Рак яичников

Частота и классификация раковых опухолей яичника. По отношению к общему числу злокачественных новообразований у жен­щин рак яичников отмечается нередко (по данным А.

Среди злокачественных процессов в женских наружных и внутрен­них половых органах по частоте заболевания раковые опухоли яичников стоят на втором месте после рака шейки матки.

Отмечается значительное разнообразие видов и форм раковых опу­холей яичников, для лучшего понимания и изучения которых предложе­но несколько классификаций. Основными из них следует считать кли­ническую (М. С. Малиновский, К. П. Улезко-Строганова, Шредер, Мил­лер) и классификацию, основанную на гистогенетическом принципе (Барзилай, М. Ф. Глазунов).

По клинической классификации раковые опухоли яичников разде­ляются на: 1) первичные раковые опухоли; 2) вторичные раковые опухоли, возникающие из кистом яичника, в дермоидных и эндометрио­идных кистах; 3) метастатические раковые опухоли.

Согласно классификации по гистогенетическому принципу (М. Ф. Глазунов), различают: 1) раковые опухоли, возникшие на фоно кистом яичников; 2) гормонопродуцирующие «озлокачествленные» гра­нулезоклеточные опухоли; 3) герминогенные раковые опухоли. Юинг (Ewing) и М. Ф. Глазунов к ним относят также дисгерминому яичника, и метастатические раки.

Первая из приведенных классификаций, хотя и не отражает гисто- генетического принципа, но тем не менее для клинициста наиболее понятна и удобна, поэтому в настоящее время является наиболее при­нятой.

Первичный солидный рак

Первичный солидный рак является редкой формой опухоли яични­ков; по И.

М. Ф. Глазунов и Бленд-Сетон (Bland-Sutton) считают, что суще­ствование указанной формы рака не доказано и что под видом первич­ных солидных раков неверно диагностируются вторично солидные раки, возникшие из кистом, или нераспознанные гранулезоклеточные и ме­тастатические раковые опухоли.

Двусторонность опухолей колеблется в широких пределах (от 30 до 100%). Асцит при двусторонних опухолях встречается вдвое чаще.

Макроскопическое строение. Величина может быть раз­личной (до головы взрослого человека), при этом обоих яичников, почти как правило, различная. Форма округлая или овальная (рис. 101), не­правильно округлая или совсем причудливая. Поверхность бугристая; консистенция может быть очень мягкой или реже плотной. На разрезе ткань нередко мозговидная, с самыми разнообразными оттенками (беле­сый, сероватый, желтоватый, коричневый и при наличии кровоизлия­ний геморрагический). На разрезе часто обнаруживается распад ткани.

Микроскопическое строение. Раковые опухоли могут быть солидными или железисто-солидными.

Раковые опухоли солидного строения состоят из округлых, полиго­нальных пли цилиндрических, иногда очень полиморфных клеток, сре­ди которых может наблюдаться очень большое количество как одноядер­ных, так и многоядерных гигантских клеток. Раковые клетки то мелкие, темные, то более крупные и светлые. Раковый эпителий очень многооб­разный. Раковая ткань располагается альвеолами, трабекулярнно и диф­фузно.

size=2 color=black face=Cambria>Раковые опухоли железистого строения состоят из железистых по­лостей различного вида и величины, выстланных как однорядным, так и

Рис.

многорядным эпителием. Железистые полости могут иметь многочис­ленные ветвления, сообщающиеся между собой. В некоторых случаях в железистых полостях возникают в разном количестве папиллярные образования. При наличии в полостях многочисленных папиллярных образований дифференциальная диагностика с раком, возникшим на фо­не папиллярной кистомы, невозможна [Лакс (Lax)].

Строма опухоли может иметь различное строение; она то фиброз ная, то богатая клеточными элементами.

Гистогенез первичного рака яичника. Общепринятым является взгляд о происхождении этой группы опухолей из покровного эпителия яичника.

Массабуа (Massabna) описал непосредственный переход покровного эпителия в раковую опухоль.

Двустороннее поражение чаще является не метастазированием опухоли из одного яичника в другой, а ее самостоятельным возникно­вением.

Раковые опухоли, возникшие из кистом

Рак в простых серозных (гладкостенных) кистомах. Рак может возникнуть в большой однокамерной кистоме пли в какой-либо из камер многокамерной кистомы. Нередко он возникает мультицентрически.

Макроскопическое строение. Опухоль имеет вид единич­ного изолированного узла или нескольких небольших узлов, расположен­ных на широком основании, или крупнобородавчатых разрастаний на разных участках стенки. Опухоль может прорастать на наружную по­верхность стенки в виде узлов разной величины или плоских бородав­чатого вида разрастаний. Во многих случаях наружная поверхность стен­ки гладкая. При наружном осмотре опухоли не отмечается каких-либо особенностей, которые выдавали бы наличие раковой опухоли на внут­ренней поверхности стенки (почему следует вскрывать и осматривать все камеры опухоли) еще во время операции.

На разрезе ткань раковых узлов мягкая, хрупкая, крошащаяся, с желтоватым оттенком, иногда более плотная вследствие отложения солей извести.

