Кистомы яичников

Наибольшую группу доброкачественных опухолей яичников пред­ставляют кистомы яичников. Кистомы яичников названы так Вирховым, чтобы подчеркнуть их бластоматозный характер в отличие от простых кист и других опухолевидных образований.

В дальнейшем это название приняли Пфанненштиль, Ольсхаузен, Шредер, М.

Все кистомы яичника имеют более или менее выраженный пролифе­рирующий рост и могут достигать значительных размеров. Так, К. Ф. Славянский описал огромную кистому, достигшую нескольких пудов веса. Немногим меньше выглядит кистома, изображенная на рисун­ке в руководстве А. П. Губарева по оперативной гинекологии.

В настоящее время столь огромных размеров кистомы не встречаются в связи с развитием хирургии и общей культуры населения. Однако И. К. Карась сообщил о женщине 62 лет, у которой автор в Ново-Ку­банской районной больнице в 1950 г. удалил кистому весом 29 кг 600 г.

Заметный рост и значительная величина опухоли яичника являются отличительным признаком кистом от простых кист и других опухолевид­ных образований.

Классификация кистом яичников. По эпителию, высти­лающему внутреннюю поверхность стенок кистом яичников и их содержи­мому, различают два вида этих опухолей:

1)      цилиоэпителиальные (серозные) кистомы — blastoma Cilioepithe- Iiale serosum (Cystoadepoma serosum papillare, adenofibroma Cilioepithelia- le, endosalpingioma);

2)      псевдомуцинозные кистомы — blastoma epitheliale pseudomucino- sum (cystadenoma proliferum glandulare pseudomucinosum).

Цилиоэпителиальные кистомы

Патоморфология.

В большей части цилиоэпителиальных кистом усиленная наклонность эпителия к разрастанию выражается папиллообразованием.

Продуцируемая эпителием серозная жидкость бывает более или ме­нее богата белком. Иногда в ней обнаруживается незначительное коли­чество муцина. Нередко на поверхности клеток, не снабженных ресничка­ми (реже в их протоплазме), удается при окраске муцикармином обна­ружить присутствие слизистых веществ. Содержимое цилиоэпителиальных кистом жидкое, прозрачное, иногда слегка желтоватое. При нарушениях кровообращения жидкость приобретает зеленоватый или коричне­вый цвет.

Подэпителиальная соединительная ткань стенок кистом состоит из двух слоев: а) из внутреннего, расположенного субэпителиально, богатого

Гистогенез. О происхождении цпциоэпителиальных кистом су­ществует несколько предположении. Больше всего сторонников имеет тео­рия происхождения их из покровного целомического эпителия яичников, дифференцирующегося в направлении мюллерова эпителия. По другой теории, эти опухоли происходят яичника трубного эпителия (Барзилай, М. Глазунов), в свя­зи с чем предлагается их назы­вать эндосалытингпомами.

На основании строения и биологических особенностей эпителия различают два вида цилпоэпптелиальных кистом: а) простые серозные (гладко­стенные цплноэпптелиальные) кистомы и б) папиллярные цп- лиоэпптелиальные кистомы.

пз имплантировавшегося на поверхности

Рис.

Простые серозные (гладко­стенные) цплноэпптелиальные кистомы. ITo Штюблеру и Бран- дессу (Stabler п. Brandess), простые цилиоэпителиальные кистомы составляют 13,9% и по Пизерту (Niesert) — 16% по отношению ко всем опухолям яичников. Простые цилиоэпите- лпальные кистомы, по данным

Института акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР, наблюдались у 45% больных (145 из 341 больной с цплпоэпи- телиальными кистомами), у 11% всех больных с опухолями яичников. Двустороннее поражение яичников встретилось у 6,7% больных с просты­ми цплпоэпителиальными кистомами. В 2 кистомах был отмечен переход в рак (1,3%).

Макроскопическое строение. Форма кистомы правильно округлая или овальная. Чаще наблюдается одно- пли двухкамерное строе­ние (в результате слияния нескольких камер). Величина разнообразная. Иногда опухоли достигают больших размеров.

