III. ПОСЛЕРОДОВЫЕ ПСИХОЗЫ

'Послеродовые психозы охватывают группу разнообразных психиче­ских расстройств, развивающихся после родов в связи с беременностью, родами, послеродовым состоянием и лактацией.

Психозы после родов встречаются сравнительно редко: по Корса­кову — в0,06—0,16% случаев, по Энгельгардту — в 0,14%, по Хемфилу— в 0,15%, по Мартин Мери — в 0,08—0,25% по отношению к общему числу родов. По отношению к числу больных, поступающих в психиатрические больницы, женщины с послеродовыми психозами составляют: поданным Мартин и А. Н. Молохова — 2%, по Финкельштейну — 5,9%, по Авер­буху 7—9%.

На послеродовой и лактационный периоды падает около 85—90% всех случаев психоза, связанных с процессами деторождения (К. К. Скробан- ский, В. Штеккель, Мартин). Как отмечают некоторые авторы, частота послеродовых психозов за последние десятилетия несколько снизилась (P. М. Зиман, А. Н. Молохов). Этому, по-видимому, способствовало за­метное уменьшение септической послеродовой заболеваемости, а также успешная борьба с различными осложнениями беременности и родов. Отдельные авторы, однако, отмечают, что наблюдающееся снижение часто­ты этих психозов все еще заметно отстает от темпов уменьшения общей послеродовой заболеваемости, в особенности инфекционной (М.

По наблюдениям Е. Н. Мигаловскойи др., послеродовые психозы чаще всего возникают в течение первых 2 недель после родов, по наблюдениям Аустергейм (Austerheim),— в первые 6 недель после родов. Мартин приво­дит следующие данные о времени возникновения заболевания: во время беременности оно возникает в 14,7% случаев, в первые 14 дней после ро­дов — в 44%, через 14—28 дней — в 16%, в сроки от 28 дней до 6 месяцев — в 25,3% всех случаев. Таким образом, в 60% всех случаев заболевание начинается в первые 4 недели после родов.

Послеродовые психозы принято делить на собственно послеродовые и лактационные в зависимости от времени и условий их возникновения. К первым относят психозы, возникшие в первые 6—8 недель после родов — в период, когда в организме женщины происходят процессы послеродовой инволюции, ко вторым — психозы, возникшие в более поздние сроки, в те­чение лактационного периода (чаще всего — от 2 до 6 месяцев после ро­дов). Некоторые авторы считают такое деление искусственным или весьма условным (А. С. Чистович, И. И. Лукомский).

И. И. Лукомский указывает, что в зарубежной литературе послед­них лет (особенно французской) часто приводится классификация по­слеродовых психозов, в которой фигурируют следующие три основные группы:

1)     психозы инфекционного или интоксикационного генеза;

2)     так называемые истинные послеродовые психозы, происхождение которых связывается главным образом с нарушением витаминного ба­ланса и гормонального равновесия (в частности, с диспропорцией про­дукции фолликулина и прогестерона);

3)     психозы, уже имевшие место у данной больной в латентной форме ранее и обострившиеся в послеродовом периоде под влиянием разных эк­зогенных факторов.

А.

И. Е. Авербух считает, что следует различать «психозы послеродового периода», принципиально не отличающиеся от соответствующих заболе­ваний, развивающихся вне связи с родами (шизофрения, маниакально­депрессивный, инфекционный и другие психозы), и «собственно послеродо­вой психоз», интимно связанный с «ситуацией родов». Так как, по мнению автора, ведущая роль принадлежит в этих случаях перестройке всей нерв­но-эндокринной системы родильниц, эту форму психоза можно считать «по­слеродовым соматическим психозом».

