МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Овладение методами акушерского исследования требует навыка и по­стоянного совершенствования. Опыт показывает, что если умение опре­делить позицию плода, предлежащую часть, степень открытия зева и це­лость плодного пузыря осваивается сравнительно не трудно, то большого усердия и опыта требует умение выяснить такие данные, как местоположе­ние предлежащей части в родовых путях, расположение швов и роднич­ков на головке плода, детали механизма родов и разнообразные уклонения от нормального его течения.

ОСМОТР

Исследование начинают обычно с осмотра. Уже сразу при встрече с беременной или роженицей бросается в глаза пигментация лица, так на­зываемые пятна беременности (Chloasma uterinum, или gravidarum), имеющие у разных женщин различные оттенки —от светло-желтого до- темно-коричневого. Они обычно располагаются на лбу, спинке носа, на> щеках и верхней губе и зависят от изменений функций гипофиза и надпо­чечников при беременности (см. также т. II, кн. 1, гл. IV).

Рекомендуемый в некоторых руководствах осмотр в стоячем положе­нии обнаженной роженицы или беременной, по нашему мнению, особого практического значения не имеет и поголовного применения не заслуживает. Лишь при определенных показаниях, например маленький рост, наличие явных деформаций скелета, хромота и т. п., осмотр в стоячем положении может выявить практически полезные данные.

процент преждевременных родов нежизнеспо­собным или неполноценным плодом падает на женщин инфантильно-астенического сложения. Основной осмотр производится в лежачем по­ложении роженицы. Голова и плечи должны быть расположены лишь немного выше осталь­ного туловища, нижние конечности покрывают простыней до mons veneris. При осмотре вы­ясняют, нет ли каких-либо уклонений от нор­мального телосложения, обращают внимание на утолщение реберных хрящей (перенесенный рахит), на форму ромба Михаэлиса, на состоя­ние молочных желез и сосков (отвислые желе­зы, втянутость соска и т. п.). Нарушения формы ромба Михаэлиса указывают на вероятность изменений формы и размеров таза. Ромб до­вольно четко выявляется при осмотре, даже

Рис. 1. Ромб Михаэлиса при нормальном тазе.

если имеется значительное развитие подкожной жировой клетчатки. Верхней его точкой является углубление под ости­стым отростком V поясничного позвонка, нижней — вершина крестца или начало межъягодичной складки, а боковые точки—это задние верх­ние ости подвздошных костей, также представляющиеся на вид как углуб­ления ввиду плотного здесь прикрепления фасций к костям и отсутствия мышечной прослойки. В норме ромб приближается к квадрату (рис. 1). При уменьшении вертикальной или поперечной оси ромба или явной асим­метрии его половин (верхней и нижней или правой и левой) обычно имеются аномалии костного таза (подробнее см.

Наибольшее внимание уделяется осмотру живота. Чрезмерно боль­шой объем живота заставляет предположить двойню, многоводие или круп­ный плод. При продольных положениях плода живот, особенно у перворо­дящих, сохраняет овоидную форму, при поперечных и косых положениях можно видеть растянутость живота в поперечном или косом направлении. Обращают внимание на чрезмерное развитие подкожной жировой клетчат­ки (свисание поперечной складки над лоном), что нередко совпадает с не­достаточной интенсивностью потуг,.а также на наличие так называемых рубцов беременности (striae gravidarum). У части рожениц на животе, реже и на верхнепередней и верхненаружной поверхности бедер и на коже мо­лочных желез отмечаются красновато-фиолетовые у первородящих и белые у повторнородящих рубцы то в большем, то в меньшем количестве (см. также т. II, кн. 1, гл. IV).

При осмотре обращают внимание на пигментацию белой линии и ста­рых послеоперационных рубцов, хотя особого практического значения это» не имеет. Определяют тип развития волос на лобке; при развитии волос по мужскому типу можно заподозрить некоторое недоразвитие половых органов или нарушение гормональных соотношений, что может привести в родах к развитию аномалий сократительной деятельности матки.

Не должно ускользнуть от внимания наличие расширения пупочного кольца и пупочной грыжи. А. В. Ланковиц указывает, что при тщательном осмотре живота и сравнении правой и левой его половин у лежащей на спине роженицы можно заметить ниже пупка выпячивание, зависящее от плечика плода, слева при первой позиции и справа при второй позиции. Автор находил это выпячивание у 80% рожениц. Мы должны отметить, что у большого числа рожениц подобное выпячивание действительно отме­чается, однако далеко не так часто. После осмотра живота обращают вни­мание на нижние конечности для выяснения наличия варикозно расширен­ных вен и выраженности отечности, особенно на голенях.

ИЗМЕРЕНИЕ ЖИВОТА

Закончив осмотр, сантиметровой лентой измеряют высоту стояния дна матки над лоном и окружность живота.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия живота при акушерском обследовании может быть приме­нена для определения границ чрезмерно раздутых петель кишечника. Пер­куссия как вспомогательный метод для определения позиции и вида внутриутробного плода (М. Я. Мартыншин и др.) в практическое акушер­ство не вошла. Заслуживает внимания указание С. Д. Астринского на то, что при поколачивании пальцами на стороне спинки плода рука, распо­ложенная на противоположной стороне матки, воспринимает зыбление, флюктуацию, при поколачивании же на стороне мелких частей рука, рас­положенная на стороне спинки плода, зыбления не воспринимает. У неко­торых рожениц и даже при отошедших водах этот прием может способст­вовать выяснению позиции плода. Перкуссия, естественно, дает четкие основания для диагностики так называемой tympania uteri — осложнение, которое в современном акушерстве вряд ли встречается или встречается исключительно редко.

ПАЛЬПАЦИЯ

Основным методом наружного акушерского исследования является пальпация живота. В настоящее время имеется сравнительно четкая и простая методика пальпации, основанная главным образом на исседо- вании через брюшные стенки роженицы. Приступая к пальпации живота, следует вымыть руки, что, кроме санитарно-гигиенического смысла, имеет психологическое и воспитательное значение для роженицы.

Сначала определяют состояние брюшной стенки, эластичность кожи, толщину подкожной клетчатки, состояние прямых мышц живота, их рас­хождение, наличие грыж белой линии, расширение пупочного кольца, дефекты послеоперационных рубцов и т. д. Затем определяют контуры мат­ки, линию дна ее (округлая, седловидная матка и т. и.), консистенцию, тонус мышцы, наличие каких-либо выпячиваний (фиброматозные узлы), местной болезненности на каком-либо ограниченном участке и др.

Определение положения плода

Для уточнения расположения внутриутробного плода в акушерстве выработались понятия «положение», «позиция», «вид», «членорасположе- ние» и «предлежание». Плод может находиться в продольном, поперечном или косом положении по отношению к телу матери. Под пози­цией понимают отношение частей плода к правому или левому боку матери. При продольных положениях мы говорим о первой позиции, если спинка плода обращена к левому боку матери, а мелкие части (конечности) — к правому; при второй позиции спинка обращена к правому боку матери, а мелкие части — к левому. При поперечных и косых положениях позиция определяется по головке: при головке, находящейся в левой половине матки, говорят о первой позиции, при расположении ее в правой половине— о вто­рой позиции.

Для выяснения расположения плода в матке существует много раз­личных приемов, однако в настоящее время общепринятыми являются четыре акушерских приема, приведенных в систему Лео­польдом (Leopold). Отдельные приемы пальпации применялись различ­ными акушерами задолго до Леопольда, но четкого порядка и систематич­ности в обследовании не было.

Первый прием имеет целью определить высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Исследующий располагается лицом к роженице. Обе ладони укладываются на живот ниже мечевидного отро­стка таким образом, чтобы концы пальцев обеих кистей были направлены друг к другу, но не соприкасались бы. Легким передвижением рук книзу обнаруживается дно матки и ладонные поверхности пальцев и кистей ока­зываются обхватывающими углы матки (рис. 6). Установив высоту стояния дна матки, стараются определить, какая часть плода находится в дне. Ча­ще, как известно, это будет тазовый конец, определяющийся как крупная, 21 Руководство по акушерству, т. 2

мягкая часть, в отличие от го­ловки не имеющая округлой формы и не баллотирующая. При поперечных и косых поло­жениях дно матки оказывается «пустым».

Рис. 6. Первый прием наружного исследования.

Второй прием имеет целью определить позицию^, плода, иначе говоря,определить, к ка­кому боку матери (левому или правому) обращена.спинка пло­да и к какому —мелкие части, т. е. конечности. При попереч­ных положениях выясняют, к какому боку обращена головка и к какому—тазовый конец плода. Для выполнения вто­рого приема исследующий сдви­гает кисти рук с дна на боко­вые поверхности матки при­мерно до уровня пупка. Ладон­

Рис. 7. Второй прием наружного исследо-

уверенным в их правильности. При наличии упругих брюшных

ные поверхности кистей обращены друг к другу и между ними нахо­дится матка с плодом (рис. 7). Левая рука остается неподвижной и как бы фиксирует матку, а правая, несколько нажимая и несколько передвигаясь сверху вниз, определяет гладкую, ровную, без выступов поверхность спин­ки плода. Вследствие давления на матку правой руки левая ощущает мелкие части плода в виде отдель­ных бугристостей. Особенно отчет­ливо ощущаются колени и локте­вые сгибы. Часто воспринимаются и шевеления плода. Получив пред­ставление о расположении спинки и мелких частей, никогда не сле­дует формулировать окончатель­ное свое заключение, пока не бу­дет произведена проверка. Для это­го правую руку оставляют непо­движной, а левой несколько нажи­мают на матку и передвигают по ней, стараясь определить, мелкие ли части плода или спинка нахо­дятся в правой половине матки. Только при совпадении данных, полученных при ощупывании пра­вой и левой рукой, можно быть стенок и повышенном тонусе матки у первородящих получение четких результатов при втором приеме бывает затруднительно. То же относится и к многоводию. Наличие большого числа мелких частей и справа и слева порождает мысль о двойне. При невозможности четко определить части плода допускается произвести некоторый нажим на дно матки (дру-

Рис. 8. Попеременная сравни­тельная пальпация. Определение спинки.

Рис. 9. Попеременная сравнительная пальпация. Определение мелких частей.

гим лицом), что иногда ведет к тому, что спинка плода вследствие боль­шего сгибания и выпячивания пальпируется более четко. Если спинка

Рис. 10. Третий прием наружного иссле- ' дованпя.