На внутренней поверхности стенок могут наблюдаться в небольшом количестве плотные бородавчатого вида образования. Чаще опухоль имеет хорошо выраженную ножку.

Микроскопическое строение. Эпителий на отдельных уча­стках стенки может терять реснички и уплощаться. Местами эпителий на больших протяжениях может отсутствовать. Бородавчатого вида сосочки также бывают нередко покрыты уплощенным эпителием, соединительнотканная основа их может быть в состоянии отека или гиалиноза.

Впервые эти кистомы были отнесены к группе опухолей Пфанненшти- лем. Он же назвал эту опухоль простой серозной кистомой яичника (cystoma ovarii serosum simplex).

13 Руководство по акушерству и гинекологии, т. V

Гладкостенные цилиоэпителиальные кистомы возникают преимуще­ственно у женщин пожилого возраста и протекают без заметных симпто­мов.

Какпх-либо особых изменений в данных клинических анализов кров» не отмечается.

При гинекологическом исследовании пальпируется туго-эластическая тонкостенная опухоль с гладкой поверхностью, обычно подвижная или ограниченная в подвижности из-за своей величины, имеющая форму овопда. Опухоль, как правило, односторонняя. В некоторых редких слу­чаях прекращается проли­феративный рост цплиоэпи- телиальной кистомы, которая утрачивает мерцательный эпителий вследствие механи­ческого внутриполостного давления жидкости.

Лечение цплпоэпптели- альных кистом только хирур­гическое: чревосечение и удаление опухоли.

Папиллярные кистомы Макроскопическое строение. Форма опухоли всегда неправильно округлая с выпуклостями стенок (до­черние камеры), так как ча­ще опухоли являются много­камерными. Большие разме­ры опухоли (до головы взрослого) встречаются очень редко.

Папиллярные разраста­ния располагаются неравно­мерно на стенках отдельных

камер и могут возникать не в каждой камере. Количество папиллом мо­жет варьировать; встречаются отдельные камеры с очень равномерным расположением многочисленных папилл.

Общим своим видом папиллярные разрастания напоминают цветную капусту плп коралловые кустики (рис. 91). Множественные очень мелкие папиллы придают поверхности стенки бархатистый вид. В некоторых опухолях папиллярные разрастания в более мелких камерах выполняют собой всю камеру, придавая последней видимость солидного участка. Па­пиллы могут прорастать на наружную поверхность стенок и отсюда обсе­менять париетальную брюшину и соседние органы.

Папиллы мягкие, иногда хрупкие в отличие от плотных, бородавчато­го вида папиллярных образований простых серозных кистом. На тех уча­стках, где происходит отложение извести, они очень плотные, почти твер­дые. Ножка опухоли чаще короткая.

Микроскопическое строение. Папиллы древовидно развет­вляются, отличаясь удлиненной формой, и имеют соединительнотканную основу из рыхлой ткани с проходящими в ней капиллярами. Более корот­кие сосочки обладают толстой соединительнотканной основой (рис. 92).

Эпителиальный покров однорядный, на косых срезах может наблю­даться кажущаяся многорядность. Высота эпителия варьирующая. Ядро занимает большую часть клетки. Клеточный состав отличается мно­гообразием, имеет сходство с труб­ным эпителием и отражает его различные функциональные со­стояния, наблюдающиеся в тече­ние менструального цикла (Бар- зплай, М. Глазунов). Митозы встречаются редко. В строме со­сочков могут откладываться из­вестковые конкременты; иногда строма бывает резко отечной, вследствие чего сосочки утолща­ются. Некоторые папиллярные ки­стомы отличаются очень богатым ветвлением тонких сосочков, поч­ти лишенных соединительноткан­ной основы, покрытых местами многорядным, нередко атипичным эпителием. Такие пролифери­рующие папиллярные кистомы многими авторами рассматрива­ются как особенно склонные к переходу в рак, т. е. потенциаль­но злокачественные, опухоли (Шредер, Барзилай, М. Глазунов, А. Лебедева).

По данным Института аку­шерства и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР, из Ьо пролиферирующих папиллярных кистом яичников в 20 наблюдался пе­реход в рак (В.

