рахиотомия (Rachiotomia) и спондилотомия (Spondylotomia)
Рассечение позвоночника может быть произведено как в грудной, так и в поясничной части. Чаще всего показанием к этой вспомогательной операции является отсутствие условий для декапитации или какой-
либо иной плодоразрушающей операции.
Необходимый для этой операции инструментар ий состоит из декапитацион- ного крючка Брауна и длинных тупоконечных ножниц.
Рис. 161. Рахиотом Кюстнера.
Для рассечения позвоночника, как указано выше, в различное время было предложено
много инструментов, среди которых можно отметить предложенный Кюстнером рахиотом (рис. 161). Он построен по принципу конструкции краниокласта, в котором сплошная ветвь заменена ножом. Техника наложения рахиотома подобна технике наложения краниокласта, но наличие острой внутренней ветви делает эту операцию более опасной.
Были предложены также различные пилы, подобные применяющимся для декапитации. Однако ни рахиотом, ни пилящие инструменты не получили широкого распространения, так как для их использования требуются более благоприятные пространственные отношения, чем имеющие место в подобных случаях.
Техника спондилотомии состоит в том, что по завершении эвис- церации в освобожденную от внутренностей полость туловища по введенным до позвоночника пальцам руки проводят декапитационный крючок. Когда пуговчатое утолщение его достигнет верхнего края позвоночника в грудной или поясничной части, то с помощью внутренних пальцев крючок поворачивают кзади и насаживают его на позвоночник подобно тому, как это делается при операции декапитации.
Утолщенный конец крючка при энергичном потягивании рукоятки инструмента книзу внедряется в мягкие ткани спинки плода. Далее проверяют надежность захвата позвоночника во избежание соскальзывания и производят вращательные движения вокруг оси стержня крючка в обе стороны. C каждым поворотом рукоятки размах крючка увеличивают до тех пор, пока не произойдет разрыв связок и вывих или перелом позвоночника. Этот момент определяется по тем же признакам, которые наблюдаются при декапитации.Сдвоенное тело плода извлекают потягиванием за наложенные на мягкие ткани туловища двузубцы или каждую половину тела извлекают в отдельности, после пересечения ножницами оставшихся на крючке мягких тканей плода. Это удается довольно легко, если, извлекая одну половину туловища, другую в это время отвести несколько вверх. В некоторых случаях может понадобиться перфорация последующей головки, что производят в соответствии с правилами, указанными выше.
Затруднения при выполнении этой операции могут встретиться прежде всего при необходимости рассечения более массивной поясничной части позвоночника. Для этого требуется большая сила, чтобы вращать декапитационный крючок, или даже использование проволочной пилы (В. В. Строганов). Резиновую трубку, заключающую в себе пилу, соединяют крепкой ниткой с крючком для извлечения плода за паховой сгиб. При помощи крючка нитку проводят вокруг позвоночника, и она протягивает за собой резиновую трубку, содержащую проволочную пилу. Крючок следует проводить позади лонного сочленения роженицы, а пальцы, охватывающие туловище плода, размещать со стороны крестца.
Если наиболее доступной частью плода оказывается лежащий книзу позвоночник, спондилотомию часто удается произвести длинными тупоконечными ножницами или ножницами Феноменова для клейдотомии (рис. 162).
нении осложнений, может возникнуть при выполнении декапитации или эвисцерации, целиком относится и к операции спондилотомии.
клейдотомия (Cleidotomia)
Рассечение ключицы — операция, обычно относимая к числу эмбриотомий, должна быть выделена особо по тем соображениям, о которых было сказано в начале данной главы.
Ключицы представляют собой как бы «распорки», вставленные между грудиной и акроминальными концами плечевого пояса (Г. Г.
Гентер). Сущность операции клейдотомии заключается в том, чтобы лишить плечевой пояс этих «распорок», вследствие чего его окружность уменьшится. По данным Е. Я. Янкелевича, рассечение ключицы с одной стороны уменьшает окружность плечевого пояса на 2,5—3 см.Клейдотомия представляет собой типичную форму вспомогательной операции, предпринимаемую при извлечении туловища плода после одной из плодоразрушающих операций. В редких случаях она применяется также и как самостоятельная операция на живом плоде, если после рождения головки в силу тех или иных причин не представляется возможным вывести плечевой пояс.
Е. Я. Янкелевич (1927) предложил шире применять эту операцию на живом плоде в качестве мероприятия, предупреждающего повреждение мягких тканей роженицы и травму плода. Однако подавляющее большинство акушеров считает эту операцию допустимой лишь на мертвом плоде, хотя насильственный перелом ключицы, возникающий при затруднительном выведении плечиков, является не столь редким видом травмы у новорожденного.
При трудном выведении плечиков и после рождения головки мертвого плода М. С. Малиновский вместо клейдотомии предлагает производить декапитацию с низведением ручек. Г. Г. Гентер, И. И. Яковлев
Рис, 163. Клейдотомия под контролем руки.
Рис. 164, Клейдотомия посла краниоклазии.
и др. предпочитают в таких случаях даже двустороннюю клейдотомию, если имеется угроза повреждения стенок родового канала женщины.
Подробно описанная и технически разработанная в конце прошлого столетия H.
Н. Феноменовым операция клейдотомии практически не представляет особых трудностей. Родившуюся головку помощник должен оттянуть кзади (книзу) и в сторону для того, чтобы оперирующий мог достичь двумя пальцами передней ключицы плода. Продвигая другой рукой по ладонной поверхности пальцев длинные тупоконечные ножницы с толстыми браншами, изогнутыми по плоскости и обращенными концами к телу плода, достигают середины ключицы. Под контролем пальцев, один из которых расположен над ключицей, а другой — в подключичной ямке между инструментом и материнскими тканями, разрезают ножницами кожу, а затем рассекают ключицу (рис. 163). При клейдотомии, производимой вслед за краниоклазией, рассечение ключицы часто производят под контролем зрения, как это видно из рис. 164.Г. Г. Гейтер считает, что место рассечения ключицы не имеет значения. Однако с этим согласиться нельзя. Чем ближе к середине рассекают ключицу, тем лучшие условия создаются для захождения отломков кости друг за друга, больше сближаются акромиальные концы плечевого пояса и уменьшается опасность повреждения материнских тканей острыми отломками ключицы (И. И. Яковлев).
Опасности, связанные с операцией клейдотомии, заключаются в возможности повреждения мягких тканей роженицы ножницами или острыми концами пересеченной ключицы. Защита пальцами руки стенок родового канала и обязательный контроль (зрением или пальцами) при производстве операции—надежное предупреждение возможных повреждений.
При рассечении ключицы живого плода может произойти ранение сосудистого пучка (a. et v. subclaviae). Е. Я. Янкелевич утверждает, что лежащая позади ключицы подключичная мышца (m. Subclavius) защищает сосуды от ранения, если операция производится осторожно лишь концами ножниц.