IL ПОСЛЕРОДОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ периферической нервной системы
Из нервных болезней, связанных с беременностью и родами, наибольшее значение имеют невриты. К этим заболеваниям принято относить поражения нервов не только чисто воспалительные, но и характеризующиеся преимущественно деструктивными изменениями нервных волокон.
По характеру патоморфологических изменений невриты делят на паренхиматозные и интерстициальные. Первые характеризуются преимущественно дегенеративными изменениями почти исключительно в самих нервных волокнах, при вторых преобладают воспалительные явления в соединительнотканных оболочках нервов и их сосудах. Резкой разницы между указанными формами не существует, так как при той и другой форме одновременно имеют место, хотя и выраженные в разной степени, воспалительные и деструктивные (дегенеративные) изменения (Е. К. Сенн, Ю. Жабо- тинский и др.). Поэтому каждый случай неврита относят к той или другой группе по преобладающим патоморфологическим изменениям.Впервые послеродовые невриты были описаны Мебиусом (Mobius) в 1887 г. Автор считал, что для этих заболеваний характерно возникновение только в послеродовом периоде. В дальнейшем выяснилось, что неврит интоксикационного происхождения может возникать и в период беременности; в послеродовом периоде под влиянием пуэрперальной инфекции он проявляется лишь с наибольшей силой. Соловьев еще в 1892 г. описал случай сочетания неврита с неукротимой рвотой беременных. Гесслин (Hosslin, 1905) сообщает, что из изученных им в акушерской клинике 91 случая неврита 36 возникли до родов и 65 наблюдались в послеродовом периоде, причем из них часть относилась к начавшимся еще до родов.
Этиология невритов разнообразна. Среди причин, обусловливающих возникновение невритов, фигурируют инфекционные, токсические и механические факторы.
Из последних для акушеров представляют особенный интерес такие воздействия, как давление на нервьґи их травма. Нередко наблюдается одновременное влияние двух факторов. Так, например, длительное давление может способствовать фиксации бактериальных токсинов при наличии инфекции, и тогда пораженный нерв подвергается одновременному воздействию механического и инфекционного факторов. Из предрасполагающих моментов большое значение имеет общее ослабление организма и особенно нервной системы, в частности гипо- или авитаминоз B1 (М. Захарченко и Д. Шамбуров).Пораженный по той или иной причине нерв в выраженных случаях представляется утолщенным, приобретает красноватую окраску, местами наблюдаются точечные кровоизлияния. В острых случаях ткань нерва пропитана серозной жидкостью, что свидетельствует о наличии отека межуточной ткани. Микроскопически можно обнаружить увеличение числа сосудов, их расширение и полнокровие. Иногда к этому добавляется заметная лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация. По мере рассасыва-
ния инфильтратов и отеков отмечается развитие соединительной ткани пери- и эндоневрия. При интерстициальном неврите в процесс, как правило, вовлекается в той или иной степени и паренхима нерва (Е. К. Cenn, С. Б. Цукер, Е. В. Шмидт).
Имеются общие клинические черты для всех видов неврита. Клинические симптомы зависят прежде всего от характера функциональных нарушений пораженного нерва.
При поражении чувствительных нервов наблюдаются боли, выключение или снижение чувствительности в определенных зонах, различного рода парестезии (онемение, «ползание мурашек», чувство сжатия и др.); при интерстициальных невритах преобладают явления раздражения нервных волокон, при паренхиматозных — явления снижения или отсутствия проводимости нервов.
При поражении двигательных волокон наблюдаются параличи с понижением мышечного тонуса (вялый паралич), исчезновение рефлекса с пораженного нерва, отмечается атрофия мышц.
Поражение вегетативных волокон ведет к различным вазомоторным, секреторным и трофическим расстройствам, характер которых зависит от степени поражения (выключение или раздражение).
Наиболее распространенной является классификация, предложенная Гесслиным, который делит послеродовые невриты по этиологии и клиническим особенностям на следующие группы: 1) невриты травматические;
2) невриты интоксикационные, возникшие еще во время беременности;
3) невриты постинфекционные; 4) невриты воспалительного происхождения (при тазовых экссудатах, флебитах).
Травматические невриты, как правило, возникают во время родов и, как отмечают Гесслин, К.
Н. Жмакин и др., встречаются относительно редко. Так, по данным Киевской акушерской клиники, на 215 случаев наложения щипцов не было ни одного случая выраженного неврита, а по данным Лицмана,— на 132 случая родов при узком тазе наблюдалось 2 случая указанного осложнения (К. Н. Жмакин). В одних случаях ветви крестцово-поясничного сплетения подвергаются длительному прижатию, например, при наличии препятствия к нормальному продвижению головки плода. В других случаях травматизация нервов происходит при наложении ложек щипцов, во время тракций. Травмы иногда бывают весьма значительными вплоть до разрыва отдельных нервных волокон (К. Шредер). Чаще всего, как показали исследования Хюнерманна (Hunermann)1 поражается в родах п. peroneus в месте пересечения безымянной линии входа в малый таз. Реже поражается n. Obturatorius, еще реже глубоко расположенный п. femoralis.Клиническая картина травматических невритов зависит как от длительности и интенсивности травмы, так и от локализации повреждения. В легких случаях дело ограничивается скоропреходящими болями в соответствующей конечности при отсутствии двигательных расстройств. В более тяжелых случаях боли уже во время родов бывают резко выражены, носят пароксизмальный характер, ощущаются в области бедра и на задней поверхности одной или обеих ног. В послеродовом периоде приступы сильных невралгических болей продолжаются и распространяются на всю ногу, сопровождаясь парестезиями, поражая различные группы мышц. В особо тяжелых случаях может оказаться парализованным весь седалищный нерв или отдельные его ветви (чаще n. peroneus, иногда n. Obturatorius). Обычно паралич бывает односторонним. В большинстве случаев довольно быстро восстанавливаются нормальные движения. При значительных
травмах парез держится месяцами, могут наступить атрофические изменения в мышцах.