Вследствие прорыва стенки папиллярной кистомы может образовать­ся эвертпрующая папиллярная кистома — папиллома яичников. Таким образом, папиллы внутренней поверхности стенки кистомы ока­зываются расположенными на поверхности яичников (рис. 93). Стенки лопнувшей кистомы некоторое время остаются вокруг папиллярных раз­растаний, а в дальнейшем они исчезают.

Некоторые исследователи (Кермаупер) считают папиллому яичника самостоятельной опухолью, непосредственно возникающей на поверхности яичника.

Редко встречается особая форма опухолей — кистаденофибро- м а, в которой пролиферация соединительнотканных элементов может на­столько преобладать, что кистома имеет частично солидное строение и внешнее сходство с фибромой. Кермаупер за 30 лет наблюдал 96 кпст- аденофибром, из которых 17 были двусторонними. По данным Института

акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР за 20 лет, кистаденофибромы встретились у 24 больных, из них у 6 опухоли были двусторонними. Величина опухоли разнообразная (до головы взрос­лого человека). Среди плотной соединительной ткани располагаются кистозные полости разной величины, выстланные кубическим, частью рес­нитчатым, нередко уплощенным эпителием. В кистозных полостях, а так­же на поверхности опухоли наблюдаются округлые, толстые папиллы, количество которых может резко варьировать (папиллярная кпстадено-

Рис. 93. Папиллома япчников.

фиброма). В папиллах преобладает строма (плотная или в различной степени отечная), отчего они выглядят как маленькие фибромы. Поверх­ность сосочков покрыта кубическим, иногда цилиндрическим, а чаще уплощенным эпителием.

Некоторые авторы (Шредер) рассматривают указанный вид опухолей как разновидность фибромы.

Ф. П. Матвеев предлагал делить папиллярные кистомы на три фор­мы: 1) инвертирующую, когда отдельные сосочки пли папиллярные раз­растания в виде цветной капусты определяются только на внутренней поверхности стенки кистомы; 2) эвертирующую -- сосочковые разраста­ния находятся только на наружной поверхности стенки кистомы; 3) сме­шанную форму, когда сосочки, нередко в виде компактных образований, находятся как па наружной поверхности, так и внутри кистомы. Послед­няя, смешанная форма, по данным автора, наиболее распространенная, составляет 60%, инвертирующая форма — немногим более 30%, а эвер- тирующая — около 10%.

Литературные данные о частоте заболеваний папиллярной кистомой отражены в табл. 22.

По данным Института акушерства и гинекологии Министерства здра­воохранения РСФСР, папиллярные кистомы составляют 34,2% всех ци- лиоэпителиальных кистом яичников.

Таблица 22

Частота возникновения папиллярных кистом

Большой величины папиллярные кистомы достигают редко, так как довольно рано появляются симптомы, заставляющие больную обратиться к врачу. Первым и ранним симптомом является болезненность и тяжесть внизу живота, связанные, по-видимому, с частым интралигаментарным расположением кистомы. Многие авторы считают характерным для па­пиллярной кистомы двустороннее поражение яичников. По данным Ольсхаузена, двустороннее возникновение папиллярных кистом отмечено в 77% случаев, по данным Пфанненштиля — в 60%, Д. И. Ширшов встретил двустороннее поражение яичников в 55%, Мейер — в 35% случа­ев. По данным Н. Д. Селезневой, двустороннее поражение яичников было у 32% женщин, оперированных по поводу папиллярных кистом. Пора­жение второго яичника может происходить неодновременно.

Папиллярные кистомы, особенно эвертирующие и смешанные, могут как бы «метастазировать» (Ф. П. Матвеев). Правильнее следует гово­рить не о «метастазировании», которое при папиллярных кистомах не имеет места, а об имплантации механически оторвавшихся от мате­ринской опухоли клеток. Чаще всего такие имплантаты локализуются в дугласовом кармане как наиболее близком месте от расположения основ­ной опухоли, а также по париетальной брюшине таза. Однако иногда имплантаты папиллярной кистомы появляются на диафрагме, куда отор­вавшиеся клетки заносятся, по-видимому, в результате перистальтики кишечника. Если к этому добавить, что нередко при папиллярных кисто­мах появляется асцит, то становится ясным, насколько трудно бывает клиницисту решить вопрос, дая:е при операции, имеется ли в данном случае доброкачественное или злокачественное новообразование, особен­но при наличии двустороннего поражения яичников и диссеминации по брюшине.

