ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (MOLA HYDATIDOSA)

Синонимы: пузырчатый занос, маточная пузырчатка, миксома хорио­на, гидатиформный занос, гидатиформное перерождение хориона, водянка ворсинок.

Многочисленные литературные источники подтверждают, что еще в далекие времена пузырный занос был известен.

Название «тоїа» применялось Гиппократом. Аристотелем, Галеном, которые под­разумевали под ним перерожденные абортивные яйца, кровяные или мясистые заносы. Арабы употребляли это название для обозначения всевозможных опухолей, которые развиваются в полости матки или в ее стенке.

Наиболее раннее упоминание о пузырном заносе встречается в работах Этиуса (Aetius) из Амеды, относящихся к началу VI века. Этиус в понятие пузырного заноса включал многоводие, неполный аборт и незаконченный выкидыш.

Кристоф-а-Вега (Christoph-a-Vega) считал, что пузырьки возникают в результате соединения материнской жидкости с мужской спермой в матке. Мальпигий (Malpighi) полагал, что пузырьки заменяют ворсинки. Валлериола (Valleriola) считал, что занос возникает из неоплодотворенного яйца. По Перси (Percy), пузырьки — это живые су­щества, ибо они движутся, когда на них воздействуют уксусом или солью.

Некоторые из ранних исследователей заноса считали, что каждый пузырек пред­ставляет собой раннее яйцо. Так, по данным Финдли, графиня Xатенау родила одно­временно 365 зародышей (вероятно, она родила пузырный занос).

Еще в XVIII столетии пузырный занос рассматривался как пузырчатый глист (отсюда и название гидатиформный занос) или как множественная киста.

В 1795 г.

В 1853 г. Вирхов (Wirchow) пришел к заключению, что пузырный занос является результатом миксоматозной дегенерации соединительной ткани хоральных ворсинок. Маршан (Marchand) в 1895 г. доказал, что при пузырном заносе обнаруживается проли­ферация синцитиальных клеток и клеток Лангганса некротизированных хориальгых ворсинок. Он установил, что жидкость, содержащаяся в ворсинках, возникает в связи с отеком ворсинок, и определил значение пузырного заноса как образования, могущего перейти в злокачественное.

В. Ф. Снегирев ставил развитие пузырного заноса в связь с изменениями яични­ков, что ведет к заболеванию слизистой оболочки матки. Оплодотворенная яйцеклетка, лишенная нормальных условий питания и развития, по мнению В. Ф. Снегирева, забо­левает.

А. И. Абрикосов полагал, что нарушение в развитии плодного яйца наступает под воздействием патологических гормональных влияний.

Патологическая анатомия. Пузырным заносом на­зывается водяночное перерождение ворсинок хориона в виде пузырьков с отеком стромы. Расправление пузырного заноса под водой дает ясное представление о том, что пузырьки развиваются из ворсинок хориона.

Макроскопически пузырный занос представляется в виде конгло­мерата многочисленных пузырьков различной величины. Ворсинки напо­минают ветки винограда, над которыми расположены пузырьки, содержа­щие светло-желтую прозрачную жидкость. Нередко в центре пузырного заноса можно обнаружить остатки яйцевой полости, которая резко умень­шена, а также остатки пуповины и эмбриона. Водная оболочка обычно рас­сасывается.

Величина пузырьков бывает различной: от крошечного зерна до виноградной ягоды или горошины.

Поражение ворсинок хориона бывает полным, если пузырный занос развивается в первые три месяца и все первичные ворсинки подвергаются перерождению. При поражении всей плаценты развитие плода приоста­навливается и он гибнет. После образования chorion frondosum может возникнуть частичный пузырный занос, когда поражается небольшой участок хориона (mola hydatitosa partialis). Роды могут быть в этом случае преждевременными и срочными, а плод может родиться доношенным или недоношенным, живым или мертвым.

Образование пузырьков приводит к увеличению всего плодного яйца. Конгломерат пузырьков достигает иногда веса 2—3 кг и больше, а вели­чина его — размера детской головки.

Пузырный занос может развиться при трубной беременности, при missed abortion.

Описаны случаи двойни, когда одно плодное яйцо было поражено пузырным заносом, а другое развивалось нормально.

Установлено, что пузырный занос часто не гибнет после гибели плода и продолжает развиваться.

Микроскопическое исследование пузырного заноса показывает, что пузырьки представляют собой своеобразно измененные ворсинки хориона. Эти изменения касаются как стромы ворсинок, так и покрывающего их эпителия. В строме наблюдается резкий отек. Волокнистые субстанции стромы отодвигаются к периферии, а в центре ворсинки появляется гомо­генное или нежно волокнистое вещество, слабо воспринимающее краски. Количество клеток в строме уменьшается, в центральных отделах ворси­нок они часто совершенно не выявляются. Количество сосудов также уменьшается, особенно мало их в участках, где наблюдается более резкий отек стромы.

Пролиферация клеток Лангганса выражена обычно меньше. Скопле­ния клеток Лангганса видны на верхушках ворсинок. Лишь изредка раз­множившиеся клетки Лангганса отодвигают синцитий и проникают через него на поверхность ворсинок. В клетках Лангганса также могут возни­кать дегенеративные изменения.

В ранних стадиях пузырного заноса децидуальная ткань представля­ется измененной. По мере роста пузырного заноса возникает атрофия, а затем и некроз децидуальной ткани. На границе пузырного заноса и деци­дуальной ткани появляется эпителий хориона в виде клеток Лангганса и особенно часто синцития, которые проникают в большем или меньшем количестве в decidua serotina, а из нее — в мышечную стенку матки. Де­цидуальные клетки подвергаются атрофии и исчезают. Эти изменения наблюдаются во всем слое децидуальной ткани. Наряду с проникновением эпителия хориона происходит врастание ворсинок хориона в децидуаль­ную ткань, а иногда — в мышечный слой матки. От глубины проникнове­ния ворсинок хориона зависит возможность самостоятельного отделения пузырного заноса.

