Патоморфология рака тела матки
Рак тела матки имеет по преимуществу экзофитную форму роста, но, как и при раке шейки матки, обычно наблюдается экзо-эндофитная форма роста, так как одновременно имеется и инфильтрирующий рост в толщу мышечной стенки.
Чисто экзофитная форма роста отмечается лишь в первой фазе развития опухоли, когда поражена лишь слизистая оболочка тела матки, обычно на небольшом протяжении. По мере дальнейшего развития опухоли вместе с разрастанием по поверхности идет инфильтрация в глубину. Изредка встречаются случаи обширного разрастания опухоли по поверхности без внедрения в мышечный слой (рис. 65).При экзофитной форме роста опухоль может быть на широком основании пли на ножке (рис. 66); папиллярные разрастания придают ей сходство с цветной капустой.
В других случаях опухоль представляет собой язву, тенденция к деструирующему инфильтративному росту при этом выражена еще сильнее (эндофитный рост). Опухоль может прорастать миометрий до серозного покрова матки.
size=2 color=black face=Cambria>Локализация опухоли может быть различной (рис. 67—69).
Рис. 65. Обширное разрастание раковой опухоли па протяжении дна и всей задней стенки матки.
У многих больных пз-за обширности распространения рака к моменту операции не удается определить первичной его локализации. Такое поражение некоторые авторы называют диффузной формой рака тела матки, но вряд ли это всегда соответствует истине, ибо вначале, возможно, имелось очаговое поражение, которое затем, по мере распространения, захватило всю слизистую оболочку п стало диффузным.
В тех случаях, когда имеется еще ограниченное поражение, чаще оказывается, что опухоль локализуется в области дна и углов матки (Т. П. Алейникова). Поражение нижнего отдела с переходом на шейку матки отмечается в 10—15% случаев, при этом не всегда можно с определенностью решить, где была первичная локализация рака: в цервикальном канале с последующим переходом на тело матки или в пижнем отделе маткп с последующим переходом в цервикальный канал. И в том п в другом случае гистологически опухоль по преимуществу имеет строение
Рис. 66. Полиповидпая форма рака тела матки, исходящего из ее дна.
аденокарциномы. Для выяснения этого вопроса надо обращать внимание и на первичную симптоматологию, п на площадь поражения, его глубину в том н другом отделе матки. Коттмейер считает нужным выделять больных с одновременным поражением раком тела п шейки маткп в особую группу; по данным автора, среди 6145 больных раком шейки маткп и
Рис. 67. Рак тела матки, расположенный поверхностно или прорастающий не более половины маточной стенки (по Шредеру).
Рис. 68. Рак тела матки, прорастающий более глубокие отде
лы миометрия или даже перитонеальный ее покров (по
Шредеру).
1715 больных раком тела матки оказалось 386 больных с первичным поражением раком и тела п шейки матки.
Таким образом, отношение числа больных раком тела матки к числу больных раком тела и шейки матки составляет 4,8 :1.Выделение больных с последней локализацией рака в особую группу обусловлено Коттмейером тем, что течение заболевания у этих больных более неблагоприятно, нежели при раке тела матки без поражения шейки. Надо отметить, что и рак шейки матки, переходящий па ее тело, требует особого подхода, так как лучевое лечение при этой форме менее благоприятно, чем при раке, ограниченном одной шейкой.
Рак тела матки может не только переходить на шейку, он может прорастать по протяжению в трубы и на яичники. Поражение клетчатки, особенно боковых ее отделов, наблюдается значительно реже, чем при раке шейки матки. Все же надо иметь в виду, что при поражении перед-
Рис. 69. Рак тела матки с метастазами во влагалище, в яичники и трубы (по Шредеру).
ней стенки матки возможен переход рака на предпузырную клетчатку в затем на мочевой пузырь, а при поражении задней стенки матки — пере ход на параректальную клетчатку, а затем и на прямую кишку.
Распространение рака тела матки происходит по преимуществу по лимфатическим путям, реже по кровеносным. Поскольку излюб ленной локализацией рака в теле матки является верхний ее отдел, включая дно матки и трубные углы, от которых лимфатические пути идут в основном вдоль трубы к области яичника, а оттуда к нижним люмбальным (парааортальным) лимфатическим узлам (рис. 70), метастатическое поражение маточных труб н яичников не представляет редкости. Иногда рак непосредственно по протяжению переходит на маточные трубы. Поражение придатков при раке тела матки встречается в 10—12% случаев.
Метастазирование в тазовые лимфатические узлы прп раке тела матки считалось редким и свойственным лишь терминальной стадии заболевания.
Однако за последние годы было выявлено, что метастазы в тазовые лимфатические узлы наблюдаются при раке тела матки и в более ранних стадиях заболевания. При этом было найдено, что метастазирование в тазовые лимфатические узлы, расположенные по ходу под-
Рис. 70. Лимфатическая система матки и придатков.
