Пути распространения рака шейки матки                j

Распространение рака шейки матки происходит или по протяжению, или метастатическим путем (лимфогенным, гематогенным или смешан­ным лимфогенно-гематогенным).

При распространении по протяжению в первую очередь вовлекается влагалище, параметральная клетчатка и тело матки. Далее опухоль может тем же путем распространяться на соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку, стенки таза и т. д.).

Поражение влагалища при раке шейки в силу интимных свя­зей этих органов друг с другом, широко развитой между ними сети лим­фатических и кровеносных сосудов И. Н. Никольский считает явлением почти постоянным, а А. И. Серебров — даже неизбежным. Но клинически переход ракового процесса с шейки на влагалище далеко не всегда может быть выявлен, так как наиболее ранние переходы на влагалище протека­ют без видимого поражения слизистого покрцва. Так, Ф. Н. Тавилдаров еще на I Всесоюзном съезде по борьбе с раковыми заболеваниями сооб­щил, что при внешне не пораженном влагалище раковый процесс в его стенках микроскопически был обнаружен у 43,55% больных.

У большинства больных он распространялся в пределах 2—3 см от места прикрепления сводов, но в отдельных случаях достигал нижнего края удаленной влагалищной манжетки, длиной 4—6 см. Шотландер и Кермаунер (Schottlander u Kermauner) обнаружили поражение влагали­ща в 45% случаев.

Из этого следует, что при клиническом обследовании распознать пе­реход ракового процесса с шейки матки на влагалище не всегда удается.

Другие авторы устанавливают несколько меньшую частоту перехода ракового процесса шейки на влагалище.

Распространение ракового процесса шейки матки на влагалище про­исходит несколькими путями, чаще всего путем прямого прорастания стенки влагалища по лимфатическим щелям. Гораздо реже наблюдается контактный переход с шейки на соприкасающуюся с ней, обычно заднюю, стенку влагалища; редко бывает и метастатическое поражение, локали­зующееся преимущественно на передней или на боковых стенках, в сред­ней или нижней трети. Такое же ретроградное метастазирование воз­можно и в результате прорастания венозных тромбов раковыми элемента­ми (Ф. Н. Тавилдаров).

Соответственно различным способам перехода рака шейки матки на влагалище различны и клинические картины этого поражения. В тех случаях, когда остается неповрежденной слизистая оболочка, пальпаторно бывает возможно уловить диффузные или очаговые уплотнения стенок влагалища. При поражении слизистого покрова образуется поверхностное или более глубокое изъязвление, а иногда папиллярная опухоль сплошно­го или очагового характера. Часто характер поражения влагалища (ин­фильтративный, язвенный или папиллярный) соответствует таковому же первичной опухоли шейки матки.

Частота перехода рака шейки матки на тело матки, по разным авторам, чрезвычайно различна. По данным Шотландера и Kep- маунера, этот переход отмечается в 48,6% случаев. Распространение опу- холи чаще всего идет по мышечной ткани. Но иногда вовлекается в процесс и слизистая оболочка. А. И. Абрикосов и И. В. Давыдовский считают, что уровень внутреннего зева является как бы границей для распространения рака вверх на матку, но все же они наблюдали такие переходы.

На основании секционных данных Государственного онкологического института за первые годы его существования П. М. Кокорин установил,

Рис. 46. Двойная локализация рака в шейке и теле матки

что рак шейки матки в терминальной стадии почти всегда поражает, по­мимо сводов, и часть тела матки, а иногда все тело.

М. П. Горюнова обнаружила поражение тела матки при первичном раке шейки в 38,2% случаев; она отмечает, что переход ракового процес­са с шейки на тело идет чаще по мышечной стенке и реже по слизистой оболочке.

А. И. Серебров на основании клинических наблюдений указывает на трудности определения истинной частоты вовлечения тела матки при ра­ке шейки. Он говорит, что на препаратах, удаленных при операции, ему не приходилось видеть переход рака шейки на тело, у больных же, под­вергшихся лучевой терапии, «доступными методами исследования пе представляется возможным установить, насколько часто одновременно с поражением шейки матки вовлекается в процесс и тело матки».

Метастатическое пораженії тела матки при раке шейки встречается исключительно редко.

Л. А. Новиков наблюдала переход рака шейки матки на тело не толь­ко на секционных препаратах, но и на препаратах, удаленных при опера­ции.

