ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Перенашивание, т. е. необычно продолжительная беременность, пре­вышающая физиологический срок и заканчивающаяся запоздалыми рода­ми (partus serotinus), представляет собой понятие, которое не отличается научной точностью.

Издавна в акушерстве принято вести исчисление срока ожидаемых ро­дов от первого дня последней менструации, причем средняя продолжитель­ность беременности принимается равной 280 дням. Вместе с тем имеются указания, что эта цифра соответствует действительности только в 5% слу­чаев, в остальных длительность беременности, заканчивающейся рожде­нием зрелого плода, колеблется в больших пределах: от 224 до 341 дня (И. Ф. Жорданиа).

Некоторые отечественные акушеры признавали или признают бере­менность переношенной, если она длится на 10—14 дней дольше, чем следует на основании календарного исчисления (К. К. Скробанский, Е. Я. Ставская, Г. К. Степанковская). И. Ф. Жорданиа считает возмож­ным говорить о перенашивании при продолжительности беременности свыше 287 дней. Такого же взгляда придерживается С. П. Воронецкий. По А. И. Петченко, перенашивание начинается спустя 14 дней после срока ожидаемых родов.

Не существует единодушия в отношении понятия перенашивания и среди зарубежных авторов. Так, Мак Кидд (McKidd) считает продление беременности после срока ожидаемых родов более чем на 7 дней признаком ее перенашивания.

Таблица 9

Странд принимает за нижнюю границу перенашивания 294-й день беременности, исчисляемый от последних менструаций. После этого срока, по его наблюдениям, заметно возрастает детская летальность.

Естественно, что недостаток четкости в определении того, что считать перенашиванием, неблагоприятно отражается на показателях частоты этой аномалии беременности, приводя к значительному расхождению меж­ду цифрами у разных авторов. Согласно Е. Я. Ставской, частота перена­шивания равна 10,8—19,21%, Г. К. Степанковской—7,1% к общемучислу родов, С. П. Воронецкому — 8,5%. По Фруинсгольцу и Ришону (Fruhins- holz et Richon), перенашивание составляет всего лишь 0,65%.

Табл. 9. дополняет эти данные.

На основе статистического анализа большого цифрового материала Ро­за (Rosa) в своем недавнем сообщении пришел к заключению, что ненор­мально продолжительной можно считать беременность, длительность которой не менее 316—318 дней, считая от первого дня последних менструа­ций. Такие случаи редки. Однако позиция статистика в данном вопросе не совпадает с позицией клинициста. Для последнего главным критерием перенашивания является тот этап беременности после срока ожидаемых родов, когда заметно учащаются акушерские осложнения: дистокии, забо­леваемость и смертность женщин и детей.

По данным того же Роза, начало перенашивания с клинической точки зрения надо отнести к 286—287-му дню после ожидаемого срока родов, так как с этого момента прогноз для жизни плода заметно ухудшается.

Но и этот подход не обеспечивает ясного представления о том, какие же случаи беременности следует относить к перенашиванию.

Пижо и Катэй (Pigeau et Cattin) проводят различие между физиоло­гическим и патологическим перенашиванием, руководствуясь состоянием плода.

Смерть плода в матке составляет, по материалам названных авторов, всего лишь 10% ко всем случаям беременности, которые являются перено­шенными по календарному исчислению.

C точки зрения состояния внутриутробного плода подходят к опре­делению понятия переношенности беременности и другие и исследователи. Колонья (Kolonja) предложил заменить термин «перенашивание» другим, более правильно, по его мнению, характеризующим эту аномалию детород­ной функции, — «перезревание» плода. Это истинное перенашивание, которое существенно отличается от того, что большей частью дает повод к такого рода диагнозу, но на самом деле представляет собой не что иное, как запоздалые роды вследствие медленного созревания плода. Предлагая это различие, автор вместе с тем подчеркивает, что оно имеет главным обра­зом теоретический характер, ибо диагноз перенашивания на его основе до рождения ребенка часто бывает невозможен. Автор установил, что в 560 случаях беременности, когда срок ожидаемых родов превысился на 10 дней и более, только 58 плодов родились с признаками перезрелости.

