В настоящей главе будут рассмотрены все главнейшие патологические явления, осложняющие физиологическое течение родового акта и возника­ющие в период от момента рождения младенца до  выделения последа, а так­же в течение первых 24 часов послеродового периода.

За исключением полного приращения плаценты, травматического шока, эмболии легочной артерии, острого отека легких и некоторых дру­гих, весьма редко наблюдающихся осложнений последового и раннего послеродового периодов, все другие осложнения этих периодов, наиболее часто встречающиеся в практике, имеют главным своим симптомом кро­вотечение из половых путей, чаще всего из матки.

Последовый период — самый непродолжительный из трех периодов родов — многие акушеры называют самым «кровавым» и справедливо счи­тают его наиболее опасным для роженицы и тем самым наиболее ответст­венным для персонала, ведущего роды.

Известно, что кровотечения в родах до сих пор, даже в клинических учреждениях, являются одной из главнейших причин летальности роже­ниц и родильниц.

Третий, или последовый, период родов у женщин в связи с особенно­стями плацентации у человека (гемохориальная плацента) всегда физио­логически сопровождается некоторой кровопотерей, которая не должна, однако, превышать 200—250 мл.

Согласно решениям 5-го пленума Совета акушерско-гинекологической помощи Министерства здравоохранения СССР (1954), с одобрением приня­тым к руководству в практической деятельности всеми советскими акуше­рами, кровопотеря в последовом периоде, составляющая от 250 до 400 мл, должна считаться находящейся на грани патологии, а свыше 400 мл— безусловно патологической.

Тем самым старые «нормы» кровопотери в последовом периоде, приво­дившиеся большинством старых акушеров (Г.

Однако и теперь, считая пределом физиологической кровопотери в третьем периоде родов 250 мл, мы должны все же помнить, что при учете кровопотери шаблона быть не может и необходим в каждом случае инди­видуальный подход. В самом деле, здоровые роженицы с нормальным течением беременности и родов переносят в последовом периоде потерю крови 500—600 мл (т. е. вдвое превышающую физиологическую «норму») по большей части сравнительно легко, в то время как для женщины-асте- нички, у которой к тому же были, хотя бы и небольшие, кровотечения в конце беременности и которая потеряла в первом периоде родов еще неко­торое количество крови (placenta praevia), всякая новая кровопотеря в по­следовом периоде, даже 100—200 мл, может оказаться угрожающей, а ино­гда и смертельной.

Поэтому понятие «физиологическая» потеря крови в последовом пе­риоде не есть какая-то постоянная, одинаковая для всех рожениц вели­чина и она не может быть выражена какой-то неизменной, абсолютной цифрой.

Правильнее определять величину кровопотери и оценивать ее «пато­логическое» значение по отношению объема теряемой крови к весу тела роженицы, как это предложили Н. П. Лебедев, В. И. Константинов и др.

В настоящее время принято считать кровопотерю физиологической, если она не превышает 0,5% веса тела роженицы. Это значит, что для женщины весом 50 кг кровопотеря 250 мл действительно является верхней границей «нормы». Такая же кровопотеря (250 мл) для женщины весом 80 кг составит лишь 0,31%, т. е., следовательно, значительно мень­ше физиологической «нормы». Однако в то время как кровопотеря 500 мл для второй женщины лишь незначительно превысит весовую процентную норму (0,6%), для первой женщины она составит уже 1 % и будет явно угро­жающей, а в иных случаях — опасной.

Значение и правильность этого критерия (в отличие от определения кровопотери в абсолютных цифрах) в последнее время нашли подтвержде­ние в ряде исследований советских акушеров (Н.

В этих исследованиях были изучены при кровопотерях различной величины удельный вес крови, динамика артериального давления роженицы, ее общая реакция на кровопотерю, реакция централь­ной нервной системы, сосудистый тонус, динамика изменений белков крови и пр.

Важное значение как один из критериев для суждения о физиологи­ческой или уже патологической величине кровопотери имеет удельный вес крови.