вздошных и подчревных сосудов плп запирательного нерва при локализации рака в нижнем отделе тела матки столь же обычно, как и при раке шейки матки (Новак). При раке, локализованном в области дна и углов матки, иногда наблюдается метастазирование в паховые лимфатические узлы, но это всегда уже позднее поражение.
На основании вскрытий 64 умерших от рака тела матки Геириксен (Henriksen) установил, что метастазы как в тазовые, так и в парааор- тальные лимфатические узлы встречаются с одинаковой частотой и что они могут быть поражены и совместно, и раздельно; поражение тазовых лимфатических узлов возможно без поражения парааортальных.
теле матки. По сборной статистике Лефевра, среди 217 больных метастазы в тазовых лимфатических узлах при операциях по поводу рака тела матки наблюдались у 42 больных (19%).
Одной из локализаций метастазов рака тела маткп является и влагалищная стенка.
Считается, что рак тела маткп относится к ракам с относительно медленным течением. Известны наблюдения длительного течения болезни при распознанном, но нелеченом раке. Однако наряду с такого рода наблюдениями встречаются и противоположные: быстрого распространения заболевания метастатическим путем и не только по лимфатическим сосудам (включая надключичные лимфатические узлы), но и по кровеносным сосудам с метастазами в легкие, печень, мозг, кости и т.
д. Клинически отдаленные метастазы, по Т. А. Майкапар-Холдпной, при раке тела маткп обнаруживаются в 10% случаев.Гистологически рак тела маткп представляет собой разновидности железистого рака (злокачественная аденома и аденокарцинома).
В злокачественной аденоме обильно разросшиеся железы, извиваясь,
Т. П. Алейникова, Т. А. Майка- пар-Холдина обнаруживали при операциях метастазы в регионарные лимфатические узлы в 6—11% случаев. Лефевр при систематическом иссечении клетчатки с лимфатическими узлами отметил их метастатическое поражение у 7 из 45 больных; у 2 больных метастазы в лимфатических узлах были обнаружены при поражении только эндометрия. По мнению автора, особенно выражена тенденция к метастазированию при поражении опухолью пстмической части матки; у одной больной был обнаружен метастаз по ходу запирального нерва при изолированном поражении одного из узлов матки с одновременным метастазированием в яичник той же стороны. Это наблюдение говорит о возможности поражения тазовых лимфатических узлов и при высоком расположении первичной карциномы в тесно прилегают друг к другу; выстланы они одним или двумя рядами цилиндрического эпителия с выраженным атиппзмом. Ядра клеток круп-
ные, неодинаковой величины, гиперхромиые, нередко с митозами, расположены на разных уровнях клеток (рис. 71, 72).
Встречаются также раковые опухоли тела матки, обозначаемые как «солидная карцинома», А. И. Серебров определяет их как солидизировап- ные аденокарциномы.
У части больных наблюдается плоскоклеточный рак тела матки. Плоскоклеточный неороговевающий рак тела матки развивается из подвергшегося метаплазии железистого эпителия слизистой оболочки матки
Рис.
71. Злокачественная аденома тела матки (малое увеличение).
Рис. 72. Аденокарцинома тела матки (большое увеличение).
(А. И. Абрикосов и А. И. Струков). К метаплазии ведут возрастные изменения, воспалительные процессы, пиометра и т. д. К ложному диагнозу рака могут привести иногда островки метаплазированного плоского эпителия в железистых ходах. Отсутствие полиморфизма служит доказательством их доброкачественного характера.
А. И. Серебров считает, что плоскоклеточный рак тела матки может быть и эпидермального происхождения.
О. Е. Нудольская полагает, что разрастания плоского многослойного эпителия в полости матки возникают «в порядке эпидермизацип слизистой полости матки или цервикального канала, в порядке эпидермизацип слизистых полипов полости матки пли появляются изолированно в эндометрии в виде плоскоклеточных гнезд».
face=Cambria>Е. Н. Петрова на основании гистологического строения различает следующие формы рака тела матки:
1) злокачественная аденома (редкая форма опухоли);
2) железистый рак (аденокарцинома), преимущественно железистого и железисто-солидного строения.
3) рак солидного строения;
4) слизистый рак (железистый рак, характеризующийся обильной продукцией слизи);
5) аденоканкроид (железистый рак с образованием участков плоскоклеточного рака с ороговением или без него);
6) первичный плоскоклеточный рак (очень редкая форма рака тела матки).
Следует иметь в виду, что при раке тела матки (как п прп раке ее шейки) в разных участках одной и той же опухоли могут быть различные гистологические структуры (диморфный рак). Встречаются опухоли сложной структуры — сарко-карциномы (карциносаркомы) (С. И. Гальперин и А. Е. Барац).
Единого мнения о роли гистологической структуры опухоли в течении и исходе заболевания пока нет. Некоторые авторы отмечают более благоприятное течение при злокачественной аденоме, в частности указывается на меньшую склонность этого типа опухолей к метастазпровапшо. Основное значение все же имеет степень распространения опухоли до начала лечения.