Признавая ценность приведенной констатации двух видов перенаши­вания — истинного и мнимого, поскольку она способствует систематиза­ции фактов в этой главе акушерства, приходится все же на практике опре­делять переношенную беременность, исходя прежде всего из календарного срока наступления родов, и полагать беременность переношенной, если ее продолжительность превышает 280 дней на 2 недели или больше.

ПРИЧИНЫ

Причины перенашивания выяснены крайне недостаточно, и все извест­ное в этом отношении не идет дальше поверхностных гипотез. Какой-либо общепризнанной концепции, которая объясняла бы генез данной своеоб­разной аномалии генеративной функции женщины, не существует. В лите­ратуре имеются лишь разрозненные сообщения, свидетельствующие о по­пытках привлечь к объяснению происхождения перенашивания различные факторы эндокринного и нервного характера.

Из гормональных факторов наибольшее внимание уделяется гормону желтого тела. Избыточная, ненормально длительная продукция этого инкрета обусловливает понижение чувствительности матки к тем раздра­жителям, которые обыкновенно, накапливаясь в организме беременной, в определенный срок возбуждают сократительную деятельность матки, т. е. стимулируют родовой акт. В подтверждение этой гипотезы приводятся как результаты специальных исследований перенашивающих женщин, так и данные опытов на животных во время их беременности. Эксперимен­ты E. Я. Ставской на беременных крольчихах показали, что введение жи­вотным как мочи беременных, так и пролана влечет за собой угнетение сократительной способности матки, перенашивание и гибель плодов. По ее мнению, вызываемое проланом образование дополнительных желтых тел является причиной этого эффекта. Вместе с тем Е. Я. Ставская не иск­лючает и той возможности, что перенашивание зависит не от высокого уровня прогестерона, а от недостатка эстрогенов и секрета задней доли гипофиза.

С. X. Хакимова обнаружила, что при перенашивании уровень эстро­генов в моче снижен, а уровень прегнандйола повышен. Напротив, иссле­дования Г. К. Степанковской показали падение титра прегнандиола в моче и отсутствие существенных изменений титра эстрогенов.

Однако другие авторы [Борте и Штамм, Ваттевиль (Borth et Stamm, Wattevil) ] на основании изучения литературы и собственных исследований ставят под сомнение закономерность связи между перенашиванием и уров­нем прегнандиола (равно как и экстрогенов) в моче беременных Женщин.

Некоторые авторы допускают, что избыток в организме пролана может действовать на мышечный аппарат матки угнетающим образом непосред­ственно, лишая его нормальной возбудимости (А.

Имеются некоторые указания на изменения в функциональном со­стоянии центральной нервной системы, которые сопутствуют перенашива­нию.

Так, Т. А. Серова, исследуя тонус вегетативной нервной системы при обычной и переношенной беременности (влияние адреналина и пилокар­пина на пульс, артериальное давление, фагоцитоз), пришла к заключению, что наблюдаемая при нормальной беременности тенденция к повышению тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы при перена­шивании усиливается.

Изучение Г. М. Лисовской активности головного мозга у беременных посредством энцефалографии позволило ей установить при перенашивании спад этой активности.

Марциус (Martius) признает главной причиной необычно продолжи­тельной беременности врожденную или приобретенную слабость маточной мускулатуры.

Некоторые авторы в своих сообщениях приводят ряд факторов, кото­рые могут каким-то еще неизвестным образом быть связанными с этиоло­гией и патогенезом перенашивания. Так, Е. Я. Ставская подчеркивает отно­сительно частое совпадение перенашивания беременности с перенесенными инфекциями и токсикозами. По наблюдениям Г. К. Степанковской, значи­тельная часть женщин, перенашивающих беременность, отличается позд­ним появлением менструаций, нарушением менструальной функции. Неко­торую роль в перенашивании играет и психическая травма.

Фрунисгольц и Ришон сообщили, что им довелось наблюдать в ряде случаев перенашивания позднее появление менструаций, ожирение, базе- довизм, эпилепсию, гипертонию, уродства плода.

Отмечается большая частота перенашивания у пожилых первородя­щих — 35 лет и старше (Странд и др.).

