Патоморфология рака шейки матки

Рак шейки матки развивается из плоского многослойного эпителия влагалищной ее части пли из -железистого эпителия шеечного канала, возможно возникновение рака и из эмбриональных зачатков (из гартне- рова хода).

Рак, развивающийся на влага­лищной части шейки матки, относит­ся по преимуществу к плоскокле­точным ороговевающим пли неорого- вевающим раковым опухолям.

В огоровевающих раковых опу­холях периферические части эпите­лиальных скоплений состоят из бо­лее мелких, иногда удлиненных кле­ток, напоминающих клетки базаль­ного слоя. Ближе к центру альвео­лы лежат полигональные клетки, имеющие сходство с плоскими клет­ками верхних рядов росткового слоя. Центрально расположены более крупные плоские клетки или посте­пенно уплощающиеся слои клеток, напоминающие таковые рогового слоя эпидермиса (рис. 33). В ороговевающпх раковых опухолях нередко видны и слоистые образования в виде луковиц («раковые жемчужины»), В дру­гих случаях имеет место частичное ороговение единичных клеток в форме паракератоза («наклонность к ороговению»). В центральных участках: раковых альвеол могут встречаться сплошные массы ороговевших клеток, а вокруг них иногда располагаются гигантские клетки (гигантские клетки инородных тел).

Рис. 33. Плоскоклеточный ороговеваю- щий рак шейки матки со значитель­ным полиморфизмом клеток и воспали­тельной инфильтрацией основы (малое увеличение).

При плоскоклеточной неороговевающей раковой опухоли раковые гнезда состоят из эпителиальных клеток, имеющих сходство с клетками базального слоя, но без всяких признаков ороговения.

В некоторых анаплазированных раковых опухолях характер клеток отличается большим полиморфизмом.

Рис. 34. Плоскоклеточный неорогове- вающий рак шейки матки (малое увеличение).

Рис. 35. Рак железисто-солидного строения (малое увеличение).

Изредка рак влагалищной части шейки матки имеет железистую структуру, возникая из железистого эпителия цервикального канала, из эпителия эрозионных желез или из остатков гартнерова хода (аденокар­циномы). Развиваясь в виде атипических железистых пролифератов, эти опухоли бывают разнообразны по своему строению. Различают более зре­лые и менее зрелые железистые раковые опухоли. В первых новообразо­ванные железистые ходы состоят из одного слоя цилиндрического эпите­лия с сохранением полярности его расположения, но с гиперхромнымн ядрами (злокачественные аденомы). Менее зрелые железистые раковые опухоли, в строме которых заложены железпстоподобные структуры и хо­ды с беспорядочно расположенными цилиндрическими или кубическими эпителиальными клетками, являются раками железисто-солидного строе­ния (рис. 35).

Иногда раковые ячейки состоят сплошь из элементов крайне поли­морфного типа, утративших форму цилиндрического или кубического эпителия. Эти раковые опухоли, состоящие из мелких, округлых, анапла­зированных клеток, относятся к наименее зрелым и наиболее злокачест­венным опухолям.

C точки зрения М. Ф. Глазунова, железистые структуры могут пре­вращаться в многослойные, а многослойный эпителий может образовы- вать вторично железистые структуры. Аденогенные раковые опухоли могут расти солидными комплексами, в силу чего их иногда ошибочно принимают за плоскоклеточные. В плоскоклеточных раковых опухолях, исходящих из влагалищной части шейки матки, могут встречаться желе­зистоподобные ходы. Отмечаются и такие опухоли, в которых имеются как железистые, так и солидные структуры.