В некоторых случаях ворсинки хориона и синцития проникают глу­боко в стенку матки, пронизывая весь мышечный слой вплоть до брюшины.

При микроскопическом исследовании деструирующего пузырного заноса обнаруживаются те же изменения, что и при обычном пузырном заносе: пролиферация эпителия, отек стромы. Таким образом, деструирую- щий пузырный занос отличается не столько гистологическим строением, сколько анатомическими особенностями.

Химический состав пузырьков. Химический со­став содержимого пузырьков следующий: удельный вес 1005—1012; хлористого натрия 3,34⁰∕₀₀; воды 98O,62^o∕_oo; фосфора O,74^o∕_oo; альбумина 6,12⁰∕₀₀; муцина 2,94⁰∕₀₀; неорганических солей 6,85⁰∕₀₀.

Что касается муцина, то его не всегда удается обнаружить, особенно при больших пузырных заносах. Наблюдения над химическим составом жидкости пузырных заносов, произведенные Мак Кеем, Роби, Хертигом, Ричардсоном (McKay, Robi, Hertig₁ Ruchardson), показали, что в жидко­сти пузырьков содержится несколько меньше по сравнению с сыворот­кой крови натрия и хлора, зато больше неорганических фосфатов и калия.

Общее количество белка в сыворотке крови в 4 раза выше, чем в жид­кости пузырьков. Так, на 100 мл содержалось в сыворотке белка 6,1 г, в жидкости пузырного заноса — 1,7 г, кальция в сыворотке — 9,1 мг, в жидкости пузырного заноса — 7,4 мг, глюкозы в сыворотке — 11,8 мг, в жидкости пузырного заноса — 72,5 мг, неорганического фосфата в сы­воротке — 6,9 мг, в жидкости пузырного заноса — 12 мг.

По сравнению с составом околоплодных вод в жидкости пузырного заноса находится больше натрия, калия, хлора, почти в 2 раза больше белка и в 1¹∕₂ раза больше глюкозы.

Таким образом, следует считать, что процессы ассимиляции ворсинок при развитии пузырного заноса идут совершенно своеобразно.

Биологические свойства пузырного заноса.

Ткань пузырного заноса, полученная путем выскабливания и им­плантированная инфантильным мышам в бедро [Цондек (Zondek)] в ко­личестве до 4—6 г, также дает положительную реакцию на гонадотропный гормон. Таким же свойством обладают вытяжки и экстракты перерождаю­щихся в пузырный занос ворсинок.

ЧАСТОТА

Пузырный занос является относительно редким заболеванием. Так, К. К. Скробанский считает, что частота пузырного заноса колеблется в пределах от 1 случая на 3000 беременностей до 1 случая на 500 беремен­ностей. По другим авторам, пузырный занос отмечается в 0,05—0,06% (И. И. Яковлев), 0,3% (Е. Г. Каржавина), 0,13% случаев (Л. И. Гербо- линская). По И. Ф. Жорданиа, пузырный занос встречается в 0,25% случаев, по Эссен-Мюллеру (Essen-Muller)₁-B пределах от 0,3 до 0,01% и даже 0,005% случаев.

Современные американские авторы [Струп (Stroup) и др. ] исчисляют частоту пузырного заноса в пределах 1 : 145—1 : 3000. Пузырный занос особенно часто встречается на Филиппинах. Это связывают с частотой наступления беременностей в этих странах. Для Америки средней цифрой считается 1 случай пузырного заноса на 2000 беременностей.

Английские авторы указывают такие цифры: один пузырный занос на 820, 2400, 3000 родов (Финдли).

Почти все авторы отмечают, что пузырный занос встречается у более пожилых женщин. На возраст 40—50 лет приходится до ¹∕₃ всех случаев. Между тем можно встретить пузырный занос и у очень молодых беремен­ных. Описаны случаи пузырного заноса у 18-летних.

А. Э. Мандельштам сообщает, что это заболевание встречается в ¹∕₄ случаев в молодом возрасте, в ¹∕₂ случаев — в возрасте старше 45 лет. По Kepepy (Kerer), в возрасте от 20 до 30 лет оно отмечается в 38%, от 30 до 40 лет — в 36 %, с 40 до 50 лет — в 18 %, старше 50 лет — в 4 % случаев.

По Эссен-Мюллеру, в возрасте 40 лет и старше это заболевание встречается в 44%, до 40 лет — в 36% случаев.

По данным американских авторов, 67% больных пузырным заносом имели возраст от 20 до 30 лет.

По данным английских авторов, пузырный занос имеет место во всех возрастах (от 14 до 55 лет), хотя в 25—35 лет он встречается чаще.

Пузырный занос иногда повторяется. Описано возникновение 11 и даже 18 раз подряд пузырного заноса при каждой последующей беремен­ности.

У многородящих это заболевание встречается в 3 раза чаще, чем у первородящих.

Немецкие и английские авторы [Керер, Швейцер (Schweizer), Финдли] указывают, что первородящие с пузырным заносом составляют от 18 до 28% общего числа женщин с этим заболеванием, а повторнобеременные— от 8 до 63%.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология пузырного заноса остается до самого последнего времени еще в достаточной степени невыясненной.

