КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

При внематочной беременности в организме женщин происходят изме­нения, которые наблюдаются и при нормальной маточной беременности: наступает задержка менструации, женщина испытывает субъективные ощущения, свойственные беременной, матка несколько увеличивается и размягчается, появляется синюшная окраска слизистых оболочек влага­лища и шейки матки.

И. Ф. Козлов в 1935 г. описал впервые в отечественной литературе случай раннего, тяжело протекающего токсикоза в форме hyperemesis gravidarum при внематочной (трубной) беременности, соответствовавшей по сроку III месяцу. Рвота прекратилась сразу после операции, и больная быстро выздоровела. Зейдемейер (Seidemeier) и Гейст (Geist) также опуб­ликовали сообщения о случаях ранних токсикозов при внематочной бере­менности, причем рвота прекращалась после разрыва беременной трубы и произведенного по этому поводу оперативного вмешательства.

Клиника внематочной беременности чрезвычайно разнообразна и за­висит от стадии ее развития и характера прерывания.

Развивающаяся (или ненарушенная) внема­точная беременность ранних сроков обычно сопровожда­ется такими же изменениями в организме, как и нормальная маточная беременность.

Точная диагностика ненарушенной внематочной беременности в ран­ние ее сроки обычно невозможна и удается лишь в редких случаях. Банки (Banki) для распознавания внематочной беременности рекомендует следую­щий прием: если двумя пальцами, введенными в задний свод влагалища, приподнимают шейку (resp. матку), приближая ее к лону, то исследуемая женщина будет испытывать боль.

При подозрении на внематочную беременность женщина обязательно помещается для наблюдения в стационар, где ей при надобности может быть оказана и оперативная помощь.

Если при повторных осмотрах у больной отмечается отставание роста матки, а опухоль придатков увеличивается при отсутствии воспалительных явлений, подозрение на внематочную беременность увеличивается.

Так как чаще всего внематочная беременность прерывается на 4—6-й неделе, то практически диагноз устанавливается после появления сим­птомов, связанных с ее прерыванием.

Обычно в клинико-диагностическом отношении принято различать развивающуюся (или прогрессирующую) внематочную беременность, т. е. ненарушенную, и прервавшуюся, или нарушенную. Под первой понимают такую, при которой происходит рост беременности без нарушения целости плодовместилища или прикрепления плодного яйца к своему ложу, под второй — такую, когда были или есть клинические признаки того или ино­го вида нарушения. Однако нередко наблюдается, что рост беременности продолжается, несмотря на нарушение целости плодовместилища, иногда даже вместе с яйцевыми оболочками, или несмотря на нарушение связи между плодным яйцом и его ложем. Указанные изменения сопровожда­ются теми или иными признаками происшедшего нарушения. Примерами подобных состояний являются внематочная беременность с экстрамем- бранозным ростом, случаи трубного выкидыша, протекающие с симптомами повторных кровоизлияний и завершающиеся в конце концов острым кро­воизлиянием в брюшную полость от так называемого разрыва плодовме­стилища и т. д. При таком «хроническом прерывании» во время чревосе­чения нам неоднократно приходилось находить хорошо сохранившиеся плодные оболочки и плод, хотя патологоанатомические данные и клини­ческая картина указывали на бесспорные признаки прерывания и крово­излияния в просвет трубы и брюшную полость (приступы болей, наружное кровотечение и отхождение децидуальной оболочки).

Учитывая, что прогрессирование внематочной беременности может иметь место и при наличии признаков указанного выше нарушения, И.

Нам кажется, что целесообразным является различать, помимо разви­вающейся (прогрессирующей) и прервавшейся внематочной беременно­сти, еще прерывающуюся эктопическую беременность, которая имеет свои определенные патологоанатомические и клинические признаки.

Прерывание беременности при развитии плодного яйца в трубе чаще происходит по типу трубного выкидыша (В. С. Груздев, А. И. Тимофеев, К. Д. Вачнадзе, Л. И. Канторович, А. Д. Аловский и др.). Однако в лите­ратуре приводятся и противоположные данные. По А. В. Александрову, процент наружного разрыва плодовместилища равен 52, Г. А. Ониси­мову — 78,8. Бехэм, Вебстер и Бехэм на 1805 случаев внематочной бере­менности разрыв трубы наблюдали в 74,1%, а Тиен Хсюех-пинг, Пи Чан-чи, Чен Сей-ну и Лиу Ти-лин отмечали такой же процент на 2822 случая эктопической беременности.

Внематочная беременность, прерывающаяся но типу разрыва плодо- вместилища. Симптоматология прервавшейся внематочной беременности складывается из признаков нормальной беременности и симптомокомп- лекса, связанного с появлением внутрибрюшного кровотечения.

Клиническая картина при разрыве беременной трубы является весьма характерной. Диагноз в большинстве случаев не представляет затрудне­ний, особенно если больная указывает на то, что имелась задержка мен­струаций и она считала себя беременной. Обычно на 4—6-й неделе среди полного здоровья внезапно появляются сильные схваткообразные боли в животе, чаще всего в одной из паховых областей. Боли могут иррадииро­вать в область плеча или под лопатку (френикус-симптом) и часто сопро­вождаются обморочным состоянием с кратковременной потерей сознания. При быстро нарастающей клинической картине заболевания наступает абдоминальный шок с явлениями острого малокровия при отсутствии на­ружного кровотечения. Анемия, падение артериального давления, частый пульс слабого наполнения и наличие свободной жидкости в брюшной по­лости говорят за внутреннее кровотечение.

