ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ

Показания к переливанию крови и ее заменителей следует устанав­ливать после обдуманного и тщательного анализа состояния больной с учетом, с одной стороны, основного страдания, а с другой — действия переливания крови.

В связи с тем что одно из основных и наиболее ярко выраженных свойств переливания крови выявляется в ее замещающем (субституирую- щем) действии, вполне естественно было, что метод переливания крови уже издавна привлекал к себе особое внимание врачей-акушеров, которым больше, чем представителям других областей медицины, за исключением хирургов, приходится иметь дело с кровопотерями.

По-видимому, этим и объясняется, что первые в истории переливания крови от человека человеку были произведены женщинам, потерявшим значительное количество крови во время родов (Блендель, Вольф и др.).

Несмотря на огромные успехи советского здравоохранения в деле оказания акушерско-гинекологической помощи, смерть женщин от острой кровопотери в родах до сих пор еще составляет 24,6—36,2% всех случаев материнской смертности (И. Н. Езиешвили, А. А. Терехова и др.) и среди причин, обусловливающих летальные исходы в родовспомогательных учреждениях, занимает второе место. Смерть женщин от острой кровопотери часто наступает от несвоевременно произведенной гемотрансфузии.

По отчетным данным (И. Н. Езиешвили, В. И. Сапожников, Г. А. Бакшт и др.), трансфузию производят в 3—3,2% всех случаев кро­вотечений и делают ее в основном, когда степень кровопотери превы­шает 700—1000 мл и у женщины появляются тяжелые симптомы, угро­жающие ее жизни.

Подобная точка зрения в современных условиях признана ошибоч­ной. Переливание крови следует производить во всех случаях, если общая степень кровопотери в течении родов и в раннем послеродовом периоде достигла или особенно превысила 300—400 мл. Трудно найти более могу­щественное средство терапии, чем гемотрансфузия, которая не только заме­щает утерянную ткань, но и усиливает регенеративные свойства, тонизи­рует нервную систему, активизирует ретикуло-эндотелиальную систему и повышает эритро- и лейкопоэз.

Следует также отметить неодинаковую устойчивость организма рожениц к происшедшей кровопотере. Особенно чувствительны к кровопо­терям после родов больные с токсикозами (нефропатией и эклампсией); у них нередко даже после кровопотери умеренной степени возникает тяже­лая декомпенсированная форма последней. Это состояние безусловно свя­зано с изменениями со стороны крови, наблюдающимися у женщины при токсикозах беременности, а именно с уменьшением массы крови, повыше­нием ее вязкости и уменьшением скорости кровотока.

Кроме того, нарушение в организме роженицы или родильницы состояния гемодинамики с вытекающими отсюда последствиями часто бывает связано с интенсивностью кровотечения: чем сильнее кровотечение, чем больше объем теряемой крови за определенный короткий промежуток времени, тем больше создается предпосылок к развитию родового шока, хотя общее количество потерянной крови не столь велико и часто даже не превышает 500—600 мл (И.

При показаниях к переливанию крови в течении родов надо учитывать не только абсолютную кровопотерю, но и состояние роженицы или родиль­ницы, на фоне которого возникло кровотечение. В этом отношении особого внимания заслуживает: а) малокровие, вызванное как тяжелыми общими заболеваниями и интоксикациями (токсикозы беременности, артериальная гипотония, малярия и др.), так и незначительными, но длительными кро­вотечениями во время беременности и в два первых периода родов; б) исто­щение нервной системы роженицы вследствие затяжных, длительных, труд­ных или очень болезненных родов.

Общепринято показания к переливанию крови разделять на две груп­пы: абсолютные и относительные. К числу абсолютных показаний в пер­вую очередь относится острая степень анемии, наступающая при большой потере крови, шок, анемия при хронических, часто повторяющихся крово­потерях.