Этиология послеродовых психозов многообразна. Общепризнано,что в послеродовом периоде могут возникнуть психозы различной этиологии как экзогенной, так и эндогенной природы. В современной литературе решительно доминирует точка зрения, отрицающая старые представления об эндогенной обусловленности большинства послеродовых психозов. На­оборот, на первый план большинство авторов выдвигает экзогенные факторы соматогенного и психогенного характера, связанные с процессом дето­рождения, которые могут дать толчок к развитию у предрасположенных лиц тех или иных психозов (инфекция, аутоинтоксикация, истощение, острые и обильные кровопотери с выраженной анемизациеймозга, страх перед родами и тревога о судьбе ребенка, затяжные или болезненные роды, лактация и др.).

И. Е. Авербух отмечает, что по крайней мере у ²Z₃ больных он мог установить исключительно экзогенную обусловленность психозов с нали­чием синдрома так называемых реакций экзогенного типа (аментивные, де- лириозные, астенодепрессивные и т.

Значение отдельных экзогенных факторов в этиологии послеродовых психозов авторы расценивают по-разному. Большинство придает исклю­чительно важное значение инфекционной патологии (А. С. Чистович, Л. И. Бубличенко, 3. А. Лысаковская, Л. В. Финкельштейн). Другие отводят инфекции значительно более скромную роль. Так, например, И. Е. Авербух придает большее значение эндокринно-вегетативным сдви­гам и психогенным факторам.

И. Д. Жданов, Е. Н. Мигаловская и др. полагают, что в большинстве случаев возникновение психозов обусловлено комплексом нескольких одновременно действующих экзогенных факторов при ведущей роли после­родовой инфекции.

При учете решающего значения экзогенных факторов в этиологии послеродовых психозов нельзя, разумеется, игнорировать определенную роль таких способствующих факторов, как неблагоприятная наследствен­ность, конституциональные особенности личности родильниц, преморбид- ная эндокринная недостаточность, перенесенные в прошлом вредности, психическая травматизация, инфантилизм и т. п., которые определяют большее или меньшее предрасположение к психозам. Этим отчасти можно объяснить относительную редкость психозов при значительной частоте обусловливающих их внешних факторов (послеродовая инфекция, экламп сия, лактация и т. и.).

В оценке значения наследственности мнения авторов расходятся. Так, например, Фюрстнер (Furstner) нашел наследственное предрасполо­жение в 61,7% всех изученных им больных с послеродовым психо­зом, а И. Е. Авербух — лишь в 34,8%. Так или иначе решающее этиоло­гическое значение при этих заболеваниях имеет экзогенная их обуслов­ленность.

Частота той или другой формы психоза в послеродовом периоде, по данным литературы, имеет довольно широкий диапазон.

Указанные разноречия объясняются, по-видимому, главным образом большими трудностями дифференциации отдельных разновидностей пос­леродовых психозов, что отмечено многими авторами. Эти трудности в свою очередь обусловлены тем обстоятельством, что психозы, развивающиеся на фоне послеродового периода,, часто протекают нетипично и при любой этиологии могут проявляться смешанными симптомами. Поэтому многие приводят описание наиболее часто встречающихся клинических симптомов послеродовых психозов без четкого разграничения по отдельным формам заболевания или этиопатогенетическому признаку.

Послеродовые психозы, по данным этих клиницистов, чаще всего про­являются в форме острой психической спутанности типа аменции, острого возбуждения с моторным беспокойством, бредовыми идеями, иногда гал­люцинациями, которые, однако, не характерны для аменции. Часто на­блюдаются то приступы неистовства, гнева со склонностью к агрессивным действиям, то припадки чрезмерной веселости и экзальтации. Через неко­торое время состояние резкого возбуждения часто переходит в ступорозное состояние, которое может снова прерываться приступами острого возбуж­дения. Эта наиболее частая форма послеродового психоза длится обычно от 6—8 дней до месяца, в редких случаях до нескольких месяцев и закан­чивается в большинстве случаев выздоровлением.

Относительно реже наблюдаются депрессивные формы помешатель­ства с негативным отношением к окружающим, чувством страха и бредо­выми идеями с характером самообвинения. Такое состояние иногда начи­нается еще во время беременности, продолжается в послеродовом периоде. Больные отказываются от пищи, неохотно вступают в контакт с окружаю­щими. Данная форма психоза длится значительно дольше и предсказание при ней в отношении психического здоровья считается менее благоприят­ным, хотя в большинстве случаев и здесь дело заканчивается выздоровле­нием.