Согласно овулярной теории, развитие пузырного заноса объясняется поражением ворсистой оболочки и изменением сосудистой системы вор­синок. Не исключена возможность первичного заболевания яйца, которое возникает еще в фолликуле. Можно предположить, что при остановке развития яйца пузырный занос развивается как вторичное явление, возможна неправильная пролиферация эпителиального покрова ворсинок, в силу чего синцитиальные клетки глубоко проникают в толщу отпадающей оболочки и далее в мышцу матки.

Также за овулярную теорию говорит биологическая активность тро­фобласта, что выражается в огромном выделении хориального гонадо­тропина и в развитии токсикозов беременности.

Об этом также говорят случаи, когда пузырный занос при двойне встречается рядом с нормально развитым плодом.

Многие английские авторы (Финдли и др.) придерживаются овуляр­ной теории, сводя до минимума роль в этом заболевании материнского организма. Они полагают, что сифилис, туберкулез, заболевания сердца, почек, предшествующие в некоторых случаях пузырному заносу, не еле- дует ставить в связь с развитием заноса. Также отрицается роль дегене­рации яичников, кистозного их перерождения, нарушения функции желтого тела. Известно, что в абортивных яйцах с атрофированным или отсутствующим зародышем встречаются начальные стадии миксоматозного перерождения.

Между тем никак нельзя отбросить факты, говорящие о большом влиянии материнского организма на развитие пузырного заноса. В. С. Груз­дев связывает развитие пузырного заноса с ослаблением защитных сил организма.

Наличие пузырного заноса у более пожилых женщин, повторное появление его у одной и той же женщины независимо от того, что бере­менность наступала от другого мужа, изменения со стороны яичников, ча­стое сочетание пузырного заноса с нефритом, водянкой, альбуминурией, заболеванием отпадающей оболочки, миомой—все это заставляет пред­полагать значительную роль материнского организма в возникновении пузырного заноса.

В этиологии развития пузырного заноса нельзя исключить и гормо­нальных воздействий. Так, при пузырном заносе иногда наблюдается гиперсекреция желтого тела, являющаяся следствием повышенной ак­тивности передней доли гипофиза, что может быть первичным явлением.

Монменью (Monmeneu) высказал предположение о возможном вирус­ном происхождении пузырного заноса.

В силу всего изложенного было бы неправильным отрывать при объ­яснении развития пузырного заноса патологию плодного яйца от измене­ний в материнском организме. Вероятно, эти процессы тесно связаны друг с другом.

Что касается патогенеза пузырного заноса, то, по А. В. Викулову, он сводится к следующему: стенка амниона перестает пропускать жид­кость хориона в сторону амниального пузыря, поэтому воды не скопля­ются в полости амниона, что и наблюдается при пузырном заносе. Суще­ствующее движение жидкости от межворсинчатого пространства матери через ворсинки хориона в сторону эпителия амниона нарушается при некробиозе его клеток. Вследствие этого жидкость будет накапливаться в мезенхимальной части ворсинки. Строма ворсинки утолщается под дав­лением амниальной жидкости и становится компактной. Жидкость, не имея выхода из ворсинки, начинает постепенно накопляться и расширять ее полость. Эти изменения делают ворсинку похожей на ягоду винограда.

КЛИНИКА

Основными клиническими симптомами пузырного заноса являются: кровотечения во время беременности, несоразмерный рост матки по сравнению со сроком беременности, отхождение из половых путей элементов пузырного заноса (пузырьков), наступление преждевремен­ного прерывания беременности.

Обычно начальная стадия беременности при пузырном заносе не предвещает патологического ее течения. Матка в этих случаях развивается нормально.

Субъективные ощущения при пузырном заносе мало чем отличаются в начале беременности от ощущений при нормальном ее течении. Лишь в единичных случаях отмечается большая выраженность этих симптомов.

Первым симптомом, который заставляет думать о пузырном заносе, яв­ляется рано наступающее кровотечение, вызванное отделением ворсинок и открытием венозных синусов. Оно появляется часто уже в течение I месяца (обычно на 3—5-й неделе), реже — на III—IV месяце.

Кровотечение является постоянным симптомом пузырного заноса.

А. Я. Красовский отмечает при пузырном заносе ночные кровотече­ния, кровотечения в покое и уменьшение их при движении. Эти крово­течения обычно бывают незначительными. Они часто повторяются до самых родов или выкидыша.

Описаны случаи, когда кровотечения не бывает до начала схваток. Между кровотечениями в части случаев имеются серозно-кровянистые, .серозные или кровянистые выделения.

Такие повторно наблюдаемые кровопотери приводят к резкой ане- мизации беременной. В этих случаях анемия бывает так же сильно вы­ражена, как при хорионэпителиоме.

Количество теряемой крови бывает различно и колеблется в пределах от 500 до 1000 мл. Но наблюдаются и небольшие кровопотери в преде­лах от 40 до 80 мл. При сильных кровотечениях обычно наступает выки­дыш. C окончанием выкидыша кровотечение может то появляться, то вновь исчезать. Описаны единичные случаи смертельных кровотечений.

Чрезмерное увеличение матки является вторым важным симптомом пузырного заноса. Такое увеличение матки объясняется двумя причи­нами: величиной пузырного заноса и кровью, которая заполняет полость матки и увеличивает ее размер. Характерно, что до 6—8 недель беремен­ности матка не проявляет наклонности к быстрому росту. Затем происхо­дит как бы внезапный и быстрый «скачок». Так, матка в 8 недель беремен­ности приобретает величину, как при 3—4-месячной, и дно ее иногда стоит выше пупка, причем такой величины матка может достигнуть всего за 2—3 недели, а мечевидного отростка — за 2 месяца роста.

В связи с таким крайне быстрым ростом матки наблюдается ее разрыв.