При острых степенях кровопотери переливание крови издавна считается самым эффективным методом лечения. В зависимости от того, остановлено или не остановлено кровотечение, а также от степени кровопотери, приме­няются различные методы трансфузии, используются разные количества и употребляются различные кровезамещающие растворы.

При острой степени кровопотери вследствие обеднения сосудистого русла и сердца жидкостью происходит расстройство кровообращения, выражающееся прежде всего в резком падении артериального давления. Значительное уменьшение количества эритроцитов сильно снижает дыха­тельную поверхность крови, что ведет вначале к явлениям гипоксемии, а затем и к аноксемии в организме больной.

size=2 color=black face="Times New Roman">О тяжести наступившей декомпенсации кровообращения судят по кли­ническим проявлениям.

При острой степени кровопотери, вызвав­шей предагональное состояние, агонию или клиническую смерть, переливание крови должно быть про­изведено немедленно. Следует начать с внутриартериального нагнетания крови в одну из артерий (плечевую, лучевую, бедренную и др.). Желатель­но использовать свежеконсервированную кровь, насыщенную кислородом. Доза крови при артериальном переливании крови берется в пределах 250—500 мл, редко больше. Для получения большего эффекта в кровь, предназначенную для введения в артерию, добавляют 20—40 мл 40% рас­твора глюкозы, а через 10—15 секунд после начала вливания вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина.

Л. С. Персианинов на основании своих экспериментальных исследова­ний и наблюдений в акушерской клинике при внутриартериальных пере­ливаниях крови и кровезаменителей у больных в преагональном состоя­нии и в агонии не применяет адреналина. Для усиления эффекта в арте­рию, помимо крови, этот автор вводит 10 мл 10% раствора хлористого кальция и 50 мл 40% раствора глюкозы. Задача артериального перелива­ния крови заключается в восстановлении работы сердца и дыхания. Когда артериальное давление повысится до 80—90 мм и выше, переходят к вну­тривенному переливанию больших доз крови. Вначале трансфузию лучше делать струйно, а затем капельно. Общее количество крови, требуемое для спасения больной, иногда может достигать 2500 —3000 мл. Очень целесо­образно в подобных тяжелых случаях, не прекращая вливания крови, в другую вену вводить капельным методом синтетические кровезамещаю­щие растворы (полиглюкин, синкол, поливинилпирралидон), которые стой­ко увеличивают массу циркулирующей крови и мобилизуют в кровяное русло часть депонированной крови.

Последнему фактору придается очень большое значение, ибо уста­новлено, что объем циркулирующей крови составляет только 54% об­щего ее количества, а 46% находится в различных депо: селезенке, печени, системе воротной вены и т.

20 Руководство по акушерству, т. VI

Тяжелая степень кровопотери при останов­ленном кровотечении (потеря около 50% всей массы крови,, т. е. 2—2,5 —3 л) также требует быстрейшего производства переливания крови, сухой плазмы или эритроцитарной взвеси в количестве до 2,5 л. Трансфузию следует начинать струйным методом и только после стойкого подъема артериального давления выше 80 мм ртутного столба переходят на капельное введение крови. При недостатке консервированной крови можно использовать вливание различных белковых растворов: БК-8, ЛСБ, гидролизин с добавлением кров иили плазмы в количестве 10—20 мл, серо- трансфузин и др. в количествах до 1000 мл (Д. М. Гроздов).

В дальнейшем такие больные нуждаются в повторных переливаниях крови по 200—250 мл, причем доза вливаемой крови определяется степенью- компенсации кровопотери в острой стадии. Чем больше было перелито крови в острой стадии, тем в меньших дозах и меньшее число раз требуется в последующем делать трансфузию, и наоборот (В. Н. Шамов).

Средняя степень кровопотери при прекра­тившемся кровотечении составляет 1,5—2 л (потеря около 25% всей массы крови). В этих случаях для лечения развившейся анемии требуется производить переливание крови или эритроцитарной взвеси в количестве 750—1000 мл и вместо синтетических кровезаменителей мож­но применять белковые или обычные глюкозо-солевые растворы. В даль­нейшем таким больным для быстрейшего выздоровления рекомендуется делать повторные трансфузии крови или эритроцитарной массы по 200—250 мл.

