ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В результате улучшения благосостояния населения нашей страны, общего роста учреждений здравоохранения и медицинских кадров, а также внедрения в практику медицинских учреждений новых методов профилак­тики и лечения качество акушерско-гинекологической помощи из года в год улучшается.

Основными показателями качества медицинской деятельности аку­шерско-гинекологических учреждений являются: материнская смертность, мертворождаемость, заболевае­мость и смертность новорожденных детей и трав­матизм женщин в родах.

Одной из основных задач женской консультации является привле­чение беременных женщин в консультацию в ранние сроки беременности и осуществление за ними систематического медицинского наблюдения. Это достигается широким проведением санитарно-просветительной работы среди женщин, разъяснением им важности обращения в консультацию в ранние сроки беременности. От раннего обращения беременной в кон­сультацию во многом зависит благоприятный исход беременности и родов, а также правильное определение срока беременности.

При раннем обращении беременной в женскую консультацию врач имеет возможность хорошо и тщательно обследовать ее и в случае необ­ходимости своевременно направить в стационар для лечения или для прерывания беременности, если продолжение беременности ухудшает состояние здоровья женщины.

Параллельно с ростом раннего охвата женщин медицинским наблю­дением идет снижение заболеваемости беременных женщин токсикозами (водянка беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия) как в пер­вой,' так и во второй половине беременности.

Основными показателями профилактического обслуживания бере­менных в женской консультации являются: своевременность поступления беременных под наблюдение консультации, частота ошибок в определении срока дородового отпуска, частота применения специальных методов обследования, заболеваемость эклампсией.

Для определения своевременности поступления беременных под наблюдение женской консультации необходимо исчислять два показа­теля: отношение числа беременных, поступивших под наблюдение кон­сультации со сроком беременности до 3 месяцев, и числа беременных, по­ступивших под наблюдение консультации со сроком беременности свыше 7 месяцев, к числу всех беременных женщин, поступивших под наблю дение консультации.

Исчисление этих показателей в процентах производится следующим образом:

Числитель:            Число женщин, поступивших под наблюдение консультации со

________________ сроком беременности до 3 месяцев × 100 Знаменатель: Всего поступило под наблюдение консультации беременных женщин Числитель: Число женщин, поступивших под наблюдение консультации со сроком беременности свыше 7 месяцев X100

Знамена т-е ль: Всего поступило под наблюдение консультации беременных женщин

Для выяснения частоты ошибок в определении срока дородового от­пуска также должны быть исчислены два показателя.

1.     Процент беременных, у которых роды произошли ранее уста­новленного консультацией срока (на 15 и более дней).

Числитель: Число беременных, разрешившихся ранее установленного срока на 15 и более днейхЮО

Знаменатель: Число родивших в отчетном году, имевших дородовой отпуск

2.     Процент беременных, у которых роды произошли позднее установленного консультацией срока (на 15 и более дней):

Числитель: Число беременных, разрешившихся позднее установленного срока на 15 и более днейхЮО

style='font-size:9.0pt; line-height:80%'>3 н а м е н а т о л ь: Число родивших в отчетном году, имевших дородовой отпуск

Каждую женщину в течение беременности обследуют рентгенологи­чески и производят ей обязательно реакцию Вассермана.

Показатель заболеваемости эклампсией является одним из главных показателей работы женской консультации, его исчисляют исходя из процентного отношения женщин, у которых возникла эклампсия, к обще­му числу наблюдавшихся в консультации беременных. На основании этого показателя можно судить о постановке профилактической работы в кон­сультации, о постановке патронажной, лечебной и санитарно-просвети­тельной работы и т. д.

Эклампсия является самой тяжелой формой токсикоза беременности и влечет за собой высокую материнскую и детскую смертность. Предупреж­дение этого тяжелого осложнения возможно только при систематическом наблюдении за беременной женщиной на всем протяжении беременности, при раннем выявлении у нее признаков токсикоза беременности и своевре­менном их устранении.