Микроскопическое строение. Раковая ткань большей частью имеет железисто-солидное и солидное строение. Солидные уча­стки состоят то из небольших цилиндрических темных клеток, то более крупных и светлых, с большим количеством митозов. Солидные участки могут состоять из резко полиморфных клеток с наличием большого ко­личества гигантских клеток. Железистые полости большей частью мел­кие, разной величины и формы; эпителий их образует солидные разрас­тания, расположенные как в виде балок различной толщины, так и сплошных полей.

Раковые опухоли, возникающие в папиллярных (серозных) кисто­мах. Раки, возникающие в папиллярных серозных кистомах яичников, составляют наибольшую группу раков, происходящих из кистом, и при этом клинически наиболее злокачественную (Кермаунер, М. С. Малинов­ский, Миллер). Двустороннее возникновение рака встречается в 2 ра­за чаще, чем одностороннее.

Макроскопическое строение. Нередко уже при осмотре опухоли удается установить ее раковый характер. В этих случаях обна­руживаются более массивные, хрупкие, крошащиеся папиллярные раз­растания, а также скопления крупнобородавчатых образований, напо­минающих цветную капусту. На разрезе наблюдаются солидного строе­ния участки опухоли в виде утолщений стенок камер или бугров разной величины (рис. 102), некоторые камеры могут полностью выполняться рако­вой тканью. Часто они оказываются выполненными распадающимися рако­выми массами. Наружная поверхность капсулы опухоли в некоторых случаях может оставаться гладкой даже в опухолях больших размеров, чаще же она покрыта папиллярными раковыми разрастаниями. Многими авторами отмечено (Кермаунер, Миллер, М. С. Малиновский), что про­растание многочисленных папиллярных образований на наружную по­верхность капсулы чаще наблюдается в опухолях относительно неболь­ших размеров.

На разрезе солидные участки опухоли имеют мозговидную консис­тенцию или более плотную, крошащуюся, желтоватой или белесой окраски, местами с геморрагическим пропитыванием ткани (в резуль­тате чего получается пестрый вид опухоли).

Ножка раковой опухоли может не отличаться какими-либо особен­ностями. В некоторых же случаях опа инфильтрируется раковой тканью, утолщается, становится плотной или даже хрупкой.

Рис. 102. Рак из папиллярной кистомы.

Двусторонние папиллярные раковые опухоли могут возникать не одновременно. В некоторых случаях после удаления папиллярной кисто­мы с одной стороны в другом яичнике в последующем возникает папил­лярный рак.

Разрастания раковой ткани на наружной поверхности опухоли в дальнейшем обсеменяют брюшину, а в запущенных случаях проникают в соседние органы брюшной полости.

Микроскопическое строение. Раковые опухоли, возникаю­щие из папиллярных серозных кистом, являются по своему характеру папиллярными и железисто-папиллярными (тубулярно-папиллярными). В большинстве случаев переход кистомы в рак гистологически диагности­руется относительно без затруднений, так как имеется ясная гистологиче­ская картина с типичными морфологическими признаками злокачествен­ного превращения.

Общий вид гистологической картины при папиллярных раках характеризуется прежде всего наличием многочисленных папиллярных разрастаний (особенно в мелких камерах) отличающихся большим много­образием на различных участках в одной и той же опухоли.

Pitc. 103. Папиллярный рак яичника (малое увеличение).

Рис. 104. Папиллярный рак яичника (малое увеличение).

листа папоротника, птичьего пера, древовидные разветвления (рпс. 103 105). Сосочки могут быть зубчатыми по своей периферии, колбообразйэ 14*

вздутыми. Иногда сосочки очень массивные. Эпителиальный покров может быть однорядным, многорядпым и многослойным. Край эпителиального покрова большей частью очень неровный. Иногда наблюдается очень тол­стый эпителиальный покров при относительно очень топкой соедини­тельнотканной основе сосочков. Однорядный эпителиальный покров сосочков на некоторых участках стенок камер может иногда сохранять строение, типичное для папиллярных кистом, и нередко является мерца­тельным эпителием. Покров сосочков может состоять из резко полиморф-

Рис. 105. Папиллярный рак яичника (малое увеличение).

ного эпителия, нередко с образованием гигантских клеток и с много­численными митозами. Иногда эпителий покрова высокий, с темными палочковидными ядрами, тесно расположенный и довольно однообраз­ный. Часто эпителий отличается округлыми, относптельно крупными светлыми ядрами (рис. 106). На других участках ядра темные, мелкие. Наблюдается синцптиообразный характер строения, иногда с образова­нием многоядерных гигантских клеток, выступающих в просвет. Одноряд­ный покров непосредственно может переходить в многорядный.

Многослойный покров может отличаться еще большим многообра­зием структур. В многослойном эпителиальном покрове могут наблюдать­ся многочисленные интраэпителиальные железистые полости, наполнен­ные секретом, или множество мелких кист, придающих эпителиальному покрову кружевообразный вид. Эпителиальный покров может состоять из множества мелких тонких сосочков. Сосочки на верхушках могут сли­ваться между собой, так что образуются аркады и щелевидные полости между сосочками. Эпителий многорядного и многослойного покрова так­же очень многообразен, большей частью полиморфен, с большим количе­ством митозов.

Соединительнотканная основа сосочков может быть толстой; иногда она фиброзна и гиалинизирована; иногда же она настолько топка, что едва заметна, и сосочек кажется состоящим только из эпителия. Нередко строма бывает резко отечной, отчего весь сосочек утолщается.