Для сокращения расходов крови необходимо прибегать к лечению анемизированных больных препаратами крови, стимулирующими процесс кровотворення.

При продолжающемся кровотечении в случаях умеренного обескровливания организма больной с целью гемостаза показано переливание небольших порций крови.

Кровотечение, наблюдаемое из половых органов при наличии бере­менности, может быть либо обусловлено нарушением целости мягких тка­ней и сосудов травматического происхождения (разрывы шейки, тела матки и т. п.), либо связано со специфическим изменением полового аппарата беременной женщины, как и кровотечения, зависящие от особенностей гнездования плодного яйца (разрыв фаллопиевой трубы при эктопической беременности, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нор­мально расположенного детского места, последовые, послеродовые и при неполных выкидышах). В связи со сказанным тактика врача в борьбе с кро­вотечением и его последствиями у больных обеих групп будет неодинаковой. Остановка кровотечений в случаях первой группы осуществляется по обще­принятым хирургическим принципам перевязки кровоточащих сосудов- в сочетании с мероприятиями по борьбе с анемией и шоком прежде всего- путем переливания крови (М. С. Малиновский, Г. А. Бакшт, В. И. Парме­нов и др.) при условии внимательного наблюдения за характером пульса, артериальным давлением и общим состоянием больной. Большое значение придается измерению артериального давления в динамике. Так, прогресси­рующее падение его до 60—70 мм ртутного столба, несмотря на все приня­тые меры, в том числе и капельное переливание больших количеств крови, надо рассматривать как безусловное показание к срочному внутриарте­риальному нагнетанию крови.

При кровотечениях второй группы врач прежде всего должен выяс­нить имеющуюся акушерскую ситуацию: началась ли родовая деятельность, или женщина уже родила, или роды еще не наступили. Мероприятия в борьбе с кровотечением должны проводиться в зависимости от степени кровопотери и от рода акушерской операции и пособия. Если кровопоте­ря угрожает жизни беременной женщины, то действия врача в большинстве случаев должны быть направлены к быстрой ликвидации беременности, ибо только тогда можно добиться хорошего эффекта сокращения матки и прекращения кровотечения. Разумеется, что родоразрешающая операция в большинстве случаев должна проводиться одновременно с переливанием крови или введением кровезамещающих жидкостей.

Необходимо отметить, что на известном этапе развития метода перели­вания крови у врачей акушеров-гинекологов (Г. Г. Гентер, К. К. Скро- банский, В. И. Сапожников и др.) существовало мнение, что в случаях продолжающегося кровотечения приступать к переливанию крови нельзя до тех пор, пока не будет устранена причина, обусловившая кровопотерю, и только по устранении этой причины следует приступать к лечению ане- мизированной женщины путем трансфузии крови. В настоящее время подоб­ный взгляд следует считать ошибочным. Доказано многочисленными фак­тами, что переливание крови возможно производить по жизненным пока­заниям и при продолжающемся кровотечении. Примером подобной ситуа­ции наиболее часто является центральное предлежание плаценты, когда до и во время операции кесарева сечения необходимо бывает осуществлять переливание крови при еще не ликвидированном источнике кровотечения. При кровотечениях незначительной степени в связи с предлежанием пла­центы или происшедшей преждевременной отслойкой нормально сидящей плаценты рекомендуется производить переливание небольших количеств крови или плазмы по 100—150 мл, независимо даже от удовлетворитель­ного общего состояния и показателей красной крови, а также независимо от того, прекратилось кровотечение или продолжается.