Удельный вес венозной крови в начале последового периода колеблет­ся между 1060 и 1045, а плазмы — между 1026 и 1022. При физиологиче­ской кровопотере (т. е. не превышающей 0,5% веса тела женщины до ро­дов) удельный вес венозной крови выше 1045, а плазмы не ниже 1022. При этом артериальное давление почти или вовсе не изменяется.

Кровопотери, приближающиеся к 1% или составляющие 1% веса тела роженицы, следует считать патологическими. По А. Н. Бакулеву, Н. П. Лебедеву, они подразделяются на компенсированные и декомпенси­рованные.

Признаками компенсированной кровопотери служат: падение арте­риального давления не более чем на 20 мм ртутного столба, уровень удель­ного веса крови между 1045 и 1040 и плазмы ниже 1022. По данным

3.     А. Смирновой и А. Н. Яковлевой, такое снижение удельного веса крови иногда наблюдается даже при кровопотерях, составляющих 0,3% к весу тела роженицы.

При компенсированной кровопотере нередко наблюдаются уже неко­торые общие реакции организма: небольшое побледнение кожных покровов и слизистых, нередко выраженные тахикардия и одышка.

Параллельно со снижением удельного веса плазмы крови в ней проис­ходит понижение уровня альбуминов, а при кровопотерях свыше 0,3% к весу тела замечается тенденция к падению также и глобулинов.

Декомпенсированной кровопотерей называется, по Н.

Л. Т. Волкова показала, что даже кровопотери, не превышающие 0,5% веса тела, обусловливают у некоторых женщин функциональные изменения в центральной нервной системе. При более обильных (свыше 1% веса тела) кровопотерях эти изменения, носящие характер усиления тормозных процессов, становятся более глубокими и длительными.

Между этими тремя степенями последовых кровопотерь — физиоло­гической, компенсированной и декомпенсированной — имеются, разу­меется, многочисленные градации, переходы, которые врачу и акушерке, ведущим роды, необходимо уметь улавливать, чтобы иметь возможность своевременным рациональным вмешательством предупредить превращение одной степени кровопотери в другую, более тяжелую.

Для этого при начинающемся у роженицы в последовом периоде крово­течении необходимо следующее.

1.     Тщательное клиническое наблюдение над общим состоянием роже­ницы (цвет кожи и слизистых оболочек.подсчет и определение характера дыхания и пульса).

2.     Динамическое измерение артериального давления. Для этого тот­час после рождения плода следует придвинуть к рахмановской кровати столик или высокий табурет с аппаратом Рива-Роччи или тонометром. На одну из рук роженицы наложить манжетку и измерить артериальное дав­ление, цифровые показатели которого немедленно записать.

3.     Чтобы иметь возможность сопоставлять количество теряемой крови с весом тела роженицы, необходимо взвесить роженицу в начале первого периода родов. Для этого нужно иметь весы в предродовой палате.

4.     Абсолютное количество теряемой роженицей крови должно изме­ряться при помощи градуированного цилиндра или стакана. Для собирания всей крови можно подставить под таз роженицы сразу после рождения ре­бенка подкладное судно, лежа на котором она проводит весь последовый период, либо плотно приставить к промежности стерильный почкообраз­ный тазик, поставив его на вчетверо сложенную, предварительно взвешен­ную пеленку, подложенную под ягодицы роженицы; вес тазика также дол­жен быть заранее известен. Взвешивая на детских весах тазик с кровью п пеленку или полотенце, смоченные кровью, и вычитая из полученной величины первоначальный вес этих предметов, можно довольно точно опре­делить в весовых единицах кровопотерю.

5.         Для быстрого, почти без затраты времени исчисления процента по­терянной роженицей крови на основе двух исходных цифр — веса тела роженицы и веса или объема (в миллилитрах) потерянной крови — следует, как это рекомендует В. И. Константинов, заранее составить и иметь на сто­ле под стеклом в родильной комнате таблицу кровопотерь в процентах по отношению к весу тела рожениц.