Большая часть папиллярных раковых опухолей характеризуется железисто-папиллярным строением; форма железистых образований боль­шей частью неправильная; участки опухоли железистого строения могут быть очень большими, иногда составляют большую часть солидных участков новообразования.

Эпителий железистых образований может быть также самого разно­образного строения: высокий, гиперхромный, с палочковидным ядром,

size=1 color=black face="Times New Roman">Рпс. 106. Папиллярный рак яичника (большое уве­

личение).

полиморфный, с образованием гигантских клеток и с большим количе­ством митозов. Часто эпителий многорядный. В железистых образованиях возникают сосочкообразные выросты, вдающиеся в просветы, имеющие различную величину и форму.

Отделы опухоли папиллярного и железисто-папиллярного строения перемежаются с солидными ее участками, которые могут иметь различ­ную распространенность. Солидные участки опухоли отличаются незначи­тельным количеством стромы (медуллярная форма рака). Раковая ткань солидных участков характеризуется особенно выраженным полиморфиз­мом и большим количеством митозов. В солидных участках больше всего проявляется наклонность опухоли к распаду.

В некоторых папиллярных раковых опухолях наблюдается отложе­ние извести, как в солидных ее участках, так и в папиллярных разраста­ниях.

В некоторых редких случаях оценка гистологической картины бывает очень трудной и решение вопроса о совершившемся переходе в рак воз­можно лишь после гистологического исследования многих кусочков опу­холи, взятых из различных ее участков.

На фоне малоподозрительной на рак гистологической картины все же удается обнаружить отдельные или множественные участки, дающие прямые указания на совершившийся переход в рак.

К оценке гистологической картины следует подходить с осторожно­стью (особенно у молодых женщин). Совокупность таких признаков, как многократные и многообразные древовидные ветвления, в особенности тонких, почти лишенных соединительнотканной основы сосочков, много- рядность расположения эпителиального покрова, наличие митозов, инвер­тирующий рост эпителия (образование железистых полостей, в особенно­сти C выступающими в полость сосочками), должна настораживать иссле дователя. Наличие участков солидного строения и многочисленные мито­зы, безусловно, указывают на раковый характер опухоли. Небольшое ко­личество митозов не исключает перехода в рак. В злокачественной ки­стоме эпителиальный покров состоит из более крупных клеток или, нао­борот, из более мелких гиперхромных, или из высокого цилиндрического эпителия с палочйовидными ядрами, тесно расположенными. При оценке характера эпителия следует помнить, что в доброкачественных цилиоэпи- телиальных кистомах он всегда многообразен и состоит из нескольких ти­пов клеток (очень похожих на различные типы трубного эпителия: секре­торные, мерцательные, вставочные и другие виды клеток). Ясно выражен­ный полиморфизм клеток указывает на раковый их характер.

Естественно, что оценка неясной гистологической картины и реше­ние вопроса о переходе в рак могут быть у разных исследователей в определенной степени индивидуальными. Всех больных с неясной гисто­логической картиной опухоли необходимо брать под тщательное и дли­тельное наблюдение.

Раковые опухоли, возникшие в псевдомуцинозных кистомах. Часто­та озлокачествления псевдомуцинозных кистом, по К. П. Улезко-Строгано- вой, составляет 17,5%, Г. М. Кастанаеву — 3,75%, В. С. Груздеву — 13,1%, Кузуда — 5,9%, Штюблеру и Брандесе—6,7%, Смиту (Smith) — 12,9%, Морису и Фогту (Morris a. Vogt) —8,1%', Кермаунеру — 6,6%, Е. Н. Петровой и М. Д. Моисеенко—8%, Низерту — 9,1%, В. С. Смир­новой — 7,6%.

Двусторонность опухолей Штюблер и Брандесе наблюдали у 21,4% больных, Миллер — у 29,9%, Пембертон (Pemberton) —у 18%, Аллан и Гертиг (Allan a. Hertig) — у 15%, Кермаунер — у 35,3%, Смит—у 20%, В. С. Смирнова — у 25,6%.

Макроскопическое строение. По внешнему виду псевдо­муцинозная кистома с возникшей в ней раковой опухолью может ничем не отличаться от доброкачественной псевдомуцинозной кистомы. Поверх­ность ее может оставаться гладкой и блестящей. В других случаях на наружной поверхности капсулы опухоли могут возникать бугры из ткани новообразования, разной величины, плотной или мягкой консистенции.

На разрезе обнаруживается чаще многокамерное, реже однокамер­ное строение опухоли. Камеры, выполненные жидким содержимым, пе­ремежаются с участками опухоли солидного строения, часто в виде узлов разной величины, вдающихся в просвет камер. Консистенция узлов обычно мягкая. Жидкое содержимое камер тягучее или желеобразное, окрашенное чаще всего в зеленоватый или коричневатый цвет; в боль­ших камерах содержимое жидкое. Иногда содержимое камер геморраги­ческой окраски. Всегда имеются более или менее обширные участки рас­пада ткани. Ножка опухоли бывает хорошо выражена.

Микроскопическое строение. Строение раковой опухоли является преимущественно железисто-папиллярным (рис. 107). В неко торых случаях наблюдается солидное строение. Эпителий железистых полостей теряет характерный вид; способность эпителия к слизеобразо- ванию резко понижается пли полностью утрачивается. Типичный эпите­лий может сохраняться на больших пли меньших участках степок камер.