У 3 больных из 9 оперированных при распространении рака шейки на тело матки диагноз был поставлен правильно до операции на основа­нии увеличения матки, эндофитного характера опухоли с гипертрофией надвлагалищной части шейки, склонности к кратковременным кровотече­ниям и т. д. Не у всех упомянутых больных наблюдались все перечислен­ные признаки одновременно.

При обнаружении одновременного распространенного поражения ра­ком шейки и тела матки не всегда легко бывает установить, какая лока^ лизация первична. При ограничении поражения тела матки областью, близкой к истмусу, естественно, склоняются к диагнозу первичного рака шейки. При обширном поражении тела и дна матки больше оснований считать первичным рак тела. Помогает решению совокупность данных анамнеза и -обследования.

Переход ракового процесса с шейки матки на параметральную клетчатку — наиболее частое явление; оно обусловливается основным направлением оттока лимфы к регионарным лимфатическим узлам. Пе­реход на клетчатку определяется в 70—72,5% случаев (М. П. Горюнова и др.). Однако возможно поражение лимфатических узлов, регионарных и отдаленных, без поражения параметральной клетчатки.

Клиническое определение характера параметрального инфильтрата нередко оказывается затруднительным. И. Н. Никольский отмечает, что даже самые начальные стадии рака шейки матки в большинстве случаев не свободны от перехода на параметрий, в то же время бывают и проти­воположные случаи, когда, казалось бы, при клинически типичном пере­ходе опухоли на параметрий при гистологическом исследовании выявлял­ся чисто воспалительный процесс.

А.

Л. А. Новикова отмечает, что раковые инфильтраты часто имеют вее­рообразное расширение у тазовых стенок, что обусловлено вовлечением в процесс пристеночных лимфатических узлов. Иногда такой инфильтрат параметральной клетчатки оказывается метастазом в лимфатические уз­лы, а окружающая их уплотненная клетчатка не содержит опухолевых элементов. Наблюдаются случаи ошибочной трактовки уплотнений в клетчатке и недооценка их бластоматозного характера.

Не все разделы параметральной клетчатки поражаются одинаково часто. Преимущественно поражается параметральная и паракольпальная клетчатка слева. А. И. Серебров объясняет это обстоятельство большей частотой разрывов левого угла шейки матки в родах (в связи с большей частотой первой позиции плода). Некоторые авторы находили объяснение в склонности сигмовидной кишки к воспалительным процессам, в частом копростазе и некоторой асимметрии расположения лимфатических со­судов.

Надо иметь в виду, что клиническое нахождение лишь односторонне­го инфильтрата не служит доказательством односторонности распростра­нения процесса.

Схематическое изображение некоторых вариантов распространения рака на влагалище, тело матки и параметрий дано на рис.

Переход опухоли на мочевйй пузырь определяется при цистоскопии; в дальнейшем при распаде опухоли выявляется пузырно- ¹ влагалищный свищ. При цистоскопическом исследовании картина пора­жения оказывается не всегда однородной (Г. Л. Давыдов).

Можно различать следующие четыре степени поражения мочевого пузыря. При I степени обнаруживается механическое выпячивание стен­

Рис. 47. Контактный переход рака шейки матки на заднюю стенку вла­галища (схематическое изображение по Хердоп).

Рис. 48. Распространение рака шей­ки матки на левую стенку влагали­ща (схематическое изображение по- Хердоп).

Рис. 49. Распространение рака ели зистой оболочки шеечного канала за внутренний зев на тело матки (схе­матическое изображение по Хердон).

Рис. 50. Распространение рака шей­ки матки в околоматочную и около- влагалищную кле гчатку до стенки газа с вовлечением стенок мочевого пузыря и прямой кишки (схемати­ческое изображение по Хердон).

ки мочевого пузыря опухолью. Его слизистая оболочка при этом застойна и слегка отечна, но может иметь и совершенно нормальный вид. При

II       степени застой и отек слизистой оболочки выражены более значитель­но; выше мочеточникового валика появляются 3—4 грубых складки, из-за которых отверстия мочеточников становятся плохо видимыми. При

III       степени присоединяются явления буллезного или подушкообразного отека. При IV степени виден некроз с фибринозно-гнойным налетом, чаще в центре отека, или уже имеется пузырно-влагалищный свищ. На осталь­ном протяжении слизистой оболочки мочевого пузыря обычно имеется картина диффузного цистита и значительная трабекулярность задней стенки.

