Проба Хробака
Хробак (R. Chrobak, 1843—1910) предложил производить обследование патологически измененных участков шейки матки с помощью тонкого зонда.
Легкое проникновение зонда в подлежащую ткань и появление при этом капель крови является, по Хробаку, признаком рака; выраженное сопротивление при попытке прокола ткани указывает на отсутствие рака.
Рис. 25. Диагностическая проба Шиллера (по А. Э. Ман- делъштаму).
а — вид шейки матки до окраски; б —после окраски люго- левским раствором.
Проба Хробака представляет клинический интерес, но имеет только вспомогательно-диагностическое значение; ставить на основании этой пробы диагноз рака или отрицать его, конечно, нельзя. Проба Хробака уточняет локализацию очагов поражения и облегчает выбор участка для биопсии. Эта проба может быть положительной и при цервиците вследствие легкого проникновения зонда через истонченные стенки расширенных цервикальных желез.
При производстве этой пробы предпочтительно пользоваться не зондом, а иглой, применяемой для подкожных инъекций. Это делает пробу более тонкой, погружение иглы в ткань шейки происходит при минимальном усилии, поэтому снижается и травмирующее действие пробы.
Пробу Хробака производят таким образом. Шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами; иглу, захваченную пинцетом или корнцангом, сначала пытаются слегка погрузить в видимо здоровую поверхность шейки матки; получив определенное ощущение о сопротивляемости нормальной ткани, переходят к обследованию патологически измененных участков (псевдоэрозия, полипоз, язва, лейкоплакия, эктропион).
Легкое погружение иглы в толщу ткани указывает на положительный результат пробы. При наличии и других симптомов, подозрительных на рак («контактные» кровотечения, безуспешность консервативной терапии, макроскопические особенности), целесообразно сразу же произвести биопсию с учетом показаний пробы с иглой.Биопсия
Рис. 26. Биопсия шейки матки (по В. И. Бодяжимой и К. Н. Жмакину).
Гистологическое исследование пробных вырезок является наиболее старым, но и в настоящее время самым надежным методом диагностики рака. Перед биопсией больная должна быть подвергнута комбинированному влагалищно-ректальному исследованию с осмотром при помощи зеркал, а при возможности кольпоскопа. В подозрительных участках производится проба Хробака. Микроскопическое исследование иссеченной ткани делает диагноз вполне достоверным.
Биопсию приходится делать и в клинически ясных случаях рака шейки матки. Согласно существующему положению, в истории болезни каждой больной раком должно содержаться заключение патогистологической лаборатории; морфологическая характеристика опухоли имеет значение для правильного выбора метода лечения.
Показания к биопсии:
1) не поддающиеся лечению, часто рецидивирующие эрозии шейки матки; в подобных случаях важно не слишком поздно приходить к решению о необходимости производства биопсии; если лечение эрозии в течение 4—6 недель не дает положительного результата, необходима биопсия;
2) полипоз; полипы любого
происхождения подлежат обязательному
микроскопическому исследованию; нередки случаи, когда полип шейки или полости матки, не вызывающий по своему виду подозрения, при гистологическом исследовании оказывается злокачественным новообразованием;
3) язвы различного происхождения (клинически установленный рак матки, подозрение на туберкулезное или сифилитическое поражение);
4) лейкоплакии.
В соответствии с преобладающей локализацией генитального рака пробные вырезки чаще производятся из шейки матки, реже — из других органов (вульвы, уретры, влагалища).
Биопсию осуществляют после опорожнения мочевого пузыря и обработки наружных половых органов, как при всяком хирургическом вмешательстве. Делают спринцевание влагалища каким-либо антисептическим раствором.
Влагалище раскрывают ложкообразными зеркалами. Остаток промывных вод удаляют тупферами, стенки влагалища и шейки матки протирают спиртом. В участке, подлежащем биопсии, это должно быть сделано с большой осторожностью, чтобы не нарушить структуру ткани. Двумя пулевыми щипцами захватывают соответствующую губу шейки матки и вырезают кусочек ткани на границе со здоровой тканью (рис. 26) с таким расчетом, чтобы участок ее также вошел в препарат.Иссечение ткани лучше делать скальпелем; иссеченный кусочек должен иметь достаточный размер, чтобы можно было сделать срезы в различных направлениях (приблизительно lχl×l см). Предложенные для производства биопсии конхотомы имеют тот недостаток, что иссекаемые им кусочки часто оказываются слишком малыми и поверхностными; это, конечно, затрудняет их гистологическое изучение.
Швы после пробной вырезки (1—2 кетгутовые) накладывают лишь при значительном кровотечении; в большинстве случаев стойкий гемостаз может быть достигнут путем плотного прижатия места иссечения пропитанным йодной настойкой тампоном, оставляемым во влагалище на 6—8 часов. Вырезанный кусочек (а также материал, добытый путем соскоба) погружают в сосуд с 10% раствором формалина или 96% спиртом; на сосуд наклеивают этикетку с указанием фамилии, имени и отчества больной, номера истории болезни, диагноза и даты биопсии. Одновременно заполняют специальную карту, в которой указывают: а) название и адрес лечебного учреждения; б) фамилию, имя, отчество больной; в) возраст; г) откуда взят кусочек, д) предположительный клинический диагноз; е) краткие данные о заболевании; ж) дату взятия материала. Повседневный опыт показывает, что осложнения в связи с биопсией наблюдаются довольно редко, поэтому она может производиться в амбулаторных условиях (конечно, при соблюдении правил асептики), в случае довольно значительного кровотечения больную необходимо госпитализировать.