Железистые полости могут иметь однородные, правильные очерта­ния. тесно располагаться одна к другой с тонкими прослойками стромы (аденоматозное строение). Железистый эпителий в таких полостях чаще однорядный, в большей пли меньшей степени атипический, с понижен­ным слпзеобразованпем. Ядра клеток более крупные и округлые, зани­мают то базальную часть, то середину клеток и лежат на разных уровнях. Слой эпителия может принимать синцптиообразный характер и может

Рис. 107. Рак из псевдомуцинозной кистомы железистопапилляр­ного строения (малое увеличение).

превращаться в многорядный. Наблюдаются митозы в различном коли­честве (митозы никогда не наблюдаются в эпителии доброкачественных псевдомуцинозных кистом).

На других участках железистые полости могут отличаться разно­образием величины п неправильностью формы, образуя причудливые лабиринты. Многорядный эпителий переходит в солидного строения пласты с недифференцированными, резко полиморфными клетками, пол­ностью утратившими свой исходный характер. Встречаются гигантские и перстневидные клетки. Иногда раковая ткань солидных участков имеет сходство с плоскоклеточным раком. Участки опухоли сплошь солидного строения, имеют медуллярный характер. Известковые отложеппя являются редкостью.

Клиническое течение раковых о п у х о л е й яичника

В практической деятельности обычно понятие рака яичника являет­ся собирательным, объединяющим все разнообразные его формы и виды на основании единых общих признаков и симптомов, дающих возмож­ность установить клинически наличие злокачественного процесса в яич­никах у больной.

Все виды раковых опухолей яичника, включая и особые их формы, клинически могут иметь различную степень распространенности (залу [ценности). В зависимости от степени распространения процесса разли­чают четыре стадии рака яичника:

I         стадия — опухоль в пределах одного яичника;

II       стадия—рак поражает второй яичник, матку, нередко обе фал­лопиевы трубы;

III        стадия — кроме придатков и матки, поражается париетальная брюшина, появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, иногда в сальнике, асцит;

IV         стадия — в процесс вовлекаются соседние органы — мочевой пузырь, кишечник, имеется диссеминация по париетальной и висцераль­ной брюшине, метастазы в отдаленные лимфатические узлы, в сальник: асцит; кахексия.

Понятно, что это деление по стадиям условно. Встречается немало переходных форм, и окончательное решение вопроса о стадии распростра­ненности следует принимать только после произведенного чревосечения, так как нередко до операции процесс считается вполне операбильным, при пробном же чревосечении оказывается запущенным, неоперабильным, и наоборот.

Раковые опухоли яичника возникают у женщин различного возра­ста, от юного до старческого. Так, по данным Е. И. Беляева, опериро­ванные им женщины по поводу рака яичника были в возрасте от 22 до 70 лет: в возрасте от 31 года до 60 лет находилось 79,5% больных, от 41 года до 50 лет —32,2% (средний возраст больных равнялся 45¹∕2 лет).

A.       И. Серебров считает, что наибольшее количество заболеваний ра­ком яичника приходится на возраст от 40 до 60 лет, средний возраст больных равняется 49 годам.

B.        В. Холин среди больных с злокачественными новообразованиями яичника наблюдал девочек 8 лет и старух в возрасте 72 лет. Наиболь­шая группа больных была в возрасте от 45 до 50 лет.

size=2 color=black face=Cambria>В. С. Фриновский среди 169 женщин, оперированных по поводу зло­качественных новообразований яичника, моложе 20 лет наблюдал 2 боль­ных, от 20 до 30 лет — 8, от 31 года до 35 лет — 7, от 36 до 40 лет — 21, от 41 года до 45 лет — 22, от 46 до 50 лет — 41, от 51 года до 60 лет—47, старше 60 лет — 21 больную.

Примерно такие же данные приводят Мобиус, Аллан и Гертиг, Монт­гомери (Montgomery), Kepp и Элкинс (Kerr a. Elkins) и др.

Из приведенных данных явствует, что наибольшее число злокаче­ственных заболеваний яичника приходится на женщин зрелого и пожи­лого возраста. Однако, учитывая, что злокачественный процесс в яични­ках возникает и в юношеском возрасте, до 20 лет (1,2%), в старческом возрасте, свыше 60 лет (12,4%), и в цветущем возрасте, от 20 до 40 лет (21,2%), следует всегда быть очень настороженным в отношении воз­можности злокачественного заболевания при определении не только истинной опухоли, но даже опухолевидного образования яичников.

Подозрительными на злокачественные являются опухоли яичников, возникшие в юном возрасте или у девушки, не жившей половой жизнью, когда можно исключить воспалительный процесс. Также весьма подозри­тельными следует считать опухоли яичников, быстрорастущие, возникшие у пожилых женщин и старух, при отсутствии указаний в анамнезе на бывший в прошлом воспалительный процесс.

Жалобы больных при наличии рака яичника не специфичны. Обычно больные отмечают тянущие боли и чувство тяжести внизу живо­та, боли в спине, увеличение живота, расстройство функции желудочно­кишечного тракта, а также маточные кровотечения. Однако нужно ска­зать, что эти жалобы возникают при далеко зашедшем раковом процессе. В таких случаях больные женщины отмечают также резкое похудание.