плода обращена кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более четко. Однако установить при по­мощи второго приема, имеется ли пе­редний или задний вид, представля­ет большие трудности и в большин­стве случаев почти невозможно. При затруднениях в определении пози­ции плода можно применить прие­мы попеременной и сравнительной пальпации правой и левой полови­ны матки. Техника этих приемов изображена на рис. 8 и 9.

При поперечных положениях с одной стороны будет определять­ся плотная, шаровидная, крупная головка, а с другой стороны — та­зовый конец плода.

Третьим приемом определяют предлежащую часть плода, ее ве­личину и отношение ко входу в средним пальцем стараются «захватить» предлежащую часть (рис. 10). При головке, находящейся над входом в таз, получается довольно четкое представление. Особенно четко третьим приемом устанавливается наличие баллотирования головки. Для этого одним из пальцев — большим или средним —производят толчок на головку, которая отходит к противо­положному пальцу, но быстро возвращается обратно. Баллотировать мо­

таз. Производится он одной лишь правой или левой рукой, кисть которой располагается над лоном таким образом, что большой па­лец максимально отводится от остальных четырех и между ним и

жет только головка, ввиду того что между нею и туловищем имеется шея

Рис. 11. Четвертый прием наружного исследования.

Ягодицы баллотировать не мо­гут и, таким образом, при неяс­ном характере предлежащей части баллотирование исполь­зуется как дифференциально диагностический признак. Третьим же приемом можно до известной степени определить и величину головки. При голов­ке, уже вставленной во вход в таз, третий прием дает весьма мало данных для уточнения ее точного местонахождения. Ме­тодика ощупывания головки, рекомендуемая при третьем при­еме, обычно применяется и для определения ее не только над входом в таз, но и при попереч­ном и косых положениях плода и при нахождении головки в дне матки при тазовых предлежаниях.

Четвертый прием дает наиболее существенные данные. Им определя­ется не только характер предлежащей части, но и отношение ее к костному тазу, местоположение ее, а также характер вставления головки. В боль­шинстве случаев можно определить и позицию, обнаруживая лобик с одной стороны и затылок — с другой.

Для выполнения четвертого приема врач поворачивается спиной к ли­цу роженицы и, стоя сбоку (справа или слева), располагает кисти обеих рук латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лонных костей, концами пальцев стараясь как бы проникнуть в полость таза, при­чем пятые пальцы лежат параллельно паховым (пупартовым) связкам (рис. 11). Продвижение рук производят медленно и постепенно. Таким об­разом, обнаруживается предлежащая часть. При некотором навыке и тща­тельности исследования почти всегда на предлежащей головке удается оп­ределить лобик, который представляется исследующей руке как более выступающий, чем затылок, непосредственно переходящий в спинку. Четвертым приемом определяется, прижата ли головка ко входу в таз (под­вижность ее) или фиксирована. Кроме того, довольно точно можно устано­вить, каким сегментом (большим или малым) головка находится в плос­кости входа.

Четкое определение понятия «большой сегмент», широко применяемого в акушерстве, дано И. Ф. Жорданиа. Он пишет: «...под боль­шим сегментом головки мы условно понимаем окружность той наиболь­шей плоскости головки, которой она проходит через данную плоскость малого таза при данном ее вставлении» (рис. 12). Практически наиболь­ший интерес имеет прохождение головки наибольшей своей периферией

через плоскость входа в малый таз. Если головка наибольшей своей пери­ферией, т. е. большим сегментом, еще не миновала плоскость входа в малый таз, то вопрос о пространственном соответствии (или несоответствии) еще не решен. Как только головка большим сегментом прошла вход в малый таз, вопрос о несоответствии между головкой и тазом больше не встает (за исключением очень (редких случаев сужения выхода таза). Определить, насколько глубоко головка вставилась в таз, каким сегментом она встави­лась или прошла плоскость входа, обычно удается лучше всего именно при наружном исследовании. Если при четвертом приеме руки удается подвести под головку, значит она находится над входом в таз и в таких слу­чаях она очень xopomq определяется третьим приемом (рис. 13). При го­ловке, уже находящейся во входе в таз, для того чтобы установить, боль­шим или малым сегментом она находится в плоскости входа, требуется тщательно пропальпировать ту часть головки, которая находится над входом, и мысленно представить себе местонахождение наибольшей ее

Рис. 13. Головка над входом в ма­лый таз.

Рис. 14. Головка малым сегментом во входе в таз. Подтягиваемые кверху руки расходятся (по Жорданиа).

периферии: над плоскостью входа, ниже ее или в самой плоскости входа в таз. Для внесения большей четкости и объективности в определение отношения головки ко входу в таз И. Ф. Жорданиа предложил простой и весьма целесообразный прием. Он за­ключается в следующем. При выполне­нии четвертого приема врач пытается проникнуть, насколько возможно, в глубь таза; после этого обе руки при­жимаются к головке п начинают под­тягиваться, скользить вверх, не от­рываясь от головки. Если при этом подтягиваемые вверх руки будут рас­ходиться, тогда головка располагает­ся во входе лишь малым сегментом (рис. 14); если же руки будут сходить­ся, значит головка располагается во входе большим сегментом (рис. 15).

Рис. 15. Головка большим сегментом во входе в таз. Подтягиваемые кверху руки сходятся (по Жорданиа).

Повторное применение четверто­го приема в течение родов дает пред­ставление о продвижении головки; при прогрессирующем продвижении над входом в таз будет определяться все меньшая и меньшая часть голов­

ки. При вступлении всей головки в полость малого таза она сверху пе­рестает определяться и может быть обнаружена уже другими приемами — через промежность.

Тщательно проведенное наружное исследование дает возможность вы­яснить и характер вставления головки, в частности, при ее разгибании. При согнутой головке рука, пальпирующая затылок, переходя с головки на спинку, не ощущает резкого перехода, в то время как при разогнутой головке между нею и спинкой ясно определяется угол. Заслуживает вни­мания предложение В. М. Малявинского обращать внимание при четвер­том приеме наружного исследования на расположение рук на животе.

Рис. 16.

А —- при согнутом состоянии головни рука, пальпирующая затылок, располагается ниже другой руки и ближе к средней линии; Б — при разогнутом состоянии головки рука, пальпирующая затылок, располагается выше другой руки и дальше от средней линии (по Малявинскому).              ^

При пальпации согнутой головки рука, определяющая затылок, находит­ся ниже и ближе к средней линии, нежели рука, определяющая лобик. Если же рука, определяющая затылок, располагается выше и дальше от средней линии, чем другая рука, тогда имеется разогнутое состояние го­ловки (рис. 16).

При наружном исследовании может быть предпринята попытка опре­делить наличие соответствия между величиной предлежащей головки и входом в малый таз (прием Генкель — Вастена).

Фабр (Fabre) разработал методику определения при головных предле­жаниях переднего плечика плода и измерения расстояния от выпуклости плечика до симфиза и до средней линии. Он приводит цифровые показате­ли измерений, которые должны указывать на позицию плода, отношение головки к тазу, степень согнутости головки и т. д. Определение плечика не удается у 10% рожениц, а также при повышенном количестве околоплод­ных вод. Кроме того, оно плохо прощупывается при мертвом или недоно­шенном плоде, у многородящих и при задних видах. Возможны диагности­ческие ошибки, когда плечико ошибочно принимают за колено или локоть. Н. И. Зяблов, изучавший вопрос о диагностическом значении плечика, вводит понятие «высота плечика» (над лоном) и «дистанция плечика» (от средней линии). Однако ввиду нечеткости методики, возможности боль­шого числа ошибок и шаткости показателей определение плечика по Фабру в обычное акушерское обследование не вошло.

Определение величины раскрытия наружного зева

У части рожениц при наружном исследовании можно определить степень раскрытия наружного зева. В период раскрытия, как известно, между сокращающейся и утолщающейся частью матки («мотором») и ниж­ним, подвергающимся дистракции отделом образуется ясная граница — валик-кольцо сокращения. Этот валик поднимается высоко над лоном и особенно хорошо определяется при узком тазе не только во время схваток, но и в промежутке между ними. Однако и при нормальных родах кольцо сокращения можно определить при опорожненном мочевом пузыре и во время схваток. Если кольцо сокращения определяется на 2 пальца над ло­ном, то наружный зев открыт также на 2 пальца, если оно определяется на 3 пальца над лоном, то зев открыт на 3—4 пальца, при нахождении кольца сокращения на 4 пальца над лоном уже имеется полное открытие (прием Шатц—Унтербергера). Широкого применения прием Шатц—Унтербергера не нашел ввиду того, что положительные данные получаются лишь у ¹∕₃ рожениц (в 29% по Б. И. Рессину), а при малом открытии зева (до двух пальцев) он вообще непригоден/Н. К. Лемаринье отмечает, что показания пограничного валика верны при умеренном количестве околоплодных вод; при большом количестве вод или без вод валик часто отсутствует.

В. Е. Роговин предложил новый способ определения наружными прие­мами открытия зева во время родов. Прием основан на том, что дно матки в родах поднимается выше по направлению к мечевидному отростку. Если во время схватки при доношенной беременности и некрупном плоде расстоя­ние между дном матки и мечевидным отростком равно 5 поперечным паль­цам, то шейка еще сохранена и зев закрыт, если оно равно 4 пальцам, то шейка сглажена и наружный зев пропускает палец, при расстоянии, рав­ном 3 пальцам, зев раскрыт на 2 пальца и т. д. Число пальцев одной руки, не умещающихся между дном матки и мечевидным отростком, указывает, на сколько поперечных пальцев раскрыт наружный зев. Автор отмечает, что метод дает точные данные у 70% рожениц, а с отклонениями в точности до одного пальца — у 97% рожениц.

В настоящее время при широком применении влагалищного исследо­вания в родах оба описанных метода не имеют большого практического значения. Однако как ориентировочный, не травматичный и чрезвычайно простой заслуживает внимания, в частности, метод Роговина, имеющий несомненные преимущества перед методикой Шатц—Унтербергера (приме­нимость у большего числа рожениц, при любом открытии, большая чет­кость в определении опознавательных пунктов).