В некоторых случаях послеродовые психозы развиваются и протекают по типу эндогенных психозов, главным образом — шизофрении и маниа­кально-депрессивного психоза. По своему течению в послеродовом периоде они в основном не отличаются от обычных картин указанных психозов. Отмечается, по мнению большинства авторов, преобладание кататониче­ских состояний при шизофрении и тревожно-иппохондрической окраски при депрессивных состояниях (P. М. Зиман).

При всех формах послеродовых психозов у больных отмечается неред­ко склонность к самоубийству и к насильственным действиям в отношении новорожденного (детоубийство), что обязывает к соответствующим мерам предосторожности.

Длительность послеродовых психозов — от нескольких дней до 1—2 лет. Прогноз для большинства больных благоприятный.

Характерной психопатологической картиной «собственно послеродо­вых», так называемых соматических, психозов является астено-депрессив- ное состояние (И. Е. Авербух). При этом особенно часты суицидные тен­денции и враждебное отношение к новорожденному.

Фабула психотических переживаний тесно связана с «пуэрперальной тематикой». В течение заболевания характерны кратковременные ремис­сии, «мерцаие» симптомов, выход из психотического состояния через астению.

Длительность соматического психоза редко превышает 6 месяцев, отдельные астенические проявления могут иметь в тяжелых случаях за­тяжной, иногда — даже стойкий характер. Исход в целом благоприятный. В некоторых случаях психоз может повторяться после следующих родов или рецидивировать и в другое время. Мартин отмечает, что в 18,7% изученных больных заболевание повторилось после последующих родов.

Для соматического состояния этих больных обычны нарушения сна и аппетита, потливость, тахикардия, артериальная гипотония, запоры. Дизнцефальнвіе пробы часто положительны. У многих больных снижается уровень сахара в крови при относительно нормальном его содержании в ликворе. Электроэнцефалографические исследования обнаруживают изменения, свидетельствующие о снижении активности мозговой деятель­ности.

Вполне понятно, что при оценке соматического состояния больных должны учитываться в соответствующих случаях и специфические осо­бенности послеродового периода.

Ряд отечественных и зарубежных авторов (С. А. Селицкий, Рунге) отмечает некоторые патогенетические и клинические особенности послеро­довых психозов разной этиологии.

Инфекционные психозы составляют наиболее обширную группу, охва­тывающую около 30% всех случаев послеродового психоза. Они возни­кают чаще всего в связи с послеродовой инфекцией, особенно если она про­текает в форме септикопиемии или осложняется язвенным эндокардитом (Л. И. Бубличенко).

В основе патогенеза постинфекционных психозов, как предполагают, лежат, с одной стороны, истощение нервной системы и всего организма, а с другой — действие токсинов на мозг, анатомически выражающееся в виде капиллярных эмболий мозга. Мозговая локализация инфекции встре­чается редко. Если не считать обычного лихорадочного бреда на высоте инфекции, психические расстройства на почве послеродовой инфекции обычно развиваются после падения температуры и чаще всего проявля­ются в форме аментивного психоза.

Нередко началу психоза предшествуют в течение нескольких дней продромальные симптомы в виде головных болей, бессонницы, общего бес­покойства и чувства страха. В дальнейшем развиваются явления амен- ции — острой психической спутанности с преобладанием то маниакаль­ных, то депрессивных черт. Изредка наблюдаются также симптомы галлю­циноза. В части случаев могут иметь место и другие формы (см. выше).

Интоксикационные психозы у родильниц возникают обычно в связи с эклампсией и встречаются приблизительно в 14% по отношению ко всем послеродовым психозам. Постэклампсические психозы наблюдаются при­мерно в 2—5% всех случаев этого гестоза.

