симптомы приобретают стойкий характер и арте­риальное давление держится на относительно высоком уровне, не снижаясь, несмотря на проводимое лечение, а тем более, если оно имеет тенденцию к повышению, это свидетельствует о тяжести нефропатии. Равным образом, неблагоприятный прогноз имеют те случаи заболевания нефропатией, когда болезнь затягивается, несмотря на проводимое лечение.

Интересное наблюдение описано Говеном и Мекером (Govan a. Muk­herjee). Проведя гистологическое исследование яичников мертворожден ных детей, родившихся от матерей, страдающих поздним токсикозом, авторы установили наличие в них созревания фолликулов, чего не наблю­далось у детей, родившихся от здоровых матерей. На основании этого ав­торы утверждают, что степень созревания фолликулов прямо пропорцио­нальна тяжести токсикоза матери.

При нефропатии, особенно если она принимает тяжелое течение, иног­да наблюдается самопроизвольное преждевременное прерывание беремен­ности. Отставание в развитии внутриутробного плода и антенатальная его гибель бывают редко, если токсикоз не сочетается с гипертонической бо­лезнью или хроническим нефритом.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ (PRAEECLAMPSIA, ЭКЛАМПСИЗМ)

Симптоматология преэклампсии обусловлена возникновением наруше­ния мозгового кровообращения, в результате чего происходит отек мозга, повышение внутричерепного давления и выявляются функциональные на­рушения со стороны центральной нервной системы.

Главными признаками преэклампсии являются головная боль, на­рушение зрения (мельканье в глазах, «туман» в глазах, редко временная потеря зрения) и боль в подложечной области. Иногда появляются тошнота и рвота, боли по всему животу, позыв на дефекацию, понос, ослабление памяти, сонливость. Всем этим симптомам в особо тяжелых случаях сопут­ствует общее возбужденное состояние, повышенная дыхательная реакция. Пульс во многих случаях становится замедленным, реже — учащенным, кожный покров лица часто краснеет, иногда имеет место небольшое повы­шение температуры. Изменения в глазном дне бывают более резко выражены. Помимо резкого сужения артериол и расширения вен глазного дна может быть отек соска зрительного нерва и сетчатки.       ♦

Преэклампсия чаще возникает на почве нефропатии, но она может . появиться и при других формах токсикоза. Не всегда имеется связь преэк­лампсии со степенью выраженности предшествующей ей клинической формы токсикоза. Иногда преэклампсия возникает на фоне, казалось, благоприят­ного течения болезни, но чаще появляется при более тяжелой форме ток­сикоза. Г. М. Салганник считает, что не будет ошибкой относить к преэк­лампсии случаи тяжелых форм нефропатии, когда артериальное давление доходит до 200 мм рт. ст. и выше, имеются большие отеки и высокая степень альбуминурии.

Наличие преэклампсии представляет большую опасность для беремен­ной женщины, так как легко может возникнуть эклампсия со всеми воз­можными наблагоприятными последствиями для матери и плода.

При дифференциальной диагностике следует учесть большое сходство клинических симптомов преэклампсии с таковыми при острой гипертони­ческой энцефалопатии у больных гипертонической болезнью. Вопрос решается на основании правильной оценки всей клинической картины бо­лезни с начала ее возникновения.

Наблюдались случаи, когда желудочно-кишечные проявления преэк­лампсии неправильно трактовались как острое желудочно-кишечное за­болевание.    .

ЭКЛАМПСИЯ (ECLAMPSIA)

Эклампсия представляет собой конечное звено в развитии позднего токсикоза. В типичном виде она характеризуется наступлением судорог, которые возникают внезапно. Припадкам предшествует появление симп­томов, укладывающихся в клиническую картину преэклампсии (продро­мальный период, по Г. М. Салганнику). Иногда припадок эклампсии появляется без заметных предвестников. Надо полагать, что в таких слу­чаях продромальный период или просматривается или он очень короткий. Равным образом нельзя согласиться с мнением, что эклампсия может возникнуть внезапно, на фоне полного отсутствия до того признаков ток­сикоза. Тщательное изучение таких случаев показывает, что всегда можно обнаружить эти признаки, особенно если их рассматривать в динамике, о чем сказано выше.

