ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
При развивающейся внематочной беременности во всем организме женщины и в ее половых органах наблюдаются такие же изменения, как и при нормальной беременности.
Матка увеличивается в размерах за счет гипертрофии и гиперплазии ее мышечных элементов, становится более сочной, мягкой. Слизистая оболочка матки превращается в децидуальную и образуется отпадающая оболочка. Величина матки до конда II месяца беременности бывает такой же, как и при нормальной беременности, но в дальнейшем увеличение объема матки перестает соответствовать сроку беременности.Увеличение размеров матки и развитие децидуальной оболочки при внематочной беременности являются ответной реакцией организма на раз-
Рис. 25. Трубная беременность. Внутренний разрыв нлодовместнлшца.
дражение, идущее со стороны имплантированного и развивающегося в трубе оплодотворенного яйца, и связанные с этим эндокринно-вегетативные сдвиги.
Наиболее существенные изменения происходят в трубе, в которой имплантировалось оплодотворенное яйцо; прививка последнего наблюдается между двумя трубными складками или на верхушке одной из них, что обычно имеет место при ампулярной беременности.
Развитие беременности в трубе происходит совершенно в иных условиях, чем в матке, где имеются мощно развитая слизистая оболочка и подслизистый слой. В трубе мышечная оболочка, неспособная к такой гипертрофии, как в матке, оставаясь тонкой, еще подвергается и растяжению по мере увеличения размеров плодного яйца.
Децидуальные изменения в слизистой оболочке наблюдаются не всегда и не на всем протяжении трубы, а лишь на отдельных ее участках (В. С. Груздев, Л. А. Кривский). Отсутствие децидуальной реакции или слабое развитие последней приводит к тому, что ворсины хориона быстро разрушают слизистую оболочку и, проникая глубже, разъедают и тонкий мышечный слой вплоть до серозного покрова. Труба, растянутая растущим плодным яйцом, принимает веретенообразную форму. Со стороны просвета трубы яйцо покрыто не мощной отпадающей оболочкой, а тонким слоем растянутой слизистой оболочки. Этот слой вскоре прорастает ворсинками и исчезает, а последние приходят в тесное соприкосновение с противоположной стенкой трубы. Из сказанного ясно, что ворсинки хориона по мере внедрения в глубину стенки трубы разрушают ее, проедая до серозного покрова: «Яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу» (Верт).Вполне понятно, что трубная беременность редко донашивается до конца и чаще всего нарушается на 4—6-й неделе, сопровождаясь внутренним кровотечением, угрожающим здоровью и жизни женщины. Прерывание трубной беременности происходит вследствие нарушения целости
Рис. 26. Трубный выкидыш. Плодное яйцо, пропитанное кровью, выталкивается из трубы в брюшную полость.
1 — яйцо; 2 —New Roman",serif'> бахромки трубы; 3 — ампулярная и 4 — истмическая части трубы.
плодовместилища. Если ворсинки хориона проедают ту часть плодовме- стилища, которая обращена в просвет трубы, происходит внутренний разрыв плодовместилища (рис. 25). Плодное яйцо
Рис.
27. Трубный кровяной занос.1 — неизмененный отрезок трубы; 2 — стенка трубы; 3 — бахромка;
4 — полость амниона; 5 — кровяной занос.
при этом отслаивается от своего ложа, происходит кровотечение в просвет трубы. В дальнейшем плодное яйцо погибает, пропитывается кровью. Труба, растянутая плодным яйцом и излившейся в ее просвет кровью, начинает сокращаться и выталкивает плодное яйцо в брюшную полость — происходит трубный выкидыш (abortus tubarius) (рис. 26). Такой
Рис. 28. Заматочная кровяная опухоль в сагиттальном разрезе.
1 и 3 — стенки кровяной опухоли; 2 — дно матки; 4 — наполненная кровяными сгустками полость опухоли; 5 — пропитанное кровью яйцо.
исход трубной беременности чаще всего наблюдается при расположении яйца в ампулярной части трубы или вблизи этого отдела. Плодное яйцо, попавшее в брюшную полость, подвергается медленному рассасыванию.
При внутреннем разрыве плодовместилища происходит только разрыв плодной капсулы и кровоизлияние в самое плодо- вместилище с образованием кровяного трубного заноса (рис. 27). Если абдоминальное отверстие трубы закрыто или закупорено кровяным сгустком, в трубе скапливается кровь, образуя ha- ematosalpinx. Кровь в последнем свертывается в отличие от haematosalpinx
Рис. 29. Вид заматочной кровяной опухоли со стороны брюшной полости (по Л. Л. Окин- чицу).
