Причины возникновения фибромиомы матки

Истинная первопричина (или первопричины), ведущая к появлению фибромиомы матки, нам пока не известна. Однако практической медици­ной накоплено множество наблюдений, позволяющих несколько уяснить ряд обстоятельств, предшествующих возникновению опухоли.

Фибромиома матки обычно возникает в период расцвета овариальной функции женщины. До наступления половой зрелости фибромиома матки встречается как исключение. При угасании овариальной функции, а так­же после оперативного удаления яичников или рентгеноменопаузы суще­ствовавшие фибромиомы подвергаются обратному развитию.

В литературе имеются многочисленные указания на то, что среди больных с фибромиомой матки повышен процент не живших половой жизнью. О значении этого факта в развитии миом матки высказывались разнообразные суждения, обычно чисто умозрительного характера.

В экспериментальной онкологии имеются некоторые данные, позво­ляющие считать, что режим половой жизни имеет отношение к опухоле­образовательному процессу. Но факт наличия большого числа страдаю­щих фибромиомой матки среди девственниц не достоверен. Так, среди 656 больных В. Н. Хмелевского половой жизнью не жили 6,4%, из 323 больных 3. П. Жемковой — 19%, из 300 больных М. С. Карпачев- ского— 6%, а из 1210 больных алма-атинской клиники — 14%. Нельзя также считать убедительным мнение о том, что в возникновении миом играют роль различные уклонения и нарушения половой жизни (неудов­летворенность полового чувства, coitus interruptus, мастурбация и т. п.). Надо полагать, что именно у больных с фибромиомой матки анамнестиче­ские сведения по указанным вопросам собираются особенно тщательно, что и ведет к представлениям о большей частоте нарушений половой жиз­ни у больных фибромиомой, чем у страдающих другими гинекологически­ми заболеваниями.

Многими авторами отмечена повышенная частота бесплодия, особен­но вторичного, среди больных фибромиомой матки. М. Н. Побединский приводит данные разных авторов о частоте бесплодия при фибромиоме манги (табл. 5).

И. И. Сарыгин установил первичное бесплодие у 24,6% имеющих миому матки, М. С. Карпачевский — у 18,3%. Среди 811 больных, о кото­рых сообщает Я. С. Кленицкий, процент страдающих бесплодием равен 29, а среди 1210 больных алма-атинской клиники — 10,6. Не подлежит сомнению, что сравнительно часто появлению миомы предшествует дли­тельный период бесплодия. Однако установить причинную зависимость между этими двумя процессами не представляется возможным. Есть осно-

Таблица 5

Частота бесплодия среди имеющих фибромиому матки (в процентах)

ъания полагать, что и бесплодие, и миома матки являются следствием единой причины: нарушений в обмене половых гормонов.

style='font-size:10.0pt;line-height: 90%'>Современное состояние науки дает много оснований считать, что од­ной из причин возникновения и развития фибромиом матки являются изменения в режиме половых гормонов, количественные или качествен­ные изменения в их составе. На это указывают морфологические измене­ния в яичниках больных в виде мелкокистозных превращений. Исследова­ниями ряда авторов в организме больных с фибромиомой матки обнару­жено повышенное содержание эстрогенных и гонадотропных веществ.

А. А. Лебедев с сотрудниками (О. Н. Широкинская, Э. И. Паннико- ъа) изучали гормональную функцию яичников, учитывая выделение с мочой эстрогенов как суммарно, так и по фракциям (эстрадиол, эстрон, эстриол). Оказалось, что при фибромиомах матки, как бессимптомных, так и сопровождающихся кровотечениями, общее количество эстрогенов не повышено. Что же касается отдельных фракций эстрогенов, то при бессимптомных миомах их соотношение остается почти нормальным, при кровотечениях же циклического характера содержание эстрона повышает­ся; резко возрастает отношение эстрона к эстрадиолу.