При кровотечении, обусловленном предлежанием плаценты, бере­менная должна быть госпитализирована. Ей необходимо повторно с корот­кими интервалами измерять артериальное давление; при снижении арте­риального давления на 10—15 мм ртутного столба беременной следует про­изводить повторные переливания крови по 100—150 мл. Само собой разу­меется, что при предлежании плаценты проводят акушерскую терапию, которая должна обеспечить полное прекращение кровотечения или по край­ней мере максимальное уменьшение степени кровопотери. Безуспешность применяемых гемостатических трансфузий и возобновившееся значитель­ное кровотечение при наличии у беременной признаков анемии являются показанием к немедленному родоразрешению. В подобных случаях перед самым началом операции приступают к переливанию крови, производя его медленно, а как только будет осуществлена остановка кровотечения, переходят к струйному переливанию крови. Необходимо стремиться к мак­симальному восполнению потерянной крови до 1,5—2 л, чтобы к концу операции в значительной степени компенсировать происшедшую крово­потерю.

При продолжающемся кровотечении вливать синтетические (полиглю- кин, синкол) и белковые кровезаменители (БК-8) не рекомендуется, так как они могут иногда вызвать даже усиление кровотечения вследствие понижения свертываемости крови.

Переливание крови при шоке. Наряду со всеми меро­приятиями, применяемыми для выведения больной из состояния шока, следует производить переливание крови в количестве 250—500 мл. Перели­вать кровь следует даже в тех случаях, когда шок явно травматического характера и не сопровождается кровопотерей.

В том случае, если травма привела к состоянию клинической смерти или начинающейся агонии, меры по спасению женщины должны быть начаты немедленно. Прежде всего следует приступить к внутриартериаль­ному нагнетанию крови. Как только после вливания в артерию 250— 500 мл крови, а в случае ее отсутствия — введения 5 % раствора глюкозы {не вливать в артерию спиртовые растворы!), у больной появился пульс, следует перейти на внутривенное переливание крови, плазмы или плазмо­замещающих растворов. Доза, необходимая для получения стойкого эффекта, составляет 1000—1500 мл.

При кратковременном эффекте от переливания крови в случаях реци­дива шока следует производить повторное переливание крови или плазмы, а также введение кровезамещающих или противошоковых растворов в коли­честве не менее 1000—1500 мл.

Для предупреждения развития местной после­родовой инфекции женщинам, потерявшим в родах более 300—500 мл крови, рекомендуется производить переливания крови или эритроцитарной взвеси в количестве 250 мл. Многочисленными исследова­ниями установлено (Г. Д. Дерчинский, Д. А. Гудим-Левкович, В. И. Пар­менов, А. С. Тарковенов и др.), что одним из лучших профилактических средств послеродовой инфекции яляется своевременная трансфузия крови, ибо женщины в послеродовом периоде нуждаются не только в восстановле­нии кровопотери, но и в повышении резистентности организма. В большей степени это касается женщин, подвергшихся операции или внутриматоч- ным манипуляциям, так как у таких женщин особенно сильно понижены регенеративные и реактивные способности травмированных тканей.

Анемия беременных, развивающаяся в результате некоторых токси­козов, является безусловным показанием к переливанию крови. Помимо антитоксического действия крови, имеются многочисленные указания на то, что беременные женщины, страдающие анемией, плохо сопротив­ляются неизбежной в родах кровопотере и более подвержены инфекции. В этих случаях следует переливать концентрированную эритроцитарную массу в количестве 125—200 мл через 2—3 дня или даже ежедневно, в зависимости от показаний. При отсутствии эритроцитарной массы реко­мендуется капельное введение цельной крови по 200—250 мл повторно через 3—4 дня.

При септических послеродовых заболевай и­я х показаны повторные переливания крови.

Наряду с общей терапией переливание крови этим больным следует производить возможно раньше, пока они не доведены до состояния резкой степени анемизации. Кровь следует переливать малыми количествами, по 150—200 мл повторно каждые 2—3 дня. Переливание крови в этих случаях оказывает стимулирующее действие на весь организм в целом и на кровотворные органы в частности.