У женщин, страдающих токсикозами, чаще наблюдаются преждевре­менные роды, осложнения в родах, чаще последовый и ранний послеродо­вой период осложняются кровотечением, чаще роды заканчиваются опе­ративным путем. Особенно это относится к эклампсии. Женские консуль­тации, в которых хорошо поставлена участковая работа, правильно и си­стематически проводится патронаж беременных женщин, крайне редко наблюдают случаи заболевания эклампсией, а это ведет к уменьшению материнской смертности, мертворождаемости и смертности новорожден­ных детей.

Качество акушерско-гинекологической помощи зависит от охвата медицинской помощью женщин в родах. Медицинская помощь в родах оказывается женщине, как правило, в условиях стационара, и только в некоторых сельских местностях, где нет поблизости родовспомогатель­ного учреждения, акушерка может принять роды на дому.

Различают общий и стационарный охват родовспоможением. Показа­тель общего охвата родовспоможением характеризует процентное отно­шение числа женщин, которым была оказана медицинская помощь в родах в стационаре и на дому, к общему числу родивших женщин. Этот показа­тель вычисляется по формуле:

Числитель: Число женщин, родивших в стационаре+число женщин, у которых роды прошли на дому с медицинским персоналом × 100 Знаменатель:              Общее число родивших женщин (в стационаре-|-на дому с

медицинским персоналом+на дому без медицинского персонала Показатель стационарного охвата родовспоможением характеризует процентное отношение числа женщин, у которых роды прошли в усло­виях стационара, к общему числу родивших женщин. Вычисление этого показателя проводится по формуле:

Числитель:                               Число женщин, родивших в стационаре× 100

Знаменатель:                                     Общее число родивших женщин

Для обеспечения благоприятного исхода родов очень важно, чтобы женщина рожала в стационаре, где имеются все необходимые условия для оказания квалифицированной акушерской помощи.

Существующее количество акушерских коек позволяет обеспечить стационарным родовспоможением всех женщин, проживающих в городах, и почти всех женщин в сельских местностях. Если в городах почти все женщины рожают в стационарах, то в сельских местностях показатель охвата стационарным родовспоможением остается еще невысоким.

В деле обеспечения сельского населения стационарной медицинской помощью в родах большая роль принадлежит колхозным родильным домам, являющимся медицинскими учреждениями, наиболее приближенными к населению. Дальнейшее развитие колхозных родильных домов позволит в ближайшее время обеспечить всех сельских жительниц стационарной медицинской помощью при родах.

V пленум Совета акушерско-гинекологической помощи Министерства здравоохранения СССР и Министерства здравоохранения РСФСР, состояв­шийся в декабре 1954 г. в Москве, отметил, что быстрейшее увеличение охвата населения стационарной родильной помощью в сельских местно­стях может быть достигнуто прежде всего путем развертывания широкой сети колхозных родильных домов, обеспечения повседневного проведения широких профилактических мероприятий, направленных на дальнейшее снижение материнской и детской заболеваемости и смертности путем пропаганды среди населения санитарно-гигиенических знаний о культуре труда и быта.

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ

Материнская смертность является одним из основных показателей качества акушерско-гинекологического обслуживания населения.

Показатель материнской смертности в родильных стационарах вы­числяется по процентному отношению числа умерших женщин к общему числу родивших:

Числитель:                       Число умерших беременных рожениц и родильницхІОО

Знаменатель: Число женщин, родивших в стационаре-)-число поступивших женщин, родивших вне родильного дома

Смерть женщины во время беременности, родов и в послеродовом пе­риоде должна рассматриваться как чрезвычайное происшествие и требует обязательного анализа.

Среди причин материнской смертности от экстрагенитальных заболе­ваний наибольший удельный вес занимают заболевания сердечно-сосуди­стой системы.

Анализ материнской смертности от сердечно-сосудистых заболеваний показывает, что в ряде случаев женщины, страдающие этими заболева­ниями, недостаточно хорошо обследуются в консультации, в связи с чем медицинская помощь оказывается им несвоевременно.

Беременность нередко неблагоприятно отражается на состоянии здоровья женщины, страдающей сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому такие беременные женщины должны проходить тщательное обсле­дование и находиться под строгим медицинским наблюдением акушера- гинеколога и терапевта. Очень важно обследовать женщину в ранние сроки беременности, когда при необходимости ей может быть произведено пре­рывание беременности с меньшим риском для здоровья и жизни.