Весь припадок эклампсии содержит три следующих один за другим периода. Первый из них характеризуется появлением мелких фибрилляр­ных подергиваний, главным образом мышц лица, с дальнейшим распростра­нением на верхние конечности. Продолжительность его от нескольких секунд до полминуты. Во втором периоде, наиболее опасном как для ма­тери, так и для внутриутробного плода, наступает тоническое сокращение всей скелетной мускулатуры, потеря сознания, остановка дыхания, воз­никает резкий цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, происхо­дит расширение зрачков, иногда прикусывается язык. Этот период у раз­ных больных продолжается от 20 до 25 секунд. В третьем периоде возникают следующие одна за другой клонические судороги, охватывающие туловище, затем верхние и нижние конечности. Дыхание становится затрудненным, изо рта появляется пена, а если язык был прикушен, то с примесью кро­ви. Затем судороги постепенно ослабляются и исчезают. Продолжитель­ность этого периода колеблется от 40 секунд до 1 ⅛ —2 минут. По окончании припадка больная впадает в коматозное состояние. Она лежит неподвижно, сознание у нее отсутствует, дыхание громкое, хриплое. Коматозное состоя­ние может сменяться наступлением нового припадка эклампсии. Если этого не происходит, больная постепенно приходит в сознание (по И. Ф.Жор- даниа, четвертый период — разрешение припадка), восстанавливается нормальное дыхание и чувствительность, длительно может остаться общая разбитость и головная боль. Продолжительность коматозного состояния у разных лиц различна, иногда может длиться часами, что значительно омрачает прогноз. По окончании припадка больная ничего не помнит о том, что с ней случилось.

Иногда припадок эклампсии происходит без судорог, и больная сразу впадает в коматозное состояние. Такие случаи бывают редко, и прогноз при них особенно неблагоприятен. Бывают случаи, когда припадок огра­ничивается лишь появлением фибриллярного подергивания мышц, т. е. первым периодом его развития.

Припадок эклампсии часто сопровождается повышением температуры, замедлением пульса, дальнейшим повышением артериального давления, уменьшением диуреза, нарастанием альбуминурии. Если после припадка обнаруживается быстрое понижение артериального давления, стойкое повышение на высоком уровне температуры, учащение пульса и ослабление его наполнения, а также дальнейшее падение диуреза, это свидетельствует о весьма тяжелом состоянии больной и может, в частности, указывать на происшедшее кровоизлияние в мозг.

Число припадков у разных беременных женщин различно: от од­ного до нескольких десятков (описан случай, когда у больной было 207 припадков), в большинстве случаев 1—2. В настоящее время благодаря широким лечебно-профилактическим мероприятиям в СССР большого числа припадков при эклампсии не отмечается. Эклампсия может наступить как при беременности, так и при родах и в послеродовом периоде. По дан­ным разных авторов (цит. по И. И. Яковлеву), частота эклампсии при бе­ременности колеблется от 8,5 до 24,2% к общему числу эклампсий, частота во время родов — от 47,6 до 62,8% и после родов — от 22,6 до 28,5%. Прогноз для больной хуже, если припадки наступают во время беременно­сти, лучше, если они впервые появляются после родов. Если припадки эклампсии возникают во время родов и продолжаются после родов, прог­ноз неблагоприятен. Также менее благоприятен прогноз при большой ча­стоте припадков, особенно если они наступают повторно, несмотря на проводимое лечение.

Каждый припадок эклампсии чреват опасностью гибели беремен­ной от кровоизлияния или тяжелой интоксикации. Bl—3% случаев как осложнение эклампсии, по литературным данным, наступает слепота (Ярвинен и Куннунен).

При проведении дифференциальной диагностики необходимо прежде всего различать припадки эклампсии от припадков эпилепсии. Распозна­ванию эпилепсии помогают данные анамнеза (припадки до беременности), отсутствие предвестников наступающего припадка, изменений в глазном дне и типичных признаков токсикоза (альбуминурии, гипертонии и отеков), быстрое восстановление сознания после припадка.

Нелегко иногда дифференцировать эклампсию от острой гипертони­ческой энцефалопатии, при которой также могут иметь место внезапно наступившие приступы тонических и клонических судорог с последующим состоянием глубокой комы. Как указывает Г. Ф. Ланг, эти судороги впол­не схожи с таковыми при эклампсии. Дифференциальной диагностике должно помочь знание клинической картины заболевания гипертонической болезни и особенности ее течения при беременности (см. соответствующую главу).

Коматозное состояние при эклампсии следует отличать от диабетиче­ской и уремической комы. Кроме того, надо иметь в виду возможное кро­воизлияние в мозг.