Рак культи шейки матки
Рак культи шейки матки после суправагинальной ампутации (обыч- цо по поводу миомы) встречается в среднем у 1,4% больных раком шейки матки.
Отдельные авторы отмечали рак культи шейки и чаще. Опухоль может возникнуть еще до производства операции или в различные сроки после нее. В первом случае оказывается, что симптомы возникшего рака при наличии фибромиомы матки были отнесены ошибочно- за ее счет, что и привело к ошибочной в таких условиях операции суправагинальной ампутации матки.Наиболее распространенным методом лечения больных раком культи шейки матки является лучевой метод, поскольку оперативное вмешательство осложняется рубцовыми сращениями между мочевым пузырем и культей шейки матки, а иногда и затрудненным выделением мочеточников.
Однако и лучевое лечение в этих случаях не всегда оказывается полноценным в силу создавшихся анатомических условий. При этом в шейку матки может быть введен лишь один радиоактивный препарат, который в сочетании с внутривлагалищными аппликациями препаратов дает достаточное облучение лишь нижних 2/з шейки матки, а верхняя треть ее не получает нужной дозы.
В целях профилактики рака культи шейкн матки рекомендуется тщательное обследование больных с фибромиомами матки до операции п- систематическое наблюдение за состоянием шейки после суправагинальной ампутации. Некоторые авторы предпочитают в качестве оперативного вмешательства при фибромиомах полную экстирпацию матки (а не суп- равагинальную ампутацию). Однако надо считать, что выбор оперативного вмешательства (в тех случаях, когда оно показано) должен быть сугубо индивидуализирован и зависеть главным образом от состояния шейки и возраста больных.
Рецидивы и метастазы
Рецидивы и метастазы после любого метода лечения рака шейки матки возникают чаще всего на протяжении первого и второго года после лечения.
Значительно реже, постепенно убывая, они обнаруживаются на третьем, четвертом и пятом году. После 5 лет возврат заболевания встречается в единичных случаях. Условной границей для определения эффективности того или другого метода лечения принято считать 5-летний срок наблюдения.Наименованием «рецидив» обозначается возврат роста опухоли в области бывшего первичного очага, а «метастазом» — опухолевые образо- вания на некотором расстоянии от места нахождения первичной опухоли.
А. И. Серебров предлагает называть «рецидивом» любой вид возврата опухоли, различая лишь ее локализацию: возврат на месте бывшего очага обозначается как «местный рецидив», а появление опухоли на отдалении — как «метастатический рецидив».
Само понятие «возврат опухоли» не всеми авторами трактуется одинаково. H. Н. Петров говорит, что рецидивы «обычно возникают вскоре после операции пли лучевой терапии и являются по существу простым продолжением роста опухоли, успевшей снова войти в силу после оперативного пли лучевого повреждения». Другие авторы под словом «рецидив» понимают возобновление болезни после периода благополучия. Если же периода благополучия не наступило, речь идет не о рецидиве, а о первичной неизлеченности рака.
Такого рода неизлеченность встречается преимущественно у больных, подвергавшихся лечению при распространенных стадиях заболевания (III и IV стадия), но имеют значение и особенности проведенного лечения.
После сочетанного лучевого лечения при проведении его в положенные сроки и в положенных дозах местные рецидивы на влагалищной части шейки матки возникают относительно редко. При их возникновении появляются выделения из влагалища (водянистого, гнойного пли сукровичного характера), поверхностное или более глубокое изъязвление укороченной и уплотненной влагалищной части шейки матки, а иногда и сводов влагалища.
Эта картина имеет большое сходство с картиной послелучевого эпителиита, что и затрудняет диагностику. В более поздней стадии рецидива определяется уже выраженная гипертрофия и бугристость шейки, а часто — образование более или менее глубокого кратера. Тогда диагноз становится совершенно ясным.Значительно чаще наблюдается другая форма местного рецидива после лучевого лечения — рецидив в верхнем отделе шейки или в теле матки. Он возникает преимущественно при раке слизистой оболочки шеечного канала или при эндофитной форме роста рака влагалищной ■части. Большое значение имеет недостаточная доза внутриматочного (а следовательно, и внутришеечного) радиевого лечения. В отдельных случаях и при этой форме рецидив знаменуется появлением выделений такого же характера, как и при рецидиве влагалищной части шейки матки; чаще же из-за послелучевой облитерации шеечного канала отделяемое поступает в полость матки, которая постепенно увеличивается. При этом стенки матки растягиваются и истончаются. Первыми сигналами неблагополучия иногда являются изменения в общем самочувствии больных (ухудшение общего состояния, потеря аппетита, появление тошноты, отрыжки). Несколько позднее возникают боли внизу живота или в пояснице, обусловленные растяжением стенок матки. При рецидиве в цервикальном канале процесс обычно распространяется и на стенки матки со склонностью к метастазированию в придатки. При бимануальном исследовании над шейкой матки обнаруживается округлое образование, которое в силу своей эластической консистенции может быть принято за новообразование яичника (рис. 64).