Заканчивая описание приемов наружного исследования, производи­мых через брюшные стенки, следует упомянуть о том, что предлагавшаяся старыми акушерами попытка вдавлення головки в таз (impressio capitis) для определения пространственного соответствия и возможности прохож­дения головки через таз в настоящее время не применяется ввиду возмож­ной травматизации головки, а также и потому, что попытка одномоментного вдавлення головки без предварительной ее конфигурации вряд ли может дать практически значимые результаты.

Определение симптома нависания головки над входом в таз (Генкель— Вастен) будет дано в главе об узком тазе.

Определение головки, находящейся в полости таза

В период изгнания при головке, находящейся в полости таза, два про­стых приема позволяют следить за прогрессированием родов, за постепен­ным продвижением головки по родовым путям. Первый — наиболее упот­ребительный прием Пискачека (Piskacek) — производят следующим обра­зом: пальцы руки, обычно правой, обернутые стерильной пеленкой или тонким полотенцем, прикладывают к наружной поверхности правой боль­шой губы и медленно погружают в глубь таза через мягкие ткани, стараясь придерживаться нисходящей ветви лонной кости. У повторнородящих подобным способом довольно часто можно достигнуть головки, едва про­шедшей большим сегментом плоскость входа в малый таз; у первородящих головка обычно достигается при нахождении ее наибольшей периферией в широкой части полости таза.

Второй прием Шварценбаха (Schwarzenbach) осуществляется при положении роженицы на левом боку. Правая ладонь сзади стоящего врача располагается на крестец, а концыпальцев—на заднюю промежность между копчиком и анальным отверстием. Постепенно проникая вглубь, можно, таким образом, достигнуть головки, находящейся в полости таза.

Третий способ предложен Г. Г. Гентером. Роженица лежит на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами с приподнятым тазом. Стоя справа от роженицы, исследующий располагает вытянутые пальцы правой руки (через стерильную пеленку) циркулярно вокруг анального отверстия так, чтобы I палец упирался в промежность, a IV— в область задней про­межности между анальным отверстием и копчиком. Вне схватки произво­дят медленное, постепенно усиливающееся давление вглубь, навстречу опускающейся головке. Головка, стоящая в выходе таза или узкой части его полости, легко определяется этим приемом, головка, стоящая в широ­кой части полости достигается с трудом.

Д. И. Розенфельд описал новый прием наружного исследования для определения находящейся в полости таза головки и ее продвижения. C этой целью при боковом положении роженицы и вытянутых ногах производят глубокую пальпацию через крестцово-седалищную вырезку (у наружного края крестца). Автор утверждает, что подобной пальпацией можно опре­делить постепенное поступательное движение головки по тазу, а также проследить и повороты ее. Подобные данные могут быть получены лишь при особо благоприятных условиях пальпации.

ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА

В процессе родов реальное значение имеют размеры костного канала малого таза. Однако ввиду малой доступности его для прямого измерения простыми способами для некоторой ориентировки в его размерах и форме в практическом акушерстве принято измерять размеры большого таза. Измерение производят специальным тазомером возможно более простой моделью. Сидя или стоя лицом к лежащей на спине роженице, исследова­тель держит концы ножек тазомера, как карандаш, между большими и указательными пальцами, a III и IV пальцами находит точки, на которые затем устанавливает пуговки обеих ножек. Измеряют расстояние между наружными точками опознавательных пунктов; несоблюдение этого прави­ла может вести к тому, что при повторных исследованиях получаются раз­ные результаты.

Измеряют обычно следующие расстояния:

1.      Distantiaspinarum — рас­стояние между верхними перед­ними остями подвздошных кос­тей — в норме 26 см (рис. 17).

2.        Distantia cristarum — расстояние между наиболее от­даленными точками гребешков подвздошных костей — в норме 29 см (рис. 18).

3.      Distantia trochanterica — расстояние между большими вертлугами обеих бедренных костей — в норме 31 см.

Рис. 17. Измерение расстояния между перед­ними верхними остями подвздошных костей.

4.      Conjugata externa (или диаметр Боделока) — расстоя­ние между серединой верхнена­ружного края симфиза и ямоч­кой. образующейся между ос­тистым отростком V пояснично­го позвонка и крестцом (рис. 19). Наружная конъюгата в нор­мальном тазу равна 20 см, однако снижение ее размеров

до 18 см еще не всегда указывает на уменьшение истинной конъюгаты. Этот размер имеет наибольшее црактическое значение, так как по нему мож­но до известной степени судить о размерах истинной конъюгаты, т. е. наи­

₽ис. 18. Обычно измеряемые раз­меры таза.

Рис. 19. Измерение наружной конъю­гаты.

меньшего размера входа в малый таз. Для измерения наружной конъю­гаты роженицу укладывают на бок, причем она сгибает ногу, обращенную книзу, в тазобедренном и коленном суставах, а обращенную кверху вытя­гивает. Такое положение облегчает нахождение точек, куда надо приста- вить ножки тазомера. Некоторые затруднения иногда встречаются при определении задней точки наружной конъюгаты, хотя часто этот пункт виден на глаз — верхний угол крестцового ромба. Наиболее четко ямка под остистым отростком V поясничного позвонка обнаруживается, если ука­зательным и средним пальцами провести по позвоночнику сверху вниз; по достижении этого пункта паль­цы «проваливаются».

Наиболее верным способом, установить размеры истинной конъюгаты является измерение диагональной конъюгаты, о чем: будет сказано при изложении влагалищного исследования.

Что касается специально предложенных в свое время ин­струментов для непосредствен­ного измерения размеров мало­го таза, то ввиду травматично­сти и сложности исследования они практического применения не получили. Была также по­пытка ввести в акушерство из­мерение так называемой боковой, конъюгаты (conjugate lateralis), т. е. расстояние от верхней пе­редней до задней верхней ости подвздошной кости той же стороны. Предполагалось, что размеры боко­вой конъюгаты меньше 15 и 14,5 см указывают на аномалии таза.

И. Ф. Жорданиа, а позднее Б. Н. Мошков показали, что боковая конъ­югата не имеет практического значения для характеристики сужений таза.

В. М. Малявинский на основании рентгенографических исследований показал, что боковая конъюгата не определяет особенностей женского таза. Измерение боковых конъюгат может иметь некоторое значение при косом и асимметричном тазе. Однако и при таком тазе более точное пред­ставление о емкости суженной половины достигается при влагалищном пальцевом обследовании таза. Известным ориентиром могут служить и сравнения некоторых наружных косых размеров (В. С. Груздев), именно сравнения, а не абсолютные величины, крайне вариабильные при асим­метричном тазе. Может иметь значение существенная разница в размерах от верхней передней до верхней задней ости подвздошной кости противо­положной стороны или разница в размерах от верхнего края симфиза до верхней задней ости одной и другой стороны и некоторые другие размеры (И. Ф. Жорданиа).

Иногда производят измерение прямого и поперечного размеров выхода таза. Прямой размер выхода — от нижнего края симфиза до крестцово­копчикового сочленения, равный в нормальном тазу 11 —11,5 см. Опреде­ляют этот размер таким образом, что одна ножка тазомера устанавливается под симфиз, а другая—на верхушке крестца. Из полученного размера вычи­тают 1,5 см на толщу мягких тканей и тогда получают размер выхода. По­перечный размер —расстояние между седалищными буграми —в нормаль­ном тазу равен 10,5—11 см. Он измеряется или специальным тазомером, или сантиметровой лентой. Ножки тазомера приставляются к внутренней

поверхности седалищных бугров. К полученной величине следует приба­вить 1 см на толщу мягких тканей (рис. 20).

Измерение выхода таза производят нечасто, так как выход костного таза крайне редко может служить препятствием для рождения плода. Не­которое значение имеет измерение величины лонной дуги таза.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УГЛА НАКЛОНЕНИЯ ТАЗА (см. m. I. гл. V)

При узкой лонной дуге необходимо особо тщательно следить за состоя­нием мягких тканей и по мере надобности вовремя прибегнуть к мерам профилактики больщих травм тазового дна. Вполне удов­летворительное представле­ние о ширине лонной дуги создается путем применения следующего ручного приема. Роженица лежит на спине с притянутыми к животу бед­рами. Исследующий распо­лагает большие пальцы обе­их рук таким образом, что­бы они находились на восхо­дящих ветвях седалищных костей и нисходящих ветвях лонных и чтобы концы паль­цев почти соприкасались друг с другом (рис. 21). При нормальном строении таза угол, образующийся сходящимися большими пальцами, должен быть равен прямому углу (прием Гегара—Зельгейма).

Рис. 21. Определение широты лонного угла по Гегару и Зельгейму.

size=1 color=black face=Cambria>АУСКУЛЬТАЦИЯ

Выслушивание сердцебиения плода

Аускультация живота производится во второй половине беременности и в родах и имеет целью прослушать сердечные тоны внутриутробного пло­да. Лица с обычным («нормальным») слухом практически могут их прослу­шать лишь с 18 —20-й недели беременности. Лишь в очень редких случаях, при особо благоприятных условиях (тонкие брюшные стенки, небольшое количество околоплодных вод, выгодное для проводимости звука распо­ложение плода в матке) сердцебиение плода можно прослушать на не­сколько недель раньше и то при проведении исследования в абсолютной тишине. О возможности прослушать сердцебиение внутриутробного плода стало известно в акушерстве лишь в начале XIX века.

Выслушивание живота беременных и рожениц производят специаль­ным акушерским стетоскопом с широким раструбом, дающим возможность воспринимать звуки с большей поверхности, чем обычный стетоскоп. Ши­рокий раструб стетоскопа делает менее неприятным для обследуемой на­давливание на живот, к которому нередко приходится прибегать для бо­лее отчетливого определения характера и частоты определяемых звуков. Сердцебиения плода прослушиваются как частые двойные удары, так же как и сердцебиение уже родившегося ребенка, и лишь в сравнительно ран­ние сроки как одиночные — систолические удары. Звучность тонов все­гда зависит от условий проводимости звука, они воспринимаются как глу­хие при большом количестве околоплодных вод, толстой брюшной стенке и т. п. При невозможности прослушать сердцебиение плода у беременных не следует торопиться с окончательным заключением. Целесообразно в таких случаях изменить положение обследуемой, посадить, поставить, уложить на бок и затем снова тщательно обследовать стетоскопом весь живот, в том числе и боковые его отделы. Окончательное заключение об отсутствии сердцебиения лучше сделать после повторного обследования через несколько дней. Несоблюдение этого правила в жизни иногда при­водит к недоразумениям. Если сердцебиение еще ни разу не определялось или срок беременности менее 26—28 недель, тогда торопиться с заключе­нием об отсутствии сердцебиения не следует.