Переход рака шейки матки на мочевой пузырь совершается путем непосредственного распространения процесса по протяжению. Изредка встречаются и случаи метастатического его поражения.

Переход рака шейки матки на прямую кишку происходит обыч­но в результате непосредственного перехода рака шейки матки на заднюю стенку влагалища с последующим последовательным вовлечением пара­ректальной клетчатки и передней стенки прямой кишки (мышечного слоя, подслизистого и слизистого). Однако слизистую оболочку прямой кишки раковая опухоль обычно долго не прорастает. При ректоскопии на передней стенке прямой кишки обнаруживаются изменения слизистой оболочки, аналогичные таковым при поражении мочевого пузыря. Клини­чески вовлечение прямой кишки проявляется тенезмами с постепенным нарастанием их упорства и частоты, болями, усиливающимися при де­фекации, запорами, появлением слизи в стуле с последующей грязнова­то-кровянистой ее окраской. Объективно при исследовании может опре­деляться язва, расположенная на передней стенке прямой кишки, иногда с переходом на боковые поверхности или с циркулярным распростране­нием. Эти язвы характеризуются плотным, бугристым или плоским дном и плотными, неровными, иногда бугристыми краями. Обычно такому рас­пространению процесса сопутствует общее плохое состояние больных, на­растающая слабость и истощение.

При вскрытиях умерших больных распространение рака шейки мат­ки на прямую кишку встречается значительно реже, чем на мочевой пузырь. По данным М. П. Горюновой, оно было отмечено в 12,7% слу­чаев, в то время как на мочевой пузырь — в 40,1% случаев.

Значительно реже обнаруживается переход рака шейки матки на мочеточники, даже при обширном распространении ракового процесса с шейки матки на окружающую клетчатку. Некоторые авторы объясняют это обстоятельство наличием постоянных ритмических сокращений моче­точников, что препятствует раковым имплантациям. Встречаются случаи полного сдавления мочеточника обширным раковым инфильтратом пара- метральной клетчатки без прорастания его стенок. Метастазы рака шей­ки матки в мочеточник являются исключительно большой редкостью.

style='font-size:10.0pt;line-height: 90%'>К редким метастазам рака шейки матки относятся и метастазы в яичник. Основной ток по лимфатическим сосудам идет преимуще­ственно в боковые разделы параметральной клетчатки, и соединение лим­фатической системы шейки матки и яичников осуществляется лишь по коллатералям. Этим объясняется относительно редкое метастатическое по­ражение яичников при раке шейки матки. Значительно чаще описывается таковое при распространении рака с шейки на тело матки. Однако и при ограниченном поражении раком шейки матки наблюдались изолирован­ные метастазы в яичник (А. И. Серебров, А. М. Агаронов, Б. К. Розен- цвейг). Частоту метастазирования рака шейки матки в яичник, по сек­ционным данным, Ф. И. Пожариский исчисляет равной 2,7%, М. П. Го­рюнова— 7,6%. По сводным статистическим данным И. Н. Никольского, метастазы рака шейки матки в яичник обнаружены в 3,4% случаев, по •статистическим данным Мориса и Мейгса (Morris a. Meigs)—в 9,8% слу­чаев. Надо иметь в виду, что на препаратах, удаленных во время опера­ции, метастазы в яичнике обнаруживаются иногда только микроскопи­чески.

Распространение процесса по параметральной клетчатке иногда ведет к прорастанию стенок сосудов. М. П. Горюновой отмечено таковое в 6 слу­чаях (подчревной артерии, наружной оболочки аорты и нижней полой вены). При этом наблюдалось, как правило, поражение адвентиции сосу­дов, реже мышечной оболочки, и лишь в одном случае — полное разру­шение стенки артерии, приведшее к гибели больной.

Непосредственный переход ракового процесса шейки матки на кость встречается чаще, чем метастатическое их поражение. М. П. Горюнова на основании литературных данных различает три локализации при рас­пространении рака шейки матки на кости: 1) прорастание боковых стенок таза; 2) прорастание поясничного отдела позвоночника (чаще в области III и IV поясничных позвонков); 3) более редкое прорастание крестца (по ходу крестцово-маточных связок) и лобковой кости. Прямое прорастание костей встречалось в 5—6% случаев.