Интоксикационные невриты начинаются, как правило, во время беременности на почве аутоинтоксикации, связанной, по-видимому, с нарушениями в обмене веществ.
Эти невриты можно рассматривать как истинные токсикозы беременности (К. Н. Жмакин). В легких случаях возникают ограниченные невриты, чаще всего — срединного и локтевого нерва одной или обеих рук, с расстройством только чувствительной сферы (гиперестезии и парестезии). В тяжелых случаях развивается полиневрит, при котором наряду с гипо- и анестезией могут наблюдаться и двигательные расстройства с парезом или даже полным параличом отдельных частей тела и с последующими атрофическими изменениями в мышцах. Могут также развиваться мышечные и сухожильные контрактуры.Полиневрит, начавшийся во время беременности, продолжается и в послеродовом периоде. Иногда же он возникает уже после родов — либо как поздний результат токсикоза беременности, либо, что вероятнее, в результате присоединившейся инфекции.
Если нет обширных параличей, прогноз благоприятен. Наибольшую опасность представляют поражения диафрагмального и блуждающего нервов вследствие опасности остановки дыхания, а также воспаление зрительного нерва, при котором может наступить амавроз. Такие поражения встречаются крайне редко.
Постинфекционные и воспалительные невриты возникают в послеродовом периоде чаще всего на почве местной или общей пуэрперальной инфекции и составляют, по Гесслину, самую большую группу послеродовых невь ритов. При наличии воспалительного процесса в малом тазу по соседству с нервными сплетениями последние могут подвергаться сдавлению со стороны инфильтрата или могут непосредственно вовлекаться в воспалительный процесс, который затем распространяется на нервы конечностей (седалищный нерв). При токсинемии может возникнуть полиневрит в разных участках тела. Возможен парез разгибателей на нижних конечностях даже от давления одеялом после длительного лежания на спине больной с тромбофлебитом бедренных вен (см. стр. 547).
Инфекционные невриты нередко развиваются спустя некоторое время после ликвидации послеродовой инфекции. Течение и исход их зависят от обширности поражения и наличия параличей. Описание невритов инфекционного происхождения дано в главе о послеродовых инфекционных заболеваниях (см. стр. 471),В литературе встречаются описания немногочисленных случаев поражения и других периферических нервов в связи с беременностью и родами на несколько иной этиологической основе. Так, например, Гаццола (Gazzo- 1а, 1959), описав 4 случая поражения лицевого нерва и невралгии тройничного нерва в связи с беременностью и родами, высказывает мнение, что эти осложнения развились на почве нарушения гормонального баланса больных.
Диагностика послеродовых невритов и полиневритов не представляет особых трудностей и основывается как на анамнезе, так и на данных неврологического обследования (при учете указанных выше симптомов). В отношении травматических невритов следует иметь в виду, что разрывы тазовых сочленений, особенно лонного, могут вызвать такие двигательные pac⅛- стройства, которые легко смешать с парезом конечностей. В неясных случаях необходимо обследование дополнить рентгеновскими методами.
Лечение невритов должно быть по возможности причинным (лечение токсикозов и инфекционных послеродовых заболеваний, рассасывающие 37* средства при воспалительных инфильтратах малого таза ит. п.). Одновременно необходимо применение и симптоматических средств. При болях назначаются болеутоляющие и наркотические средства. При токсических невритах в целях уменьшения концентрации токсических агентов показаны потогонные и мочегонные средства (обильное питье, салицилаты, воздушные, световые, паровые или электрические ванны). В остром периоде показан постельный режим.
Несколько позднее (через 5—7 дней), по миновании самых острых явлений, можно начать применение физиотерапевтических процедур — гальванизацию, ионизацию с применением йодида калия, УВЧ.
При инфекционных невритах применяют антибиотики, внутривенные вливания 40% раствора уротропина (12 раз через день по 5—10 мг), окситетрациклин и др. Для обеспечения регенерации нерва и восстановления функций показано применение витамина B1 per os ( в порошках по 20 мг 2 раза в день за час до еды в течение 15—20 дней) или внутримышечно (15—20 мг ежедневно в течение 15—20 дней). Е. К. Cenn рекомендует также применение дибазола (по 0,005—0,01 г 1—2 раза в день) и прозерина (per os по 0,015 г 2 раза в день или подкожно 0,05% раствора прозерина по 0,5—1 мл один раз в день).В целях предупреждения мышечной атрофии показано возбуждение .соответствующих мышц электричеством (ежедневная ритмическая гальванизация), а также массаж и гимнастика. В. восстановительной стадии болезни можно применять парафиновые, озокеритные аппликации, УВЧ, стрихнин (per os по 5—8 капель настойки стрихнина 2—3 раза в день или подкожно по 1 мл 0,1 % раствора один раз в день), аденозинтрифосфорную кислоту (1 % раствор внутримышечно по 1 мл один раз в день). Из указанных средств в каждом отдельном случае выбираются те, которые соответствуют как стадии болезни, так и индивидуальным особенностям больных. В восстановительной стадии, но не ранее 2—3 месяцев по миновании острого периода, показано курортное лечение (сероводородными и радоновыми ваннами, грязелечение).