МНОГОВОДИЕ (HYDRAMNION, POLYHIDRAMNION)

Количество околоплодной жидкости в конце беременности бывает весьма неодинаковым и колеблется от 0,5 до 1,5 л. Если оно превышает 1,5—2 л, что считается пределом, то такое патологическое состояние носит название многоводия (Eydramnion).

Иногда достигает количество вод огромной величины (до 20—30 л).

Частота многоводия по отношению к числу родов колеблется, по дан­ным разных авторов, от 0,18 до 5,89% (К. К. Скробанский, А. П. Петченко, Финдли и др.) и чаще встречается у многорожавших, чем у первородящих.

Причина возникновения многоводия окончательно не выяснена. В этом отношении представляют интерес новые данные, установленные в по­следние годы.

В результате применения для клинических исследований радиоактив­ных изотопов был выяснен целый ряд вопросов, касающихся циркуля­ции амниотической жидкости как в норме, таки в патологии. Было уста­новлено, что система амниона имеет свой самостоятельный обмен воды, независимый от общего обмена.

Оказалось, что околоплодные воды не «стоят», а постоянно сменяются, причем полная их смена совершается за 2 часа 50 минут [Возбург (Vos- burg)]. Это исследование опровергает обычную концепцию медленного на­копления околоплодных вод. В раннем периоде беременности все количе­ство вод притекает и вытекает в один час.

По данным Плентля (Plentl), скорость обмена отдельных составных частей амниотической жидкости различна и не зависит от скорости обмена всей амниотической жидкости. Например, натрий, содержащийся в около­плодных водах, полностью сменяется за 14⅛ часов (Возбург).

Є учетом приведенных новых фактов многоводие можно рассматривать как результат нарушения кровообращения в системе амниона.

Причина возникновения многоводия разными авторами трактуется неодинаково. Одни авторы (В. С. Груздев, Г. Г. Гентер) связывают эту патологию с заболеванием матери, другие — с заболеванием плода [И. А. Лебедев, Альфельд (Ahlfeld)J или плаценты (Н. 3. Иванов).

За последнее время ряд исследователей уделил особое внимание инфекции как возможной причине многоводия. Барри (Barry) указывает, что многоводие может быть результатом заболевания матери краснухой, токсоплазмом или сифилисом. Морен (Morin) придает особое значение вирусной инфекции и допускает, что в основе многоводия и часто сним сочетающегося уродства плода лежит одна и таже причина. На возможность единой причины (инфекционных заболеваний матери) многоводия и анома­лий развития плода указывает также С. Л. Кейлин.

В. В. Иванова установила, что при многоводии имеют место воспа­лительные изменения в плаценте и в оболочках, а у плода сравнительно часто наблюдаются внутриутробные инфекционные заболевания.

Причины возникновения многоводия в разных случаях могут быть различными, и инфекционные заболевания матери среди них занимают не последнее место.

Частота уродств плода при многоводии колеблется, по данным раз­ных авторов, в пределах от 8 до 37%, причем особенно часто встречается анэнцефалия, эктопия мочевого пузыря, волчья пасть, заращение ануса.

Многоводие иногда наблюдается при больших плодах, двойнях, сахарном диабете, несовместимости крови матери и плода по резус-фак­тору [Гинзельман, Иордан, д’Эзоп (Hinselmann, Iordan, d’Esopo)].

Гистологическое строение плаценты. При мно­говодии находят резкое расширение сосудов ворсин, местами их облитера­цию, мелкоклеточную инфильтрацию, отторжение и разрушение клеток амниона (В. С. Груздев) или инфильтрацию лейкоцитами, главным образом стромы ворсинок, гиперемию, отложение фибрина, утолщение стенок со­судов и оболочек, пролиферацию амниотического эпителия. Наконец, обнаруживаются изменения, характерные для несостоявшегося выкиды­ша: резко отечные ворсинки, вакуолизация клеток стромы, некротизи- рование ворсин, отек утолщенной стенки артерии, частичная ее облитера­ция (В. В. Иванова).

Химический состав околоплодных вод. Как показали исследования, околоплодные воды при многоводии мало чем отличаются по химическому составу от нормальных околоплодных вод. Лишь количество мочевины бывает повышенным. Реакция бывает или нейтральной, или чаще всего щелочной. Удельный вес колеблется от 1,006 до 1,008, количество белка — от 0,17 до O,35⁰∕₀₀, мочевины — от 0,076 до 0,14%, жира — от 0,02 до 0,06%, солей — от 0,4 до 0,56%, эк­страктивных веществ — от 0,67 до 0,78%, воды — от 98,6 до 98,8%.