Рис. 22. Схема распространения сердечных тонов плода.

При аускультации живота определяют место, где сердцебиение про­слушивается наиболее ясно, что зависит от положения плода в матке,, от положения его грудной клетки. Тоны сердца распространяются к поверх­ности хуже через околоплодные воды, чем через ткани тела плода, и потому при обычно согнутом положении воспринимаются на стороне спин­ки и лишь при лицевых предлежаниях—на стороне грудки плода (рис. 22). При головных предлежаниях сердцебиение прослушивается наиболее четко ниже пупка, при тазовых предлежаниях—выше пупка; при первой позиции на левой половине живота, при второй позиции на правой (рис. 23). При передних видах пункты наилучшей слышимости сердцебиения находятся ближе к средней линии живота, чем при задних видах. По ме­сту наилучшей слышимости сердцебиения можно до известной степени судить о позиции, виде и предлежании плода. Однако еще в 1854 г. П. Гиль- тер писал, что указания стетоскопа в определении положения плода лишь приблизительно верны и на них можно положиться только тогда, когда они совпадают с результатами ручного исследования.

Не следует забывать, что во время родов место наилучшей слышимости сердцебиения перемещается по мере опускания головки и постепенного поворота спинки вперед. Например, при головке, опустившейся на тазо­вое дно, сердцебиение прослушивается по средней линии над лоном вне зависимости от того, где оно раньше лучше прослушивалось, справа или слева. Таким образом, при головке, находящейся на тазовом дне или уже рождающейся, по сердцебиению определить, в какой позиции находился плод и в какую сторону произойдет наружный поворот головки, не пред­ставляется возможным.

При поперечных положениях сердцебиение обычно прослушивается ниже пупка.

Наилучшая слышимость сердцебиения на сравнительно большом пространстве часто наблюдается при крупнм плоде. При двойнях нередко удается определить два «эпицентра» наи­большей слышимости сердцебиения, при­чем диагноз двойни становится почти до­стоверным, если между обоими «эпицент­рами» имеется полоса, где сердцебиение вообще не прослушивается. Частота серд­цебиения обычно мало меняется во время беременности и остается в пределах 120—140 ударов в минуту. А. Б. Кречетов, Л. И. Шванг и H. Н. Константинова путем графической регистрации сердцебиения показали, что при нормальной беремен­ности частота сердцебиения меняется в среднем лишь на ±4,6 удара (при наблю­дении в короткие отрезки времени — 5 се­кунд). При шевелении плода у 90% бе­ременных отмечалось четкое учащение сердцебиения плода.

Изменение частоты сердцебиения в ро­дах имеет огромное практическое значе­ние как самый верный и надежный приз­нак начинающейся асфиксии внутриутроб­ного плода. Частота сердцебиения в ро­дах, свидетельствующая об отсутствии асфиксии, равна 120—160 ударам в ми­нуту (обычно 130—140). Необходимо учесть, что при схватке происходит за­медление сердцебиения, зависящее от сжа­тия кровеносных сосудов маточной стенки подводящих и отводящих кровь к пла­центарной площадке. Снабжение плода кислородом ухудшается, повышается со-

Рис. 23. Пункты наилучшей слы­шимости сердцебиения плода.

1size=1 face="Times New Roman"> — первая позиция затылочного пред­лежания, передний вид; 2 — первая позиция затылочного предлежания, задний вид; з — вторая позиция заты­лочного предлежания, передний вид; 4 — вторая позиция затылочного пред­лежания, задний вид; 5 — первая по­зиция тазового предлежания, перед­ний вид; 6 — первая позиция тазового предлежания, задний вид; 7 — вторая позиция тазового предлежания, перед­ний вид; 8 — вторая позиция тазового предлежания, задний вид; 9 —_мпопе­речное положение. “

держание в крови его углекислоты, что

ведет к замедлению сердцебиения. Не подлежит сомнению, что замед­ление сердцебиения во время схватки или потуги может зависеть от не­

равномерного сжатия головки, особенно при отошедших водах при

прохождении головки через родовые пути, в частности, через плоскость входа в таз или ригидное тазовое дно. Однако замедление сердцебиения во время схваток и потуг, даже если оно значительно и достигает 30—40 ударов и больше, обычно практического значения не имеет и проходит довольно быстро по расслаблении матки. После окончания схватки менее чем через минуту восстанавливается прежний ритм сердцебиения.

Частота сердцебиения изменяется (учащается) при движениях плода, что может быть прослежено при одновременной аускультации и восприя­тия шевеления плода положенной на живот рукой.

В литературе имеются клинические и экспериментальные данные, сви­детельствующие о возможности изменений сердцебиения плода рефлектор­ным путем вследствие различных (например, термических) воздействий на организм матери, а также при введении в ее организм различных химиче­ских веществ, в том числе лекарственных (Н. Л. Гармашева и сотрудники). Только стойкое, продолжающееся в течение всей паузы между двумя смеж­ными схватками и длящееся в течение 15—10 минут изменение сердцебие­ния плода свидетельствует о наступающей асфиксии.

Необходимо подчеркнуть, что счет сердцебиения должен производить­ся с часами в руках (лучше секундомером) и не менее полуминуты. Уло­вить ухом разницу между частотой сердцебиения 120 и 110 ударов в мину­ту затруднительно, а между частотой 160 и 170 ударов почти невозможно.

При частом пульсе роженицы (заболевания сердца, повышение темпе­ратуры) может возникнуть необходимость в дифференцировании между ■сердцебиением плода и пульсацией брюшной аорты матери. В таких слу­чаях следует выждать наступление схватки, во время которой сердцебие­ние в отличие от пульсации аорты замедлится. Можно также предложить роженице глубоко вздохнуть и задержать дыхание, что обычно приводит к замедлению ее пульса и не сказывается на частоте сердцебиения. Ча­стота сердцебиения не зависит от веса плода, от возраста матери и поряд­кового номера родов (Д. Д. Туберовский); различие, зависящее от пола плода, невелико, малодоказательно и во всяком случае практического значения не имеет. Л. П. Гридчик сообщает, что, по его наблюдениям, при подсчете сердцебиения каждые 5 секунд начиная с начала спада схват­ки можно установить наличие обвития пуповины вокруг шеи внутриутроб­ного плода.

По мнению автора, если частота сердцебиения восстанавливает­ся быстро (в срок до 20 секунд) обвития нет, если же восстановление идет медленно (в срок от 25 до 60 секунд), тогда имеется обвитие пупо­вины. Указанные данные, очевидно, подлежат проверке на большом числе рожениц. Помимо определения частоты сердечных тонов плода, аус­культация дает возможность установить появление аритмии, изменения звучности тонов, что также имеет большое практическое значение в опре­делении состояния плода.

В настоящее время имеется возможность объективной регистрации и более четкого восприятия сердцебиения плода путем] фонографии (см. т. II, кн. 1, гл. III).

Шум пуповины

Иногда при выслушивании живота рожениц можно определить таг; называемый шум пуповины. Он имеет частоту сердцебиения плода, прослу­шивается на ограниченном участке или вместо сердечных тонов или наряду с ними. Если тщательно следить за сердцебиением в течение всех родов, то на каком-либо отрезке их шум можно определить у 10—15% рожениц (К. Шредер, Г. Г. Гентер и др.). Лишь исключительно редко этот шум возникает в сердце плода (в боталловом протоке или в foramen ovale), и даже известны случаи, когда на этом основании диагностировался порок сердца еще не родившегося ребенка. В подавляющем большинстве случаев пуповинный шум возникает в сосудах пуповины при каких-либо затрудне­ниях кровотока в пупочных артериях, например, при прижатии пуповины, натяжении и т. п. Г. Г. Гентер сообщает, что у одной многорожавшей жен­щины с весьма растянутыми и истонченными брюшными стенками ему уда-

лось пальпировать пуповину на спинке плода и каждый раз при надав­ливании на нее стетоскопом возникал шум.

Преходящее появление шума без каких-либо других признаков ас­фиксии плода обязывает лишь к повышенной бдительности и не диктует никаких акушерских вмешательств.

При выслушивании живота беременной или роженицы воспринима­ются также шумы и другого характера, в частности шум кишечной пе­ристальтики и шум, возникающий от шевеления плода. Эти шумы в отли­чие от пуповинного не имеют четкого ритма, возникают через самые раз­нообразные отрезки времени и никогда не достигают сколько-нибудь зна­чительной частоты на протяжении нескольких минут наблюдения. По характеру они являются более грубыми и более резкими, нежели шум пуповины.

Маточный шум

Чрезвычайно часто (в 90% по В. С. Груздеву) по бокам от матки, бли­же к тазу, можно выслушать «маточный шум», возникающий в извитых и расширенных маточных сосудах как во время родов, так и у беременных начиная обычно со второй половины беременности, но нередко и раньше. Частота его, разумеется, совпадает с частотой пульса матери, причем на высоте схватки он нередко пропадает [Шпигельберг (Spigelberg)]. Маточ­ный шум наблюдается не только при беременности, но иногда и при боль­ших миоматозных опухолях матки. Локализация шума не дает достаточ­ных оснований для суждений о месте расположения плаценты. Практи­ческого значения маточный шум не имеет и обычно пропадает в течение первых дней послеродового периода.

Не имеет практического значения прослушивание передающейся ино­гда пульсации аорты матери, а также шумов кишечной перистальтики. Шевеления плода часто воспринимаются ухом как короткие, неритмичные, разнохарактерные толчки. Кишечная перистальтика при выслушивании живота воспринимается у беременных так же, как и у небеременных.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Тщательно выполненное наружное обследование дает возможность судить о состоянии роженицы, внутриутробного плода и в известной сте­пени о течении родов.

Но только исследование через влагалище может дать точный ответ на многие вопросы, возникающие в течении родов, особенно при появлении осложнений и отклонений от нормы. Естественно, что недопустимо прибе­гать к каким-либо акушерским операциям и вмешательствам без предва­рительного влагалищного исследования. Однако печальный опыт доанти- септического акушерства настолько довлел над мышлением акушеров, что для производства влагалищного исследования ставились определенные показания, то более, то менее широкие. Потребовалось много времени и проведение анализа чрезвычайно большого клинического материала для того, чтобы доказать, что правильно выполненное влагалищное исследо­вание не повышает число послеродовых инфекционных заболеваний (Я. С. Кленицкий, М. А. Петров-Маслаков и др.). Наряду с этим было уста­новлено, что нередко весьма существенные осложнения в родах могут быть предотвращены своевременным исследованием (А. Н. Мордвинкин).