Злокачественный процесс в яичниках часто возникает «бессимптом­но», поэтому трудно бывает диагностировать рак яичника I стадии. Эта стадия характеризуется наличием опухоли только одного яичника. При бимануальном исследовании в одном из яичников пальпируется комнат­ная овоидной формы опухоль с отдельными участками значительного уплотнения, которые создают впечатление неровной, бугристой поверх­ности. Размеры опухоли могут быть самые разнообразные: от куриного яйца (4×5X6 см) до крупной дыни (18X20X22 см) и больше. В послед­них случаях значительно выражен кистозный характер опухоли. Опухоль располагается глубоко в дугласовом кармане (если позволяет ее объем), сзади и сбоку от матки, оттесняя последнюю к лонному сочленению и слегка в сторону. Матка, если в ней нет сопутствующих заболеваний, не изменена и имеет ограниченную опухолью подвижность. Придатки матки противоположной стороны не определяются.

По наблюдениям В. С. Фриновского, раку яичника присуща значи­тельная болезненность при легкой пальпации, что является отличитель­ным признаком от опухолей другого вида и опухолевидных образований яичника. Более резкая болезненность ощущается при попытке к смеще­нию опухоли.

Всегда наблюдается выраженная рефлекторная защитная реакция передней брюшной стенки. Больная во время гинекологического осмотра при всем желании не может полностью расслабить брюшную стенку.

При I стадии рака яичника больные имеют хороший общий вид. Жалобы их неопределенны: недомогание, быстрая утомляемость, иногда тяжесть внизу живота и скоропроходящие тупые боли. При наличии опухоли яичника эти скудные жалобы должны всегда привлекать при­стальное внимание врача и заставить подумать о возможности рака яичника.

При I стадии рака яичника изменений со стороны красной крови почти никогда не наблюдается. Однако часто отмечается ускоренная РОЭ (до 40—50 мм в час и выше) и незначительная лимфо- и лейкопения. Иногда имеет место увеличение числа палочкоядерных элементов и по­явление единичных базофилов. И. Ф. Жорданиа эти изменения в крови ставит на первое место среди остальных ранних симптомов рака яичника.

Перечисленные симптомы, или, как их назвал А. И. Савицкий, «микросимптомы», присущи раку любой локализации, однако при наличии опухоли яичника всегда следует подумать о злокачественной природе именно этой опухоли. Менструальный цикл не нарушен, кроме особых форм рака.

При наличии распада раковых масс, что часто наблюдается при папиллярном вторичном раке, возникшем в кистоме, может повышаться температура, достигая иногда высоких цифр при отсутствии воспалитель­ных сдвигов в формуле крови.

По В. С. Фриновскому, рак I стадии обнаружен в 18,4% случаев всех наблюдаемых им злокачественных опухолей яичников.

При II стадии процесса рак поражает оба яичника, фаллопиеву трубу (одну или обе) и может перейти на матку, распространяясь по ее брюшинному покрову в виде мелких белесоватых узелков, или на слизи­стую оболочку, образуя типичные раковые разрастания в полости матки.

Больные обычно жалуются на тяжесть и постоянного характера ту­пые боли внизу живота. Иногда отмечаются преходящие приступы острых болей, изредка боли при акте дефекации, запоры или поносы. Многие больные с этими жалобами обращаются к терапевтам, у которых нередко, не подвергаясь гинекологическому осмотру, лечатся по поводу «хрони­ческого колита».

При поражении фаллопиевых труб или при появлении метастаза в слизистую оболочку матки могут появиться межменструальные кровяни­стые выделения. Б менопаузе, как правило, возникают беспорядочные необильные маточные кровотечения. При вовлечении в процесс фалло­пиевых труб весьма характерными являются стойкие, довольно обильные сукровичные, а иногда желтовато-серозные, как бы водянистые выделе­ния.

Часто отмечается повышение температуры тела, особенно по вечерам.

При раках, возникших в кистомах, при бимануальном исследовании определяют двусторонние опухоли придатков матки, выполняющие всю полость малого таза. В одних случаях они пальпируются в виде двух кис­тозных образований различной величины, нередко сращенных между собой и с задней поверхностью матки, в виде единого конгломерата; при этом оттесненная к лонному сочленению матка полностью не контури- руется. Консистенция опухолей неравномерная; большая часть конгломе­рата представляется плотной, местами определяются размягченные участ­ки, эластические, выбухающие. По поверхности опухоли со стороны влагалища пальпируются плотные, мелкие, резко болезненные разраста­ния, создающие впечатление бугристости опухоли. Верхний полюс рако­вого конгломерата пальпируется над лоном, нередко достигая уровня пупка.

Первичный двусторонний рак яичников определяется при биману­альном исследовании в виде небольших опухолей, напоминающих дву­сторонние сальпинго-оофориты. Эти плотные образования, нередко при­чудливой формы, глубоко опущенные на дно дугласова кармана, пред­ставляют вместе с маткой единый небольшой, ограниченно подвижный конгломерат с разбросанными по нижнему полюсу мелкими хрящеваты­ми, резко болезненными бляшками.

При гинекологическом исследовании отмечается выраженная защит­ная реакция брюшной стенки, полное расслабление которой достигается только под наркозом. В редких случаях наблюдается небольшой асцит.