Уже при ранних сроках беременности в 50% случаев матка бывает больше, чем полагается по сроку беременности, и лишь в 18% случаев она имеет обычную величину.

Рост матки обычно сопровождается ее резкими сокращениями, при­чем отдельные ее участки при этом бывают туго-эластической консистен­ции, другие — размягченными. Отмечено, что дно матки перед родами пузырного заноса поднимается внезапно (за сутки на 2—4 пальца). Иногда в матке ощущается флюктуация. При наличии двойни матка бывает непомерно велика. Ощупывание матки вызывает ее сокращение (А. П. Гу­барев), которое сопровождается болью.

Альбуминурия и отек беременной являются также симптомами пу­зырного заноса. Альбуминурия и отек не являются постоянными призна­ками, но они значительно чаще встречаются при пузырном заносе, при­чем раннее появление отеков при небольшой величине беременности особенно характерно. Альбуминурия встречается у 60% беременных, стра­дающих пузырным заносом. Часто отмечаются тошнота, рвота, слюно­течение, боли в пояснице (13%). Тошноту и рвоту до некоторой степени можно объяснить перерастяжением матки, а боли в пояснице — скопле­нием крови в полости матки.

Даже в первые месяцы пузырного заноса может отмечаться эклампсия. Имеются наблюдения, говорящие о возможности развития эклампсии на V месяце беременности. После рождения пузырного заноса явления со стороны почек проходят довольно быстро. По-видимому, во время беременности при пузырном заносе происходит сильная интоксикация организма, исчезающая после рождения заноса.

size=2 color=black face="Times New Roman">Отсутствие сердцебиения плода при кажущемся большом сроке бере­менности также говорит о возможности пузырного заноса. При частичном пузырном заносе сердцебиение плода еще удается прослушать, но части плода не прощупываются.

□ 18 Рук. по акуш. и гинек., т. III

Выкидыши при пузырных заносах наблюдаются чаще всего на IV-VI месяце беременности, ¹∕₃ выкидышей — происходит в первые три месяца. Описаны многочисленные случаи рождения плодного яйца на VIII месяце.

При частичном перерождении наблюдаются случаи перенашивания беременности (Г. Г. Брюно).

Боделок (Bodelok) описал случаи пузырного заноса, при которых выкидыши не наступали 14 и 17 месяцев.

Пузырный занос извергается или частично, или целиком, окруженный отпадающей оболочкой. Все это сопровождается значительным кровоте­чением. Если имеется частичный пузырный занос, то роды происходят обычным путем и заболевание обнаруживается после рождения плаценты. Отмечено, что в этих случаях наблюдаются значительные последовые кровотечения.

После самопроизвольного изгнания пузырного заноса в полости матки нередко остаются ее частицы, в силу чего приходится производить вы­скабливание. Пузырный занос нередко осложняется септическим заболе­ванием.

Кровотечения, которые наблюдаются через некоторое время после рождения пузырного заноса, говорят об остатках его в полости матки и часто — о злокачественном его перерождении.

Лютеиновые кисты желтого тела (обычно двусторонние) в яичниках встречаются в 30—40% случаев пузырного заноса (И. Ф. Жорданиа). Они крайне быстро растут и достигают величины детской гловки, а после рождения пузырного заноса проделывают обратное развитие и исчезают через 2—3 недели (иногда через 1—2 месяца).

Изнутри кисты выложены слоем лютеиновых клеток. К. П. Улезко- Строганова называла их атретическими желтыми телами. Некоторые авторы относят их к группе гранулезо-клеточных опухолей.

Кисты состоят из тонкостенных множественных камер, наполненных прозрачной жидкостью, поэтому разрыв их при пузырном заносе довольно частое явление. Такие разрывы могут наблюдаться при падении, потугах, сопровождаться картиной «острого живота» и кровотечением в брюшную полость. Иногда бывает перекручивание ножки одной из таких кист.

Наряду со столь тяжелым осложнением часто наблюдаются кровоте­чения, послеродовые лихорадочные заболевания, а главное в последую­щем может развиться хорионэпителиома.

По американским статистическим данным, пузырный занос в 1% слу­чаев переходит в хорионэпителиому и в 15% — в злокачественный пузыр­ный занос.

По Гичманну (Hitshmann), в 49% случаев хорионэпителиоме пред­шествует пузырный занос, по Т. А. Брудзинскому — в 42%, по К. П. Улез- ко-Строгановой — в 50%, по В. С. Груздеву и И. И. Яковлеву — в 15% случаев.

Старые авторы указывали цифру 10—12% летальности при пузырном заносе, а Вильямсон (Wiliamson) писал даже о 20—30%. Смерть насту­пала от сепсиса, инфекции, от хорионэпителиомы. Непосредственная летальность в связи с пузырным заносом достигает 2%. По данным А. И. Вылегжанина, она сейчас ниже 2%.

ДИАГНОСТИКА

Причина диагностических ошибок во многих случаях лежит в том, что у акушера нет должной настороженности при наличии кровотечений у беременной, вследствие чего производится поверхностное исследование в ранние сроки беременности и широко не ставятся биологические пробы. Тем не менее в ряде случаев диагноз пузырного заноса бывает действитель­но трудным, особенно в начале беременности. Впервые симптомы заболе­вания могут проявиться в конце II месяца беременности, когда и возникает подозрение на наличие пузырного заноса. Возможными признаками его в это время являются: 1) кровотечение в ранние сроки беременности; 2) ненормальный рост матки, величина которой не совпадает со сроком беременности (рост матки приблизительно такой, что в 7 недель беремен­ности она соответствует цо своей величине 14—16-недельной, а в 12 не­дель—20—22-недельной беременности); 3) альбуминурия и отеки;

Тем не менее указанные симптомы являются далеко не безусловными признаками пузырного заноса.