Прерывание беременности у таких женщин в поздние сроки беремен­ности представляет большую опасность для жизни и здоровья. Если бере­менная женщина отказывается от аборта, который является необходимым для сохранения ее здоровья, то она берется под особое наблюдение жен­ской консультации и госпитализируется в родильный дом заблаговременно до начала родов.

Материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний, в том числе от заболеваний сердечно-сосудистой системы, является чаще всего следствием неудовлетворительного обследования беременных женщин и наблюдения за ними в женской консультации, а также несвоевременного оказания медицинской помощи.

Смертность от кровотечения занимает второе место среди причин материнской смертности, однако по ряду республик и областей эта при­чина смерти женщин находится на первом месте.

Кровотечения чаще всего наблюдаются в последовом и раннем после­родовом периодах.

Изучение материалов, касающихся материнской смертности от крово­течения, показывает, что акушеры-гинекологи часто не используют всех имеющихся возможностей в борьбе с кровотечением, а иногда допускают ошибки в ведении родов. Многие врачи без достаточных оснований вме­шиваются в последовый период с целью его искусственного укорочения, что влечет за собой нарушение приспособительных механизмов организма роженицы, нормальное состояние которых определяет физиологию после-

12 Руководство по акушерству и гинекологии, т. I

177

дового периода. Помимо ошибок, которые допускают врачи в ведении родов, значительное место занимают организационные непорядки, заключающие­ся в том, что некоторые акушерско-гинекологические учреждения не всегда могут оказать экстренную хирургическую помощь (отсутствие ква­лифицированных кадров, необходимых условий для операции, крови для переливания или транспорта для перевозки женщины и т. п.). При невоз­можности оказания женщине помощи иа месте она должна быть своевре­менно госпитализирована в более квалифицированное учреждение.

Огромную роль в успехе борьбы с кровотечением играет правильная организация акушерской помощи как внутри стационара, так и в районе в целом. Все медицинские работники, проводящие роды, врачи и акушерки должны быть обучены операции ручного отделения детского места и не должны допускать ни одного случая транспортировки роженицы с неотде- лившимся последом из одного учреждения в другое. Неотложная меди­цинская помощь в случае возникновения патологического кровотечения должна оказываться женщине на месте. Смерть женщины от кровотечения в акушерско-гинекологическом учреждении следует расценивать как след­ствие неудовлетворительной постановки организационной работы стацио­нара в оказании экстренной акушерской помощи.

Практика показывает, что после получения беременной дородового отпуска она нередко перестает посещать консультацию и появившиеся у нее признаки токсикоза беременности остаются незамеченными. В таком состоянии женщина поступает в родильный дом, где под влиянием родовой деятельности все явления токсикоза могут быстро прогрессировать, нефро­патия переходит в преэклампсию, а затем и в эклампсию.

Качество лечебной помощи при эклампсии зависит от четкой органи­зации работы в стационаре и от квалификации медицинских кадров, от раннего охвата беременных женщин медицинским наблюдением, раннего выявления первых признаков токсикоза беременности и своевременного оказания медицинской помощи. Отсюда и должны вытекать мероприятия по борьбе с токсикозами, по ликвидации материнской смертности от эк­лампсии.

Число послеродовых септических заболеваний за последние годы резко сократилось по сравнению с довоенным периодом вследствие широкого развития сети акушерско-гинекологических учреждений, улучшения подготовки медицинских кадров, широкого внедрения в практику акушер­ско-гинекологических учреждений антибиотиков и особенно в результате улучшения общего благосостояния и роста культуры населения.

Однако септические послеродовые заболевания, хотя и единичные, еще имеют место в учреждениях родовспоможения и иногда ведут к леталь­ному исходу.

Большое значение в возникновении септических заболеваний имеют нарушения санитарно-гигиенического режима в учреждениях или недо­статочное соблюдение беременной женщиной правил личной гигиены.