При раке яичников Il стадии внимательное клиническое изучение больной дает возможность точно установить диагноз до операции. В не которых случаях при появлении межменструальных кровянистых и сук­ровичных выделений из матки, зависящих от поступления в полость мат­ки выделений из пораженных раком фаллопиевых труб, можно попы­таться подтвердить диагноз рака путем цитологического исследования мазков, полученных отсасыванием отделяемого из полости матки.

Рак яичников III стадии характеризуется прорастанием и метаста­зированием раковой опухоли в ближайшие регионарные лимфатические узлы и в большой сальник. Процесс распространяется на папиетальную

тазовую брюшину в виде появления отдельных мелких бляшек, величиной •с горошину, до образования узлов размером 3×4×5 см.

При бимануальном исследовании определяется узловатый, плотный, с наличием выбухающих участков по бугристой поверхности конгломе­рат, включающий в себя матку с придатками. Этот конгломерат почти неподвижен. Особенно характерными являются «шиповидные выступы» (прорастание раковой опухоли по брюшине дугласова кармана и в рек­товагинальную клетчатку), легко пальпируемые через задний свод влага­лища, резко болезненные при прикосновении (В. С. Фриновский). Подвижность опухоли ограничена. Почти всегда имеется асцит. Живот слегка вздут, болезнен при глубокой пальпации. Отмечается похудание. Больные жалуются на плохое самочувствие. После небольших приемов пищи ощущается чувство тяжести, иногда сопровождающееся одышкой.

В IV стадии рак яичников прорастает соседние органы: мочевой пузырь, прямую или сигмовидную кишку, петли тонких кишок с диссе- минацией по париетальной и висцеральной брюшине за пределами мало­го таза. В некоторых случаях имеются метастазы в отдаленные лимфати­ческие узлы и во внутренние органы: печень, плевру, поперечноободоч­ную кишку и пр. Всегда отмечается асцит, при котором путем пальпации передней стенки живота определяется узловатый, плотный, пораженный раковыми метастазами большой сальник. Больные имеют часто истощен­ный, кахектический вид, характерный серовато-землистый цвет лица, со­храняя при этом нередко полную активность. Женщины иногда продол­жают даже свою производственную работу, несмотря на то что раковый процесс из яичников распространился далеко за пределы малого таза.

Частота раков яичника по стадиям заболевания разными советскими авторами приводится различная (табл. 24).

Таблица 24 Частота раков яичников по стадиям заболевания

Такая разница в статистических данных может объясняться специ­фичностью госпитализации больных в онкологические учреждения, куда направляются наиболее тяжело больные из различных поликлиник и стационаров врачами разных специальностей.

Дифференциальная диагностика

Диагностические ошибки при раке яичника довольно часты. Чаще всего при наличии рака яичников ошибочно диагностируют миому мат­ки. Чтобы избежать этих ошибок, нужно помнить следующее. Во-первых, анамнестические данные при миоме матки имеют совершенно отличный характер (меноррагия, анемия, длительность заболевания и пр.). Во-вто­рых, при гинекологическом исследовании миома имеет узловатую форму,, гладкую, а не бугристую поверхность. Миома матки обычно безболезненна при пальпации, в большинстве случаев имеет присущую матке хорошую подвижность, которая может быть ограничена только большой величиной опухоли или внутрисвязочным расположением узлов. При раках яичников, неизмененная матка почти всегда оттеснена к лонному сочленению, а ра­ковая опухоль, выполняя малый таз, опускается глубоко в дугласов кар­ман. По наблюдениям В. С. Фриновского, она всегда болезненная при пальпации. Особенно типичны хрящевидные разрастания по нижнему по­люсу опухоли или «шиповидные выросты» в ректовагинальную клетчатку, которых миома матки никогда не имеет.

Следует подумать о раке яичников при бессимптомно возникшем «воспалительном процессе» в придатках матки у пожилой или у старой женщины, которая в молодости и в цветущем возрасте никакими воспа­лительными заболеваниями половых органов не страдала, тем более если возникший процесс был обнаружен совсем недавно.

В распознавании ранних стадий рака яичников ценными методами являются гинекография и кульдоскопия.

Лечение

Лечение всех видов рака яичников, как всякого злокачественного но­вообразования, комбинированное: хирургическое и последующая глубо­кая рентгенотерапия. Основным является хирургическое: полное удаление матки с придатками и доступных метастазов, а также большого сальника (А. И. Серебров, В. С. Фриновский). Глубокая рентгенотерапия, по на­блюдениям В. C Фриновского, не дает эффекта, а нередко ухудшает состояние больных (лучевая болезнь). После нерадикально проведенной операции больной раком яичников целесообразно провести курс химио­терапии в виде инъекций ТиоТЭФ (И. С. Краевская). Курс лечения про­водится под контролем анализов крови, так как почти всегда у больной наблюдаются резкие изменения крови (лейкопения, тромбопения и ане­мия). В последнее время начали применять радиоактивные вещества, радиоактивное золото и др. Однако методика применения этих препа­ратов еще мало изучена. Имеются отдельные сообщения об успешном лечении ими рака яичников. Применение радиоактивных веществ требует специального оборудования палат и защитных мероприятий как для медицинского персонала, так и для окружающих больных.