Метастазирование рака шейки матки в регионарные лимфа­тические узлы у большинства больных происходит вслед за рас­пространением ракового процесса на клетчатку или одновременно с ним и лишь у немногих — изолированно (контакты лимфатических путей матки изучались Е. Я. Выренковым, Р. А. Курбской и др.).

А. Ю. Лурье считал, что поражение параметрия в 50% случаев со­провождается поражением лимфатических узлов, но и при отсутствии такового вовлечение узлов может наблюдаться в 30% случаев.

Суммируя данные исследования операционных и секционных препа­ратов различных авторов, Тауссиг (Taussig) приводит следующие сведе­ния о частоте поражения регионарных лимфатических узлов при различ­ных, клинически определяемых стадиях распространения. Метастазы в лимфатических узлах были обнаружены у 25—33% больных с клинически установленной I стадией рака шейки матки, у 45—50% больных с клини­чески установленной II и III стадией и почти у 68% больных при рас­пространенных процессах, приведших к аутопсии, т. е. при IV стадии заболевания. При этом Тауссиг выявил, что в 95% случаев поражаются лимфатические узлы первого этапа (подвздошные, подчревные, запира­тельные, мочеточниковые и крестцовые), а лимфатические узлы второго этапа вовлекаются в процесс лишь в 5—10% случаев, после поражения лимфатических узлов I этапа. Метастазирование рака шейки матки в лимфатические узлы, по М. П. Горюновой, отмечается в 42% случаев (табл. 17).

Таблица 17

Частота метастазирования рака шейки матки в лимфатические узлы (по М. П. Горюновой) в зависимости от локализации

Табл. 17 показывает, что отдаленная группа лимфатических узлов (надключичные) поражается метастазами не менее часто, нежели значи­тельно ближе лежащие паховые лимфатические узлы.

Среди лимфатических узлов малого таза чаще поражаются метаста­зами подвздошные и подчревные узлы (Е. Р. Новотельнова и К. П. Ху­дякова, Тауссиг и др.). Некоторые авторы полагают, что поражение запи­рательных лимфатических узлов представляет редкость, и считают, что при расширенной экстирпации матки не следует удалять клетчатку из этих областей (И. Л. Брауде). Другие гинекологи считают целесообраз­ным при расширенной операции удаление и этих лимфатических узлов.

Для правильного выбора того или иного метода лечения вопрос о распознавании метастазов в регионарных лимфатических узлах особенно важен. Однако клиническое определение этих метастазов в равной степе­ни затруднительно как в ранних стадиях, когда лимфатические узлы еще не удается прощупать, так и в более распространенных, ибо в этих случаях обычно имеется одновременно и параметральный инфильтрат. Если в пристеночном отделе этого инфильтрата определяются узловатые уплотнения, то вполне очевидно наличие в нем и метастатически пора­женных лимфатических узлов. Помимо того, подозрение на наличие ме­тастазов у стенки таза должно возникать всегда в тех случаях, когда обнаруживается как бы воронкообразное расширение инфильтрата у та­зовых стенок (доступное определению ректовагинальным исследованием). Метастазы в области наружных подвздошных сосудов легче определяются при пальпации через брюшные стенки.

Учитывая трудность распознавания метастатического поражения лимфатических узлов в ранних фазах его развития, некоторые авторы рекомендуют предполагать вовлечение регионарных лимфатических уз­лов при всех стадиях заболевания раком шейки матки.

Даже в момент удаления лимфатических узлов при операции и на препарате после операции не всегда возможно решить, есть ли в лимфа­тических узлах метастазы или нет. Не всегда в увеличенных и уплот­ненных лимфатических узлах оказываются метастатические очаги, и не всегда мягкие, неувеличенные лимфатические узлы бывают свободны ог метастазов.

Момент возникновения метастазов и первый период их развития в громадном большинстве случаев протекают скрыто. Но в дальнейшем возникает ряд признаков, на основании которых можно предполагать на­личие метастазов. В зависимости от локализации пораженных лимфати­ческих узлов возникают боли внизу живота или в пояснице (иногда с иррадиацией в ногу), непорядки со стороны желудочно-кишечного тракта в виде запоров, вздутия живота, отрыжки после еды и т. д.