Биохимические исследования А. Д. Брауна, В. Н. Зиновьевой, а так­же Чепо (Csapo) показали, что при развитии фибромиом актомиозин или гистеромиозин (т. е. сократительный белок) претерпевает почти такие же изменения, как и при беременности. Доказано, что при кастрации жи­вотных содержание в маточной мышце актомиозина резко падает. Если же кастрированным животным вводить эстрогены, то содержание в мио­метрии актомиозина быстро увеличивается. Следовательно, процесс, ко­торый происходит в миометрии при фибромиомах, может быть вызван эстрогенами и, по-видимому, ими и вызывается. На удлинение фазы про­лиферации в слизистой оболочке матки при фибромиомах, что говорит о гиперэстринизме, и на раннюю гибель желтого тела указывают М. С. Малиновский, Н. А. Подзоров и Л. А. Шуссер, В. Н. Хмелевский и др. В моче больных с фибромиомой матки находили очень большие ко­личества фолликулярного гормона. Повышенное содержание фолликуляр­ного гормона в организме больных фибромиомой и понижение прогесте­рона отмечали В. В. Слоницкий и др. У больных с фибромиомой матки нередко наблюдаются ановуляторные менструации или монофазные циклы.

Рис.

Е. И. Кватер отмечает, что к 40 годам ановуляторные циклы стано­вятся весьма частыми, вследствие чего в этом возрасте резко понижается способность к зачатию.

Л. И. Быковская, определяя методом хроматографической адсорбции у 115 больных с фибромиомой матки содержание эстрогенов, установила, что выделение их в сумме повышено. Автор указы­вает, что отсутствие у больных падения эстрогенов во второй фазе цикла указывает на однофазность цикла. Последнее подтверждалось при операции от­сутствием желтых тел в яичниках.

Большое значение в понимании генеза фибро­миом матки имеют экспериментальные работы по вызыванию подобных опухолей.

Впервые Лакассань (Lacassagne), а затем Ниль­сон (Nelson), Морикар и Кошуа, Ваттенвпль (Mo- ricard et Cauchoi, Wattenwyl) и др. показали, что введением эстрогенных веществ можно получить экс­периментальные фибромиомы. Эти данные были под­тверждены многими авторами. В Советском Союзе экспериментальные фибромиомы матки впервые по­лучены Я. С. Кленпцкпм, а затем С. X. Назарлп. Я. С. Кленпцкий вводил морским свинкам масляный раствор синэстрола и в результате получил фибро­миомы матки (рис. 14).

Весьма интересные данные приводит С. X. На­зарлп: при гиперфолликулинпзацпи у крольчих по­являлись фибромиомы матки, но если одновременно животные получали андрогены, то опухоли не раз­вивались; более того, автору удалось подтвердить влияние андрогенов на обратное развитие опухоли.

Учитывая все изложенные данные, кажется воз­можным представить себе ближайшие причины воз­никновения фибромиом матки следующим образом. Под влиянием неизвестных пока причин происходит нарушение функции гипофиза, ведущее к тому, что у женщины начинают часто возникать ановулятор­ные циклы.

Таким образом, вряд ли можно в настоящее время сомневаться в том, что появление фибромиомы матки является следствием более или менее длительно существующей гиперфоллпкулинемпн. Наряду с аповулятор- ными циклами и гпперфолликулинемией надо допустить и изменение фолликулярного гормона качественного характера; правда, пока мало фактических данных, подтверждающих это положение. А. А. Лебедев сообщал, что при фибромиомах, сопровождающихся кровотечениями, име­ются нарушения соотношений разных фракций эстрогенов, однако при бессимптомных фибромиомах таких нарушений им не обнаружено. П. Г. Шушанпя считает, что в этиологии фибромиом имеет особое значе­ние нарушение физиологического соотношения эстрогенных гормонов, гор­монов желтого тела и андрогенов.

Дегенеративные изменения

Фибромиомы матки подвержены различным атрофическим и дегене­ративным изменениям, которые встречаются в них сравнительно часто. Прежде всего атрофия мышечных элементов отмечается в периоде мено-

Рис.