Послеродовые заболевания чаще всего наблюдаются у женщин, у которых в родах имели место осложнения (преждевременное или раннее отхождение вод и др.).

Способствует возникновению послеродовых заболеваний наличие у беременных кариозных зубов, хронических отитов, тонзиллитов, раз­личных хронических заболеваний легких и других органов, а также пере­несенные острые инфекции во время беременности (ангина, грипп и др.). Врачи женской консультации при систематическом медицинском наблюде­нии за беременной женщиной должны не только следить за развитием бере­менности, но и проводить всестороннее тщательное клиническое обследова­ние беременной женщины, прибегая к консультации с врачами других специальностей. При обнаружении у беременной какого-либо хронического воспалительного процесса, который может дать в родах или в послеродовом периоде септическое заболевание, должны быть приняты все меры для ликвидации его.

Особое внимание должно быть обращено на повышение санитарной грамотности беременных и соблюдение ими правил личной гигиены.

Перед органами здравоохранения стоит задача снизить материнскую смертность от всех перечисленных выше причин. Для этого прежде всего необходимо проводить систематическую работу по повышению квалифика­ции медицинских работников, улучшать постановку работы акушерско- гинекологических учреждений и повышать ответственность местных органов здравоохранения и практических врачей за правильную органи­зацию акушерско-гинекологической помощи.

МЕРТВОРОЖД AEMOCTb

Показателем мертворождаемости принято считать процентное отно­шение числа мертворожденных детей к общему числу детей, родившихся живыми и мертвыми. Исчисление этого показателя может быть произведено в отношении всех детей, родившихся за определенный промежуток вре­мени в одном учреждении родовспоможения или в учреждениях города, района, области и т. д. Кроме этого, показатель мертворождаемости может быть исчислен только в отношении доношенных или, наоборот, недоношен­ных детей. Так, например, в родильном доме за год родилось 5000 детей, в том числе 4700 доношенных и 300 недоношенных. Из числа всех рожден­ных детей 4900 родились живыми. Остальные 100 детей родились мертвыми, причем 40 из них было доношенных и 60 недоношенных.

При таких данных общий показатель мертворождаемости будет равен

^20/« ^S»^xiQ0 = ^2%У

Показатель мертворождаемости среди доношенных детей будет равен 0,85%

‘00 ^x 100 = 0,85%), а тот же показатель среди недоношенных детей - 20%        × 100 = 20% ).

Показатель мертворождаемости в акушерско-гинекологических учре­ждениях нашей страны снижается из года в год и в настоящее время почти в 2¹∕₂ раза меньше показателя довоенных лет.

Иногда наблюдаются случаи, когда при рождении плода сердцебиение его выслушивается, но дыхание отсутствует. Если, несмотря на принятые меры оживления, дыхание восстановить не удается, такой ребенок считается мертворожденным, несмотря на то, что сердцебиение его некоторое время выслушивалось.

Причины мертворождаемости очень разнообразны. Они могут быть вызваны состоянием организма беременной женщины, а также исходить от самого плода. На основании научных исследований, разработки стати­стического материала и анализа медицинской документации удалось уста­новить ряд заболеваний, при которых чаще, чем обычно, наблюдается мертворождаемость плода. К ним относятся токсикозы беременности и особенно токсикозы второй половины беременности, заболевания почек, заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, сахарный диабет и др. Кроме того, причинами мертворождаемости нередко являются хронические и особенно острые инфекционные заболевания мате­ри: малярия, тифы, грипп, сифилис и др. В отношении женщин с токсико­зами беременности или экстрагенитальными заболеваниями врачами жен­ских консультаций должно быть проявлено особое внимание. Такие жещины должны быть до родов госпитализированы в родильный дом.

Очень важно объяснить каждой беременной женщине еще в консуль­тации о возможных серьезных последствиях для нее и плода инфекцион­ных заболеваний и указать на необходимость всячески предохранять себя от этих заболеваний.

Антенатальная смерть плода может наступить вследствие уродства плода, обвития пуповины вокруг шеи плода, образования истинного узла пуповины, аномалии развития и прикрепления плаценты и некоторых других причин.