Все эти особенности объясняют некоторые колебания в процентных соотношениях между аденогенными и плоскоклеточными раковыми опу­холями по данным разных авторов. В среднем аденогенные раки состав­ляют 6—8% всех раковых опухолей шейки матки [Е. И. Беляев, Кот- тмейер (Kottmeier) и др.]. Однако отдельные авторы полагают, что удель­ный вес аденогенных раковых опухолей значительно выше указанного. Так, М. Б. Голубицкая определяет частоту этих форм равной 35%, отно­ся к аденогенным ракам все опухоли типа солидного рака при выражен­ной их способности к слизеобразованию. А. И. Серебров в одну группу ■относит все раковые опухоли, происходящие из эпидермоидного эпителия (ороговевающий, неороговевающий и низкодифференцированный), а в другую — раковые опухоли из эпителия мюллеровых ходов (аденокарци­нома и железисто-солидная карцинома). Карцинома из эмбриональных зачатков может быть отнесена к той или другой группе в зависимости от особенностей ее строения. Раковые опухоли шейки матки, у которых не обнаруживается признаков дифференциации при обычном морфологиче­ском исследовании, относятся А. И. Серебровым к эпидермоидным ракам.

Как железистые, так и плосколеточные раковые опухоли шейки мат­ки могут иметь различную степень анаплазии и большие различия в соот­ношениях количества дифференцированных и недифференцированных клеток.

Марцлофф (Martzloff) предлагает при делении раковых опухолей по степени дифференцированности брать в основу гистогенетический прин­цип. Соответственно строению клеток он делит плоскоклеточные раковые опухоли на следующие группы: 1) спиноцеллюлярные (клетки которых напоминают таковые stratum spinosum); 2) переходные (клетки которых напоминают stratum malpigeum); 3) веретеноклеточные (из клеток базального слоя). Железистые раковые опухоли входят в особую группу.

Однако строение опухоли шейки матки редко бывает однотипным; в разных участках опухоли часто оказывается различная степень зрелости составляющих ее клеток. Только крайние степени дифференцированности или недифференцированности клеток опухоли имеют до известной степени значение в отношении определения степени ее анаплазии.

Рост рака шейки матки в подлежащую ткань не всегда бывает с самого начала сплошным.

близком друг от друга расстоянии, уни-, а мультицентрический рост.

Рис. 36. Плоскоклеточный неорогове- вающий рак шейки матки с распрост­ранением по лимфатическим сосудам (малое увеличение).

Таким образом, рак может иметь не В дальнейшем, при проникновении рака в глубину, отдельные раковые гнезда сливаются между собой, обра­зуя сплошной раковый инфильтрат. Инфильтрирующий рост раковой опухоли стоит в связи со способно­стью раковых клеток проникать в межклеточные лимфатические щели, разрушая и раздвигая подлежащие ткани (рис. 36).

При развитии рака из желези­стого эпителия канала шейки матки образуются атипические железистые структуры, в которых исчезает mem- brana propria; цилиндрический эпи­телий нередко сохраняет полярность расположения, иногда образуются причудливые железистоподобные хо­ды пли сплошные тяжи и ветвления атипического эпителия.

Инфильтрирующий рост раковой опухоли может быть в некоторых случаях выявлен при гистологиче-

ском исследовании при

очень малых

ее размерах, которые определяются десятыми долями миллиметра. При этом обнаруживается и анаплазия клеток эпителия, п прорастание мем­браны, т. е имеется начало погружного деструирующего роста. Сочетание указанных свойств рака с микроскопически малыми размерами поражения обозначается Мествердтом (Mestwerdt) как «микрокарцинома».

Существенным признаком злокачественности считается морфологиче­ская и биологическая анаплазия, состоящая в том, что атипня роста, свойственная в той или иной степени и доброкачественной опухоли, до­стигает крайних степеней [Ганземан (Hansemann)].

Рис. 37. Фибриллярные структуры в сильно развитой строме раковой опухоли (импрегнация серебром).

Клетки злокачественных опухолей нередко сохраняют в какой-то мере спо­собность к специфической дифференци­ровке, правда, в искаженной форме; опухолевые железистые клетки выделя­ют секрет, а клетки плоскоклеточного рака образуют кератин. Также и про­дукты обмена в опухолях напоминают те же продукты при других патологи­ческих процессах. Так, например, в протоплазме опухолевых клеток наблю­даются включения в виде белковых зе­рен, капель жира или гликогена и т. д.