Метастатический рак яичников

До начала XX века метастатические раковые опухоли яичников принимались за первичные опухоли. В 1896 г. Крукенберг (Kruken­berg) впервые описал своеобразные двусторонние опухоли яичников, которые им были названы «ракообразная слизистоклеточная фибросар­кома яичника» (fibrosarcoma mucocellulare Carcinomatodes). Как видно- из названия, данного опухолям, автор считал эти опухоли самостоятель­ным заболеванием яичников и не предполагал их метастатического характера. Не только Крукенберг, но и его предшественники и современ­ники также не считали эти опухоли метастатическими. В 1902 г. появи­лась первая обобщающая работа Шлагенгауфера (Schlagenhaufer), в ко­торой автор совершенно определенно назвал опухоли Крукенберга мета­статическими и указал первичный очаг поражения. Шлагенгауфер описал всего 79 случаев метастатического рака яичников, из которых 71 собрал из литературы, а 8 наблюдал сам. Метастазы из желудка исхо­дили у 61 больной, из кишечника — у 10, из желчных путей — у 7 и из надпочечника — у одной больной.

Однако отдельные авторы до настоящего времени считают опухоли яичника типа Крукенберга первичными, даже при одновременном нали­чии опухоли в другом органе.

Т. А. Майкапар-Холдина в мировой литературе собрала И случаев, в которых обнаруженные опухоли с большим или меньшим основанием можно было принять за первичные опухоли типа Крукенберга. Однако Т. А. Майкапар-Холдина берет под сомнение тот факт, что эти опухоли являются первичными, и утверждает, что «практически все опухоли яич­ников, имеющие описанное Крукенбергом строение, являются метаста­тическими». Подобного взгляда в настоящее время придерживаются боль­шинство ученых (табл. 25).

Таблица 25 Локализация первичных опухолей, давших метастазы в яичники

Метастатический рак яичников составляет около 20% всех раков яичников и может распространяться лимфатическим, кровеносным путями, а также путем трансплантации. Чаще всего поражаются женщины в возрасте до 40 лет. Двустороннее поражение яичников наблюдается поч­ти как правило (рис. 108), асцит возникает в 60—70% случаев.

Метастатические раковые опухоли яичников растут очень быстро и во много раз превосходят по величине первичный (чаще всего в органах желудочно-кишечного тракта) раковый очаг, который иногда остается клинически нераспознанным.

Макроскопическое строение

Величина опухолей может быть самой различной. Чаще всего встре­чаются опухоли величиной с кулак или с детскую голову. При двусторон­нем поражении величина опухоли бывает разной (правая чаще больше левой, так как в правом яичнике опухоль в большинстве случаев возни­кает раньше).

Рис. 108. Метастатический рак яичников.

Форма опухоли овальная, бугристая и редко дольчатая. Иногда опухоль может представлять собой по форме как бы гигантский яичник.

Цвет опухоли белесый, серовато-белый, желтоватый или с синеватым пли багровым оттенком. Консистенция плотная, нередко деревообразной плотности, в других случаях, наоборот, мягкая и неравномерная в различ­ных отделах опухоли.

На разрезе опухоль белесая, с желтоватым, сизым или багровым от­тенком, иногда состоит из множества разной величины узлов; нередко на разрезе определяется некоторая волокнистость.

Часто имеются очаги распада желтого и желто-багрового цвета, на­блюдаются полости небольшой величины (не крупнее сливы), наполнен­ные слизистой пли желтоватой прозрачной серозной жидкостью. Часто встречаются очаги отека и ослизнения (главным образом в центральных отделах опухоли), отличающиеся своей полупрозрачностью.

Опухоль имеет хорошо выраженную ножку, макроскопически она может быть похожа на фиброму.

Микроскопическое строение. Крукенберг отметил нали­чие характерных для опухоли своеобразных крупных круглых клеток, наполненных слизью, с периферически оттесненным, полулунной формы ядром (рис. 109). Мембрана клеток вместе с полулунным ядром образует форму перстня.

Другой характерной особенностью опухоли, отмеченной Крукенбер­гом, является резко выраженное разрастание стромы опухоли, имеющей сходство с саркоматозной тканью, а также наклонность к отеку и ослиз­нению, почему автор и назвал описанную им опухоль fibrosarcoma ovarii muCocellulare Carcinomatodes.

Таким образом, крукенберговской опухолью принято называть мета­статический рак яичника гистологического строения, описанного Крукен­бергом.

В большинстве случаев метастатический рак яичников (при первич­ном раковом очаге в желудочно-кишечном тракте, желчном пузыре и мо­лочной железе) представляет собой «крукенберговскую опухоль», т. е. от­личается наличием характерных перстневидных клеток, причем преобла дающей тканью опухоли является строма опухоли. Количество перстне видных клеток может резко варьировать. Перстневидные клетки могут образовать сплошные поля или располагаются альвеолярно.

Нередко наблюдаются единичные перстневидные клетки, которые только с трудом обнаруживаются в обильной строме, часто лишь после применения окраски муцикармином.

Перстневидные клетки, распадаясь, образуют разной величины скоп­ления слизи в виде обширных сплошных полей или капель разной вели­чины или же в виде мелконитчатых структур, залегающих свободно в строме опухоли и окрашивающихся с различной степенью интенсивности муцикармином в красный цвет.