Постэклампсические психозы развиваются раньше других послеродо­вых психозов — обычно непосредственно после родов или в первые дни послеродового периода. Однако в редких случаях наблюдаются и поздние постэклампсические психозы. Г. Г. Гентер описал случай психоза, развив­шегося через 24 дня после родов и спустя 10 дней после прекращения эк­лампсических припадков.

Чаще всего психозы возникают при послеродовой эклампсии. Так, С. А. Селицкий отмечает, что после эклампсии беременных психозы наблю­даются в 2,5%, после эклампсии в родах — в 6,9%, после эклампсии после­родовой — в 8,5% по отношению ко всем случаям эклампсии. По вопросу о зависимости психозов от тяжести эклампсии и количества припадков нет единого мнения.

В клинической картине постэклампсического психоза на первый план выступает острая галлюцинаторная спутанность. Под влиянием уст­рашающих слуховых и зрительных галлюцинаций больные очень воз­буждены и представляют опасность для себя, для ребенка и окружающих. Нередко наблюдается бред преследования. Острые проявления психоза длятся от нескольких дней до 2 недель и заканчиваются обычно выздоров­лением.

Лактационные психозы возникают поздно — чаще всего между 3-м и 5-м месяцем после родов. Они встречаются значительно реже других послеро­довых психозов — до 1,6% к общему числу послеродовых психозов. Их этиологическая связь с лактацией ясна, так как с прекращением послед­ней всегда наступает улучшение.

Патогенез лактационных психозов недостаточно ясен. Давно уже за­мечено, что эти психозы развиваются обычно у нервных, истощенных и малокровных кормящих матерей с невропатической отягощенностью. В ряде случаев начало психоза совпадает с появлением первых профуз­ных менструаций после родов. Иногда способствующую роль играет, по- видимому, инфекция (мастит или затянувшийся послеродовой воспали­тельный процесс в половых органах).

В большинстве случаев клиническая картина лактационного психоза складывается из симптомов, свойственных депрессивно-астеническому и шизоформному типу (Е. Н. Мигаловская). В небольшом проценте случаев они представляют собой аментивные формы (P. М. Зиман). Психоз во мно­гих случаях длится месяцами, но прогноз в общем благоприятен. Чем рань­ше прекращается кормление грудью, тем быстрее наступает выздо­ровление.

Если многие клиницисты, как было сказано, не пытаются дифферен­цировать отдельные формы послеродовых психозов, то другие считают это возможным в большинстве случаев и важным прежде всего с точки зре­ния прогноза. Так, А. Н. Молохов из 88 наблюдений только в 6 нетипич­ных случаях столкнулся с непреодолимыми трудностями диагностики. Автор выделяет три основные клинические формы психозов, которые чаще всего наблюдаются в послеродовом периоде: аменцию, шизофрению и ре­активно-депрессивные состояния.

При аменции преобладает инфекционная этиология. Соответственно этому психоз возникает в более ранние сроки — чаще всего через 7—10 дней после родов. Несмотря на патогенетические особенности послеродо­вой аменции, нет каких-либо особенностей в клиническом проявлении амен- тивного состояния родильниц по сравнению с обычным течением аменции на почве других этиологических факторов. В отличие от послеродовой кататонии галлюцинации не характерны для аменции, они встречаются редко и выражены слабо. Для аменции характерно помрачнение сознания, что также отличает ее от кататонии.

Шизофрения проявляется в послеродовом периоде чаще всего в виде кататонии, параноидные состояния встречаются значительно реже. По Крепелину (Krepelin), примерно в ¹∕₄ всех случаев шизофрении у женщин заболевание впервые возникает в послеродовом периоде. По данным А.. Н. Молохова, почти в половине всех случаев шизофрении послеродового периода не удалось выявить каких-либо осложнений в течении беремен­ности, родов и послеродового периода, которые могли бы дать толчок к возникновению психоза. Автор считает, что патогенетическими факторами в этих случаях являются нарушения обмена веществ и нервно-эндокрин­ной деятельности организма, связанные с генеративными процессами. В ряде случаев наряду с соматогенными имели значение и психогенные факторы.