Наклонность к метастазированию не находится в пропорциональной зави­симости со степенью анаплазии. Oporo- вевающие раковые опухоли шейки мат­ки могут оказаться столь же или даже более злокачественными, чем неорого- вевающие, а более анаплазирующие — менее злокачественными, чем сохраня­ющие значительную комплексность. Ис­ходы заболевания — выздоровление или смерть от обширного метастазирова­ния — не стоят в пропорциональной связи со степенью анаплазии.

При определении степени злокаче- ■твенности должны учитываться не только особенности самой опухоли, но главным образом особенности орга­низма ее носителя, предшествовавшей истории жизни больного, реакции организма на опухоль, его общие и местные силы сопротивления. Однако это ни в какой степени не умаляет выдающегося значения морфологиче­ского метода в диагностике злокачественных опухолей.

Помпмо особенностей характера и структуры эпителиальных элемен­тов опухоли, заслуживает внимания и строение стромы раковых опухо­лей шейки матки.

По мнению ряда патологов (А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский), раковая опухоль в какой-то мере способна развить свою собственную строму. Большинство же патологов считает, что строма опухоли образует­ся из соединительной ткани пораженного ею участка.

По степени выраженности и по развитию стромы картина може? •быть чрезвычайно разнообразна. Встречаются мягкие, быстрорастущие.мозговидные раковые опухоли, в которых строма состоит почти псключи-

Рис. 38. Рак шейки матки с оби­лием одноядерных гигантских кле­ток и воспалительной инфильтра­цией основы (малое увеличение).

тельно из одних тонкостенных сосудов; отмечаются раковые опухоли, в которых строма развита чрезвычайно мощно (рис. 37). Иногда строма раковой опухоли оказывается особенно богатой клетками; при этом, кроме оседлых элементов типа фибробластов н фиброцитов, в ней встречаются в том или ином количестве блуждающие клетки, гистиоциты (происхож­дение этих клеточных элементов — гематогенное или местнотканевое — остается спорным) и элементы гематогенного происхождения — нейтро­филы, лимфоциты и эозинофилы. Слизистая оболочка шейки матки и в норме богата гистиоцитами и блуждающими клетками типа полибластов, что дало повод говорить об особом типе аденоидной ткани в шейке мат­ки; по-видимому, строма таких («гранулирующих») раковых опухо­лей обязана своим происхождением этим гистиоидным элементам адено­идной ткани. В строме раковой опу­холи при изъязвлении и воспалении наряду с лимфоцитами может быть большое количество лейкоцитов, особенно же нейтрофилов; моноци­ты и плазматические клетки часто- служат выражением наступления в опухоли дистрофических процессов. Эти элементы, возможно, имеют ге­матогенное происхождение и доволь­но часто образуют особо мощные скопления. Нередко в строме рако­вой опухоли шейки матки встреча­ются эозинофильные лейкоциты, частью вместе с тучными клетками. К. П. Улезко-Строганова полагает,, что эозинофилы особенно часто на­блюдаются после рентгенотерапии,, но иногда сплошные инфильтраты, состоящие почти из одних эозино­филов, встречаются и в необлучен- ных раковых опухолях.

Эозинофильная инфильтрация в недавнем прошлом рассматривалась как благоприятный признак течения рака, указывающий на ту или иную степень защитных реакций организма; в связи с этим были предложены тесты подсчета количества эозинофилов в строме. Однако дальнейшие на­блюдения показали ошибочность этих суждений.

То же надо отметить и в отношении гигантских клеток. Существует мнение, что их появление закономерно в раковых опухолях, подвергших­ся воздействию рентгеновых лучей или лучей радия (М. Ф. Глазунов). При этом гигантские клетки как бы играют роль «иекрофагов» или «кан- церофагов». Такое впечатление действительно получается при изучении гистологических препаратов рака шейки матки, подвергшегося рентгено­терапии или радиевой терапии. Но иногда подобные же картины наблю­даются в раковых опухолях шейки матки, не подвергавшихся предвари­тельному лучевому лечению. М. Н. Заевлошин считает, что гигантские клетки служат выражением активной защиты организма против внедре­ния опухоли (рис. 38).

Дистрофические процессы в строме опухоли (гиалиновое и фибрино­идное превращение), фиброз и склероз соединительной ткани и сосудов наблюдаются по премуществу после лучевого воздействия, но иногда л без него.

