НЕТИПИЧЕСКИЕ ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
К таким операциям может быть отнесено вычленение ручки (exarti- culatio brachii), а также различные вспомогательные или комбинированные оперативные вмешательства.
Надобность в них может возникнуть при каких-либо редких уродствах или заболеваниях плода, как-то: сросшаяся двойня, опухоль плода, например тератома, гигантская мозговая грыжа ит. и., сифилитическое поражение печени, кистозное перерождение почек и пр., а также при возникновении осложнений при производстве других плодоразрушающих операций. В подобных случаях характер вмешательства может быть различным, начиная от пункции полости, содержащей жидкость, троакаром и кончая измельчением (morcellement) опухоли, перфорацией или отсечением головки, эвисцерацией и т. д.Если препятствие для родоразрешения заключается в непомерно большом объеме живота плода при головном предлежании, то необходимое оперативное вмешательство может оказаться сложным, например декапитация с последующей эвисцерацией органов грудной полости, лишь после чего удается дойти до брюшной полости плода.
Вычленение ручки может иметь место лишь в совершенно исключительных случаях и при заведомо мертвом плоде или в качестве одного из этапов комбинированных операций (см. ниже).
Техника проведения этой операции состоит в рассечении ножницами Зибольдта мягких тканей плода вокруг плечевого сустава, вскрытии суставной сумки и вывихивании головки плечевой кости из суставной ямки. Операция облегчается, если прежде всего пересечь сосудистый пучок в подмышечной впадине (А. И. Петченко).
К числу комбинированных плодоразрушающих операций, предложенных взамен, например операции декапитации, относится предложенная еще в конце прошлого столетия и описанная в 1906 г.
М. И. Керсновским операция, применявшаяся О. Г. Рекашевым. Сущность этой операции заключается в том, что вначале проводят экзартикуляцию выпавшей ручки в плечевом суставе с выкраиванием кожной манжетки, через которую производят резекцию одного или двух ребер и удаление внутренностей плода. Затем рассекают позвоночник, вследствие чего плод рождается само- изворотом.П. Березовский в 1911 г. сообщил, что с 1870 г. он применял подобную же модификацию плодоразрушающей операции при запущенном поперечном положении плода 13 Руководство по акушерству, т. VI
с выпадением ручки, но без спондилотомии. Этот автор считал достаточным для складывания тела плода (самоизворота) одной экзентерации и осторожного потягивания туловища книзу до входа в родовой канал, после чего тело плода легко извлекается рукой.
В 1951 г. Н. В. Жилов сообщил о родоразрешении при запущенном поперечном положении плода с выпадением ручки способом, весьма сходным с описанной выше операцией Рекашева — Березовского. Для облегчения выведения головки в случае неудачи «пражского» приема автор рекомендует низвести вторую ручку, произвести эвисцерацию, извлечь и отсечь нижнюю половину туловища, а затем произвести эксцеребрацию тупой ложечкой, введенной в череп через большое затылочное отверстие со стороны опорожненной полости тела плода. После этого извлекают верхнюю часть туловища со спавшейся головкой потягиванием за ручку и инструменты, наложенные на кожные края после отсечения нижней половины туловища. Преимущества этой методики родоразрешения автор видит в том, что вся операция производится «внутриплодно» под контролем зрения и при надежной фиксации тела плода. Это устраняет опасность нанесения повреждений материнским тканям и является более безопасным в отношении внесения инфекции.
Заключение. Каждая женщина, подвергшаяся ро- доразрешению с помощью како й-л ибо плодоразрушающей операции, должна быть тщате ль- но обследована для исключения возможных повреждений, нередко возникающих в процессе операции.
C этой целью непосредственно после извлечения (или рождения) плода следует произвести ручное удаление последа и обследование полости матки, особенно ее нижнего сегмента. Необходимо, кроме того, убедиться в целости шейки матки и произвести осмотр ее при помощи зеркал. Такому же осмотру должны быть подвергнуты стенки влагалища и промежность.
Обнаруженные повреждения следует устранить путем наложения швов (см. главу XI).
В заключение необходимо убедиться посредством катетеризации мочевого пузыря в целости мочевыводящих путей. Свободное прохождение катетера, прозрачная, без примеси крови, моча будут свидетельствовать об отсутствии повреждений этих органов. .
Течение послеоперационного периода будет зависеть в первую очередь от заболевания или осложнения, послужившего показанием к оперативному родоразрешению. Так как последнее обычно предпринимается по поводу осложненного и затянувшегося течения родов, то различные инфекционные послеродовые заболевания у этих родильниц — явление не столь уж редкое. Однако возникновение заболевания в послеродовом периоде, как правило, не находится в прямой зависимости от характера оперативного вмешательства.
Лишь в исключительных случаях возникновение инфекционного послеродового заболевания может быть поставлено в непосредственную связь с операцией и действиями оперировавшего, нарушением асептики и несвоевременным устранением повреждений мягких тканей родового канала.
Не может быть также отнесено за счет операции образование (обычно на 4—6-й день) мочеполовых или прямокишечнополовых свищей.
Они намечаются значительно раньше, в результате длительного прижатия и некроза мягких тканей роженицы головкой плода. В тех же случаях, когда подобные повреждения возникают во время операции, непроизвольное истечение мочи обнаруживается тотчас.Хотя плодоразрушающие операции применяются в современном акушерстве редко, однако все же следует иметь в виду, что, по статистиче-
ским данным, опубликованным главным образом немецкими авторами [Винтер, Леопольд (Leopold), Бреттшнейдер (Brettschneider) и др.], основанным, правда, на наблюдениях 25—30-летней давности, материнская смертность при плодоразрушающих операциях колеблется от 0 до 7—10%, а инфекционная послеродовая заболеваемость достигает 15—20%. Широкое внедрение антибиотиков, переливания крови (в том числе и внутриартериального) и других видов современного лечения, а главное улучшение качества родовспоможения несомненно способствуют снижению заболеваемости после плодоразрушающих операций.