По данным Г. А. Бакшта, у 12% больных с микроскопически прове­ренными доброкачественными папиллярными кистомами имеется асцит п обсеменение брюшины. Поэтому вопрос о доброкачественности и злокаче­ственности, даже при вскрытой брюшной полости, оператор должен ре- шать с большой осторожностью. Нередко обнаруженная при операции картина расценивается как рак яичников с диссеминацией, а в дальней­шем, по данным микроскопического исследования и наблюдению отдален­ных результатов, опухоль оказывается доброкачественной папиллярной кистомой. Отдельные авторы (В. В. Холин и др.) рассматривают клиниче­ски все папиллярные кистомы яичников как злокачественные опухоли, не­смотря на отсутствие морфологических признаков злокачественности; большинство клиницистов и патоморфологов считает, что из всех добро­качественных опухолей яичников и опухолевидных образований папил­лярные кистомы являются наиболее потенциально злокачественными.

По данным М. С. Малиновского, малигнизация папиллярных кистом происходит в 50% случаев, по Шредеру, эти кистомы малигнизируются в 23%, по Мейеру — в 45,8% и по Шмиду (Schmid) — в 50% случаев.

А. Н. Лебедева считает совершенно неизбежным переход доброка­чественной папиллярной кистомы в злокачественную. По данным Н. Д. Селезневой, малигнизация папиллярной кистомы отмечена всего в 7,5% случаев; автор рассматривает папиллярную кистому как предрак.

Каждый клиницист должен относиться к папиллярным кистомам как к опухолям, стоящим на грани злокачественности. Возраст больных, у которых преимущественно возникают папиллярные кистомы, колеблется от 20 до 40 лет. Исключительно редко заболевают юные девушки; за­болевание женщин свыше 40 лет — не столь редкое явление.

Клиника папиллярных кистом характеризуется появле­нием болезненности и тяжести внизу живота, в дальнейшем может в не­которых случаях появиться асцит. Появление последнего больные отме­чают как быстрое «увеличение живота».

Некоторые женщины чадородного возраста жалуются на первичное или вторичное бесплодие. При появлении асцита и диссеминации опухо­ли возникают жалобы на общую слабость и похудание. «Сама как будто бы худею, а живот заметно полнеет», — говорят в таких случаях больные.

Со стороны гемограммы особых изменений обычно не отмечается. Количество гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитов, цветной показатель в пределах нормы. В лейкоцитарной формуле наблюдается некоторое уве­личение эозинофилов и палочкоядерных элементов. Иногда заметна лим­фопения и небольшое ускорение РОЭ (до 20—25 мм в час).

При бимануальном исследовании в полости малого таза справа или слева от матки, оттесняя последнюю к лонному сочленению, определяется опухоль овоидной формы, исходящая из того или другого яичника. Иног­да пальпируются две опухоли, если поражены оба яичника.

Опухоль имеет туго-эластическую консистенцию, иногда неравно­мерную. При наличии сосочковых имплантатов на брюшине дугласова кармана они создают при пальпации через задний свод впечатление мел­кой бугристости.

Если разрастаний сосочков по поверхности капсулы опухоли не имеется, вся поверхность опухоли представляется гладкой и нередко с на­личием выпуклостей, но более ровной в отличие от псевдомуцинозной ки­стомы, которая всегда имеет неровную поверхность.

Подвижность папиллярных кистом очень часто ограничена из-за ин- тралигаментарного расположения. Матка обычно находится у лонного сочленения, определяется с трудом и, как правило, полностью не конту- рируется.