В настоящее время почти все согласны с тем, что влагалищное иссле­дование должно производиться у всех рожениц и что особых показаний 22 Руководство по акушерству, т. 2 и противопоказаний к влагалищному исследованию быть не должно. (К. К. Скробанский, П. А. Белошапко, И. Ф. Жорданиа и многие другие). Такая постановка вопроса нашла отражение и в решениях 4-го пленума Совета по родовспоможению и гинекологической помощи Министерства здравоохранения СССР и Министерства здравоохранения РСФСР. Таким образом, влагалищное исследование надо считать обязательной составной частью акушерского обследования; оно должно производиться в течение родов хотя бы дважды: при поступлении роженицы в родильный дом и тотчас после отхождения вод. Последующие влагалищные исследо­вания должны производиться по мере надобности, если в течении родов, возникают осложнения, сущность которых не может быть точно установ­лена без влагалищного исследования. Однако при вдумчивом ведении ро­дов и тщательном, полном наружном исследовании обычно надобности в многократных влагалищных исследованиях не имеется. Необходимость в повторных исследованиях нередко возникает потому, что предыдущее исследование было проведено недостаточно полно, недостаточно тщатель­но. Влагалищное исследование рожениц не должно производиться поспеш­но, так как большое число упущений и ошибок зависит от недостаточности полного и систематического исследования. А. П. Губарев совершенно спра­ведливо отмечает, что внутреннее исследование никогда не нужно закан­чивать, не придя к вполне определенному заключению, и что не следует поддаваться просьбам рожениц скорее закончить исследование.

Спринцевания или промывания влагалища дезинфицирующими жид­костями до или после влагалищного исследования в настоящее время боль­шинством акушеров не применяются. Необходимо лишь обмывание про­межности и наружных половых органов теплой водой с мылом перед каж­дым исследованием.

Влагалищное исследование производится следующим образом. После приготовления рук в правую руку берут два ватных шарика, обильно смоченных каким-либо дезинфицирующим раствором. Марлевые шарики непригодны ввиду шероховатой их поверхности и, следовательно, непри­ятных ощущений при вытирании весьма чувствительных частей вульвы; по той же причине шарики не следует смачивать спиртом. Исследующий располагается справа от роженицы стоя или садится рядом на стул. Бед­ра должны быть широко разведены и ступни упираться устойчиво в кро­вать; под крестец роженицы подкладывают плотный валик (польстер), осо­бенно необходимый, если исследование производится на мягкой кровати, что затрудняет исследование. Большим и указательным пальцами левой руки широко открывают вход во влагалище, для чего концы пальцев раз­мещают на внутреннюю поверхность малых губ. Для достижения зияния входа во влагалище пальцы нередко приходится переставлять 2—3 раза. Затем ватными шариками, находящимися в правой руке, осторожно про­тирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и все преддверие влагалища до задней спайки, сперва одним, а затем вторым шариком. Паль­цы левой руки во избежание заворачивания половых губ в это время оста­ются неподвижными и держат открытым вход во влагалище. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки до середины его, надавливая им на промежность и заднюю стенку влагалища, и поверх среднего пальца вводят указательный, затем уже оба пальца вместе продвигают вглубь, во влагалище. Только после того как пальцы введены до влагалищных сво­дов, левая рука перестает держать открытым вход во влагалище. Прово­дить пальцы следует по задней стенке влагалища, потому что передняя стенка и мочеиспускательный канал, значительно более чувствительные, должны при исследовании больше щадиться. После того как два пальца целиком введены во влагалище, большой палец, остающийся снаружи резко отклоняют к правому паху роженицы. При несоблюдении этого условия большой палец при производстве исследования будет прижимать область клитора и наружного отверстия мочеиспускательного канала, что вызывает у роженицы болевые ощущения. Исследование не рекоменду­ется производить одним пальцем: слишком часто это является причиной недостаточности полученных при исследовании данных и диагностических ошибок. Введенные во влагалище пальцы стремятся расположить по про­водной оси таза, для чего предплечье должно быть опущено довольно низко и локоть иметь точку опоры на кровати. Исследование должно быть произ­водимо в определенной, постоянной последовательности.

При обнажении входа во влагалище, еще до введения иссле­дующих пальцев, обращают внимание на характер выделений (гнойные, кровянистые, пенистые и т. д.), наличие каких-либо патологических обра­зований в области вульвы кондиломы, бартолиниты, язвы, фурункулы, рубцы т. п.), отмечают также состояние промежности: высокая или низкая в результате бывших при прошлых родах разрывов, ладьевидная как симптом недоразвития — инфантилизма (склонность к значительным разрывам при прохождении головки) и т. д. При наличии раздвоения влагалища и достаточном раскрытии introitus иногда видна идущая в продольном направлении перегородка. При введении исследую­щих пальцев создается впечатление о тонусе мышц тазового дна и ширине или узости влагалищной трубки.

Влагалищная часть шейки матки в первые месяцы беременности несколько опущена во влагалище, в конце же беременно­сти и в начале родов она располагается сравнительно высоко и иногда, осо­бенно при высоком тонусе мышц тазового дна у первородящих, нелегко достижима. Состояние шейки матки характеризуется понятиями «сохранена», «укорочена», «сглажена», а при ее сглаженности для уточне­ния состояния краев наружного зева прибегают к терминам края зева «толстые», «средней толщины» или «тонкие». Каждый из приведенных тер­минов характеризует течение периода раскрытия, показывает, какая часть процесса подготовки родовых путей к прохождению плода уже произошла, и др. Укорочение влагалищной части шейки матки может иногда быть ка­жущимся. Это относится к тем роженицам и беременным, у которых голов­ка уже вступила во вход в таз, что ведет к выпячиванию в области перед­него свода нижней части матки, вследствие чего шейка располагается кза­ди и тангенциально к матке. Стоит, однако, несколько приподнять головку кверху, как шейка «восстанавливается» (М. С. Малиновский и М. Г. Куш- нир и др.). Истинное укорочение шейки матки, т. е. укорочение вследствие сглаживания, дистракции верхних ее отделов, определяется на основании навыка и представления о нормальной длине ее и является до известной степени субъективным. Ориентировочно можно сказать, что истинное укорочение шейки матки у роженицы имеется тогда, когда длина ее менее, чем концевая фаланга указательного или среднего пальца. При ощупыва­нии шейки ее нужно обследовать по всей окружности для обнаружения старых разрывов, рубцов и т. п.

Если влагалищную часть шейки матки, как выдающееся во влагали­ще образование, определить уже не удается, а окружность наружного зе­ва образуется краями большей или меньшей толщины, тогда говорят о о том, что шейка сглажена, т. е. по всей своей длине она подверглась дист­ракции, цервикальный канал слился с общей полостью плодовместилища

и лишь область наружного зева еще не подверглась растяжению. Понятие ■о толстых или тонких краях зева может быть уточнено лишь до известной степени. Если края имеют толщину листа бумаги, тогда, разумеется, не возникает сомнений в том, что края должны быть охарактеризованы как тонкие; при их толщине 0,5 см мы предлагаем употреблять термин «тол­стые». При большей толщине надо говорить об укороченной шейке, при меньшей толщине — о тонких краях зева. Отсутствие четких указаний по этому вопросу нередка ведет к упущениям, особенно при сравнении дан­ных, полученных при повторных исследованиях одной и той же рожени­цы. Допустимо применение термина «края зева средней толщины», когда исследующий затрудняется дать более точное определение. Кроме толщи­ны, следует себе составить представление о ригидности или податливости краев зева, а также об утолщении (отеч­ности) передней губы, что имеет иногда существенное практическое значение.

Рис. 24. Шейка сглажена, края зева толстые, открытие на полтора пальца, плодный пузырь цел (по Бумму).

говорят о полном (если края зева в

Одновременно с опреде­лением характера краев зева определяют и степень ра­скрытия наружно­го зева, причем говорят о раскрытии на ширину в 1, 2, 3 и4 пальца; практическая жизнь заставляет применять и термины полтора, два с по­ловиной и три с половиной пальца. Если зев раскрыт больше, нежели на4пальца, уже не определяются) или почти полном раскрытии. Говоря об открытии в 1,2, 3 пальца и т. д., имеют в виду, что наружный зев представляет собой такое отверстие, диа­метр которого равен 2, 3 и т. д. сложенным вместе (поперечным) паль­цам. Незнание этой детали порой мешает начинающим четко освоить технику вагинального исследования рожепиц.

При значительной складчатости влагалища может иметь место ошиб­ка, заключающаяся в том, что одна из его складок принимается за края зева и устанавливается полное или почти полное раскрытие, в то время как наружный зев и шейка матки расположены значительно выше и воз­можно вовсе еще не подверглись дистракции в родах.

Вслед за определением степени раскрытия зева и состояния его краев следует установить наличие или отсутствие плодного пузыря. Целый плодный пузырь дает характерное ощущение тонкостенного, напол­ненного жидкостью мешка (рис. 24). При малом количестве передних вод плодные оболочки почти вплотную облегают головку и может возникнуть сомнение в целости пузыря. Правильной диагностике в таких случаях способствуют два момента: 1) при целости плодного пузыря нижний полюс его во время схватки наливается и выпячивается, что легко устанавлива­ется исследующим пальцем, и 2) при ощупывании головки и отсутствии плодного пузыря удается ощутить волосы, в то время как при целом пузы­ре головка покрыта оболочками и волосы недоступны непосредственному ощупыванию. Однако иногда, несмотря на самое тщательное исследование,

Рис. 25. Схематическое изо­бражение симптома Кнебеля (по Штекелю).

даже опытный врач не может точно определить наличие или отсутствие околоплодных вод. В таких случаях можно прибегнуть к дополнительным приемам, о которых будет сказано в дальнейшем. Надо подчеркнуть, что при неясности результатов исследования лучше оставить вопрос открытым, чем дать заключение без строгой уверенности в его точности. Именно при определении плодного пузыря наблюдаются случаи, когда в течение многих часов предполагается, что пузыря нет, а при повторном исследовании выяв­ляется, что он цел. Подобная ошибка может вести и к тому, что будут пред­приняты попытки к возбуждению отсутствующей родовой деятельности без достаточных на то оснований.