Диагноз становится ясным, когда начинают выделяться пузырьки. Что касается частичного пузырного заноса, то диагноз его может быть по­ставлен лишь после отхождения плаценты.

Поскольку отхождение пузырьков является наиболее диагностиче­ски ценным признаком, К. К. Скробанский рекомендует при наличии кровотечения при малых сроках беременности носить постоянно прокладку для того, чтобы обнаружить на ней выходящие пузырьки. При начавшемся выкидыше и достаточном раскрытии шейки диагноз может быть поставлен, если в шейке матки вместо плодного пузыря пальцем обнаруживаются мелкие губчатые массы и многочисленные кровяные сгустки.

Сам характер кровотечения иногда может до некоторой степени гово­рить о пузырном заносе: кровотечение, оставаясь умеренным, продол­жается более или менее долгое время, то усиливается, то затихает', а й про­межутках наблюдаются серозно-кровянистые выделения.

При дифференциальной диагностике пузырного заноса нужно думать о многоплодной беременности. В поздних сроках беременности может оказать услугу рентгенография. Обычно во второй половине многойлод- ной беременности удается прослушать сердцебиение плода. Рост матки при многоплодной беременности бывает не столь бурным, как при пузыр­ном заносе. Труднее отдифференцировать пузырный занос от многоводия. Отсутствие кровотечения может говорить против пузырного заноса. Рост матки при остром многоводии во вторую половину беременности бывает столь бурным, каким он никогда не бывает при пузырном заносе; В^! пер­вую половину беременности многоводие трудно отличить от^! пузырного заноса и единственным серьезным подспорьем может явиться постановка, биологической реакции.

Еще сложнее провести дифференциальную диагностику между само­произвольным выкидышем и пузырным заносом, особенно при abortus incipiens, когда рост плодного яйца продолжается. Проще установитв диагноз в тех случаях, когда при самопроизвольном выкидыше наблю­дается уменьшение объема матки и исчезновение положительной биоло­гической реакции, что говорит о гибели плодного яйца.                                                                                                                          ' і

Для окончательного решения вопроса нередко бывает показано выскабливание полости матки. Наконец, в связи с тем, что пузырный занос встречается нередко в более пожилом возрасте, приходится дифферен­цировать его со злокачественным поражением тела матки. Биологическая реакция на гонадотропин и выскабливание матки решают этот вопрос.

При отсутствии кровотечения во время беременности лютеиновые кисты легко принять за фолликулярные или дермоидные в сочетании с нормальной беременностью.

Здесь следует обратить особое внимание на консистенцию опухоли, ее величину, подвижность, двусторонность поражения. Фолликулярные кисты редко бывают двусторонними. Они более плотные, туго-эластичные, 18* округлые. Дермоидные кисты отличаются гораздо большей плотностью, чем кисты желтого тела, редко достигают большой величины, чаще бы­вают односторонними.

При наличии кист яичников внимание следует сосредоточить на вели­чине матки и на диагностике беременности. При наличии признаков бе­ременности невольно должно возникнуть подозрение на кисты желтого тела и тем самым — на пузырный занос. Для установления столь слож­ного диагноза, если постановка биологических реакций не дает должного ответа, следует считать допустимым выскабливание матки. Если же вы­скабливание по каким-либо соображениям будет невозможным, а диагноз пузырного заноса остается неустановленным, показано продолжитель­ное наблюдение за данной беременной.

В случае, если было сделано чревосечение по поводу двусторонних кист при беременности, а по вскрытии брюшной полости указанные кисты оказались кистами желтых тел, то удалять их не следует. В этих случаях для установления диагноза хирург имеет право сделать малое кесарево сечение или диагностическое удаление плодного яйца методом выскабливания матки (через родовые пути), при вскрытой брюшной полости.

При постановке диагноза пузырного заноса следует придавать зна­чение биологическим реакциям на хориальный гонадотропин, поскольку в моче беременной, страдающей пузырным заносом, обычно содержится во много раз большее количество гормона, чем при нормальной беремен­ности.

Еще в 1929 г. H₁OHfleK(Zondek) считал, что если в 1 л мочи обнаружи­вают 500 000 ME гонадотропина, то имеется подозрение на наличие пузыр­ного заноса. В настоящее время мы склонны подозревать наличие пузыр­ного заноса в каждом случае значительного повышения содержания в моче гонадотропина.

Дальнейшие исследования показали, что в некоторых случаях при пузырном заносе в моче не обнаруживается хориального гонадотропина, что зависит от того, что поступление его бывает затруднено или полностью устранено пристеночной гематомой в матке.

Сложность диагностики методом определения хориального гонадо­тропина связана еще и с тем, что у многих беременных на II—III месяце беременности этот гормон выделяется в больших количествах. При мно­гоплодной беременности количество хориального гонадотропина также достигает большой величины.

Таким образом, если раньше считали, что, определяя титр хориаль­ного гонадотропина, можно отличить нормальную беременность от пато­логической, то теперь установлено, что этот метод ненадежен, в особен­ности в течение первых трех месяцев беременности, когда содержание гонадотропина при нормальной беременности может превысить титр его при пузырном заносе. Лишь в дальнейшем, когда титр при беременности снижается (а при пузырном заносе он остается высоким), эта реакция приобретает значение. В то же время при наличии многоплодия титр сни­жается крайне слабо. Поэтому вероятность ошибок здесь особенно ве­лика.