ПЕРЕНАШИВАНИЕ И ПЛОД

Центральным вопросом в проблеме перенашивания является судьба детей при этой аномалии как во время беременности, так и после рожде­ния.

В то время как взгляд, что перенашивание связано с большей опасно­стью для жизни плода, чем беременность обычной продолжительности, можно считать установившимся, представление о степени этой опасности еще далеко от ясности.

По материалам Г.

Некоторые авторы указывают на возрастание детской летальности вдвое, если роды запаздывают на 2 недели (Марциус и др.).

Согласно данным Джибсона (Jibson), на 41—42-й неделе беременно­сти летальность плодов минимальная, на 43-й неделе удваивается, а позже утраивается.

Клостерман (Klostermann), опираясь на большой статистический ма­териал, сделал заключение, что летальность плодов параллельна срокам запоздания родов: летальность в связи со срочными родами равна 1%, при родах в период от 42¹∕₃ до 43¹∕₂ недель поднимается на уровень 3,6%, по прошествии 43¹∕₂ недель достигает 13,6%.

Тем не менее существует мнение, что опасность перенашивания для плодов преувеличивается. Оно основывается на признании перенашивания (в большей части случаев) физиологическим явлением [Гиггинс (Higging), Колонья 1.

Анализ причин смерти плодов предусматривает решение вопроса, произошла ли смерть во время беременности или в течение родов. Наиболее трудно поддается объяснению внутриутробная смерть плодов. Если иск­лючить случаи инфекции, гемолитических заболеваний на почве резус-кон- фликта, уродства плода и другой патологии, которая в равной мере может угрожать жизни плода и при нормальной, и при переношенной беремен­ности, другие причины летальности плодов, которые были бы характерны именно для перенашивания, остаются по существу невыясненными.

Наиболее вероятной причиной внутриутробной гибели плодов до ро­дов на почве перенашивания можно признать изменения в плаценте, не совместимые с дальнейшей их жизнью. В пользу этого взгляда приводятся доводы, вытекающие из исследований морфологии и функции плацент.

□ 8 Рук. по акуш. и гинек., т. III

Морфологические изменения в плацентах при перенашивании сводят­ся в основном к следующему. В сосудах ворсин хориона имеются признаки глубокого нарушения; они расширены, вокруг них заметны кровоизлия­ния и отек; в другой части сосудов наблюдается исчезновение просвета. На поверхности ворсин происходит отложение фибрина, изолирующего их от материнской крови, наполняющей межворсинчатые пространства. Строма ворсин уплотняется, склерозируется, местами петрифицируется. Вследствие распада синцитиального покрова контуры ворсин утрачи­вают свою отчетливость.

В материнской части детского места отмечаются дегенеративные изме­нения отпадающей оболочки, иногда признаки воспалительной реакции (Е. Я. Ставская, Клостерман).

В общем морфологически обнаруживается картина далеко зашедшего старения плаценты, при котором снабжение плода необходимыми для его существования веществами резко нарушается.

Некоторые другие факты подтверждают до некоторой степени гипо­тезу функциональной несостоятельности плаценты при значительном пере­нашивании беременности. Так, исследование проницаемости плаценты для веществ, переносимых от матери к плоду, с применением радиоактив­ного натрия показало уменьшение проницаемости при чрезмерно продол­жительной беременности (Пижо и Катэна). Валькер (Walker) установил, что содержание кислорода в пупочной вене плода при перенашивании понижается. К подобному же заключению пришел Пиро (Piraux). Эти работы свидетельствуют о падении способности плаценты обеспечивать плод необходимыми для его обмена материалами, в частности кислородом, в результате чего развивается гипоксия, которая в конце концов служит причиной гибели плода.

Тем не менее к выводам о содержании кислорода в пупочной вене надо подходить с большой осторожностью. Дело в том, что, как показали иссле­дования Пиро, насыщение кислородом венозной крови, притекающей к до­ношенному плоду, варьирует в пределах 40,4—71,3% при отсутствии ка­ких-либо признаков кислородного голодания у новорожденных. Рут и Сьестед (Rooth a. Sjostedt) на большом числе случаев установили, что про­гресс беременности не сопровождается уменьшением насыщения пуповин­ной крови кислородом; не происходит падения его уровня и при перено­шенной беременности (43 недели и позже).