При осмотре больной сразу бросается в глаза резкая бледность кож­ных покровов и видимых слизистых оболочек, бледное лицо с синеватым оттенком в углах рта и носогубных складках, холодный пот, запавшие чер­ты лица, расширенные зрачки.

При обследовании больной обнаруживаются симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, резкая болезненность брюшных покровов, симптом Щеткина-Блюмберга. Однако напряжение брюшной стенки, если отвлечь внимание больной, удается преодолевать; defence musculaire не выражен, за исключением редких случаев.

Кулен, Хеллендаль (Cullen, Hellendall) указывают, что в ранней ста­дии разрыва трубы отмечается при искусственном освещении окрашивание кожи в области пупка в синий цвет со всеми переходами от зеленовато­желтого до оранжевого. Указанное явление объясняется всасыванием из­лившейся в брюшную полость крови многочисленными лимфатическими сосудами брюшной стенки. При попытке произвести двуручное исследо­вание отмечается резкая болезненность при смещении шейки матки и в области заднего свода («крик Дугласа»). В одном из сводов определяются резистентность и пульсация сосудов. Если из-за болезненности и визва­ного этим напряжения брюшной стенки не удается хорошо пальпировать матку и придатки, упорствовать не следует. Необходимо помнить, что при остром прерывании внематочной беременности исследование должно про­изводиться очень осторожно, а данных для диагноза и без этого бывает вполне достаточно.

При постановке диагноза следует все же учитывать, что внезапное начало заболевания, сопровождающееся сильными болями в животе и об­морочным состоянием с потерей сознания, может наблюдаться и при неко­торых других острых заболеваниях брюшной полости: прободном перито­ните, кишечной непроходимости, перекручивании ножки яичниковых опу­холей, разрыве овариальных кист и др. Явления раздражения брюшины, рвота, симптом Щеткина—Блюмберга могут указывать на прободной пери­тонит. Однако до того, как произойдет перфорация язвы желудка, аппен­дикса, пиосальпинкса, чаще наблюдаются симптомы заболеваний указан­ных органов брюшной полости. Кроме того, для прободного перитонита характерны сильные, все нарастающие боли в животе и мучительная рвота. Брюшная стенка бывает сильно напряжена и тверда, как доска. Язык су­хой и обложен. Температура высокая. Коллапс, выражающийся падением артериального давления, не сопровождается явлениями острого мало­кровия.

Картину острого живота с рвотой, сильными болями в животе, которые продолжают все усиливаться, и явлениями раздражения брюшины дает и перекручивание ножки опухоли яичника. Указание в анамнезе на опухоль яичника или нахождение ее при обследовании больной позволяет уточнить диагноз. Наличие признаков, указывающих на внутреннее крово­течение, сопровождающееся острой кровопотерей и шоком, чаще всего позволяет заподозрить диагноз внематочной беременности. Однако не сле­дует забывать, что внутреннее кровотечение может быть вызвано поврежде­нием других органов (печени, селезенки).

Особенно затруднительно высказаться о причине внутреннего крово­течения, когда в анамнезе нет указаний на задержку менструаций и при­знаки беременности еще не успели развиться. Кроме того, могут наблю­даться кровоизлияния в брюшную полость при повреждении различных органов и нормально развивающейся маточной беременности.

Описаны также редкие случаи разрыва беременной матки или пробо­дение ее стенки ворсинами нормальной плаценты, а также при пузырном заносе. У таких больных наличие признаков беременности и внутреннего кровотечения нередко приводят к ошибочному диагнозу внематочной бере­менности. Однако неточность диагноза во всех указанных выше случаях имеет больше академическое, теоретическое значение, так как внутреннее кровотечение независимо от вызвавшей его причины требует оказания экст­ренной оперативной помощи. При чревосечении уточняется диагноз и в соответствии с этим производится операция. В то же время врач не дол­жен пренебрегать дифференциальной диагностикой при остром кровоиз­лиянии в брюшную полость, даже если диагноз, а иногда и два диагноза будут только предположительными. C одной стороны, это приучает врача к клиническому мышлению, углубляет его знания, с другой стороны, позволяет заранее предположить возможность других заболеваний, могу­щих вызвать кровотечение в брюшную полость, и продумать, как следует поступить, если встретится не обычная трубная беременность, а, напри­мер, разрыв матки или селезенки. Особенное значение это имеет для менее опытных операторов, которые как раз и бывают более смелыми в постанов­ке окончательных диагнозов, не задумываясь о том, чтобы дифференци­ровать внематочную беременность с другими заболеваниями. В результате нередко у таких врачей при неожиданном диагнозе во время чревосечения чрезмерная первоначальная решительность сменяется растерянностью с потерей дорогого для обескровленной больной времени.