Несколько иную картину может иметь эвертирующая форма папил­лярной кистомы, когда крупные массы сосочковых разрастаний в виде цветной капусты по величине превышают опухоль яичника. В таких слу­чаях при бимануальном исследовании определяется небольшая кистоз­ная опухоль, а при двустороннем поражении яичников — две опухоли, располагающиеся сзади и сбоку от матки. Кистозная опухоль по величине не больше апельсина среднего размера, с неровной поверхностью, на од­ном из участков которой удается пальпировать плотное, «хрустящее» образование, превышающее иногда по величине кистозную опухоль яич­ника. Конгломерат опухоли приобретает причудливую форму, причем контуры папиллярного разрастания пальпируются обычно неясно.

При чревосечении оказывается, что сама кистома невелика, а основ­ную массу опухоли составляют сосочковые разрастания в виде цветной капусты, располагающиеся по наружной поверхности стенки кистомы; большое количество имплантатов рассеяно по тазовой брюшине, особенно в дугласовом кармане. Все это иногда удается пальпировать, особенно при ректальном исследовании. Эвертирующая форма папиллярной кистомы, как правило, сопровождается появлением довольно значительного асцита серозного характера. Если асцитическая жидкость темная от примеси крови, то опухоль яичника обычно имеет злокачественный характер. Не следует путать кровь, излившуюся в полость живота и смешавшуюся с асцитической жидкостью при рассечении брюшной стенки во время операции. В таких случаях кровь в асцитической жидкости видна в виде прожилок и сгустков в помутневшем верхнем слое, а более глубокие слои остаются прозрачными, серозными.

При папиллярных кистомах, даже с интралигаментарным расположе­нием, осторожная пальпация в момент бимануального исследования мало­болезненна, а при раке прикосновение к опухоли нередко болез­ненно.

Лечение папиллярных кистом должно быть хирургическим. После операции многие онкологи рекомендуют рентгенотерапию, особенно при наличии диссеминации (А. Н. Лебедева, Ф. П. Матвеев, В. В. Холин, А. Э. Мандельштам, Шредер и др.). Г. А. Бакшт, А. Н. Лебедева реко­мендуют независимо от вида, односторонности или двусторонности по­ражения яичников и возраста больной производить удаление матки с придатками; последующая рентгенотерапия, по мнению авторов, обяза­тельна.

Ф. Е. Петербургский, X. В. Низерт, Мобиус, Штюблер и Брандесе п др. после радикальной операции и при наличии диссеминации после­дующую рентгенотерапию считают не показанной, так как она не способ­ствует обратному развитию имплантатов, возможность же отрицательного эффекта не исключается.

В отношении диссеминации при папиллярной кистоме имеется не­мало указаний в литературе на то, что после удаления основной опухоли имплантаты регрессируют. Так, К. П. Улезко-Строганова, В. С. Груздев и др. считают возможным рассасывание метастатических элементов опухоли, т. е. самоизлечение. Губер (Huber) считает, что папилломы на брюшине, наблюдаемые при папиллярных кистомах, не являются мета­стазами, а есть результат пролиферации серозного эпителия брюшины.

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения папилляр­ных кистом убеждает в том, что рентгенотерапия в послеоперационном периоде после удаления морфологически доброкачественной папиллярной кистомы, как правило, производиться не должна.

При хирургическом вмешательстве у женщин цветущего возраста по поводу папиллярной кистомы без подозрений на ее малигнпзацпю можно ограничиться удалением только пораженного яичника. В периоде мено­паузы плп близком к пей у женщин пожилого возраста следует удалять полностью матку с придатками. Разрастание папиллом по поверхности кистомы и диссеминация их по брюшине, а также наличие в некоторых случаях асцита не являются обязательными признаками злокачественно­сти и не должны заставлять хирурга отказываться от операции. Однако следует всегда помнить, что папиллярные кистомы малигнизпруются ча­ще, чем все другие опухоли яичника.

II C Є В Д О M > Ц II H О 3 H ы е кистомы

Макроскопическое строение. Форма опухоли неправильно округлая, часто с перетяжками и выпуклостями разной величины на по­верхности. Величина опухоли может быть очень большой, иногда она

Рис. 94. Псевдомуцинозная кистома.