Широта колебаний этих показателей в физиологических условиях, с одной стороны, и отсутствие единства во взглядах на понятие перенаши­вания, с другой, весьма затрудняют правильную оценку низкого уровня кислорода в венозной пуповинной крови как фактора, имеющего значение для высокой летальности плодов при запоздалых родах.

Над распространенным прежде взглядом, что перенашивание связано с полом плода (преимущественно мужским), в настоящее время взяло верх другое воззрение: плоды обоего пола приблизительно одинаково часто встречаются при данной аномалии детородной функции женщины.

Смерть плода в процессе запоздалых родов вызывается несколькими факторами, которые становятся понятными в связи с теми особенностями, которые свойственны родовому акту после необычно продолжительной бе­ременности. Существует утверждение, что чем продолжительнее беремен­ность, тем длительнее роды (Странд, Газеман).

Одна из причин нередко катастрофического состояния плода состоит в значительной продолжительности родов. Е. Я. Ставская сообщила, что по ее материалам, средняя продолжительность родов при перенашивании на 10 часов превышает таковую при срочных родах. Аналогичные данные приводят и другие авторы (Странд, Рунге).

По Странду, у первородящих запоздалые роды при весе плода 3000— 3500 г длятся 36 часов и дольше. Нередко роды после перенашивания начи­наются нерегулярными, очень вялыми схватками; положение часто осложняется преждевременным разрывом плодного пузыря. Число вся­ких осложнений родового акта необыкновенно велико (до 58,3% по С. П. Воронецкому).

Возможно, слабость родовой деятельности зависит от недостаточности того сложного механизма, который «развязывает» родовой акт в физиоло­гических пределах времени, а затем поддерживает его активность на опре­деленном уровне.

Однако некоторые авторы отвергают эту точку зрения, утверждая, что слабость родовой деятельности при перенашивании бывает не чаще, чем во время срочных родов (Колонья). Другим фактором, которому при­писывается роль в высокой детской летальности в родах, являются круп­ные размеры переношенных плодов, средний вес которых выше, чем рож­денных в срок. Тем не менее и это положение подвергается сомнению.

Так, Клостерман путем статистических расчетов показал, что влияние веса плодов на их летальность при запоздалых родах выглядит совсем иначе, если производить сравнение не со всеми родившимися детьми, а ограничиться лишь умершими. При сопоставлении весовых показателей в пределах последней группы (умерших) не обнаруживается существен­ной разницы между родившимися в срок и с опозданием. Следовательно, как полагает автор, размеры плода не имеют большого значения как при­чина высокой летальности переношенных плодов.

Полагают также, что более плотные кости черепа у переношенных плодов, уменьшая способность головки к конфигурации, неблагоприятно влияют на исход родов.

Не лишено некоторой вероятности предположение о низкой выносли­вости переношенных детей к обычной родовой травме, поскольку недоста­точная функция плаценты, не справляющейся с доставкой плоду потреб­ного ему количества кислорода и других веществ, ослабляет его приспо­собляемость к таким осложнениям, которые, как правило, являются не столь серьезными для плодов, рождающихся в срок (раннее отхождение вод, слабость схваток, ригидность шейки матки и т. д.).

Более высокую летальность плодов и новорожденных в связи с пере­нашиванием де Ватевиль на основе анализа 10 000 родов (в Женеве) объяс­няет следующими обстоятельствами: 1) необыкновенная продолжитель­ность беременности подвергает плод большему риску вследствие функцио­нальной недостаточности плаценты и циркуляторных расстройств; 2) более значительное развитие плода создает дополнительные трудности для его рождения, что увеличивает возможность тяжелой для него травмы (кро­воизлияния в полость черепа); 3) при перенашивании чаще наблюдаются уродства плода.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Существующий уровень знаний о перенашивании, во многом еще не­полных и противоречивых, создает для врача в ряде случаев серьезные трудности при диагнозе этой аномалии. Помимо основной причины такого положения (отсутствие точных данных о начале беременности у каждой женщины), надо принимать в соображение и некоторые другие помехи на пути к распознаванию перенашивания. Поэтому, изучая женщину с пред­полагаемым опозданием родов, необходимо оценивать относительную надежность тех признаков, которые получаются в результате ее исследова­ния. Иногда очень трудно получить, но все же весьма важно иметь отчет- 8*