Дифференцируя диагноз внематочной беременности, не следует забы­вать и то обстоятельство, что иногда непроходимость кишечника при бере­менности может сопровождаться рядом признаков, имеющих место и при внематочной беременности с разрывом плодовместилища. Общими призна­ками для указанных заболеваний будут: симптомы, характерные для бере­менности, болезненность, метеоризм и резистентность брюшной стенки, задержка газов. В то же время при завороте кишок не отмечается острого малокровия, сильнее выражено вздутие живота, который становится не­ровным, бугристым. Рвота, задержка кала и газов резко выражены при непроходимости. Одновременно наблюдается усиленная перистальтика, сопровождающаяся приступами схваткообразных болей; при этом разду­тые кишечные петли, придающие асимметрию животу, становятся более видимыми. При пальпации раздутая кишечная петля определяется как упругое эластическое тело цилиндрической формы (симптом Валя), при перкуссии в этом месте устанавливается тимпанит. При аускультации слышно урчание, звон падающей капли (С. И. Спасокукоцкий). В неясных случаях при кишечной непроходимости используют рентгеноскопию. При снимке в положении стоя больной видны бывают «опрокинутые чашки Клаубера» в результате скопления газов в петлях кишечника с горизон­тальным уровнем жидкости в них.

Разрыв плодовместилища при внематочной беременности сопровож­дается прежде всего острым малокровием, раздражение брюшины излив­шейся кровью приводит к парезу кишечника с отсутствием перистальтики, живот равномерно вздут. Нередко наблюдаются позывы к мочеиспуска­нию и дефекации, появляется «френикус-симптом».

Внематочная беременность, прерывающаяся по типу трубного выкидыша. Далеко не всегда внематочная беременность легко диагностируется, и немало ошибок в диагнозе наблю­дается при этом. М. С. Александров на 12 734 случая внематочной бере­менности отмечает 5,7% ошибочных диагнозов. А. Д. Аловский на 1203 больных с эктопической беременностью у 32 (2,7%) указывает на ошибоч­ный диагноз до операции; из 419 больных с предоперационным диагнозом внематочной беременности последняя не обнаружена у 9 (2,1%). Чаще всего ошибки в диагнозе наблюдаются у тех больных, у которых прерыва­ние беременности протекает менее бурно, по типу трубного выкидыша. Задержка менструаций может отсутствовать, они в 30% случаев внематоч­ной беременности приходят в срок (М. С. Малиновский); температура и пульс остаются нормальными, боли бывают нерезко выраженными, ане­мия отсутствует или мало заметна.

В подобных случаях, как указывает М. С. Малиновский, сигнальным симптомом («сигнал тревоги») следует считать наличие кровянистых выделе­ний темно-бурого цвета, цвета кофейной гущи, сопровождающихся боля­ми. Боли обычно наступают внезапно, приступами, носят схваткообраз­ный характер и локализуются внизу живота справа или слева. Боли могут сопровождаться френикус-симптомом. Во время приступа болей нередко наблюдаются чувство дурноты или шоковые явления и признаки раздра­жения брюшины, выраженные в той или иной степени. При бимануальном исследовании во время приступа пальпация матки и придатков вызывает болезненность. Характерным является болезненность при попытках вы­звать смещение шейки матки. При исследовании определяется несколько увеличенная матка, имеющая мягковатую консистенцию. В области при­датков пальпируется тестоватой консистенции, ограниченная в подвиж­ности опухоль. Опухоль имеет неясные контуры, болезненная, с отчёт­ливой пульсацией в сосудах. В выделениях из влагалища могут быть пленки — обрывки децидуальной оболочки.

В период между приступами состояние больной изменяется, и она часто чувствует себя совершенно здоровой. Жалобы на боли исчезают, биману­альное исследование становится безболезненным или малоболезненным.

При перитубарной гематоме А. А. Коган предлагает следующий диа­гностический прием:наружной рукой глубоко заходят за опухоль и фик­сируют руку на месте; через соответствующий свод влагалища направляют навстречу пальцы второй руки; при наличии перитубарной гематомы паль­цы руки, введенной со стороны влагалища, ясно ощущают «расступающую­ся» в обе стороны от пальцев какую-то густую массу, которая при обрат­ном отведении пальцев внутренней руки снова возвращается в образовав­шееся пространство.

Для распознавания кровоизлияния, происшедшего в брюшную по­лость, А. А. Коган предлагает использовать «симптом колпачка». Сущ­ность этого признака состоит в том, что при двуручном исследовании палец, введенный во влагалище, приподнимает задний свод кпереди. Затем мед­ленно, в течение 2—3 минут больную переводят из горизонтального поло­

та б л и ц а 10

Отличительные признаки трубного и маточного выкидыша

жения в вертикальное. При наличии крови в брюшной полости последняя скапливается в дугласовом кармане и свод нависает над введенным пальцем. Получается ощущение, как будто на палец опустился мягкий колпачок или подушечка.

В неясных случаях внематочной беременности необходимо бывает диф­ференцировать ее с рядом заболеваний, используя вспомогательные диагно­стические методы.

Рис. 34. Микроскопическая картина децидуальной оболочки (7) и отдель­ной ворсины хориона (2).

Если врач видит перед собой больную, у которой имеется задержка менструаций, кровянистые выделения из матки, то возникает мысль о наиболее частой акушерской патологии — обычном маточном выкидыше, хотя эти же признаки бывают и при нарушенной трубной беременности. Дифференцируя трубный и маточный выкидыш, следует учитывать отли­чительные признаки этих заболеваний, приводимые в табл. 10 (по И. Л. Брауде и А. Д. Аловскому).