Тем не менее не следует пренебрегать значением биологических реак­ций на хориальный гонадотропин при постановке диагноза пузырного заноса. Однако этот диагноз нельзя устанавливать только на основании биологических проб, а всегда следует использовать комплекс лаборатор­ных и клинических данных.

size=2 color=black face="Times New Roman">Вычисление количества мышиных единиц можно проводить по мето­дике, предложенной Б. Цондеком или А. Э. Мандельштамом (последняя схема проще). Она состоит в следующем. Взятую у больной мочу прове­ряют на лакмус. Если реакция щелочная или нейтральная, то мочу под­кисляют слабым раствором уксусной кислоты и фильтруют. Из мочи гото­вят два раствора: раствор А (к 1 мл мочи прибавляют 99 мл дистилли­рованной воды) и раствор В (к 1 мл мочи прибавляют 49 мл дистиллиро­ванной воды). Исследования ставят на 10 мышах (табл. 16—17).

Методика Глаубера заключается в следующем. Инфантильной кроль­чихе весом 600—800 г вводят под кожу 2 раза в течение 2 дней по 1 мл мочи женщины, у которой подозревают пузырный занос. Результат уста­навливается макроскопически через 48 часов после первой инъекции (ла­паротомия и нахождение в яичниках крольчихи гематом).

А. Э. Мандельштам при методике Глаубера предлагает использовать 4 крольчих и вводить им разведенную мочу в таких количествах: первой крольчихе мочу, разведенную в 10 раз, в количестве 10 мл (один раз); второй — мочу, разведенную в 25 раз, в количестве 10 мл; третьей — мочу, разведенную в 50 раз, в количестве 10 мл; четвертой — мочу, разведенную в 100 раз, в количестве 10 мл.

Положительная реакция у первой крольчихи говорит о 10-кратной концентрации гормонов в моче, у второй — 25-кратной, у третьей — 50-кратной и у четвертой — 100-кратной концентрации гормона в моче.

Сперматурическая реакция на самцах-лягушках [реакция Галли- Майнини (Galli — Mainini) ] широко применяется для диагностики не только беременности, но и пузырного заноса. При пузырном заносе реак­ция бывает резко выражена и наступает через 15—30 минут после введе­ния мочи в спинной лимфатический мешок. Собранная затем клоачная жидкость бывает мутной от большого количества сперматозоидов, что ука­зывает на резко положительную реакцию. При пузырном заносе реакция сохраняется положительной и при 20—100-кратном разведении мочи, тогда как при нормальной беременности разведение мочи уже свыше чем в 2—5 раз дает отрицательный эффект.

Исчисление количества гормонов в лягушечьих единицах было пред­ложено Р. С. Мирсагатовой, М. Д. Шейнерманом, Б. А. Вартапетовым, А. А. Давиденко. Ими было установлено, что количество гормона дости­гает максимально 10 000—12 000 л. е. к 7 неделям нормальной беремен­ности. За 1 л. е. хориального гонадотропина принималось наименьшее его количество, которое вызывает через 2 часа после подкожной инъекции мочи сперматурию у самца озерной лягушки весом 40—50 г. Авторы нахо­дили от 25 000 до 150 000 л. е. хориального гонадотропина при пузырном заносе. Следует отметить, что такое же количество лягушечьих единиц они обнаруживали также при двойне. После удаления пузырного заноса реакция становится отрицательной через 10—14 дней.

При пузырном заносе было предложено использовать исследование на гонадотропин спинномозговой жидкости вместо мочи. При пузырном заносе реакция со спинномозговой жидкостью бывает положительной, а при нормальной беременности — отрицательной. Реакция не получила распространения.

Также оказался ненадежным метод введения неполовозрелым мышам сыворотки крови с целью диагностики пузырного заноса. Количество эстро­генов при пузырном заносе бывает пониженным, при нормальной беременно­сти оно повышено и достигает 50 000 ME в 1 л мочи на VII—VIII месяце беременности. Это дает возможность пользоваться указанным тестом для дифференциальной диагностики.

После удаления пузырного заноса эстрогенный гормон еще долго остается в моче, тогда как гонадотропный гормон исчезает.

После удаления пузырного заноса через 2—3 недели (но не ранее 4-го дня и не позже чем через месяц) положительная реакция на гонадо-

Схема исследования по Цондеку

Таблица 16

Таблица 17

Схема исследования по Мандельштаму

тропный гормон становится отрицательной, хотя Е. И. Кватер и Э. М. Ка­плун считают, что в 15—20% случаев положительная реакция может дер­жаться 2—3 месяца. Это во многом зависит от того, что лютеиновые кисты долго рассасываются, а в них содержится большое количество лютеини­зирующего гонадотропного гормона. В этих случаях особо затруднитель­на дифференциальная диагностика между пузырным заносом и хорион- эпителиомой. Для того чтобы провести таковую, следует исследовать количество эстрогенных гормонов, резко пониженное при хорионэпите- лиоме. Большое их количество говорит против злокачественной опухоли.

После удаления пузырного заноса вероятность возникновения зло­качественного новообразования минимальна, если кровотечение не про­должается и матка приобретает нормальную форму и размеры, а биоло­гическая проба остается отрицательной. Тем не менее заслуживает боль­шого внимания предложение отдельных авторов [Бутца (Butz) и др. ], которые с целью исключить злокачественность проводили на 10—12-й день, как правило, у всех женщин с пузырным заносом выскабливание матки.

Важнейшим диагностическим методом в случае отсутствия уменьше­ния титра гонадотропного гормона является диагностическое выскаблива­ние матки. Но даже если при диагностическом выскабливании матки не устанавливается наличие хорионэпителиомы, а количество хориального гормона остается высоким, следует искать метастазы или развитие опухоли в толще мышцы матки или на ее поверхности. В этих случаях гормональ­ная диагностика должна иметь решающее значение, особенно если про­шел значительный промежуток времени после удаления пузырного за­носа и исключена возможность наступления новой нормальной беремен­ности.