ливое представление о сроке последних менструаций и особенно о первом их дне. Не ограничиваясь чисто формальным опросом об этом факте, сле­дует ближе познакомиться с женщиной, выяснить ее культурный уровень, характер, отношение к настоящей беременности и т. п., словом, создать определенное впечатление о том, насколько допустимо полагаться на ее слова.

Учитывать срок последней менструации рекомендуется лишь при усло­вии, что менструации у данной женщины были регулярными и последние не отличались чем-либо от предыдущих. Знакомясь с анамнезом, нельзя пройти мимо такого признака, как ощущение беременной первых движе­ний плода. Опыт показывает, что многие женщины не в состоянии ответить точно на вопрос, когда почувствовалось шевеление. Все же у некоторых женщин тонкость восприятий и внимание к беременности достаточно вели­ки, чтобы своевременно отметить и запомнить этот факт. Особенно надежен данный признак для врача, если женщина с первых месяцев беременности находится под систематическим его наблюдением.

Важно не столько для диагностики, сколько для ведения запоздавших родов выяснять у повторнобеременных, не было ли перенашивания у них в прошлом.

Одним из признаков перенашивания, устанавливаемых при объектив­ном исследовании, является большая величина плода или крупная, нео­бычно плотная его головка, что (не всегда) свидетельствует о перезрелости плода. Тем не менее, учитывая этот имеющий значение для диагноза затя­нувшейся беременности признак, нельзя полностью ему доверять, так как и при перенашивании величина плода может не отклоняться от цифр, характеризующих плоды, родившиеся в срок.

Так, по материалу С. П. Воронецкого, вес переношенных детей пре­вышал средний вес доношенных детей только в 58,3% случаев; вес перено­шенных соответствовал среднему весу доношенных в 21,5% п обнаружи­валось даже отставание от веса последних в 20,2% случаев.

Согласно сообщению Гибсона (Gibson)₁ средний вес плода постепенно нарастает до 24-й недели беременности, потом несколько снижается.

Перенашиванию может сопутствовать перезревание плода; для диагноза «перезрелости» важна потеря кожной смазки, частичная мацера­ция и сморщивание кожи; у рожениц при этом наблюдается маловодие и окрашивание их меконием.

Рентгенологическое исследование роженицы позволяет установить, что контуры матки как бы приспосабливаются к очертаниям плода (вслед­ствие недостатка вод), кости его черепа заходят друг за друга, хотя го­ловка пребывает еще над тазом; позвоночник приобретает кифотический изгиб.

В проксимальном эпифизе плечевой, большеберцовой кости перезре­лого плода обнаруживается хорошо выраженное ядро окостенения.

Перенашивание сопровождается уменьшением объема живота, вслед­ствие чего окружность его становится меньше. По Г. К. Степанковской, на второй неделе после срока ожидаемых родов разница эта достигает 5—10 см. Живот утрачивает напряженность, делается мягче, флюктуация в полости матки делается все менее ощутимой.

Исследования Гейзендорфа, Ледерей и Фогели (Geisendorf, Lederrey et Voegeli) внесли в клинику и диагностику переношенной беременности ряд интересных дополнительных сведений. Авторы установили, что вес женщины в последние недели перенашивания не характеризуется какими- либо типичными для этой группы беременных женщин изменениями. Ок­ружность живота в то же время или продолжает возрастать, или остается стационарной. Дно матки продолжало подниматься в 53,2% наблюдав­шихся ими случаев, оставалось на одном и том же уровне в 9,4% и опуска­лось в 37,4% случаев.