При отхождении из матки вместе с кровью пленок, а иногда и всей децидуальной оболочки, напоминающей по форме слепок полости матки (рис. 32), необходимо вышедшую ткань подвергнуть гистологическому ис­следованию. Нахождение децидуальной ткани при микроскопическом иссле­довании указывает на наличие беременности, чаще всего внематочной. Нахождение в вышедших из матки кусочках ткани ворсин говорит за обыч­ную маточную беременность (рис. 33, 34).

Применение пробного выскабливания с целью диагностики внематоч­ной беременности не применяется, так как может вызвать новый инсульт. Кроме того, если децидуальная оболочка уже отошла ранее, то в соскобе может не оказаться децидуальных элементов. Иногда при персистирую­щем фолликуле или лютеиновой кисте в соскобе могут быть обнаружены децидуальные элементы.

При маточном полном выкидыше, осложненном воспалением придат­ков, в соскобе могут отсутствовать хориальные элементы. Наличие эле­ментов плодного яйца в матке также не является безусловным доказатель- Ctbom отсутствия внематочной беременности, потому что наблюдаются случаи одновременной маточной и внематочной беременности (по М. И. Ko- нухесу — от 0,6 до 4%).

Описаны случаи, когда после удаления оперативным путем внематоч­ной беременности маточная беременность продолжала развиваться и за­канчивалась срочными родами.

Нам пришлось наблюдать случай прерывания внематочной беременности на IV ме­сяце у женщины, которой был перед этим произведен искусственный аборт на 11-й не­деле. Прерывание трубной беременности происходило с образованием гематомы в ок­ружности трубы. Сильные боли схваткообразного характера, соцровождающиеся появ­лением опухоли придатков, сначала заставили подумать о воспалительном процессе после аборта. Однако слабо выраженные явления воспаления и положительная реакция Ашгейма'—Цондека позволили установить диагноз внематочной беременно­сти, подтвержденный на операционном столе.

Сказанное свидетельствует о несостоятельности пробного выскабли­вания с целью распознавания внематочной беременности. Если выскаб­ливание применяется при диагнозе маточного выкидыша и соскоб получа­ется скудный, то его обязательно нужно исследовать гистологически.

Помимо указанных признаков, нередко приходится обнаруживать еще небольшую опухоль придатков матки. При наличии трубного выкидыша эта опухоль располагается с одной стороны матки, пульсирует, имеет мяг­кую консистенцию и чаще всего колбасообразную форму с неясными кон­турами. Рядом с опухолью иногда можно определить и яичник. При маточ­ном выкидыше сопутствующая опухоль может быть воспалительного происхождения или являться кистой яичника. Кисты яичника имеют хо­рошо очерченные контуры, эластическую консистенцию и шарообразную или овоидную форму.

Боли, болезненность при пальпации нижних отделов живота и при­датков матки наблюдаются и при воспалительных заболеваниях. Нару­шения менструального цикла, кровянистые выделения могут явиться ре­зультатом дисфункции яичников при воспалительных процессах. Поэтому случаи внематочной беременности, протекающие по типу трубного выкиды­ша, приходится дифференцировать с хроническим или обострившимся воспа­лением придатков матки. Оба эти патологические состояния имеют много одинаковых признаков, весьма затрудняющих правильное распознавание заболевания и приводящих к постановке ошибочных диагнозов. Указания в анамнезе на предшествующий воспалительный процесс часто имеют мес­то и при внематочной беременности. Длительные кровянистые выделения наблюдаются как при воспалительных заболеваниях, так и при внематоч­ной беременности. В обоих случаях может наблюдаться как односторон­нее, так и двустороннее увеличение придатков матки. Субфебрильная тем­пература бывает как при воспалении, так и при внематочной беремен­ности и объясняется реакцией организма на всасывание белков излившейся крови. В отдельных случаях при внематочной беременности может на­блюдаться и высокая температура вследствие присоединившейся инфек­ции. В то же время при хронических воспалениях придатков матки тем­пература обычно бывает нормальная. Пульсация сосудов в сводах отме­чается не только при внематочной беременности, но и при обострении вос­паления. Если при трубном выкидыше погибло плодное яйцо,то и биологи­ческие реакции на беременность дают такой же отрицательный результат, как и при хронических воспалениях. Все сказанное объясняет трудности в дифференциальном диагнозе трубного выкидыша с воспалением придат­ков матки. Однако внимательное собирание анамнестических данных, тща­тельное объективное исследование, а при больших сомнениях в диагнозе и наблюдение за больной в течение некоторого времени позволяют в боль­шинстве случаев поставить правильный диагноз.

При внематочной беременности матка размягчена и несколько увели­чена, а при воспалении придатков размеры ее нормальные или она увели­чена, но имеет плотную консистенцию. При трубном выкидыше опухоль чаще располагается в ампулярной части трубы и утолщения трубы у места отхождения ее от матки не определяется. Воспалительная опухоль при­датков широко отходит от угла матки, сливаясь с ней нередко в одно целое; место отхождения трубы от матки при пальпации утолщено и болезненно. При внематочной беременности яичник нередко определяется отдельно от опухоли, а при воспалении он сливается с ней. Подвижность матки при трубном выкидыше сохранена, а при воспалении вследствие спаек матка неподвижная или ограничена в подвижности.