другого происхождения.
В некоторых случаях наблюдается haematosalpinx и в другой, не беременной трубе, что, по-видимому, связано с кровоизлиянием в результате чрезмерной гиперемии ткани, сопровождающейся разрывом сосудов и кровотечением (М. С. Малиновский).Если при внутреннем разрыве плодовместилища кровотечение бывает незначительным, то кровь, вытекающая из просвета трубы, свертывается и скапливается в пределах трубной воронки, не стекая в дугласов карман. К области кровоизлияния припаиваются близлежащие брюшные органы и вокруг нее образуется фибринозная капсула. В результате возникает своеобразная кровяная опухоль, которую принято называть перитубарной гематомой (haematoma peritubaria).
При значительных повторных кровотечениях во время трубного выкидыша кровь в силу тяжести стекает в дугласов карман, вытесняя из него кишечные петли. Кровь, вначале образованием сгустков. Раздражение брюшины излившейся кровью вызывает появление фибринозного выпота, кишечные петли и сальник слипаются между собой вокруг образовавшейся заматочной кровяной пухоли (haematocele retrouterina) (рис. 28). Последняя может достигать значитель-
бывшая жидкой, затем свертывается с
ных размеров, поднимаясь иногда верхней границей до уровня пупка. Сверху над этой опухолью образуется фибринозная пленка в виде довольно толстой капсулы, спаянной с близлежащими органами и сальником (рис. 29).
В редких случаях при трубном аборте плодное яйцо, извергнутое в брюшную полость, там имплантируется, если до этого не погибло, и, раз-
Рис. 30. Последовательно происходящие изменения при прерывании трубной беременности по типу разрыва плодовместилища.
1 — готовящийся разрыв трубы вследствие прорастания ее стенки ворсинками плодного яйца;
2 частичное рождение плодного яйца при разрыве стенки трубы; 3 — родившееся плодное
яйцо и плодов мести л и ще после рождения яйца.
виваясь, ведет к возникновению вторичной брюшной беременности.
При этом плод, покрытый целиком или частично оболочками, располагается между органами брюшной полости, образующими вокруг него нечто вроде капсулы. Плацента прикрепляется к органам, окружающим плод, который продолжает развиваться, и беременность может донашиваться до срока.При вторичной брюшной беременности плод чаще всего погибает и подвергается либо мумификации, либо петрификации, превращаясь в окаменелый плод (Iithopaedion). C окаменелыми плодами женщины могут жить долгие годы, беременеть и рожать. При наличии инфекции происходит мацерация, нагноение, гнилостное разложение плода, гематомы или заматочной кровяной опухоли. Распадающиеся части и отделившиеся кости плода иногда выходят из образовавшихся свищевых ходов через брюшную стенку или мочевой пузырь, прямую кишку и влагалище спустя много лет после прерывания внематочной беременности.
Если развитие плодного яйца происходит в истмической части трубы, то вследствие очень узкого просвета этого отдела рост яйца происходит в сторону стенки трубы, представляющей наружную капсулу плодовме-
стилища. Под влиянием растяжения стенка трубы истончается, ворсины хориона быстро прорастают мышечную оболочку, а затем и серозный покров — наступает наружный разрыв плод овместилища или разрыв трубы (ruptura tubae gravidae) (рис. 30 и 31). Из поврежденных сосудов стенки трубы происходит кровотечение в брюшную полость. Перфорационное отверстие в стенке трубы может быть точечным или представлять из себя обширную рану. Кровопотеря при этом зависит не столько от размеров разрыва, сколько от обилия сосудов, питающих поврежденный участок трубы, и от калибра разорванных кровеносных сосудов.
Иногда разрыв стенки трубы происходит в сторону мезосальпинкса, и кровь, скапливаясь в клетчатке, образует гематому широкой связки (haematoma Iigamenti Iati).
Рис. 31. Наружный разрыв плодовместилшца при трубной беременности.
После прерывания внематочной беременности децидуальная оболочка выходит из матки в виде отдельных пленок или целиком, напоминая по форме слепок полости матки. Иногда отпадающая оболочка не отторгается и, оставаясь в связи со стенкой матки, подвергается медленному обратному развитию. Гистологически децидуальная оболочка при внематочной беременности напоминает таковую при нормальной беременности, отличаясь лишь богатством гликогена в клетках. Ворсины и хорион отсутствуют.