Перенашивание принимает иногда форму, получившую известность как несостоявшиеся роды (missed labour). Для этого редкого патологиче­ского состояния характерно отсутствие родовой деятельности после ожи­давшегося срока родов, несмотря на пребывание в матке мертвого плода. Некоторые акушеры считают правильным применять название «несостояв­шиеся роды» лишь к тем случаям, когда в дни предполагаемой даты наступ­ления родового акта появляются схватки, но через короткое время ути­хают и беременность продолжается. Умерший плод может оставаться в матке в течение недель и месяцев, подвергаясь различным дегенеративным изменениям.

Причины несостоявшихся родов плохо выяснены. Поскольку в подоб­ных случаях наблюдаются иногда стенозы шеечного канала, рак шейки, миомы матки, предлежание плаценты, истончение стенок матки и т. д., в них усматривают факторы, играющие роль в происхождении несостояв­шихся родов.

Тем не менее missed labour может проявляться как патология, не отя­гощенная какими-либо другими акушерскими осложнениями.

ТАКТИКА АКУШЕРА ПРИ ПЕРЕНАШИВАНИИ

Отношение акушеров к вопросу о наиболее рациональной тактике в случаях необычно продолжительной беременности весьма неодинаково и отражает отсутствие единомыслия в теоретическом освещении проблемы перенашивания в целом. Одни авторы считают целесообразным вызывать роды, как только диагноз перенашивания поставлен, полагая, что чем дольше плод будет оставлен в матке, тем большая опасность грозит его жизни (Е. Я. Ставская, Г. К. Степанковская, 3. П. Аширова, К. К. Скро- банский, Мартиус, Кеземан, Саранджи и Нейджи (Martius, Kasemann, Surangi и. Nagy)]. По мнению других, стремление к искусственному окон­чанию всех случаев затянувшейся беременности не оправдано (так как не все они являются патологией) и нередко оказывается вредным для плода вследствие осложнений, которые возможны при родовозбуждении.

Принципиальная позиция некоторых исследователей состоит в выжи­дании наступления естественных родов, если нет каких-либо особых обсто­ятельств, требующих вмешательства. Так, Фрунистгольц и Ришон прибе­гали к стимуляции родового акта лишь при рецидивах перенашивания и при наличии мертвого плода. Последнее показание выдвинуто ими по пси­хологическим соображениям (желание избавить женщину от тяжелого ду­шевного состояния, порождаемого мыслью, что она носит в себе мертвого ребенка).

Рунге, придерживаясь взгляда, что при целости плодного пузыря опас­ности для плода нет, предложил приступать к стимуляции родовой дея­тельности лишь в случае преждевременного отхождения вод.

Пижо и Катэн считают показанным вызывание родов в случае перене­сенной раньше внутриутробной смерти плода при затянувшейся беремен­ности. Они полагают, что вмешательство следует предпринимать за 15 дней до ожидаемых родов. Неудачные попытки стимулировать родовую деятель­ность должны заставить акушера подумать о производстве кесарева сече­ния.

За выжидание, если отсутствует угроза жизни плода, высказались Гибсон, Колонья, Фризен (Friesen) и др. Некоторые акушеры считают, что перенашивание у молодых повторнородящих не должно возбуждать опа­сений за судьбу плода: в то же время наличие данной аномалии у пожилых первородящих оправдывает тревогу за исход беременности и делает жела­тельным или необходимым вызывание родов [Гиггинс (Higgins)]. Близко к этой точке зрения стоит Клостерман, который, относясь в общем отрица­тельно к вызыванию родов по поводу перенашивания, является сторонни­ком кесарева сечения у пожилых первородящих, страдавших продолжи­тельное время бесплодием.

Наконец, высказывается взгляд, что ведение переношенной беремен­ности не терпит шаблона и должно соответствовать особенностям каждого случая [Несбитт (Nesbitt)].

По вопросу определения момента, когда наиболее рационально решать­ся на стимуляцию родов при перенашивании» ясного мнения не сущест­вует. Некоторые акушеры, считая что вызывание родов не менее опасно для плода, чем длительное выжидание самопроизвольного рождения, стре­мятся как можно дольше отложить вмешательство. По мнению других, вызывание родовой деятельности бывает успешнее в первые дни после срока ожидаемых родов, чем в последующие.