Опухоль воспалительного происхождения неподвижна или малопод­вижна, имеет плотную консистенцию. Гидросальпинксы отличаются про­долговатой формой, туго-эластической консистенцией, лучше контури- руются, чем опухоль, при трубном выкидыше. Последняя обычно имеет мягкую консистенцию, неясные контуры, чаще колбасовидную форму, ясно пульсирует.

Внематочная беременность может прерываться в ранние сроки, и симптомы появляются до ожидаемых менструаций, затрудняя диагнос­тику, но если в анамнезе имеется указание на задержку менструации, то это несколько облегчает постановку диагноза.

Эйзенштедтер (Eisenstedter) указывает как на признак внематочной беременности на отклонение матки в сторону, противоположную увели­ченным придаткам. Г. Е. Гофман (1940) на основании большого числа наблюдений признаком нарушенной внематочной беременности раннего срока считает лишь такое смещение матки в противоположную сторону, при котором она легко и почти без боли во время внутреннего исследова­ния устанавливается в нормальное положение, а после исследования снова отклоняется в сторону. Наши наблюдения показывают, что признак Гоф­мана встречается довольно часто. В тех случаях, когда имеющееся смеще­ние матки в сторону при односторонней опухоли не обусловлено величи­ной последней или другими изменениями в области половых органов, ука­занный симптом следует учитывать как один из признаков внематочной беременности.

Трудности установления диагноза при развивающейся внематочной беременности, а также при ее прерывании по типу трубного выкидыша объ­ясняют непрекращающиеся поиски новых методов диагностики этого забо­левания.

В литературе опубликовано свыше 70 методов лабораторной диагнос­тики беременности, основанных на выявлении тех изменений в организме женщины, которые наблюдаются при беременности. Предлагались серо­логические реакции [Абдергальден (Abderhalden) и др.], которые к на­стоящему времени представляют по существу исторический интерес. Неоднократно рекомендовались химические реакции на беременность (Динст (Dienst), Фогель (Vogel), Е. Манойлов, О. Н. Антошина, К. Кося­ков и др.], которые, однако, не получили распространения. Биологичес­кие реакции, основанные на определении РОЭ, лейкопении, липоидная реакция и многие другие при многократных проверочных работах давали значительный процент ошибок и не являлись специфическими для бере­менности, с чем и связано то, что они не получили применения в акушерско- гинекологической практике.

Наиболее ценными оказались гормональные биологические реакции на беременность, из которых наибольшее распространение получили реак­ции Ашгейма-Цондека на белых мышах и Фридмана — на кроликах (рис. 35). В последние годы находит широкое применение и сперматозоид­ная реакция на самцах лягушек. Эта реакция проста и везде доступна. П. А. Вундер, П. П. Баратанов, М. Д. Шейнерман, Б. А. Вартапетов и Д. А. Новицкий получили правильные ответы при ее использовании для диагностики беременности в 98—99% случаев. Если и дальнейшие наб­людения подтвердят такую точность реакции, то она заслуживает большого внимания, поскольку завоевавшие общее распространение реакции Ani- гейма—Цондека и Фридмана требуют наличия вивария и дают ответ только через 48—96 часов.

Рис. 35. Распознавание беременности по Ашгейму—Цондеку.

1 — состояние матки и яичников белой мыши после введения ей мочи неберемен­ной женщины; 2 — то же после введения мочи беременной женщины.

Перечисленные гормональные реакции указывают при положитель­ном ответе только на наличие беременности независимо от того, разви­вается ли она в матке, трубе или яичнике. При прогрессирующей внема­точной беременности реакции Ашгейма—Цондека и Фридмана дают поло­жительный ответ и, если маточную беременность можно исключить, облег­чают диагноз. Л. Ф. Шинкарева (1949) указывает, что в клинике, руково­димой М. С. Александровым, наблюдалось 233 случая прогрессирующей внематочной беременности, диагноз которой до операции был поставлен в 81,7 % случаев при использовании биологических реакций. Однако Э. М. Каплун и др. указывают, что в первые 10 дней после задержки мен­струации при беременности гормональные реакции дают большое число отрицательных ответов, которые сменяются положительными при увели­чении срока беременности. Этим же обстоятельством объясняются отри­цательные ответы гормональных реакций при свежепрервавшихся внема­точных беременностях ранних сроков.

При хроническом прерывании внематочной беременности гормональ­ные реакции дают выраженные положительные ответы только при нали­чии жизнеспособного хориона, связанного со стенкой плодовместилища. При гибели значительной части хориона реакция становится слабо поло­жительной, а при отсутствии жизнеспособных ворсин или их малом коли­честве дает обычно отрицательный ответ. К. М. Фигурнов, исходя из своих наблюдений, указывает, что при внематочной беременности, на 8—14-й день после начала ее прерывания, уже отмечаются у части больных отри­цательные ответы при реакции Ашгейма—Цондека, а через 3—4 недели отрицательная реакция имеет место у большинства женщин с внематочной беременностью.

Исходя из сказанного, следует, что чем больше времени проходит от первых клинических симптомов прерывания внематочной беременности, гем чаще гормональные реакции будут отрицательными.

Положительные биологические реакции на беременность (реакция Ашгейма—Цондека, Фридмана или сперматозоидная реакция на лягуш­ках) позволяют отличить внематочную беременность от воспалительного заболевания придатков.