Послеродовая кататония проявляется обычно в более поздние сроки после родов, чем аменция. В отличие от последней для кататонии не харак­терно помрачение сознания, а галлюцинации, наоборот, наблюдаются часто (особенно слуховые). В старой литературе данная разновидность послеродового психоза описывалась как «галлюцинаторное помешатель­ство родильниц». Исход кататонии значительно менее благоприятен по сравнению с аменцией.

Отличительные особенности третьей из наиболее частых клинических форм пуэрперальных психозов — астено-депрессивных состояний — были отмечены при описании психопатологической картины соматических после­родовых психозов.

Лечение должно быть в первую очередь направлено на укрепление организма. Нередко имеет место отказ больных от еды. В этих случаях необходима энергичная борьба с истощением больной и обезвоживанием организма. В первом периоде послеродового психоза лечение должно быть направлено также на устранение причин, способствующих возникновению и развитию психоза (лечение инфекционных осложнений, токсикозов, истощения, устранение психотравматических факторов и т. π.). К патоге­нетическим методам лечения соматических психозов, возникших на почве нарушения обмена веществ и эндокринных расстройств, относится также применение гормональных средств — АКТГ, прогестерона и др.

Наряду с патогенетической терапией применяются и необходимые симптоматические средства. Сообразно состоянию больной назначаются обычные снотворные и седативные средства (бром, кодеин, барбамил, хло­ралгидрат и т. п.), переливание малых доз крови, общеукрепляющие ле­карства, при отсутствии противопоказаний со стороны половой системы можно с успехом применять теплые ванны.

При депрессии назначают препараты кодеина, тофранила, ослабляю­щие тоскливое состояние. Если при депрессии наблюдаются суицидные тенденции, показана электросудорожная терапия (А. Н. Молохов). При затянувшихся послеродовых психозах многие рекомендуют судорожную терапию (ЭКТ) как один из активных методов лечения. Однако следует иметь в виду, что этот вид терапии можно применять лишь после оконча­ния послеродового периода, т. е. не ранее чем через 6 недель после родов, во избежание образования тромбоза и эмболии.

Среди методов активной терапии послеродовых психозов значитель­ную роль играет инсулиновая полушоковая, а при определенных показа­ниях и шоковая терапия, которая может успешно сочетаться, в частности, с невролептическими средствами.

При наличии симптомов возбуждения, самых частых и тяжелых из симптомов психоза, широко применяется аминазин. Этот препарат обла­дает эффективным невролептическим действием, оказывает успокаиваю­щее влияние на центральную нервную систему, уменьшает двигательную активность, расслабляет скелетную мускулатуру.

Применение аминазина требует большой осторожности, строгой инди­видуализации дозировок и тщательного врачебного наблюдения Основ­ными противопоказаниями служат заболевания печени, склонность к ал­лергическим реакциям, тромбоэмболическая болезнь, нарушение прово­димости сердечной мышцы, А. Н. Молохов считает возможным применять аминазин у родильниц только в том случае, если она не кормит грудью.

При всех видах лечения послеродовых психозов широко и с успехом применяется психотерапия. После выписки из психиатрического стацио­нара за больной должно быть установлено тщательное наблюдение в связи с возможными рецидивами болезни.

Профилактика послеродовых психозов должна начинаться еще в пе­риод беременности и продолжаться во время родов и в послеродовом пе­риоде. Решающее значение имеет комплекс мероприятий по предупрежде­нию инфекций, токсикозов и других осложнений беременности, родов и послеродового периода. Особого внимания требуют инфантильные, нервно­неуравновешенные женщины, матери-одиночки с неустойчивой психикой.

Важное значение имеет устранение факторов, травмирующих психику, и отрицательных эмоций. В этом отношении весьма важная роль принад­лежит психопрофилактической подготовке беременных женщин к родам, обезболиванию родов, лечебно-охранительному режиму в родовспомога­тельных учреждениях.