При установлении диагноза этой формы рецидива (рецидив в шейке и теле матки) первым лечебным мероприятием должна быть попытка зондирования полости матки и расширения шеечного канала для опорожнения содержимого матки. В дальнейшем, если не выявлено бластоматоз-
Рис.
64. Препарат матки, удаленной io поводу рецидива рака ее шейки с образованием пиогематометры. Пе- рерастянутые и истонченные стенки матки после рассечения препарата.ной инфильтрации параметрия, следует предпринять оперативное вмешательство — экстирпацию матки, а если окажется возможным, то расширенную экстирпацию матки, хотя бы с паллиативной целью (удаление очага распада). Иногда против ожидания это мероприятие дает радикальное излечение.
Если имеется одновременно с местным рецидивом инфильтрация параметральной или предпузырной клетчатки (уже не говоря об отдаленном метастазировании), остается применять лишь симптоматическое лечение, так как повторное лучевой лечение уже не может быть эффективным.
Метастазирование рака шейки матки в регионарные тазовые лимфатические узлы после проведенного- лучевого лечения вначале протекает бессимптомно и обычно распознается только тогда, когда у больной проявляются жалобы на боли, постепенно нарастающие. В этой фазе оперативное удаление метастазов уже не осуществимо, и единственным методом лечения остается лучевой метод в виде дополнительного наружного облучения. Это лечение не всегда эффективно, а если удается достигнуть некоторого успеха, то он обычно оказывается временным.
За последние годы предпринимаются различные попытки дополнительного лучевого воздействия на лимфатические метастазы. К ним относится введение в параметральную клетчатку или непосредственно в лимфатические узлы радиоактивного коллоидного золота, что пока также не дает значительного повышения благополучных исходов.
Значительно эффективнее лечение метастазов, возникающих в области вульвы и влагалища. Своевременная диагностика их и лечение (рентгенотерапия и радиевая терапия) ведут к радикальному излечению.
После комбинированного лечения, как и после хирургического, местные рецидивы могут возникнуть в культе влагалища и в окружающих его тканях.
Метастазирование наблюдается по преимуществу в регионарных тазовых лимфатических узлах, реже — в области вульвы и влагалища и еще реже — в отдаленных органах и тканях.Причины возникновения местных рецидивов усматриваются в недостаточном радикализме операции (даже при I стадии заболевания) или в распространении опухоли еще до начала лечения за пределы удаляемых тканей. По данным Р. К. Кругликовой, на протяжении первого года после простой экстирпации рецидивы возникли у 74,6%, а после расширенной экстирпации — у 53,3% больных.
Во время операции возможно обсеменение опухолевыми клетками области разреза влагалищной стенки или параметральной клетчатки, что также может служить причиной возникновения местных рецидивов.
При местных послеоперационных рецидивах показано сочетанное лучевое лечение (наружное облучение, внутривлагалищная рентгенотерапия, внутриполостная радиевая терапия).
Отдаленные метастазы после комбинированного лечения, согласно данным многих авторов, встречаются редко (Э. М. Крастина, Е. С. Чернецова и др.).
В отношении метастазов в область наружных половых органов и влагалища лечебные мероприятия те же, что и при однотипных метастазах после лучевого лечения (сочетанное лучевое лечение с использованием близкофокусной рентгенотерапии, телегамматерапии, аппликации радиоактивных препаратов, а иногда и внедрение радионосных игл).
Своевременное распознавание рецидивов и метастазов и их лечение могут в ряде случаев завершиться полным излечением; поэтому надо считать обязательным тщательное и систематическое наблюдение за больными, подвергавшимися тому или другому методу лечения; при этом на протяжении первого года обследование больной должно проводиться ежемесячно, а на протяжении второго года — не реже чем через 2 месяца.
Следует сказать, что борьба с заболеваемостью раком шейки матки может быть еще более эффективной при условии ранней диагностики и индивидуализированного подхода при лечении больных с учетом показаний и противопоказаний к различным лечебным мероприятиям.