паузы, после оперативной или рентгеноменопаузы. Атрофия опухоли про­исходит также в периоде лактации при длительном кормлении ребенка. Исходя из этих данных, родильницам, имеющим фибромиому матки, целе­сообразно советовать продлить кормление грудью на более длительные сроки, чем это обычно принято. В ряде случаев это несомненно может явиться терапевтическим мероприятием и профилактикой возможных в будущем клинических симптомов фибромиомы. Более или менее выра­женное фиброзное и гиалиновое перерождение обнаруживается при ис­следовании очень многих опухолевых узлов, особенно субсерозных. А. В. Попов из клиники, руководимой Окпнчпцем, нашел гиалиновое перерождение в 33% случаев. Однако значительно выраженный гпалпноз обнаруживается в 5% всех фибромиом (рис. 15).

Некротические изменения в фибромиомах наблюдаются в 7—10% случаев. Салаш (Salacz) среди 986 удаленных миом обнаружил некрозы в 10,1 % из них. П. П. Сидоров справедливо замечает, что частота обнару­жения некрозов зависит от тщательности исследования.

Моментами, способствующими возникновению некроза, являются бе­ременность и послеродовой период. В старину, когда с лечебной целью при фибромиомах применяли длительное время препараты спорыньи — эрготин, некрозы наблюдались чаще.

Общий некроз миоматозного узла наблюдается редко; приходится видеть также наряду с неизмененной тканью фибромиомы большие или меныпие участки некроза. В этих участках ткань размягчена, бледнее, желтоватого или, наоборот, темного цвета с различными оттенками (серо­го, синеватого и иногда зеленоватого).

Гангрена развивается при подслизистых узлах, обусловливая порой тяжелую клиническую картину с ознобами и пр. В результате некроза могут образоваться так называемые кисты матки. Большинство кист об­условлено отеком и застоем лимфы, но в ряде случаев их возникновению предшествуют дегенеративные изме­нения в миоме и некрозы (рис. 16).

В. Е. Спиров описал 6 случаев кистовидных изменений фибромиом, наблюдавшихся в Томской клинике, и отмечает возможность быстрого роста опухоли без злокачественных в ней изменений. Флемрпх (Flam­rich) наблюдал больную 62 лет с кистой матки, в которой находилось более 45 л жидкости (рис. 17). Ки­ста развивалась в подбрюшпнном миоматозном узле, исходившем пз дна матки. Больная погибла. Вес опухоли был равен 63 кг.

Следует отметить, что не всегда кисты матки являются результатом различных изменений, происшедших в фибромиоме. Кисты матки, особен­но исходящие пз боковых ее отде­лов, могут образоваться вследствие неполной регрессии гартнеровых ходов.

Нагноение миомы может быть обусловлено гематогенной инфекцией. Известны случаи обнаружения в гное пневмококков после перенесенной пневмонии.

Отложение в фибромиомах матки солей извести в виде небольших зерен встречается нередко. Зернышки состоят обычно из углекислых, фосфорнокислых и сернокислых солей извести. Иногда опухоль оказы­вается заключенной в обызвествленную капсулу толщиной от 0,5 до 2 см. Чаще встречается обызвествление не капсулы, а диффузное, распростра­няющееся по всей опухолп и превращающее ее в камень. Об этих маточ­ных камнях знал уже Гиппократ, который описывает извлечение из вла­галища 60-летней женщины шероховатого камня после приступа резких схваткообразных болей. Более или менее выраженное обызвествление встречается примерно в 2% всех оперативно удаляемых фибромиом. К. П. Худякова описывает 7 обызвествленных фибромиом, обнаруженных у больных Ленинградского рентгено-радиологического института.

Рис. 16. Развитие кисты матки па поч­ве дегенеративных изменений в фиб­ромиоме (по Альбрехту).

Обызвествлению подвергаются как интерстициальные, так и подбрю­шинные и подслизистые миомы, причем при последних двух локализаци­ях процесс чаще распространяется на всю опухоль. При отшнуровании

Рис. 17. Гигантская киста матки на почве фибромиомы (по Флемриху).