РАСПОЗНАВАНИЕ

Для многоводия характерен большой объем живота, который иног­да бывает растянут до огромных размеров, более шаровидная форма матки и сильное ее напряжение.

Поскольку подвижность плода бывает сильно выражена, то можно ощутить, как части плода отталкиваются от стенки матки даже при незна­чительном толчке рукой.

Распознавание становится простым, когда многоводие достигает большой величины, что чаще бывает на VI—IX месяце беременности. В ранних сроках беременности распознавание многоводия крайне затруд­нительно.

При многоводии нижний сегмент матки бывает растянутым, эластич­ным и прощупать в нем какую-либо часть плода не удается, шейка матки приподнята и находится высоко в тазу, нередко наблюдаются ритмические сокращения матки во время беременности.

Помимо обычных симптомов, при многоводии наблюдается затруднен­ное дыхание, уреженный пульс. Часто отмечаются отеки передней брюш­ной стенки, вульвы, ног, варикозное расширение вен. Нередко в моче имеется значительное количество белка. Артериальное давление бывает иногда повышенным. Нередко при многоводии наблюдаются повышение температуры, а также желтуха.

В зависимости от тяжести течения процесса беременных, страдающих многоводием, можно разделить на три группы.

К первой группе (с тяжелым течением) относят больных с отеками и одышкой, в матке которых невозможно прощупать части плода; количество амниотической жидкости достигает 5000 мл.

В третью группу (с легким течением) включают больных, которые в связи с многоводием предъявляют незначительные жалобы и у которых количество амниотической жидкости не превышает 3000 мл.

К промежуточной группе между этими двумя относят больных C течением заболевания средней тяжести.

При тяжелом течении заболевания симптомы чаще всего проявляются между 30-й и 33-й неделей. В умеренно тяжелых случаях симптомы мно­говодия наблюдаются позднее (между 34-йи37-йнеделей). Отмечено, что чем раньше появляются симптомы многоводия, тем большая вероятность того, что это заболевание проявится в тяжелой форме.

Встречается особое течение многоводия, которое носит название «острое многоводие». Обычно оно отмечается при однояйцевых двойнях на IV—VI месяце беременности, тогда как хроническое многоводие — в последние месяцы беременности.

Нарастание острого многоводия бывает настолько быстрым, что в те­чение нескольких дней (или 1—2 недель) объем живота при 5-месячной беременности достигает такой величины, как при доношенной беремен­ности и даже более. Все это вызывает сильные боли, рвоту, затрудненное дыхание; чаще всего острое многоводие быстро заканчивается самопроиз­вольными родами и выкидышем.

При двойне околоплодных вод в водной оболочке, окружающей первый плод, бывает очень немного, тогда как амниотический мешок другого плода содержит весьма большое их количество. Сердце, почки, печень второго плода, у которого было многоводие, резко гипертрофированы.

Считается, что причина многоводия одного плода и-маловодие другого зависят от неравномерного кровоснабжения при наличии анастомоза венозных и артериальных капилляров обоих плодов. Один из плодов начинает как бы «перекачивать» кровь от себя другому плоду и получает обратно немного крови. Вследствие этого один из плодов обедняется жид­костью и становится атрофичным, тогда как у другого, наоборот, наблю­дается гипертрофия сердца, почек и он приобретает значительно больший вес.

Дифференциальную диагностику многоводия приходится проводить с многоплодием. Многоводие характеризуется эластическим напряжением матки, возможностью легко вызвать баллотирование головки и частым изменением положения плода.

Двойня распознается на основании известных диагностических при­знаков (см. гл. I).

Известную трудность представляет дифференцирование с асцитом, овариальными кистами, особенно в тех случаях, когда не прослушивается сердцебиения плода и не ощущаются его движения.

Постановка диагноза в отдельных случаях бывает настолько сложной, что считается допустимой пункция матки через переднюю брюшную стенку. Едва ли, однако, к этому следует прибегать. В отдельных случаях извест­ную помощь может оказать рентгенография, особенно в тех случаях, когда не удается прослушать сердцебиения плода и прощупать его части.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

В 20% случаев многоводия роды наступают на несколько недель раньше срока. В силу сильного растяжения матки плод нередко прини­мает неправильное положение. Поскольку накопление вод при многоводии обычно происходит очень медленно, в течение всей беременности, то лишь при значительном накоплении вод беременная начинает жаловаться на неприятные ощущения и боли в животе; иногда у нее развиваются тазовые невралгии. Наряду с этим у беременных бывают жалобы на затрудненное дыхание, приступы удушья, чувство давления на желудок и кишечник.