достигает исполинских размеров; описаны опухоли весом до 120 кг (Н. И. Кедрова описала опухоль весом 119,2 кг). Это самые крупные опухоли яичников. Опухоли почти всегда многокамерные (рпс. 94). Ве­личина камер разнообразная. Редко встречаются однокамерные кистомы: по данным Кузуда — в 10,9% случаев, Кермаунера — в 7,3%, В. С. Смир­новой — в 7,8% случаев. Нередко наблюдаются мпкрокпстозные участки, макроскопически на разрезе имеющие плотное строение (рпс. 95). Наружная и внутренняя поверхность стенок гладкая. Стенки большей частью тонкие, но местами толщина их может достигать 5—10 мм. Камеры выполнены сиропообразным, тягучим (прозрачным пли мутным) желеобразным содержимым, представляющим собой псев­домуцин (глпкопротепд), который в противоположность муцину уксусной кислотой не осаждается. В более крупных камерах содержимое может

Рис. 95. Псевдомуцинозная кистома с многочис­ленными плотными участками микрокистозиого строения.

утрачивать сиропообразную консистенцию и становится жидким, по внешнему виду похожим на содержимое цилиоэпителпальных кистом. При­месь крови может окрашивать жидкость в самые разнообразные оттенки. Ножка опухоли чаще широкая, короткая и толстая.

Микроскопическое строение. Внутренняя поверхность сте­нок кистомы выстлана высоким цилиндрическим эпителием с ядром у основания, очень похожим на шеечный или кишечный эпителий (рис. 96). Эпителий располагается в один ряд наподобие частокола. Митозы, как пра­вило, не наблюдаются. Ха­рактерной биологической осо­бенностью эпителиальных клеток является их способ­ность к продукции псевдо­муцина: последний распола­гается в протоплазме клеток в виде мельчайших капелек. При переполнении клетки секретом ядро упло­щается, становится полу­лунным.

На отдельных участках стенки высота эпителия мо­жет варьировать; эпителий может превращаться в низ­кий кубический, уплощаться и исчезать. В низких, куби­ческих клетках псевдомуцин может обнаруживаться толь­ко на поверхности клеток. Редко встречаются бокало­видные клетки. Эпителий, размножаясь, располагается по поверхности или же об­разует железистые крипты, погружающиеся в субэпите­лиальную соединительную ткань п дающие начало образованию дочерних камер кистомы. Кистомы, не проявляющие пролиферативной активности, принято называть «сецер- нирующим» типом псевдомуцинозных опухолей (рис. 97).

Нередко образуется множество мелких, наполненных слизью кист, которые придают опухоли микрокистозное строение (см. рис. 95). Крип­ты, расположенные одна за другой, могут создавать видимость сосочко­вых образований, придающих опухоли псевдопапиллярное строение (рис. 98). Многочисленные крипты и железистые образования являются проявлением оживленной пролиферации эпителия. Такие пролиферирую­щие псевдомуцинозные кистомы выявляются, по данным Липперта (Lip­pert) в 3,7%, Глокнера — 3,4%, Шоу — 6,6% случаев. И. Д. Не­чаева отмечала 9 пролиферирующих из 64 доброкачественных псевдому­цинозных кистом, В. С. Смирнова — 13,1%.

Распадающиеся стенки мелких камер могут также создавать картину исевдопапиллярностн опухоли (рис. 99).

Более редкой разновидностью пролиферирующих псевдомуцинозных опухолей является папиллярная псевдомуцинозная кистома (рис. 100). Данные о частоте возникновения этого вида кистом по отно- дпению ко всем псевдомуцинозным кистомам расходятся: Кузуда отмечает

Рис. 96. Эпителий псевдомуцинозной кистомы (большое увели­чение).

Рис. 97. Псевдомуцинозная кистома. Участок опухоли сецернирующе-

го типа (малое увеличение).

^fIix в 3,1%, Шо — в 9,9%, Штюблер и Брандесе — в 5,2%, Низерт — в 0,4%, В. С. Смирнова — в 0,42% случаев. Двусторонние папил­лярные псевдомуцинозные опухоли встречаются чаще чем в половине •случаев [Миллер (Miller), М. Ф. Глазунов, Пфанненштиль]. Папиллярные

l^,πc. 98. Псевдомуцинозная кистома. Участки опухоли псевдопапил- лярпого строения (лупа).