Затем следует определить характер и местоположение в родовых пу­тях предлежащей части плода, а также способ ее вставления и продвижения. Чаще предлежит головка, оп­ределяющаяся как крупная, твердая, шаро­видная, покрытая волосами часть с опознава­тельными пунктами в виде швов и родничков, а при лицевом вставлении в виде частей ли­ца — нос, глаза, рот и т. д При предлежа­нии плода тазовым концом определяются нож­ки или ягодицы и межъягодичная складка. Одной из типичных ошибок является приня­тие за межъягодичную складку подмышечной области при поперечном положении плода. Во избежание такой ошибки следует учесть, что при поперечном положении (что должно быть установлено при наружном исследова­нии) всегда можно прощупать ребра плода, чего, разумеется, не бывает при ягодичном предлежании.

Штекель (Stoeckel) придает значение симптому Кнебеля, применяемому в случаях, когда трудно установить характер (головка или ягодицы) подвижной еще предлежащей части. При введенных во влагалище пальцах наружной рукой надавлива­ют на дно матки и приближают предлежащую часть ко входу в таз; затем пальцы внутренней руки производят ряд толчков на предлежащую часть и когда толчок придется на близкую ко лбу часть головки, можно ощу­тить сгибание; это будет свидетельствовать о том, что предлежащей частью является головка (рис. 25).

Для определения местоположения предлежащей части в родовых путях приняты следующие представления.

1.     Головка над входом в малый таз. Прибавление слова «подвижна» излишне, ибо, находясь над входом в таз, головка всегда будет подвиж­ной. При влагалищном исследовании полость таза «пуста», удается ощу­пать верхний край симфиза, а также безымянную линию, пальцы свободно направляются к мысу и при узком тазе или длинных пальцах могут достичь его. Головка легко отталкивается вверх и вновь затем опускается.

2.     Головка малым сегментом во входе в таз. Ниже безымянной линии определяется часть головки, причем вся крестцовая впадина и вся задняя поверхность симфиза доступны обследованию. Исследующие пальцы, на­правленные прямо к мысу, встречают на своем пути головку.

3.     Головка большим сегментом во входе в таз. Головка фиксирована во вход в таз наибольшей своей периферией. Верхний край симфиза и безы-

мянные линии недоступны ощупыванию, крестцовая впадина не занята головкой. Пальцы, направленные к мысу, встречают на пути фиксирован­ную головку.

4.      Головка в широкой части полости малого таза. Можно четко уста­новить, что головка наибольшей своей периферией миновала вход в малый таз. Верхняя часть крестца —до III крестцового позвонка —и верхняя половина задней поверхности симфиза уже недоступны обследованию.

5.      lang=RU>Головка в узкой части полости малого таза. Вся крестцовая впадина занята головкой. Из костных опознавательных пунктов определяются лишь копчик и седалищные бугры. Ни нижний край симфиза, ни седалищные ости обследованию недоступны.

6.      Головка в выходе малого таза, или, что то же самое, головка на тазовом дне. Костных образований таза уже определить не удается, голов­ка миновала костный канал и начинается ее продвижение по мягким родо­вым путям.

При влагалищном исследовании выясняют также наличие и размеры родовой опухоли. Величина ее, как известно, прямо пропор­циональна длительности безводного промежутка и силе родовой деятельно­сти и, таким образом, может дать известное представление о течении родово­го акта после отхождения вод. Родовая опухоль иногда затрудняет тщатель­ную пальпацию головки и определение швов и родничков. При отсутствии родовой опухоли швы и роднички обычно определяются сравнительно легко, причем для правильной ориентировки следует придерживаться определенного порядка. Если исследующие пальцы в процессе определения местонахождения головки не обнаружили ни швов, ни родничков (или частей лицевого черепа) или в этот момент исследования не обращали на них внимания, следует затем провести пальцы спереди назад, от симфиза к крестцу по всей периферии головки и на этом пути будет обнаружен какой-либо опознавательный пункт головки. В случае неудачи исследую­щие пальцы проводят по всей периферии головки слева направо. При обна­ружении шва или родничка пальцы в дальнейшем не отрывают от головки, а, продвигая их по шву вправо и влево, стараются достичь родничка и после этого составляют представление о расположении швов и родничков в тазу.

Для облегчения исследования целесообразно мысленно таз роженицы разделить на две равные части — правую и левую—и уяснить себе, в какой из этих частей расположен родничок (или подбородок). Затем представ­ляют себе таз разделенным на переднюю и заднюю половины и тогда ста­новится ясным расположение опознавательного пункта. Этот же прием облегчает возможность представить себе и ход стреловидного шва (или ли­цевой линии и т. д.), а также определить синклитическое или асинклитиче- ское вставление головки.

При нормальных родах головка вставляется во вход в малый таз в од­ном из косых (чаще) (рис. 26, 27, 28, 29) или в поперечном размере. Обычно при головке, находящейся малым сегментом во входе в таз, стреловидный шов расположен слегка в косом размере; по мере же продвижения го­ловки он становится в косом размере и в узкой части полости таза начинает постепенно переходить в прямой размер. Знание точного расположения стреловидного шва имеет большое практическое значение, так как это поз­воляет судить о том, как протекает биомеханизм родов. Большое значение имеет это и при операции наложения акушерских щипцов.

При расположении стреловидного шва на одинаковом расстоянии от мыса и от симфиза говорят о синклитическом вставлении головки, а при более близком расположении к одному из этих пунктов — об асинклитиче- ском вставлении головки. Известно, что резко выраженный асинклитизм имеет большое прогностическое значение, однако легкий асинклитизм при вставлении головки наблюдается нередко и сравнительно быстро выправ-

Рис. 26. Положение стреловидного шва и родничков при пе­реднем виде первой позиции.

ляется. С. Я. Малиновская, выяснявшая особенности вставления головки в зависимости от различных положений роженицы, пришла к заключе­нию, что у значительного числа рожениц головка плода вставляется во

Рис. 27. Положение стреловидного шва и родничков при заднем виде первой позиции.

вход в таз несколько асинклитически. Однако В. М. Малявинский на осно­вании рентгенографических исследований установил, что у 59 рожениц из 70 головка вставлялась во вход в таз синклитически.

Влагалищное исследование заканчивают ощупыванием стенок родового канала, чтобы не упустить наличие каких- либо патологических образований (экзостозы, опухоли, рубцы и т. п.), и измерением диагональной конъюгаты. Направляя исследующие пальцы по диагональной конъюгате, стараются согнутыми, оставшимися наружу пальцами по возможности вдавить промежность, стремясь достигнуть кон-

Рис. 28. Положение стреловидного шва и родничков при переднем виде второй позиции.

чиком среднего пальца до мыса. При нормальном тазе роженицы и сред­ней длине пальцев исследующего мыс не достижим, и, следовательно, диаго­нальную конъюгату измерить нельзя. Если мыс достижим, то практически обычно имеется та или иная степень сужения таза.

Рис. 29. Положение стреловидного шва и родничков при зад­нем виде второй позиции.

При достижении мыса измерение диагональной конъюгаты произво­дится следующим образом. Установив верхушку среднего пальца в середи­не передней поверхности мыса и держа пальцы максимально вытянутыми, прижимают радиальный край указательного пальца к нижнему краю сим-

физа, а указательным пальцем свободной руки отмечают место, пришед­шееся под симфизом (рис. 30). По изъятии исследующей руки из половых

Рис. 30. Измерение диагональной конъю­гаты.

путей тазомером определяют длину диагональной конъюгаты (рис. 31). Два момента могут вести к ошиб­кам при измерении диагональной конъюгаты. В тот момент, когда указательный палец наружной руки фиксирует пункт на исследующей руке, приходящийся под симфиз, верхушка упирающегося в мыс паль­ца иногда несколько отходит, вслед­ствие чего получаются заниженные размеры. К неправильному выводу можно прийти и при четкой выра­женности места соединения первого со вторым крестцовыми позвонками; это место может быть принято за мыс и, следовательно, будет опреде­лен размер, не являющийся диа­гональной конъюгатой. Заслужи­вает внимания предложение наде­вать колпачок на средний палец для его удлинения, что даст возможность достигнуть мыс и измерить диаго­нальную конъюгату у всех рожениц (Кнебель, цит. по Штекелю) (рис. 32).

Известное значение имеет высота сим­физа; чем ниже симфиз, тем размеры диа­гональной конъюгаты ближе к размерам истинной. Высота симфиза, равная в нор­мальном тазу 4— 4,5 см, может быть изме­рена указательным пальцем, который по­ворачивают ладонной поверхностью к сим­физу. Верхушка пальца продвигается до верхнего края лона, а наружная рука от­мечает тот пункт пальца, который прихо­дится под нижний край симфиза.

Рис. 31. Измерение диагональной Рис. 32. Колпачок для удлинения пальца при конъюгаты.     определении диагональной конъюгаты.

Наконец, раздвинув оба исследующих пальца, можно составить себе представление о расстоянии между обеими седалищными остями.

При выведении руки отмечают степень подвижности копчика. Осмот­ром изъятой из родовых путей руки определяют наличие выделений (кро­вянистые, гноевидные), характер околоплодных вод (меконий, зеленые воды и т. и.). Если меконий недавно выделился из кишечника плода, то он имеет вид отдельных комков, если же после отхождения мекония про­шло более или менее продолжительное время, тогда околоплодные воды равномерно окрашены и отдельных комков не имеется.

В редких случаях приходится прибегнуть к исследованию полурукой, т. е. введенными во влагалище четырьмя (кроме большого) пальцами. Подобное исследование лучше проводить под легким эфирным наркозом.

ПРЯМОКИШЕЧНОЕ (РЕКТАЛЬНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование рожениц через прямую кишку было введено в акушер­стве в 1894 г. При ректальном исследовании довольно четко определяется степень раскрытия зева, плодный пузырь при целости его, характер и место­положение предлежащей части. В. Г. Бекман указывает, что у 7% рожениц он не мог при ректальном исследовании определить состояние плодного пузыря, а швы и роднички не были обнаружены у 28%. Л. Я. Аглицкий также отметил, что хуже всего обстоит дело с определением швов и роднич­ков. Как сообщает А. М. Гиненевич, безошибочно определить швы на голов­ке ему не удалось у 34 % рожениц, а роднички—у 80 %. Недостаточно четкие данные получаются при тазовых предлежаниях, поперечном положении и т. д..

