ПУНКЦИЯ (ПРОКОЛ) ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА
Пункция (прокол) через задний свод влагалища производится главным образом с целью уточнения диагноза внематочной беременности, когда клиническая картина выражена недостаточно ясно.
Пункция также помогает распознать воспалительный процесс в малом тазу — пельвеоперито- нит, который иногда трудно бывает дифференцировать по клиническим признакам с прервавшейся внематочной беременностью. Иногда пробный прокол применяется с целью выяснить направление разреза при кольпо- томии. К проколу нужно прибегать только при определенных показаниях, когда использованы все другие клинические и лабораторные методы исследования.Пункция заднего свода, как и всякое хирургическое вмешательство, требует соблюдения всех правил асептики и антисептики. Перед пробным проколом через задний свод влагалища больную следует надлежащим образом подготовить: мочевой пузырь и кишечник должны быть опорожнены.
Для пункции заднего свода влагалища женщину укладывают в гинекологическое кресло или на операционный стол и придают ей положение для влагалищной операции. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки необходимо тщательно дезинфицировать: влагалищную часть шейки матки и стенки влагалища бережно протирают марлевым или ватным шариком, смоченным спиртом, с последующей обработкой шариком, смоченным 5% йодной настойкой.
Перед пункцией необходимо произвести влагалищное исследование и определить положение матки, придатков и осумкованное скопление в прямокишечно-маточном углублении.
Техника пункции. При помощи заднего зеркала и подъемника раскрывают влагалище и находят влагалищную часть шейки матки, 35* которую захватывают за заднюю губу пулевыми щипцами.
Легким, осторожным потягиванием шейки на себя и кпереди и одновременным отдавливанием задней стенки влагалища зеркалом кзади максимально растягивают задний свод. Прокол заднего свода обычно производится без обезболивания. При чрезмерной нервозности и беспокойном поведении больных применяют ингаляционный эфирный наркоз или инфильтрационную анестезию заднего свода влагалища.щины, так как тонкая игла может оказаться непроходимой для мельчайших сгустков свернувшейся крови, а слишком толстая травмирует тка-
Рис. 165. Пункция через задний свод влагалища.
Для пункции берут длинную (не менее 8—10 см) иглу средней толни. Иглу насаживают на 10-граммовый шприц, проверяют ее проходимость и прокол делают при полностью вдвинутом поршне шприца. Прокол должен быть сделан по возможности посередине заднего свода влагалища между крестцово-маточными связками, отступя на 1 — 1,5 см от места перехода свода во влагалищную часть шейки матки (рис. 165). Укол нужно делать уверенно, в виде короткого удара сразу, так как это менее болезненно, чем медленное, постепенное проталкивание иглы. Иглу продвигают обычно на глубину 2—4 см. Если позади матки в прямокишечноматочном углублении имеется осумкованное скопление жидкости (гематоцеле, серозный или гнойный эксудат), при проколе свода получается ощущение как бы проваливания иглы в пустоту. Теперь следует отсосать содержимое полости в малом тазу. Для этого нужно потянуть поршень шприца правой рукой и в то же время левой рукой придерживать иглу на месте насадки ее на шприц. В большинстве случаев при пункции жидкость сразу насасывается в шприц, но иногда имеющееся в малом тазу содержимое (кровь, гной) не удается сразу обнаружить в шприце.
В таких случаях нужно или прочистить канал иглы, или осторожно продвинуть иглу в глубину, или, наоборот, медленно ее извлекать, одновременно потягивая при этом поршень на себя. Как только в шприце показывается кровь или другая жидкость, извлечение иглы прекращают. Если пункция не дала ожидаемого результата, можно повторно делать пункцию свода, немного отступя от места первого вкола.Для постановки диагноза большое значение имеет правильная оценка пунктата.
Если кровь, полученная при пункции, имеет темный цвет, не свертывается и особенно если в ней имеются темные крупинки, диагноз внематочной беременности не вызывает сомнений. Для диагноза прервавшейся внематочной беременности достаточно получить на кусочке марли ничтожно малых размеров кровяной сгусток. Некоторые авторы советуют выдувать содержимое иглы в стакан с чистой водой, тогда на дне его ясно бывают видны мелкие сгустки свернувшейся крови, что легко можно отличить при этой пробе от свежей крови из укола.
Если диагностируется старая внематочная беременность с нагноением заматочной кровяной опухоли, следует сразу после пункции приступить к операции задней кольпотомии с последующим дренированием или без него.
Мы не советуем производить пункцию через задний свод при высокорасположенных опухолях и вводить иглу через боковые своды влагалища во избежание серьезных осложнений (ранение крупных сосудов и мочеточника). Для предупреждения повреждений прямой кишки иглу при пункции следует направлять снизу и сзади параллельно задней стенке матки, для чего шприц в руке необходимо опустить несколько кзади (книзу). При внимательном отношении и правильном выполнении с технической точки зрения пункция через задний свод не представляет опасности для больной и имеет большое практическое значение.