Бум (Bumm), Г. М. Шполянский и др., применяя переливание крови еще в доантибиотиковую эру, получали значительное снижение смертно­сти среди женщин.

face="Times New Roman">Переливание крови является ценным мероприятием для быстрой под­готовки анемизированных больных к оперативному вмешательству.

Особенно желательно переливание крови в тех случаях, когда опера­ция должна быть произведена по жизненным показаниям и не может быть отложена, несмотря на тяжелое состояние больной вследствие потери крови.

Всем больным с содержанием гемоглобина до операции ниже 40% рекомендуется производить переливание крови в количестве 200—300 мл через 1—2 дня, всего 2—5 раз в зависимости от тяжести состояния больной. При наличии резко выраженной степени анемии количество крови или эритроцитарной взвеси повышается до 500 мл. У истощенных больных с нарушенным питанием рекомендуется произвести подготовку к операции вливаниями белковых гидролизатов (по 250—600 мл в течение 5—6 дней).

Во время операции с целью профилактики и лечения операционного шока переливание крови и кровезамещающих растворов получило очень широкое распростра­нение.

При операциях, которые сопровождаются кровотечением, упадком сил больной, когда имеет место угроза возникновения шока, в целях профилак­тики необходимо во время операций производить переливание крови в пре­делах 250—500 мл, а если необходимо, и больше.

Перед самым началом операции следует приступить к внутривенному капельному вливанию раствора гидролизина или 5% раствора глюкозы, или солевого раствора. К системе трубок для вливания растворов должна быть посредством стеклянного тройника присоединена система трубок от ампулы с консервированной кровью. Вначале трубку, идущую к ампуле с кровью, закрывают зажимом. При наступлении явлений шока и появле­нии кровотечения этот зажим снимают и перекладывают на систему, через которую вливался раствор. По миновании необходимости в переливании крови снова переходят на вливание раствора.

В послеоперационном периоде переливание крови и вливание кровезамещающих растворов очень помогают при лечении тяже­лобольных и всегда способствуют их выздоровлению. В первые часы после операции переливание крови и растворов имеет целью не только предупредить развитие операционного шока, но и своевременно начать с ним борьбу. В случае падения артериального давления (ниже 80 мм) у больной после перенесенной ею тяжелой операции следует сразу же при­ступить к трансфузии крови и продолжать капельное вливание жидкостей до стойкого повышения артериального давления.

При нарастающей слабости, нередко наступающей у больной после операции, показано повторное переливание крови или эритроцитарной массы капельным методом в количестве не менее 250 мл.

У истощенных и лишенных возможности нормального питания боль­ных для устранения белкового голодания очень желательно ежедневно вливать белковые гидролизаты в количестве 500—1000 мл. При перитоните парентеральное белковое питание хорошо помогает в борьбе за жизнь больных. Больные с перитонитом всегда очень истощены, усвоение пищи у них нарушено из-за рвоты и других расстройств пищеварения, а аппетит отсутствует. Систематические вливания таким больным по 1000—1500 мл белковых гидролизатов в смеси с таким же количеством глюкозо-солевых растворов значительно улучшает состояние больных и способствует их выздоровлению.

Переливание крови при раке у больных используется в сочетании с другими методами лечения этого заболевания (оперативном и лучевом), а также для борьбы с последствиями раковой болезни (анемия, интоксикация, кахексия).

У больных с интоксикацией на почве ракового процесса переливание крови следует производить малыми количествами (100 мл) повторно несколько раз с интервалами в 4—5 дней.

При лечении больных лучистой энергией переливать кровь следует за 3—4 дня до начала курса радио-рентгенотерапии, обеспечивая таким образом максимальный лечебный эффект. Если при лечении больных лучистой энергией число лейкоцитов в крови падает до 4000, показано пере­ливание крови или взвеси лейкоцитов.