Рис. 99. Псевдомуцинозная кистома. Участок опухоли псевдопапил- лярпого строения в результате разрушения перегородок между ка­мерами (малое увеличение).

псевдомуцинозные кистомы почти всегда бывают многокамерными; внут­ренняя поверхность стенок их бархатистая, а иногда и папилломатозная.

В папиллярных псевдомуцинозных кистомах имеет место образование истинных сосочков с соединительнотканной основой. Эпителий этих сосоч­ков однорядный, митозы в нем встречаются редко; клетки могут утрачи­вать в различной степени способность к слизеобразованию. В некоторых случаях на отдельных участках наблюдаются определенные отклонения от

Рис. 100. Псевдомуцинозная кистома папиллярного строения (малое увеличение).

типичного строения клеток; последние становятся кубическими, с округ­лыми ядрами пли, наоборот, ядра удлиняются, делаются палочковидными, темными, встречаются многоядерные клетки.

Одни авторы считают папиллярные псевдомуцинозные кистомы по­тенциально злокачественными опухолями [А. Н. Лебедева; А. А. Ануф­риев, К. Ф. Славянский, Массон, Дубрауский (Masson, Dubrausky), М. Ф. Глазунов], другие не придают им такого значения (Кермаунер, Шредер, М. Н. Никифоров, Миллер, Пфаннешптиль).

Иногда при гибели эпителиального покрова слизь проникает в стенку капсулы опухоли, расслаивает ее, вызывает некробиоз и некроз ткани; стенка разрушается, при этом образуются сращения с соседними органами брюшной полости. При разрушении перегородок между камерами послед­ние сливаются в камеры больших размеров.

Гистогенез псевдомуцинозных кистом неясен. Существует много теорий. По одному предположению, псевдомуцинозная кистома представ­ляет собой односторонне развившуюся тератому [Каппелер (Kappeler), Мейер]. Коссман (Kossmann), М. Ф. Глазунов, В. Михайлов рассматрива­ют эти опухоли как производные дистопических островков мюллерова. эпителия на поверхности яичника, развивающиеся по шеечному типу.

По другой теории, цилиоэпителиальные и псевдомуцинозные кисто­мы возникают из покровного эпителия яичника; из него могут происхо­дить разносторонне дифференцированные клетки — мерцательные и сли­зеобразующие [Гудол (Goodall)]. Есть также предположение [Кермаунер, Лам (Lahm)] о происхождении псевдомуцинозных кистом из эмбрио­нальных включений, описанных Вальтхардом (Walthard, 1903).

Частота этого вида опухолей у женщин, по отдельным авторам, приводится в табл. 23.

Таблица 23

Частота возникновения псевдомуцинозных кистом

Возникают псевдомуцинозные кистомы обычно у женщин пожилого возраста, реже — в цветущем и весьма редко — в юном возрасте. Больные обычно жалуются, как и при папиллярных кистомах, на боль и тяжесть внизу живота, увеличение живота.

При клиническом анализе в красной крови изменений обычно не •отмечается; в лейкоцитарной формуле часто наблюдается увеличение количества эозинофилов (в 2—3 раза), а также палочкоядерных элемен­тов; иногда ускоряется РОЭ.

При бимануальном исследовании пальпируется более или менее зна­чительных размеров опухоль, имеющая гладкую поверхность с наличием выраженных выпуклостей в виде небольших полушарий, зависящих от многокамерности кистомы. Пальпация опухоли, как правило, безболез­ненна. При попытке к смещению ощущается некоторая тяжесть кистомы и в то же время беспрепятственная подвижность.

Консистенция опухоли туго-эластическая. При операции обнаружи­вается многокамерная опухоль яичника с блестящей, светло-серого цвета, имеющей перламутровый оттенок, гладкой стенкой.