а — вид спереди; б — вид сбоку.

подбрюшинного узла образуются свободно лежащие в брюшной полости камни. Известны случаи прорыва «маточных камней» в кишку и мочевой пузырь.

Обызвествленные фибромиомы матки могут быть ошибочно приняты за камни мочевого пузыря.

lang=RU style='font-size:10.0pt;line-height: 92%;font-weight:bold'>Саркоматозное перерождение

При гистологическом исследовании миом может быть обнаружено' большее или меньшее количество ядер и округлых клеток, дающих карти-

Таблица 6

Частота саркоматозного превращения фибромиом матки

ну, похожую на наблюдающуюся при саркоме, что является частой при­чиной трудности дифференциальной диагностики между миомой и сар­комой. Саркоматозное перерождение миом встречается редко (табл. 6).

Узлы фибромиомы различной локализации в матке неодинаково часто подвергаются саркоматозному перерождению; наиболее часто это наблю­дается в подслизистых узлах, наиболее редко — в субсерозных.

Рис. 18. Саркоматозное перерождение фибро­миомы матки. Видна граница между неизме­ненными мышечными элементами и саркомой (по Шредеру, малое увеличение).

щем большинстве случаев больные подвергаются кон­сервативным операциям (энуклеация, ампутация мат-

Переход гладких мышечных элементов в саркоматозные был под­твержден К. П. Улезко-Строгановой. Несомненно, что при тщательном микроскопическом исследова­нии мышечноклеточпые сар­комы составляют весьма зна­чительную часть всех сар­ком матки. Прп исследова­нии подозрительной на вид миомы в случае мягкой ее консистенции, быстрого рос­та и т. п. необходимо изгото­вить много микроскопиче­ских срезов, причем обяза тельно из разных участков опухоли (рис. 18). О сарко­матозном перерождении мио­мы обычно узнают после ми­кроскопического исследова­ния удаленной опухоли. На основании послеоперацион­ного диагноза решается и дальнейшее ведение больной. Ввиду того что в подавляю­ки и т. и.), обнаружение

в удаленной опухоли элементов злокачественного превращения требует повторной операции или последующего лучевого лечения. Во избежание этого при подозрении на злокачественный характер опухоли целесообразно производить срочное гистологическое исследование во время операции.

Клинически диагноз саркоматозного превращения миомы чаще всего ставится предположительно, хотя имеется ряд более или менее характер­ных симптомов. К ним прежде всего относят быстрый рост опухолп.

Однако следует иметь в виду, что быстрое увеличение опухоли может быть обусловлено расстройством кровообращения в ней, застоем крови и лимфы, кровоизлиянием в опухоль, инфарктами, а также беременностью.

Большое значение имеет обнаружение увеличения миомы в менопау­зе. Неблагоприятным симптомом надо считать появление кровотечений у женщин с фибромиомой матки, уже находящихся в менопаузе.

Имеет значение среди других симптомов и развитие анемии, не­адекватной кровопотерям.

Одновременное наличие наряду с фибромиомой матки рака этого ор­гана наблюдается у 1,5—2% больных (А. Н. Морозова и 3. Д. Савельева, И. И. Сарыгпн и др.). М. Гаджи-Касимов при удалении фибромиом уста­новил наличие рака тела матки в 0,28% из 718 случаев. Если обычно при: раке матки шейка поражается во много раз чаще тела, то в миоматозной матке тело ее поражается раковым процессом так же часто, как и шейка, даже чаще.

Метастазы злокачественных опухолей в миому матки очень редки ввиду скудной их васкуляризации. Известны случаи метастазирования в миому злокачественных опухолей из желудка, печени, грудной железы, надпочечника, легкого, шейки матки.

В литературе опубликовано несколько десятков наблюдений пораже­ния фибромиомы матки туберкулезом, у части больных в комбинации с поражением фаллопиевых труб (P. М. Либерберг, Н. А. Левкова).