Что касается способов возбуждения родовой деятельности, применя­емых при перенашивании, то они в общем совпадают с теми, которыми поль­зуются и по другим показаниям.

Наибольшее распространение получили медикаментозные средства. Методика Штейна и ее различные модификации нашли положительную оценку и заняли заметное место в акушерской практике в связи с перена­шиванием (Е. Я. Ставская и др.). Вместе с тем применение питуитрина, которое входит в методику Штейна, при данной патологии встретило и воз­ражения со стороны ряда акушеров (3. П. Аширова, Пижо и Катэн и др.). Однакратное проведение стимуляции родов по этому способу может ока­заться неэффективным, а при повторении питуитрин способен вызвать нежелательные реакции со стороны матки — аритмию, спазмы.

Поэтому в настоящее время существует стремление исключить из средств, назначаемых для вызывания родов, питуитрин и заменить его другими веществами. Одной из комбинаций является сочетание касторо­вого масла, хинина, карбохолина, внутривенного введения глюкозы и хло­ристого кальция (3. П. Аширова). Как и для стимуляции родов по иным показаниям, многими акушерами применяется создание так называемого фолликулинового фона. Возможно также применение метрейринтера и кож­ноголовных щипцов. Высказываются, наконец, за вызывание родов без применения медикаментов, вызывающих сокращения матки, лишь посред­ством таких средств, как спазмолитики, разрыв плодного пузыря, пальце­вое расширение шейки [Долф (Dolff)].

Оригинальный по идее способ стимуляции родовой деятельности при перенашивании, предложенный Саранджи и Нейджи, состоит в усиленном обезвоживании организма беременной ограничением питься и приемов пищи с одновременным назначением мочегонных средств. Авторы устано­вили, что данный режим ведет к значительному сгущению крови, вслед­ствие чего возникает раздражение в системе гипоталамус — гипофиз. Усиленная продукция окситоцина, обусловленная этим, развязывает ро­довую деятельность.

В последнее время с успехом применяют для стимуляции родов пахи- карпин. Положительные его свойства проявились и в случаях переношен­ной беременности (В. И. Грищенко); однако судить о перспективах приме­нения этого препарата при данной патологии еще рано.

При соблюдении некоторой осторожности уместно использование для вызывания родов по поводу перенашивания и механических средств (раз­рыв плодного пузыря, наложение кожноголовных щипцов по Иванову, пальцевое растяжение наружного зева и т. п.).

Особое место при перенашивании отводится Косареву сечению. Пока­заниям к нему могут быть:

1)     пожилой возраст первородящей женщины при условии долгого периода бесплодия или самопроизвольных абортов;

2)     пожилой возраст первородящей при наличии тазового предлежания или крупного плода;

3)     неудачные попытки вызвать родовую деятельность, если шейка остается сохраненной и головка находится над входом в таз;

4)     перенашивание в прошлом, закончившееся гибелью плода.

Не исключена возможность применения кесарева сечения по поводу осложнений перенашивания другой акушерской патологией. Например, поперечное положение крупного плода, небольшое сужение таза при нали­чии переношенной беременности могут явиться основанием для хирурги­ческого родоразрешения.

При несостоявшихся родах и мертвом плоде следует не торопиться с его удалением. Рекомендуется выжидать самопроизвольного рождения плода в течение приблизительно 1 ½ —2 месяцев и лишь по прошествии это­го времени приступать к возбуждению родовой деятельности. Такая так­тика исходит из предположения, что за указанный срок выжидания прои­зойдет запустение ретроплацентарных сосудов и опасность тяжелого кро­вотечения станет маловероятной.

Резюмируя сказанное выше о ведении переношенной беременности, можно прийти к заключению о недопустимости шаблона; вместе с тем целе­сообразно руководствоваться общим правилом: в случаях, когда беремен­ность продолжается после срока ожидаемых родов, следует воздерживаться от вмешательства приблизительно в течение 2 недель; если родовая дея­тельность не наступает, лучшим выходом из положения является возбуж­дение родов как лекарственными, так и механическими средствами.

Особенности отдельных случаев, осложнения переношенной беремен­ности могут заставить отойти от этой тактики и действовать соответствен­но возникшим показаниям для ее изменения.