Одним из характерных клинических признаков псевдомуцинозной кистомы является способность достигать очень больших размеров. Так, многие авторы приводили описание удаленных кистом весом 132 кг, 120 кг и 80 кг (Н. И. Кедрова, Шредер и др.). В настоящее время та­кие гигантские опухоли не встречаются. Псевдомуцинозные кистомы в отличие от папиллярных кистом почти всегда бывают подвижными. 'Ограничение подвижности может зависеть в некоторых случаях от больших размеров опухоли, но не от межсвязочного расположения, ко­торое у данного вида опухолей яичников почти не встречается. •Ф. Е. Петербургский из 112 больных видел только у 2 межсвя­зочное расположение псевдомуцинозной кистомы, Штюблер и Бран­десе— у 5,6%; В. С. Смирнова (по данным Иститута акушер­ства и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР) —у 5,9% больных.

Так же редко можно встретить двустороннее поражение яичников.. Г. А. Бакшт указывал, что псевдомуцинозные кистомы бывают двусто­ронними в 5,6% случаев; В. С. Смирнова (по данным Института акушер­ства и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР) —в 5,7% случаев, т. е. почти в 10 раз реже, чем папиллярные. Лечение псевдому­цинозных кистом хирургическое и заключается в удалении опухоли.

Псевдомиксома яичников. Псевдомиксома яичника является разно­видностью псевдомуцинозной кистомы. Содержимое камер желеобразное, густое. Этот вид псевдомуцина не растворяется в воде и не фильтруете» и проявляет особенную наклонность к разъеданию стенок опухоли. Стенки камер и капсула опухоли тонкие, целость их легко нарушается- Эпителиальный покров состоит из слизеобразующего эпителия с ядром у основания, эпителий часто уплощается и слущивается.

Может возникнуть некроз стенок; при этом желеобразное содержи­мое попадает в брюшную стенку, где оно не рассасывается, в резуль­тате чего образуется псевдомиксома брюшины. Имплантация клеток ведет к появлению новых опухолей в брюшной полости.

По данным Кермаунера, псевдомиксомы составляют 4,5%, по Ни- зерту — 3,9%, по Мартину (Martin) —4,8%, по Кузуда—17,7,%, по В. С. Смирновой — 4,8% (у 23 из 470 больных) псевдомуцинозных кис­том яичника.

Двустороннее расположение наблюдалось Алштремом (Ahlsrom) у 25% больных и В. С. Смирновой — у 5 из 23 больных.

Интралигаментарное расположение, по Алштрему, отмечалось у 20%, по В. С. Смирновой — у 1 из 23 больных.

Клинические данные, касающиеся псевдомиксомы яичника, очень скудны и мало изучены. Установить диагноз не только псевдомик­сомы яичника, но и ее осложнения в виде псевдомиксомы брюшины до операции очень трудно.

Опухоли чаще всего встречаются у пожилых и даже старых жен­щин. Какимичпибо особенно характерными симптомами они себя не про­являют. При бимануальном исследовании определяется опухоль, по фор­ме и виду ничем не отличающаяся от псевдомуцинозной кистомы со всеми ее признаками.

Следует помнить, что стенки капсулы тонкие, и целость их легко может быть нарушена при гинекологическом исследовании. В подобных случаях сразу меняется форма опухоли, больная жалуется на появление довольно значительной боли. Через некоторое время могут возникнуть перитонеальные явления. Иногда больные госпитализируются с наличи­ем острых перитонеальных явлений вследствие происшедшего разрыва капсулы кистомы, как, например, при тесноте в трамвае, автобусе, при случайном падении и пр.

Лечение псевдомиксомы яичника только хирургическое не­зависимо от наличия перитонеальных явлений. Операцию следует про­изводить радикально, удаляя в профилактических целях матку вместе с придатками. При разрыве капсулы и попадании содержимого опухоли в брюшную полость следует тщательно убрать по возможности весь псев­домуцин из брюшной полости.

При операции всегда следует осмотреть аппендикс, который может быть поражен псевдомиксомой и быть первичным источником заболе­вания, иногда злокачественного. После операции при установлении ра­кового характера удаленной опухоли больную необходимо подвергнуть глубокой рентгенотерапии.