В неясных случаях наблюдение за больной в условиях стационара позволяет уточнить диагноз. Для внематочной беременности характерны увеличение опухоли, повторные припадки болей, «трубные колики». Уве­личение размеров опухоли и ухудшение общего состояния больной не сопровождаются значительным повышением температуры и другими приз­наками, характерными для обострения воспалительного процесса. Коли­чество лейкоцитов остается обычно нормальным, РОЭ умеренно ускорена. Между приступами болей состояние больной становится удовлетворитель­ным, жалобы уменьшаются или прекращаются. Повторные инсульты уве­личивают кровопотерю, нарастает анемия, что выражается в побледнении кожных покровов и видимых слизистых оболочек, уменьшении числа эрит­роцитов и количества гемоглобина. У некоторых больных появляется жел­тушное окрашивание склер.

Если увеличение опухоли придатков матки связано с обострением воспаления, то наблюдаются повышение температуры, увеличение коли­чества лейкоцитов, изменение лейкоцитарной формулы, резкое увеличе­ние РОЭ. При исследовании больной отмечаются увеличение опухоли придатков, резкая болезненность и другие признаки, свойственные вос­палению.

В период наблюдения за больной целесообразно применение аутоге­мотерапии, которая не только оказывает лечебное действие, если у боль­ной воспалительное заболевание придатков матки, но имеет в известной степени и дифференциально-диагностическое значение. При воспалитель­ных заболеваниях вливание собственной крови больной в течение 5 дней сопровождается остановкой кровотечения, при внематочной же беремен­ности кровянистые выделения продолжаются (И. Л. Брауде). Г. А. Бакшт считает, что при восходящем гонорейном процессе кровотечение также не уступает действию аутогемотерапии.

По нашим наблюдениям, в большинстве случаев при воспалительных заболеваниях применение аутогемотерапии в сочетании с внутривенными вливаниями 10 мл 10% раствора хлористого кальция ведет к прекращению кровотечения, а при внематочной беременности последнее продолжается. Мы охотно и широко пользуемся этим методом, который является либо лечебным, либо диагностическим.

Клиническую картину внематочной беременности можно смешать с явлениями раздражения брюшины при перекручивании ножки опухоли. Острое начало заболевания, указания в анамнезе или данные обследования, говорящие за наличие опухоли, которая хорошо контурируется и болез­ненна при пальпации, позволяют поставить диагноз.

Яичниковые кровотечения из разрыва фолликула или желтого тела дают клиническую картину, весьма схожую с таковой при внематочной беременности. Разрыв фолликула происходит чаще всего между 12 и 18-м днем менструального цикла, а разрыв желтого тела — в течение последней недели цикла или во время самой менструации. Распознавание облегчает отсутствие признаков, соответствующих беременности. При яич­никовых кровотечениях не бывает задержки менструации, нет синюшной окраски слизистой оболочки влагалища и шейки матки, матка не увели­чена и не размягчена. При внематочной беременности самых ранних сро­ков указанные симптомы тоже могут отсутствовать, тогда окончательный диагноз при наличии внутреннего кровотечения, шока или коллапса уста­навливается во время необходимого в таких случаях срочного чревосече­ния. При отсутствии показаний к немедленной операции больную остав­ляют под наблюдением, так как при небольшом кровотечении из фолли­кула или желтого тела в большинстве случаев целесообразно провести консервативное лечение, которое в основном заключается в обеспечении строгого постельного режима.

При наличии приступообразных болей с локализацией их справа внизу живота, появлении рвоты и напряжения брюшной стенки при паль­пации правой подвздошной области приходится дифференцировать вне­маточную беременность от аппендицита. C этой целью можно воспользо­ваться схемой, приведенной ниже (табл. И).

Таблица 11

Отличительные признаки трубной беременности и аппендицита

(по М. С. Малиновскому и А. Д. Аловскому)

Отличить внематочную беременность от аппендицита помогает и признак Промптова. При аппендиците исследование больной через пря­мую кишку вызывает значительную болезненность в области дугласова кармана, в то время как смещение матки пальцем, упирающимся во вла­галищную часть шейки, почти безболезненно. При внематочной беремен­ности во время инсульта или вскоре после него поднимание матки пальцем вызывает резкую боль, а чувствительность дна дугласова кармана незна­чительная. В неясных случаях проводится наблюдение за больной в усло­виях стационара.

Заматочную кровяную опухоль при внематочной беременности при­ходится дифференцировать с воспалительной опухолью придатков матки и тазовым перитонитом с образованием выпота в дугласовом пространстве.

Наличие выраженных явлений воспаления (высокая температура, бо­лезненность при исследовании, резкое ускорение РОЭ, лейкоцитоз и др.), отсутствие признаков беременности и выраженного малокровия харак­терны для воспалительного процесса. Указание в анемнезе на воспаление придатков матки с обострениями или возникновение заболевания вскоре после аборта также говорят больше за воспалительный процесс. При рас­пространении воспалительных явлений на параметральную клетчатку слизистая оболочка влагалища становится неподвижной над инфильтра­том, а последний нередко доходит до стенок таза. Болезненная опухоль неравномерной консистенции обычно воспалительного происхождения. Заматочная кровяная опухоль смещает матку кпереди, вверх и нередко в ту или иную сторону, прижимая ее к симфизу. Опухоль отдавливает задний свод влагалища внизу, выпячивая его в той или иной степени в просвет влагалища. Заматочная кровяная опухоль обычно интимно спаяна с маткой, кишечными петлями и сальником и может достигать верхней границей до уровня пупка. При пальпации указанная опухоль бывает мягко-эластической консистенции, безболезненная, сопровождается явле­ниями анемии, длительными, мажущимися, дегтеобразными выделениями крови из матки, а в анамнезе имеются указания на начало заболевания после задержки менструаций. Пробная пункция заднего свода влагалища позволяет окончательно подтвердить диагноз.