Нередко п в паренхиме раковых опухолей шейки матки, не подвергав­шихся лучевому воздействию, видны дегенеративные явления в виде пикноза ядер, кариорексиса, вакуолизации и эозинофилии протоплазмы раковых клеток.

В соединительнотканной строме возникают новые многочисленные сосуды (Ф. К. Петерсон). Путем применения рентгено-вазографическо­го метода удалось установить своеоо- разность васкуляризации раковой опухоли (Б. С. Барашкова, Н. А. Гри­горович). Эти работы, выполненные в 1913 г., показали, что по мере того, как запустевают сосуды в централь­ных частях опухоли, происходит энергичный рост сосудов с перифе­рии. Процесс запустевания сосудов в центре опухоли происходит в ре­зультате облитерирующих эндарте- риитов, гиалиноза и фиброза стенок сосудов, частично с фибриноидным некрозом. Гольдман (Goldmann) вы­явил, что запустевание крупных, предсуществующих сосудов сопро­вождается новообразованием более мелких сосудов и многочисленных не­полноценных капилляров внутри са­мой раковой опухоли; автор настаи­вал на том, что самая бедная сосу­дами раковая опухоль богаче капил­лярами, чем нормальная ткань по со­седству. Данные М. А. Харитонова о бедности сосудами раковой опухоли опровергаются М. С. Соловьевой; в раковой опухоли, по мнению М. С.

Рис. 39. Аргирофильные волокна в па­ренхиме раковой опухоли, имеющие внешнее сходство с нервными волокна­ми (импрегнация серебром).

Соловьевой, существует густая сеть сосудов, особенно при I стадии; автор описывает различие в ангиоархи- тектоннике раков при экзо- и эндофитном росте опухоли, при влагалищ­ном параметральном и метастатическом варианте. При экзофитной форме роста раковой опухоли многочисленные сосуды в самой опухоли берут начало от шеечно-влагалищных ветвей маточных артерий и от сосудов перешейка в виде продольных извитых пучков наподобие гирлянд. При эндофитной форме сосудов особенно много и они представляются штопо­рообразно извитыми. Там, где нет распада опухоли, сосудов, как правило,

много; они отсутствуют лишь в очагах некроза.

Исследуя лимфатическую систему раковой опухоли шейки матки, В. О. Гузь (1935) находил лимфатические сосуды лишь в перифе­

рических зонах опухоли.

При изучении лимфатической системы матки, пораженной раковым процессом, В. К. Винницкая (1952) установила, что сеть лимфатических сосудов иногда разрушается в самом начале роста. Этим обусловлено не­редкое появление водянистых выделений в начальном периоде заболева- ■ния и возможность метастазирования раковых клеток при малом еще первичном очаге новообразования. В самой раковой опухоли лимфатиче­ские сосуды разрушаются и вновь не образуются. Лимфатические сосуды располагаются вместе с кровеносными сосудами в периферических участ­ках стромы опухоли и окружают гнезда раковых клеток, являясь частью лимфатической сети подлежащей ткани. По В. К. Винницкой, отмечается значительный полиморфизм лимфатических сосудов и увеличение их ка­либра в 2 раза и больше, особенно на границе с опухолью.

По вопросу наличия нервов в злокачественных опухолях имеются большие противоречия.

Изучая нервы в раковых опухолях шейки матки, В. С. Кондорацкий наблюдал в 13 препаратах врастание вновь образованных нервных воло­кон в цуги раковых клеток, что дало основание автору высказать предпо­ложение о существовании связей между нервной системой и раковым новообразованием.

Положительные находки нервов в опухолях, по-видимому, обнаружи­вались при начальных формах заболевания, в то время как при изучении опухолей в более поздних стадиях заболевания были получены отрица­тельные данные. Нельзя исключить также, что выводы авторов могли за­висеть от различий в методике и от различной оценки получаемых нахо­док (рис. 39).

На основании клинических наблюдений (отсутствие чувствительно­сти) можно считать, что раковые опухоли скорее страдают недостатком и извращением иннервации, нежели ее избытком.