Кроме перстневидных раковых клеток, в метастатической раковой опухоли наблюдаются в разном количестве мелкие раковые клетки с тем­ным ядром и со скудной протоплазмой и более крупные клетки со свет­лым круглым ядром. Клетки располагаются тяжами, прожилками и гнез­дами разной величины или четкообразно в один ряд по лимфатическим щелям.

В некоторых отделах опухоли могут наблюдаться мелкие желези­стые полости разной величины, выстланные цилиндрическим или куби­ческим эпителием (рис. 110), нередко с разным количеством бокаловид­ных клеток. Содержимое железистых полостей может также окрашивать­ся муцикармином в красный цвет. Могут встречаться расширенные желе­зистые полости; последние являются характерными для метастатического рака яичников («мелкокистозное» строение опухоли, по Кермаунеру).

Строма всегда преобладает в ткани опухоли. Таким образом, метаста­тический рак яичников является раком-скирром.

Соединительная ткань на больших участках опухоли может нахо­диться в состоянии резкого отека или ослизнения, напоминая по строению миксому. Нередко наблюдаются обширные некрозы.

Остатки яичниковой ткани с наличием фолликулярных элементов в метастатической раковой опухоли наблюдаются редко. Фолликулы бы­стро погибают вследствие разрастания стромы; дольше всего сохраняют­ся белые тела.

Клиническое течение. Симптомы метастатического рака яичника не типичны. Очень часто возникшие в яичниках опухоли оказы­ваются случайной находкой. Нередко симптомы первичного очага почти отсутствуют, а более быстрый рост метастатических опухолей в яичниках заставляет больных женщин обращаться к гинекологу с жалобами на тя­жесть внизу живота, увеличение последнего (асцит).

Расстройство менструальной функции даже при двустороннем мета­статическом поражении яичников отмечается чрезвычайно редко, чаще всего в запущенных случаях при наличии кахексии и явлений диссемина- цип процесса.

При наличии двусторонних, даже довольно значительных метастати­ческих раковых опухолей яичников возможна, хотя и редко, беремен­ность, что подтверждает полностью сохраняющуюся функцию яичников, несмотря на раковое их поражение.

Рис. 110. Метастатический рак яичников железистого строения (ма­лое увеличение).

Т. А. Бурдзпнский первый в отечественной литературе описал случай сочетания метастатического рака и доношенной беременности. Т. А. Май- капар-Холдина приводит 21 наблюдение из мировой литературы сочета­ния беременности и метастатического рака в яичнике, в том числе один случай внематочной беременности.

По статистическим данным, заболевшие женщины в прошлом имели беременности, многие многократно рожали.

Интервалы между возникновением первичной опухоли и появлением метастазов в яичниках могут достигать нескольких лет. Так, А. М. Te- решкович указывает интервал в 10 лет, а Т. А. Майкапар-Холдина — 13 лет от момента установления первичной опухоли в молочной железе.

Поражение яичников очень часто двустороннее, до 90% случаев (А. Э. Мандельштам, А. М. Никольский и др.) и даже больше (Kep- маунер).

При гинекологическом исследовании определяются двусторонние подвижные, компактные опухоли яичников, иногда как бы плавающие в асцитической жидкости. Опухоли различной величины: одна опухоль мо­жет быть величиной с мужской кулак и более, другая — от грецкого оре­ха до куриного яйца. В матке особых изменений обычно не отмечается.

Рис. 109. Крукенберговская опухоль яичников. Окраска муцикар- мином на слизь (большое увеличение).

Рис. 117. Текаклеточная опухоль. Окраска на жир Суданом III (боль­шое увеличение).

Франкль (Frankl) обратил внимание на наблюдающуюся большую плот­ность матки (как бы фиксированную в формалине), что, по мнению ав­тора, зависит от обильной инфильтрации раковыми клетками лимфатиче­ских сосудов стенок матки. По большой подвижности метастатические опухоли в яичниках отличаются от первичных карцином яичника, кото­рые очень рано прорастают соседние ткани и становятся неподвижными.

Лечение метастатического рака. Все метастатические опухоли яичников следует рассматривать как злокачественный процесс IV стадии (отдаленный метастаз из первичного очага). Лечение в основ­ном хирургическое. При наличии первичного ракового очага в сигме, ап­пендиксе, слепой кишке или петле тонкой кишки можно произвести одновременное удаление первичного очага и матки с придатками.

Значительно сложнее обстоит дело при первичном поражении желуд­ка пли желчного пузыря и наличии метастатических раковых опухолей в яичниках. В таких случаях одновременно произвести пангистерэктомию и резекцию желудка удается очень редко и только хирургам высокой ква­лификации. Операцию можно произвести двухмоментно: сначала панги­стерэктомия и через 2—3 недели резекция желудка. В случае одномомент­ного производства двух больших хирургических вмешательств следует учитывать их тяжесть, допуская подобные операции у особо крепких и молодых женщин.

Лечение метастатических опухолей яичников представляет трудную задачу, так как, радикально удалив первичный очаг и отдаленные мета­стазы в яичниках, не удается удалить промежуточные пути, где, несом­ненно, остаются опухолевые элементы.

Отдаленные результаты после операций, опубликованные отдельны­ми авторами, указывают, что все попытки радикального лечения метаста­тических опухолей яичников давали лишь кратковременный успех (на несколько месяцев).