Вели наступает нагноение заматочной кровяной опухоли, общее сос­тояние ухудшается, температура становится высокой, с большими ремис­сиями по утрам, пульс — частым. В этих случаях без пробной пункции нельзя поставить дифференциальный диагноз между пельвеоперитонитом и заматочной кровяной опухолью.

В некоторых случаях трубного выкидыша, когда кровяная опухоль располагается только в дугласовом кармане, ее можно принять за маточ­ный выкидыш при ретрофлектированной беременной матке. При внематоч­ной беременности с образованием haematocele retrouterina устанавливается значительная болезненность при исследовании через задний свод. Над лоном определяется тело матки, а при ректальном исследовании место, отхождения крестцово-маточных связок от матки лежит низко. Мочеиспус­кание обычно не нарушается. Боли и кровянистые выделения появляются в первые недели трубной беременности, как только начинается ее нару­шение.

При начавшемся маточном выкидыше тело беременной матки, распо­ложенное при ретрофлексии в дугласовом кармане, безболезненно при исследовании со стороны заднего свода влагалища. Над шейкой, там где должно быть в норме тело матки, последнее не определяется. Место отхож­дения крестцово-маточных связок от матки, определяемое через прямую кишку, лежит выше. На III месяце беременности наблюдаются выражен­ные дизурические явления, главным образом затрудненное мочеиспуска­ние. В это же время появляются кровянистые выделения. Боли отсутству­ют или бывают незначительными. При маточной беременности контуры ретрофлектированной матки определяются ясно, а при заматочной опу­холи границы ее нечеткие.

В диагностике внематочной беременности имеет большое значение пробная пункция заднего свода влагалища, применяемая в соответствую­щих случаях.

Пробная пункция, по данным различных авторов, применяется в 4,8—80% случаев. По сборной статистике А. М. Ольшанецкого, коли­чество пробных пункций при внематочной беременности составляет 65%, причем в 11% случаев при наличии внематочной беременности крови в пунктате не было получено, а в 0,5% случаев в шприце оказалась кровь при отсутствии указанного заболевания. Р. А. Черток отмечал при пунк­ции заднего свода положительный результат в 83,9 % случаев, Л. И. Кан­торович — в 92%, А. Примаков — в 97,9 % случаев. В. Бехэм, Вебстер и Д. Бехэм (1956) сообщают, что применили пробную пункцию у 92% боль­ных с подозрением на внематочную беременность, получив отрицатель­ный результат у 3,6 % из них. Вряд ли есть необходимость в таком широ­ком применении пробной пункции, к которой следует, по-нашему мнению, прибегать, когда имеются необходимость и соответствующие условия.

При сильном внезапном кровотечении в брюшную полость с выражен­ными явлениями острого малокровия, шока или коллапса нет никакой на­добности в пробной пункции через задний свод влагалища. Состояние больной требует немедленного оказания оперативной помощи, и всякая задержка с операцией может лишь увеличить опасность для здоровья и жизни женщины. Кроме того, состояние больной в результате внутрен­него кровотечения таково, что и отрицательный результат пробной пунк­ции не позволяет отказываться от операции. Следует также учитывать, что при остром кровоизлиянии и горизонтальном положении больной кровь скапливается в боковых отделах брюшной полости, и пробный прокол может не дать положительного результата. При наличии небольшой пе- ритубарной гематомы или образовании кровяной опухоли впереди матки (haematocele anteuterina) в дугласовом пространстве скопления крови нет и пункцию заднего свода не следует применять.

Иное положение создается при хроническом прерывании внематочной беременности, протекающей со значительным кровотечением. Кровь, излив­шаяся из трубы при повторных инсультах, стекает в дугласов карман и, скапливаясь там, вызывает выпячивание или уплощение заднего свода. В таких случаях ценным диагностическим методом является пробная пунк­ция через задний свод влагалища (рис. 36).