В настоящее время никто не сомневается в том, что исследование через прямую кишку в родах не может заменить влагалищного исследова­ния и что оно может применяться лишь как подсобный метод, особенно для выяснения ограниченного числа вопросов. Нельзя оспаривать допусти­мость ректального исследования, применяемого повторно, после уже про­веденного раньше влагалищного исследования, например, для выяснения прогрессирования раскрытия маточного зева.

Техника прямокишечного исследования проста. На исследующую руку надевают целую, полноценную перчатку (а не напальчник), указательный палец которой смазывают мыльным раствором или жидким мылом. Приме­нение вазелина для смазывания перчаток при ректальном исследовании нецелесообразно, так как, не имея никаких преимуществ перед мыльным раствором или жидким мылом, оно резко осложняет их мытье. При введе­нии указательного пальца в кишку надо обращать внимание на геморрои­дальные узлы, сравнительно часто встречающиеся у рожениц. Палец вво­дят обращенным ладонной поверхностью кзади, к крестцу. При дальней­шем исследовании, поворачивая руку, надо следить за тем, чтобы большим пальцем не нажимать на наружные гениталии и не причинять боли ро­женице.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ

Обследование зеркалами влагалища и влагалищной части шейки матки должно быть произведено в середине и в конце беременности независимо от того, что такой осмотр уже производился в начале беременности, так как патологические процессы могут возникнуть после предыдущего осмот­ра. Обращают внимание главным образом на состояние влагалищной части шейки матки, на наличие эрозий и других патологических процессов; не следует забывать о тех изменениях, которые обусловлены беременностью и которые иногда дают основание заподозрить начинающийся рак.

Исследование при помощи зеркал в течение родов в практическое аку­шерство не вошло, несмотря на то что некоторыми акушерами пропаганди­ровалось. Для того чтобы можно было определить состояние зева, степень открытия, целость плодного пузыря ит. п., часто требуется вводить широ­кие, пластинчатые зеркала, что у первородящих всегда болезненно, а у повторнородящих субъективно тягостно. Е. Г. Щербина и Т. П. Щекотова, предложившие исследование посредством зеркал в родах, отмечают, что при широком и складчатом влагалище, кроме переднего и заднего зеркал, возникает необходимость вводить и боковые. Б. И. Рессин сообщает, что при осмотре рожениц посредством зеркал закрытый зев удалось распо­знать у 33%, раскрытие зева на один палец—у 42%, в 2 пальца—у 42%, в 3 пальца—у 50%, в 4 пальца—у 54% и полное открытие—у 77% рожениц. Диагноз отхождения вод мог быть поставлен у 46% рожениц. Как справед­ливо отмечает Г. В. Пеньков, осмотр при помощи зеркал мало пригоден для распознавания предлежащей части и область его применения крайне ограничена.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение отхождения околоплодных вод

Пальпаторно не всегда удается определить целость плодного пузыря (по Б. И. Рессину, в 93%), а между тем решение этого вопроса подчас имеет огромное практическое значение. В свое время предлагались раз­личные способы для установления отхождения околоплодных вод (пробы с лакмусом, бромтимолом и др.), однако ввиду значительного числа ошибоч­ных результатов они практического значения не приобрели.

Предложение определять кислотность влагалищного содержимого лак­мусовой бумажкой основано на том, что до отхождения вод реакция вла­галищного содержимого кислая, а после отхождения вод щелочная. Од­нако примесь к выделениям крови или мочи ведет к диагностическим ошиб­кам. Кроме того, Г. Т. Бувайлик доказал, что если в ближайшие минуты после отхождения вод реакция становится щелочной у 100% рожениц, то через 3 часа у 2,2% она уже становится кислой, а через 6 и больше часов кислая реакция устанавливается у 10% рожениц с явно отошедшими водами.

Более целесообразно определение под микроскопом в содержимом вла­галища лануго, волосков плода и кожного жира, но при этом нередко тре­буется просмотреть много препаратов и, следовательно, затратить значи­тельное время. Кроме того, и этот способ дает порой неправильные резуль­таты в зависимости от времени, прошедшего после отхождения вод.

Л. С. Зейванг (1949) предложила способ обнаружения при отошедших околоплодных водах чешуек эпидермиса плода. Каплю влагалищного содер­жимого помещают на предметное стекло и покрывают покровным стеклом. Затем подводят несколько капель 1 % водного раствора эозина, избыток которого отсасывают с противоположного края стекла. На розовом фоне под микроскопом видны ярко окрашенные клетки влагалищного эпителия с ясно выраженными ядрами. Чешуйки кожи плода не окрашиваются, так как они покрыты жиром — сыровидной смазкой; кроме того, они обыч­но располагаются скоплениями. Однако имеются сообщения о некоторых нечеткостях, возникающих в процессе рассмотрения мазков, и необходи­мости прибегать к определению количества чешуек разных окрасок.

Аналогичный результат с несколько измененной методикой получил позднее и Лангредер (Langreder, 1952).

Заслуживает применения на практике способ, предложенный Нейгау- зом (Neuhaus). Влагалищное содержимое размазывают ложечкой по пред­метному стеклу и по высыхании на воздухе без окраски рассматривают при небольшом увеличении микроскопа (в 100 раз). При отошедших водах мож­но видеть в мазке красивые тонкие папоротниковидные кристаллы. На рис. 33 видны тонкие кристаллы, образовавшиеся в мазке из чистых око­лоплодных вод, а на рис. 34 — кристаллы влагалищного содержимого, взятого через 5 часов после преждевременного отхождения вод. Топкие

Рис. 33. Кристаллы, образовав­шиеся из чистых околоплодных вод (по Мольдеке).

Рис. 34. Кристаллы из околоплод­ных вод (тонкие) п кристаллы из слизи шеечного капала (грубые) (по Мольдеке).

кристаллы образовались из околоплодных вод, а грубые относятся к слизи цервикального канала. Обследовав 300 рожениц с отошедшими водами и 200 беременных, автор всегда получал правильные данные. Мольдеке (Moldeke), проверявший методику обнаружения чешуек и методику кристал­лов, считает последнюю ввиду ее простоты вполне пригодной для широ­кой практики.

О. П. Тарасенко и И. И. Фольцер (1959), исследовав большое число мазков для определения кристаллов, пришли к выводу, что процент не­правильных ответов равен 2,38. По мнению авторов, для уменьшения числа нечетких результатов надо исследовать весь мазок и особенно по краям его; не следует мазок растирать во избежание разрушения кристаллов. Кроме того, при отсутствии кристаллов мазок следует подогреть над электри­ческой лампой, при этом в некоторых случаях они выявляются. Примесь крови к мазку нередко может вести к ошибкам ввиду появления структур, напоминающих кристаллы. Оценка характера кристаллических образова­ний требует некоторого навыка.

Рентгенография

Обследование рентгеновыми лучами может применяться в акушерстве для определения размеров малого таза, размеров костяка плода и, в част­ности, головки его, а также расположения в матке. Рентгенографически можно определить некоторые уродства плода. Описано (В. К. Малинов­ская) много признаков, больше 20, дающих возможность диагностировать внутриутробную гибель плода. Шалац и Лайко (Salacz и Lajko) предлага­ют чаще использовать рентгеновскую методику для распознавания пред­лежания плаценты. Имеются также предложения производить для диагно­стики предлежания плаценты «плацентографию» путем интравенозного введения контрастного вещества [Эзе и др. (Ezes)].

Прежде всего необходимо сказать, что если один из первых отечествен­ных авторов, Н. В. Гржибовский, в результате своих исследований на 10 беременных морских свинках, 4 крольчихах, а также 8 беременных жен­щинах пришел к выводу о безвредности рентгеновых лучей для плодов и ма­терей, то В. П. Баскаков в 1957 г. на основании большого эксперимен­тального материала пришел к другому заключению. Он производил общее облучение беременных животных, но дозировки лучей были средними и об­лучение однократным. Основным выводом из работы В. П. Баскакова явил­ся тот, что при общем облучении средними дозами рентгеновых лучей имеет место неблагоприятное влияние на организм беременных, на течение бере­менности, а также на жизнеспособность родившихся живыми детенышей. Гибель беременных животных автор отмечал чаще, чем небеременных. Нельзя не напомнить о том, что диапазон индивидуальной резистентности к излучению, особенно при сложной перестройке организма в связи с бе­ременностью, реально не может быть определен в каждом конкретном слу­чае. Кроме того, современный уровень наших знаний дает право предпола­гать, что результаты облучения могут сказаться на ребенке через много времени, о чем пока мало известно. Исходя из этих соображений, надо считать правильными указания И. Ф. Жорданиа, Мебиуса (Mobius) и др., что обследование рентгеновыми лучами живота беременных и рожениц должно производиться лишь по строгим показаниям. Вместе с тем то уточ­нение размеров истинной конъюгаты, которое может внести рентгенопель- веометрия по сравнению с измерением диагональной конъюгаты, вряд ли дает много для прогноза родов. Общеизвестно, как важна степень конфи­гурации и отдельные тонкости биомеханизма вставления головки для нор­мального течения родов, а эти данные могут быть получены лишь в процессе клинического наблюдения за динамикой родов.

Рентгенографическое определение размеров таза представляет извест­ные трудности. Первую сравнительно точную методику рентгеновской пель- веометрии выработал в СССР Б. А. Архангельский в 1923 г. Однако и до настоящего времени появляются новые предложения и усовершенствования техники и приемов рентгенографии. Так, в 1948 г. П. А. Белошапко раз­работал следующий метод. Подлежащий измерению размер (таза или голов­ки плода) надо расположить параллельно рентгеновской пленке, а в пло­скости искомого размера и рядом с ним установить масштабную металли­ческую линейку с зубцами, расстояния между которыми точно известны. На снимке получается проекция масштабной линейки и искомого размера, который легко высчитать при определенном соотношении истинных раз­меров линейки и проекционных. К одной из ножек тазомера приделывается металлическая зубчатая линейка с расстоянием между зубцами 1 см. Со­единение линейки с тазомером подвижное, что дает возможность ставить линейку параллельно рентгеновской пленке при любом положении тазо- мера. П. А. Белошапко и С. Я. Шахтмейстер считают, что, применяя ука­занный способ измерения, возможна ошибка при установлении размера истинной конъюгаты только в 0,2 см, иначе говоря, практически метод является совершенно точным.