Весьма грозным симптомом развивающейся хорионэпителиомы яв­ляется продолжающееся после выскабливания матки по поводу пузырного заноса кровотечение. В этих случаях должна быть произведена рентге­нография грудной клетки и повторное выскабливание с обязательным ги­стологическим исследованием соскоба, ибо, как правило, после пузырного заноса повторных кровотечений быть не должно ни сразу, ни через неко­торый промежуток времени.

Крайне важно после самопроизвольного выкидыша, происшедшего вне больничного учреждения, когда больная поступает через некоторый промежуток времени с кровотечением и ей с лечебной целью делается выскабливание полости матки, произвести гистологическое исследование соскоба. В противном случае не удается распознать ни бывшего пузырного заноса, ни развивающейся хорионэпителиомы. После удаления пузыр­ного заноса следует вести строгое наблюдение за больной, часто исследо­вать мочу на содержание гонадотропного гормона, приче^ в первое время можно ограничиться лишь качественным анализом.

Исследования для определения в моче гормона следует производить: 1) через 10 дней после удаления пузырного заноса; 2) через месяц; 3) через 1¹∕₂ месяца; 4) через 2 месяца; 5) через 3 месяца. В случае, если реак­ция остается положительной через 2 недели, необходимо в дальнейшем производить не только качественное, но и количественное исследование мочи на содержание гормона. Если реакция отрицательная, следует после­дующие исследования в течение 2—3 лет производить через каждые 3—5 месяцев. Если реакция становится положительной, все внимание нужно сосредоточить на диагностике хорионэпителиомы.

Известно, что хорионэпителиома состоит из тех же эпителиальных элементов, пролиферация которых столь характерна для пузырного заноса. Многие авторы пытались установить критерии, с помощью которых можно было бы решить, превратился ли пузырный занос в хорионэпителиому или нет. Задача эта остается до сих пор окончательно не разрешенной, ибо не Только клинически, но часто и гистологически нельзя выделить группу симптомов, на основании которых с абсолютной уверенностью можно было бы говорить о доброкачественном и злокачественном течении пузырного заноса. Резкая пролиферация эпителия ворсинок всегда долж­на насторожить клинициста и заставить его использовать все диагности­ческие приемы для исключения хорионэпителиомы. Пролиферация эпи­телия ворсинок при пузырном заносе может мало отличаться от таковой при хорионэпцтелиоме. Поэтому при исследовании соскоба важно наличие в нем целых ворсинок, что делает диагноз хорионэпителиомы сомнитель­ным. Таким образом, анализируя клиническое течение пузырного заноса, всю сложность биологических показателей и гистологических структур, можно сделать следующие выводы.

1.     Факт инвазии ворсинок еще не говорит о злокачественности пузыр­ного заноса.

2.     Гистологическая картина пузырного заноса не определяет прогноза заболевания.

3.     Лишь клиническая картина определяет сущность процесса и пути его дальнейшего развития.

ЛЕЧЕНИЕ

Лучшей формой профилактики злокачественного перерождения пу­зырного заноса является ранняя его диагностика и раннее его удаление. Поэтому столь необходимым является исключение пузырного заноса во всех случаях начавшегося выкидыша, когда изгнание плодного яйца затягивается на продолжительный срок. Лучшим методом ведения больной при пузырном заносе является самопроизвольное опорожнение полости матки. При матке, не превышающей величину таковой при 3-месячной беременности, показано расширение шейного канала и последующее уда­ление плодного яйца. Лучшим методом удаления пузырного заноса счи­тается пальцевое. При невозможности это сделать можно произвести вы­скабливание матки тупой кюреткой. Некоторые авторы рекомендуют применять в этих случаях метод Штейна-Курдиновского или его видоизме­нения. Старые авторы рекомендовали при раскрытии на 1—2 пальца шей­ки применение эрготина. Ряд авторов назначают питуитрин, хинин в со­четании с глюкозой и кальцием.

При большом сроке пузырного заноса или значительной величине матки показано применение метрейринтера с последующим пальцевым удалением плодного яйца. В этом случае также методом выбора является производство влагалищного кесарева сечения, которое дает возможность войти в полость матки рукой и отделить целиком пузырный занос. Таким же методом выбора при больших сроках беременности является малое ке­сарево сечение. Этому методу следует отдать предпочтение при больших размерах матки, а также при сильнейшем кровотечении и неподготовлен­ных родовых путях у женщин, страдающих пузырным заносом (Л. С. Персианинов).

Вообще принципиальным следует считать положение, согласно кото­рому при пузырном заносе нужно проводить его ручное удаление, а не инструментальное.

После пузырного заноса иногда наблюдаются септические заболева­ния, которые подлежат соответствующему лечению.

Если главная масса пузырного заноса находится во влагалище, сле­дует попытаться весьма бережным надавливанием на матку удалить часть плодного яйца, находящегося в ее полости. В то же время следует пом­нить, что удаление пузырного заноса пальцами из влагалища нередко ве­дет к отрыву большей его части и оставлении в матке.

При сильных кровотечениях после удаления плодного яйца вполне допустима тампонада не только влагалища, но и полости матки.

При пузырном заносе допустимо удалять плодное яйцо двухмомент- но, т. е. вначале удалить часть пузырного заноса, а в дальнейшем, через несколько дней, произвести выскабливание кюреткой.