6.         Определение удельного веса крови можно производить по так назы­ваемой экспресс-методике Филипса, описанной Е.

а)       100 г синих кристаллов медного купороса растворяют в 100 мл дис­тиллированной воды, взбалтывают в течение 5 минут и отфильтровы­вают от нерастворившихся кристаллов. Берут 48,8 мл насыщенного раствора при температуре 20° и доливают до 100 мл дистиллированной водой;

б)       44 мл этого раствора при температуре 20° наливают в чистую склян­ку № 1 и доливают 56 мл дистиллированной воды. Закрывают склянку пробкой и наклеивают этикетку: «Для крови 1045». В склянку № 2 нали­вают 39 мл раствора купороса и доливают 61 мл дистиллированной воды. Закрывают пробкой и наклеивают этикетку: «Для крови 1040». В склянку №3 наливают 21 мл раствора купороса и доливают к нему 79 мл дистил­лированной воды. На эту склянку наклеивают этикетку: «Для сыво­ротки 1020»;

в)      можно определять с помощью этих растворов удельный вес как свежеполученной крови, так и сыворотки (плазмы);

г)       цельную кровь берут глазной пипеткой и опускают одну каплю в склянку № 1. Если капля опускается на дно, значит, удель­ный вес крови больше 1045, т. е. кровопотеря невелика. Если капля п о- виснет в растворе или поднимается, нужно взять склянку № 2 («Для крови 1040») и опустить в нее тоже каплю. Если капля и здесь по­виснет или поднимется, значит, удельный вес крови меньше 1040, т. е. кровопотеря значительна и опасна.

Чтобы кровь не свертывалась, можно употреблять пипетки, смочен­ные 10% раствором щавелевокислого калия; предварительно пипетки нужно высушить. Если кровь свернулась, берут одну каплю сыворотки ( (плазмы) и опускают в склянку № 3 («Для сыворотки 1020»). Если капля F поднимается, т. е. удельный вес сыворотки ниже 1020, значит, кровопоте­ря велика и состояние больной серьезное.

В этих склянках можно, не меняя раствора, исследовать 100 капель [ крови.

Описанная проба требует всего 3—4 капли крови или сыворотки и, ⅛ если к ней заранее все подготовлено, может быть выполнена быстро и в лю­бых условиях врачом или обученной акушеркой.

^, Итак, с помощью указанных способов или сочетания некоторых из них, ⅛ но обязательно в комплексе с самым тщательным клиническим наблюде­нием за общим состоянием роженицы и ее реакциями на кровопотерю легко возможно быстро и достаточно точно составить себе представление о степе­ни опасности, угрожающей роженице в каждый данный момент при нали­чии у нее последового или раннего послеродового кровотечения.

Мы лично полагаем, что для быстрой ориентировки акушера в ситуа­ции и выборе необходимых мероприятий достаточно динамического изме­рения артериального давления и определения по таблице процента поте­рянной крови, разумеется, с клинической оценкой общего состояния роже­ницы. При выполнении приведенных выше рекомендаций в отношении по­стоянной, вошедшей, так сказать, в плоть и кровь дежурного персонала и абсолютно четкой организации быстрого получения необходимых крите­риев (артериальное давление, вес или объем потерянной крови, опреде­ление процента кровопотери по таблице, общее состояние роженицы) врач, ведущий роды, может в течение 2—3 минут достаточно точно оценить ситуацию и наиболее правильно наметить и провести необходимые лечеб­ные мероприятия, о которых речь будет ниже.

Патологическое кровотечение является главнейшим симптомом аб­солютного большинства форм нарушения физиологического течения по­следового и раннего послеродового периодов.

И хотя величина (значительность) кровотечения, его темпы, про­должительность, влияние на общее состояние организма роженицы могут быть весьма различными при различных формах патологии указанных периодов и даже при одинаковых формах, но у различных женщин, все же практически есть все основания считать кровотечения после рождения плода важнейшей главой акушерства.