По рентгенограмме в прямой проекции можно определить форму входа, поперечные диаметры и степень конвергирования боковых стенок таза и форму лонной дуги; можно также измерить лобно-затылочный и ма­лый косой размер головки плода. По снимкам в боковой проекции можно определить топографию крестца и мыса, все прямые размеры таза и иметь представление о степени наклонения таза; отчетливо выявляется степень вставления головки в таз. P. Н. Казаросян на основании анализа рентгено­грамм таза 10 женщин полагает, что, кроме всего прочего, важна и форма терминальной плоскости, причем удается установить три формы: круглую, овальную и треугольную. Надо полагать, что форма терминальной плоско­сти в какой-то мере влияет на механизм вставления головки.

В настоящее время наиболее точной и технически наиболее просто выполнимой является рентгенограмметрическая методика.'В основу этой методики положены теоретические обоснования, приведенные В. И. Феок­тистовым. В модификации А. И. Кочергина для определения размеров таза (и головки) производится два рентгеновских снимка при одном и том же главном расстоянии (расстояние от фокуса рентгеновской трубки до плен­ки), но со смещением фокуса трубки на одно и то же расстояние от центра объекта, как это делается при стереометрических снимках. Расчет ведется с помощью постоянной координатной сетки и сравнительно прост. Специ­альная проверка с измерением определенных металлических предметов показала чрезвычайную точность изложенной методики.

Что касается длины плода, то имеются указания, согласно которым она может быть определена с точностью до 1 см у 84% [Веград (Wegrad)] или у 82% рожениц [Андреас (Andreas)]. Однако новейшие данные, по-видимому, ближе к истине. Вигель (Wiegel), измерив рентгенологически 50 внутриутробных плодов, установил, что 33 измерения бы­ли точными в пределах 1 см (66%), а что касается остальных 17, то ошибка составляла у 11 детей от 1,1 до 1,5 см; у трех—от 1,6 до 2 см и у трех—от 2,1 до 2,5 см. В.М.Малявинский отмечает, что измерения длины плода через брюшные стенки и после рождения совпали у 11 из 54 рожениц. Прямой размер головки был определен правильно у ¹∕₃ рожениц, у ¹∕₃ была допущена ошибка в пределах 1 см и у ¹∕₁ рожениц ошибка в измерении прямого размера внутриутробного плода была 2 см. Имеются указания, что при применении оп­ределенной методики бипариетальный размер головки плода может быть точно измерен в ²∕₃ всех случаев [Джекобс (Jacobs)].

Таким образом, в настоящее время имеется возможность определить с большой точностью как размеры таза, так и некоторые размеры головки плода, однако, как мы уже отмечали, широкого применения рентгенологи­ческая методика в акушерстве не получила.

Принимая во внимание вредное влияние лучей Рентгена даже при воздействии небольшими их дозами (2—3 р), к рентгенограмметрии можно прибегать во время беременности разве только при строгих к этому пока­заниях.

Определение характера схваток

Уже при первом обследовании роженицы должно быть обращено вни­мание на характер родовой деятельности. Наблюдая за роженицей при ее раздевании, взвешивании, измерении роста, температуры, собирании анам­неза и наружном исследовании, можно заметить частоту и ориентировочно продолжительность схваток. Однако оценка родовой деятельности требует более или менее длительного, в пределах 20—30 минут, специального наблюдения, которое целесообразнее осуществить после помещения роже­ницы в предродовую палату или в родовой зал. Характер схваток при по­ступлении роженицы в приемный покой может на некоторое время изменить­ся в зависимости от многих обстоятельств. Издавна известно, что психи­ческие воздействия могут подавить на время родовую деятельность (Фабр, К. К. Скробанский и др.). И. И. Бенедиктов доказал в эксперименте, что дистантные раздражители, свет и звук могут вызывать изменения биоэлект­рической активности матки. Однако один вопрос, касающийся родовой деятельности, необходимо выяснить именно при поступлении роженицы: начались ли уже роды или имеются ложные схватки, схватки беременных, схватки-предвестники. Как известно, родовые схватки могут быть вначале редкими и слабыми и, наоборот, схватки-предвестники иногда бывают частыми и более или менее интенсивными. Единственным критерием от­личия одного вида схваток от другого, т. е. решение вопроса о том, нача­лись ли уже роды, является регулярность их, чередование через равные промежутки времени, хотя бы в пределах 15 минут. Ложные или схватки- предвестники всегда носят нерегулярный характер. Интервал между дву­мя схватками равен то 2—3 минутам, то 7—8 и т. п., то снова 2—3 и т. д. Таким образом, определяя положенной на живот рукой сокращения и оплотневание матки, следует заметить по часам и интервалы между ними и в случае нерегулярности сделать заключение о том, что роды еще не на­чались и имеются лишь схватки-предвестники. Нечеткое выяснение ука­занного обстоятельства, а также недостаточно четкое выяснение начала схваток по анамнезу, кроме всего прочего, ведет к тому, что порой дли­тельность родов в разных учреждениях определяется различно. Наблюде­ние за схватками, естественно, продолжается в течение всех родов, причем для характеристики родовой деятельности необходимо учитывать как ча­стоту, так и продолжительность и интенсивность их. Если частота и про­должительность схваток легко определяются по часам, лучше по секундо­меру, то об их интенсивности обычно судят довольно примитивным способом, определяя рукой консистенцию матки и степень ее оплотневания.

Графическая запись схваток, так называемая гистерография, хотя и является методом довольно простым, однако до настоящего времени в каждодневный акушерский обиход еще не вошла и применяется пока лишь при изучении специальных вопросов. Надо полагать, что в ближайшее вре­мя приборы для регистрации схваток будут внедряться в практику, что резко улучшит и упростит наблюдение за роженицей и оценку сократитель­ной деятельности матки.

Существуют две методики регистрации сокращений рожающей матки: внутренняя и наружная гистерография. При внутренней гистерографии (предложена в 1872 г.) в полость матки, между ее стенкой и брюшной поверх­ностью плода, вводят маленький метрейринтер, заполненный водой; резиновый шланг его тем или иным способом соединяют с капсулой Маррея и писчиком, который чертит кривую на движущейся ленте. При сокраще­нии матки метрейринтер испытывает давление, которое и передается реги­стрирующей системе. Неудобства подобной методики очевидны. Кроме того, она не безразлична в смысле нарушений асептики и может применять ся лишь при отошедших водах. Даже для специальных исследований внут­ренняя гистерография в настоящее время применяется лишь единичными авторами.

Наружная гистерография применяется незаслуженно редко; она без­вредна для роженицы, проста и дает отчетливые результаты. Фабр показал,

что кривые, которые получаются при наружной гистерографии, идентич­ны получаемым при внутренней гистерографии (рис.. 35). Имеются два типа приборов для наружной гистерографии — с прямой и непрямой пере­дачей на записывающий аппарат. Прибор с прямой записью чрезвычайно портативен и в принципе состоит из накладываемой на брюшную стенку пружины, сжатия которой при сокращении матки передаются резиновой мембране и писчику. Здесь же проходит движущаяся лента (рис. 36). При

Рис. 35. Регистрация схваток путем наружной гистерографии.

непрямой передаче одновременно могут быть получены две кривые на мед­ленно и быстро движущихся барабанах, ства для детального изучения каждой

Рис. 36. Наружная гистерография. Прибор с прямой передачей на записывающий аппарат. (по Фабру).

Изучение биоэлектрических токов матки ввиду сложности методики и затруднений в трактовке получаемых результатов пока используется только для научных изысканий. Имеются указания (И. И. Яковлев и В. И. Низовцев), что по мощности электрических потенциалов и характеру кривых можно судить о возбудимости и сократительной деятельности матки.

Имеются указания на то, что электрические явления, определяющие­ся в верхнем и нижнем сегментах матки, и их сочетание различны при нормальной родовой деятель­ности и при различных анома­лиях и расстройствах [Прас- соли (Prassoli)]. А. А. Виш­невский на основании анализа электрогистерограмм пришел к выводу, что каждая отдель­ная схватка представляет со­бой сумму единичных сокра­щений, часть из которых в на­чале схватки ни врачом, ни са­мой роженицей не восприни­мается.

Бактериоскопическое исследование выделений

Рис. 37. Наружная гистерография. Прибор с пе­редачей на два записывающих аппарата (по Фабру).

Бактериоскопическое ис­следование влагалищных вы­делений производят в конце беременности при наличии специальных показаний, т. е. гнойного или пенистого их ха-

рактера. При обнаружении третьей степени чистоты показано лечение; обнаружение трихомонад без клинической картины кольпита лечения не требует. По данным А. М. Барнагян-Гадзиевой, наличие трихомонад мало влияет на течение послеродового периода.

Рис. 38. Наружная гистерография. Одновременная запись сокращений трех отделов матки.

Само собой разумеется, что при наличии особых показаний в конце беременности и в родах производят различные исследования с применением специальных методик, необходимых в каждом конкретном случае.

Таким образом, в результате акушерского обследования беременной или роженицы можно дать ответы на многие вопросы, позволяющие поста- 33 руководство по акушерству, т. 2 вить правильный диагноз, а в известной мере и прогноз родов. Наружное исследование позволяет установить положение и позицию плода, характер и местоположение предлежащей части, наличие и характер сердцебиения. Наружным же исследованием устанавливают наличие и характер родовой деятельности, а также размеры костного таза. Данные внутреннего исследо­вания позволяют выяснить состояние родовых путей, выяснить, какие изменения произошли в процессе родов (степень раскрытия зева и т. д.), и уточнить положение и продвижение предлежащей части и целость плод­ного пузыря. После выяснения из анамнеза начала родовой деятельности можно сказать, как развиваются роды и в каждый конкретный момент оценить развитие родовой деятельности, установить этап родов и своевре­менно заметить намечающиеся уклонения от нормы. Тщательное обследо­вание и активное наблюдение в процессе родов позволяют вовремя оказать роженице необходимую помощь и в ряде случаев избежать развития серьез­ных осложнений.