И. Ф. Жорданиа рекомендует перед удалением пузырного заноса вво­дить внутримышечно питуитрин, чтобы матка плотно сократилась и опе­рация производилась с наименьшей опасностью перфорации. Он же счи­тает показанным во избежание развития хорионэпителиомы удаление мат­ки и кист яичников, если последние быстро растут и у больной начинают развиваться явления кахексии или если беременная старше 40 лет, когда особенно велика опасность развития хорионэпителиомы.

РАЗРУШАЮЩИЙ (ДЕСТРУИРУЮЩИЙ) ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС

В некоторых случаях пузырьки заноса проникают в глубь отпадающей оболочки и прорастают толщу мышечной стенки. При этом они способны разрушить даже серозную оболочку. Проникая в лимфатические щели и вены, пузырьки могут метастазировать. Так, описаны случаи метаста­зирования в большие половые губы. Перфорируя матку и попадая в брюш­ную полость, пузырьки могут поразить ее органы. В этих случаях наблю­даются смертельные кровотечения в брюшную полость.

Разрушающий пузырный занос может развиться как при наличии пузырного перерождения всего плодного яйца, так и при наличии остатков пузырного заноса. Разрушающий пузырный занос — заболевание редкое. По данным Б. А. Фраткина, до 1897 г. описано 6 таких случаев, по дан­ным М. Р. Борщевской, до 1929 г. описано 5 случаев. И. И. Чарквиани в 1937 г. описал один случай разрушающего пузырного заноса, Г. В. Пень­ков в 1932 г.— один случай.

Этиология разрушающего пузырного заноса такая же, как и пузыр­ного заноса. Существуют указания, что он может развиваться при долгой задержке остатков пузырного заноса, поскольку процесс прорастания ворсинок продолжается и при - частичном их оставлении.

При разрушающем пузырном заносе, когда эпителий ворсинок про­никает не только в губчатый и компактный слой слизистой оболочки, но и в прилегающие участки мышечной стенки, крайне значительно из­меняется структура мышечных волокон, при этом в толще мышцы матки образуются большие полости, которые делают практически невозможным рождение плодного яйца через нормальные родовые пути, а скорее де­лают вероятным рождение его в брюшную полость через нарушенное плодовместилище.

По сути дела в каждом случае даже неразрушающего пузырного за­носа имеется тенденция более глубокого проникновения ворсинок хо­риона в децидуальную ткань. Если этот процесс несильно выражен, то он ограничивается развитием обычного пузырного заноса. Если он вы­ражен более значительно, то развивается разрушающий пузырный занос, причем этот процесс особенно резко бывает выражен на 8—12-й неделе беременности.

Для разрушающего пузырного заноса характерно распространение его не только по ходу вен, но и широкое внедрение в параметрий, при этом идет процесс разрушения наряду с мышечной тканью и клетчатки, окружающей вены. Глубокое разрушение дна матки приводит к ее пер­форации, к разрыву брюшины широкой связки, и пузырьки нередко ока­зываются свободно лежащими в брюшной полости.

Несмотря на такую, казалось бы, явную клиническую злокачествен­ность течения, микроскопически обнаруживается типичная картина пу­зырного заноса.

Таким образом, разрушающий пузырный занос представляет собой обычное пузырное перерождение ворсинок и не является злокачественным новообразованием.

Далеко не обязательно, чтобы разрушающий пузырный занос при­водил к хорионэпителиоме. Наоборот, есть основание предполагать, что он менее часто переходит в хорионэпителиому; во всяком случае частота перехода такая же, как и при обычном пузырном заносе.

В то же время может образоваться так называемый злокачественный разрушающий пузырный занос. Провести грань между ним и хогрион- эпителиомой представляется невозможным.

style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Клиническое течение разрушающего пузырного заноса также не от­личается от течения обычного пузырного заноса. Лишь иногда наблю­дается картина внезапного коллапса или развития острого живота вслед­ствие кровоизлияния в брюшную полость.

При разрушающем пузырном заносе после удаления плодного яйца особенно часто отмечаются последующие значительные кровотечения. На V—VII месяце беременности иногда развивается картина разрыва матки с явлениями внутреннего кровотечения. В этих случаях клиниче­ская картина напоминает внематочную беременность. В отдельных слу­чаях клиническое течение напоминает клинику хорионэпителиомы.

Диагноз устанавливается на основании того, что после удаления плодного яйца наблюдается последующее наружное или внутреннее кровотечение, или того, что при обследовании полости матки обнаружи­вается перфорация матки и пальцем — ход в толщу мышцы матки. Чаще всего диагноз устанавливается при повторном выскабливании вследствие нахождения пузырьков при гистологическом исследовании. Иногда его удается поставить только при оперативном вмешательстве.

Прогноз заболевания не всегда бывает благоприятен. Анемия бере­менной, наружное и внутреннее кровотечение, сепсис, перитонит — все это грозит больной с разрушающим пузырным заносом. Поэтому основ­ная задача заключается в ранней диагностике пузырного заноса и быстрой его эвакуации.

Лечение разрушающего пузырного заноса вначале должно быть выжидательным и направленным на скорейшее изгнание плодного яйца.

В случае установления диагноза разрушающего пузырного заноса показана экстирпация или суправагинальная ампутация матки. Удале­ние яичников не показано, хотя бы наблюдались кисты желтого тела.

В то же время считается допустимым, поскольку разрушающий занос не является злокачественным новообразованием и если нет глубокого проникновения в толщу мышцы матки пузырьков, ограничиться повтор­ным выскабливанием матки или резекцией части матки — участков, где макроскопически видны разрастания.

Если диагноз окажется ошибочным и в последующем будет установ­лена хорионэпителиома, также нет необходимости в последующей повтор­ной лапаротомии, так как можно ограничиться лучевой терапией.