ЛЕЧЕНИЕ

Если состояние беременной (главным образом одышка) бывает очень тяжелым, то показано родоразрешение. В случаях средней тяжести можно рекомендовать постельный режим и ношение бандажа. Несмотря на ряд предложенных методов консервативного лечения многоводия, в большин­стве случаев неудается остановить процесс накопления жидкости. Поэтому насколько возможно следует воздержаться от прерывания беременности до 36-й недели, если не наступают явления, угрожающие матери. Начиная с 36-й недели можно производить родоразрешение по относительным по­казаниям, поскольку есть возможность получить жизнеспособный плод.

Для облегчения болей и одышки некоторые авторы рекомендуют произвести посредством тонкого троакара прокол матки через переднюю брюшную стенку по белой линии несколько ниже пупка. Однако этот метод не оправдал те большие надежды, которые на него возлагались. Накоп­ление вод происходит вновь и довольно быстро. Повторная же пункция приводит к прерыванию беременности вместо ожидаемого ее сохранения.

Одной из опасностей такого метода является прокол троакаром пла­центы, что может вызвать внутриматочное кровотечение.

Из терапевтических мероприятий, которые проводятся при много­водии, следует указать на назначение пенициллина в количестве 50 000— 100 000 ЕД, вводимых внутримышечно каждые 3 часа в течение 1—2 недель (В. В. Иванова), ограничение потребления жидкости вплоть до сухоядения, применение мочегонных средств.

В случае подозрения на сифилис показано противосифилитическое лечение, при наличии диабета — специфическое его лечение.

При незначительном гидрамнионе никакого лечения не требуется.

РОДЫ

Роды при многоводии часто затягиваются. Схватки бывают слабыми, раскрытие шейки происходит медленно. После разрыва плодного пузыря нередко происходит выпадение одной из конечностей или пуповины ря­дом с предлежащей частью плода. В послеродовом периоде нередко наблю­дается атоническое кровотечение вследствие того, что ретракция мышц перерастянутой матки наступает очень медленно и недостаточно.

При многоводии число тазовых предлежаний доходит до 6,1%, а поперечных положений — до 2,5%, смертность плодов — до 25%.

В то же время существует мнение, что при родах с многоводием аку­шерские осложнения наблюдаются не чаще, чем при нормальной беремен­ности.

Если родовая деятельность идет медленно и затягивается, следует растянуть шейку матки до 3 пальцев и рано, при открытии на 2—3 пальца, разорвать плодный пузырь. Его следует рвать выше области внутреннего зева. Особо следует обратить внимание на то, чтобы в момент излития вод рука не удалялась из влагалища и тем самым не давала возможности вы­пасть пуповине. Воды следует выпускать медленно. Кроме того, в этот мо­мент таз роженицы должен быть высоко поднят.

И. Ф. Жорданиа был получен хороший результат путем введения в полость матки женского металлического катетера с надетой на его конец резиновой отводной трубкой. При этой операции не требовалось расшире­ния шеечного канала. Напряженный плодный пузырь легко прорывается тупым концом катетера, а количество выпускаемой жидкости и скорость ее вытекания регулируются изменением просвета резиновой трубки.

При преждевременном отхождении вод и отсутствии родовой деятель­ности допустима операция метрейриза. В случае выпадения пуповины следует при наличии соответствующих условий немедленно закончить роды поворотом на ножку с последующим извлечением плода. Если этих условий при выпадении пуповины не существует, допустимо заправление ее с последующей фиксацией головки кожно-головными щипцами или введением метрейринтера. Предсказание для плода бывает часто сомни­тельным, он гибнет вскоре после родов. Жизнь плода во время родов подвергается опасности в связи с преждевременной отслойкой детского места из-за отхождения большого количества вод и быстрого уменьшения объема матки.

Из методов родоускорения следует указать на применение внутривен­ного вливания питуитрина с 5% раствором глюкозы, а также и другие способы стимуляции родовой деятельности (хинин, питуитрин и т. д.), сочетаемые со вскрытием оболочек, или же на операцию интраамниаль- ного введения метрейринтера.

Длительность родов у рожениц с многоводием при правильном их ведении бывает не большей, чем при нормальной беременности.

Наконец, следует упомянуть о том, что в современной литературе выдвигается проблема борьбы с первичной детской смертностью при мно­говодии.

Главная причина детской смертности, как известно, связывается с ча­стотой желудочно-кишечных аномалий, аномалий пищевода и грыж диа­фрагмы. Эти аномалии по своей частоте стоят на втором месте после анэн­цефалии.

Поэтому рекомендуется тщательно исследовать младенцев, у матерей которых было многоводие, и в соответствующих случаях направлять их к специалистам-хирургам, так как многие желудочно-кишечные аномалии можно успешно лечить хирургическим путем лишь в первые часы после родов.

face="Times New Roman">