Предлежение детского места представляет очень серьезное осложне­ние при беременности и родах и дает большое число мертворождений. Все беременные женщины при появлении у них кровянистых выделений долж­ны госпитализироваться в стационаре, где за ними устанавливается стро­гое клиническое наблюдение и проводится лечение, направленное на борьбу с кровотечением (периодическое переливание крови и т. и.), что способ­ствует лучшему внутриутробному развитию плода и улучшает общее состояние беременной женщины.

Среди причин антенатальной смерти плода необходимо также отме­тить групповую несовместимость его крови с кровью матери. Женские консультации должны брать на особый учет беременных женщин, у кото­рых в прошлом наблюдались преждевременные роды, мертворождения, а также женщин, страдающих малокровием и другими заболеваниями крови, и проводить тщательное всестороннее обследование их. Необходимо в соответствующих случаях своевременно выявить резус-принадлежность крови беременной. При наличии резусотрицательного фактора женщину необходимо направить во время беременности для тщательного обследова­ния в наиболее квалифицированное акушерско-гинекологическое учреж­дение, в котором она должна и рожать. В родильных домах всегда должна быть подготовлена резусотрицательная кровь для переливания матери (в случае кровотечения) или ребенку (при наличии у него признаков гемо­литической болезни).

Причины интранатальной смерти плода (смерти во время родов) могут также исходить как от матери, так и от плода. Интранатальная смерть плода наиболее часто встречается при узком тазе, эклампсии в ро­дах, разрывах матки, инфекции во время родов и т. д. Особое место зани­мает слабость родовой деятельности. Акушерско-гинекологические учреж­дения располагают значительным количеством медикаментозных средств для борьбы со слабостью родовой деятельности, однако и в настоящее время их нельзя еще признать совершенными.

Интранатальная смерть плода нередко наблюдается при неправильных вставлениях (лицмановское заднетеменное вставление, задний вид лице­вого предлежания и др.), а также иногда при тазовом предлежании. В те­чение последних лет в практику акушерско-гинекологических учреждений широко внедрен метод приема родов по Цовьянову при тазовых предлежа­ниях, что позволило значительно снизить мертворождаемость при тазо­вых предлежаниях плода. При анализе деятельности акушерско-гинеко­логических учреждений отмечаются большие колебания в показателе мертворождаемости при тазовом предлежании: от 2—4 до 9—10% и выше.

Для снижения мертворождаемости при тазовых предлежаниях глав­ные акушеры-гинекологи должны вести повседневную работу по повыше­нию квалификации врачей и акушерок в правильном ведении родов при тазовых предлежаниях, а также в технике оказания ручного пособия при них.

Значительное число мертворождений является следствием попереч­ного положения плода. Поэтому врачи женских консультаций при уста­новлении у беременных женщин неправильного положения плода (попе­речное, косое) должны направлять их в стационар заЮ—12 дней до начала родовой деятельности. Предварительная госпитализация должна про­водиться также и в отношении женщин с тазовым предлежанием плода.

Нередки случаи, когда мертворождаемость является следствием орга­низационных недочетов в деятельности учреждения (поздняя госпитали­зация беременной женщины в родильный дом при патологическом течении беременности, неправильное ведение родов, несвоевременное оказание медицинской помощи, неправильный выбор метода родоразрешения и т. п.).

Существуют акушерско-гинекологические учреждения, имеющие очень низкий процент мертворождаемости. Анализ работы этих учреждений по­казывает, что число мертворождений может быть снижено при правильной организации работы родильного дома и женской консультации и усилении внимания со стороны главных акушеров-гинекологов к этому вопросу.

size=2 color=black face="Times New Roman">C целью изучения причин мертворождений и проведения мероприятий по их предупреждению необходимо каждый случай подвергать тщатель­ному разбору на клинико-анатомических конференциях врачей учрежде­ния и в комиссиях по родовспоможению и гинекологической помощи.

Областные (краевые), городские, районные отделы здравоохранения должны брать на особый учет учреждения, имеющие высокий показатель мертворождаемости, и проводить конкретные мероприятия по улучшению постановки медицинской работы в этих учреждениях.