Больную подготавливают, как к любой влагалищной операции, с соблю­дением правил асептики и антисептики. Мочевой пузырь опорожняют с по­мощью катетера. Влагалище и шейку матки протирают марлевым или ват­ным тупфером, смоченным спиртом, и затем смазывают 5% настойкой йо­да. Заднюю губу шейки захватывают двумя пулевыми щипцами. Зеркало- подъемник, которым приподнимали переднюю стенку влагалища, удаляют; вторым ложкообразным зеркалом оттягивают вниз заднюю стенку влага­лища и, удерживая левой рукой пулевые щипцы, наложенные на шейку матки, последнюю низводят несколько на себя и кпереди. При этом хорошо обнажается задний свод влагалища. Прокол производят толстой иглой, имеющей длину не менее 10—12 см и насаженной на 10—20-граммовый шприц. Перед проколом необходимо проверить проходимость иглы и вдвинуть полностью поршень шприца. Иглу вкалывают в задний свод по средней линии, отступя на 1—1,5 см от шейки матки. Чтобы не проколоть прямую кишку, иглу следует направлять несколько кпереди. При скопле­нии крови в дугласовом пространстве опасность повреждения прямой киш­ки при пункции через задний свод исключается. При отсутствии крови в дугласовом кармане, особенно при его заращении в результате воспали­тельного процесса, иглой можно проколоть и стенку прямой кишки. Иглу продвигают в глубину обычно на 3—4 см, пока не появляется ощущение, что она попала как бы в пустоту. После этого правой рукой поршень шприца начинают медленно оттягивать назад, а левой рукой удерживают иглу на месте насадки ее на шприц. Если жидкость в шприце не появля­ется, то начинают медленно извлекать иглу и при этом все время продол­жают вытягивать поршень. При появлении в шприце жидкости извлече­ние иглы приостанавливают и продолжают отсасывать содержимое пунк­тированной полости. Если пункция не дала результатов, то ее можно пов­торить, проводя иглу несколько глубже или слегка изменяя ее направле­ние в сторону расположения обнаруженной при исследовании опухоли. Пункцию боковых сводов влагалища из-за опасения поранить кровенос­ные сосуды или мочеточник не применяют. В некоторых случаях при ста­рой внематочной беременности и явном наличии заматочной опухоли пунк­ция не дает результата, так как игла встречает только сгустки крови, заку-

Рис. 36. Заматочная кровяная опухоль при внематочной бере­менности. Диагностическая пункция через задний свод влагалища.

поривающие просвет иглы. При таком положении введение через иглу 3—5 мл стерильного физиологического раствора и повторное отсасывание жидкости нередко приводят к положительным результатам, и в пунктате обнаруживается не только раствор, окрашенный кровью, но и мелкие тем­ные сгустки последней. Прокол через переднюю брюшную стенку при скоп­лении крови впереди матки и непосредственно позади брюшной стенки лишь в отдельных случаях может быть использован опытными клиницис­тами как диагностический метод. Мочу перед пункцией выпускают катете­ром. Место для прокола избирают над лоном в области приглушения перкуторного звука при опорожненном мочевом пузыре. Пунктировать сле­дует лишь неподвижные опухоли и перед этим необходимо произвести тща­тельное исследование через влагалище. И. Л. Брауде рекомендует приме­нять пробный прокол через переднюю брюшную стенку в соответствующих случаях, а И. И. Яковлев считает его применение недопустимым.

Характерно для внутрибрюшного кровоизлияния, наиболее часто возникающего при нарушении внематочной беременности, появление в шприце темной крови с мелкими сгустками, имеющими вид темных кру­пинок. Старая кровь обладает темным или кофейным цветом. Лучше всего

□ 16 Рук. по акуш. и гинек., т. III полученную кровь вылить на белую тарелку, тогда ее темный, нередко дегтеобразный цвет и крошковатые включения особенно хорошо заметны. Жидкая темная кровь может быть получена из вены. Нам пришлось на­блюдать, как у 2 больных при пункции заднего свода влагалища было полу­чено по 10 мл темной жидкой крови, а кровоизлияния в брюшной полости не оказалось. Поэтому значение имеет не количество крови, а ее изменение и наличие в полученной крови крошковатых включений (сгустков). При микроскопическом исследовании жидкости, полученной при пункции, на старое кровоизлияние указывают отсутствие монетных столбиков и наличие измененных эритроцитов.

Полученная кровянистая жидкость без темных сгустков крови не характерна для прервавшейся внематочной беременности.

Пункция заднего свода влагалища при соблюдении соответствующих условий является ценным диагностическим методом и не представляет опасности для больной. При пункции заднего свода влагалища имеется некоторая опасность занесения инфекции из влагалища в кровяную опу­холь, но она устраняется в результате применения немедленного чрево­сечения после установления диагноза внематочной беременности.

Вместо пробной пункции через задний свод влагалища Дедерлейн (Doderlein)₁ Д. О. Отт, Л. Я. Цейтлин предпочитают заднюю кольпотомию. Последняя, однако, не получила распространения с диагностической целью, так как кольпотомия технически значительно сложнее, требует боль­ше времени и более опасна в смысле занесения инфекции.

А. П. Губарев рекомендовал прибегать к кольпотомии и даже пробной лапаротомии, если пробная пункция при наличии жидкости в малом тазу не давала результата.

В последнее время предлагаются различные специальные приборы, позволяющие при введении их через задний свод в брюшную полость ос­матривать последнюю и диагностировать внематочную беременность [Линде (Linde), Изрил (Israel) и др.]. Изрил (1956) сообщает об успешном применении подобного прибора (culdoscope) у 500 больных. Об успешном применении кульдоскопии при внематочной беременности сообщает и И. М. Грязнова.

В зарубежной литературе встречаются сообщения о применении арте­риографии с целью диагностики внематочной беременности, но этот метод еще мало изучен в данной области и таит в себе известные опасности, свя­занные с введением в артериальное русло контрастной жидкости.

Для диагностики поздних сроков внематочной беременности при неяс­ных клинических данных используется рентгенография с целью опреде­ления скелета плода.