ЭТИОЛОГИЯ
В физиологических условиях оплодотворенное яйцо беспрепятственно продвигается по трубе в полость матки. Этому, помимо нормального анатомического строения трубы, способствуют перистальтические сокращения последней.
Во время продвижения яйца по трубе происходит процесс его сегментации (дробления—деления). При нормальных условиях образование трофобласта, играющего важнейшую роль в процессе имплантации яйца, происходит в то время, когда яйцо попадает в полость матки. Если же трофобласт образуется раньше этого момента, то может возникнуть внематочная беременность.Этиологию внематочной беременности различные авторы объясняют по-разному. Некоторые из них [Поортен (Poorten) и др. ] являются сторонниками овулогенной теории, согласно которой возникновение внематочной беременности зависит от самого яйца. Чрезмерно повышенная биологическая активность яйца приводит к ускоренному образованию трофо бласта и имплантации яйца, не достигшего еще полости матки.
Интересные данные, указывающие на своеобразное проявление реактивности материнского организма при наличии в нем оплодотворенного яйца, сообщили П. Г. Светлов и Г. Ф. Корсакова (1955). Имплантация до последнего времени рассматривалась как процесс, состоящий только в том, что бластоциста, расплавляя с помощью ферментов, образуемых трофобластом, подлежащую децидуальную оболочку, погружается в ее толщу. П. Г. Светлов и Г. Ф. Корсакова при изучении процесса имплантации бластоцисты у крыс нашли, что эпителий матки под бластоцистой образует ямку — зачаток крипты, который быстро превращается в длинный пальцевидный вырост, направленный в глубь ткани, куда и погружается бластоциста. Никаких дегенеративных явлений в эпителии, выстилающем зачаток крипты, не наблюдалось, и, по мнению упомянутых авторов, возникновение крипты является своеобразным проявлением реактивного процесса со стороны материнского организма; бластоциста же играет роль раздражителя.
Лишь после того как на поверхности бластоцисты появляются гигантские клетки трофобласта, которые выделяют вещества, растворяющие покровный эпителий и лежащий под ним слой децидуальной оболочки [Элден (Alden)], начинаются литические процессы.Кюстнер (Kustner) усматривает причину задержки яйца в трубе в увеличении его объема, приводящего механически к затруднению продвижения. Однако наблюдения Л. Я. Цейтлина при опытах на кроликах показывают, что яйцо, перемещаясь по трубе, растягивает последнюю (через лупу хорошо бывают заметны образующиеся вздутия). А. И. Рождест- венская-Осякина установила, что при нормальном строении и функции трубы последняя может проталкивать через свой просвет значительно большие объекты, чем яйцо.
Овулогенная теория не имеет достаточных доказательств в настоящее время, хотя и представляет интерес с теоретической точки зрения.
Более правильной является общепринятая точка зрения, объясняющая возникновение внематочной беременности расстройством тех механизмов, которые обеспечивают передвижение яйца в матку. При патологических условиях продвижение яйца замедляется или приостанавливается совершенно, и, достигнув определенной стадии развития, оплодотворенное яйцо прививается там, где оно в это вр.емя находится, т. е. чаще всего в трубе.
Анатомо-физиологические изменения, приводящие к задержке яйца в трубе, могут быть различного характера. Длинные, извилистые трубы с узким просветом и слабыми их сокращениями при инфантилизме, а также добавочные трубы или слепые ходы по их протяжению вследствие аномалий эмбрионального развития являются одной из причин внематочной беременности.
Инфантилизм как причина внематочной беременности отмечен в 4,7% случаев А. Д.
Аловским, в 7,2% — В. С. Груздевым, в 9,6% — П. Д. Го- ризонтовым и в 25,1% — С. М. Клейном. Этинген (Oetingen) в 32,2% случаев внематочной беременности не нашел в трубах никаких изменений, кроме гипоплазии.Наиболее часто возникает эктопическая беременность в результате воспалительных изменений в трубе, вызывающих сужение просвета, перегибы, склеивание дупликатур слизистой оболочки трубы. В большинстве случаев изменения в трубах, ведущие к возникновению внематочной беременности, являются результатом перенесенных легких (катаральных) воспалительных процессов различной этиологии. Подобные воспаления связаны с перенесенными в детстве инфекционными заболеваниями или, что бывает чаще с послеродовыми и послеабортными септическими процессами [В. С. Груздев, А. И. Тимофеев, И. Б. Левит, Верт (Werth), Шаута (Schauta), Маутнер (Mauthner) и др.]. Гонорейные заболевания значительно реже приводят к внематочной беременности, так как при гонорейном воспалении труб часто происходит заращение брюшного отверстия последних, ведущее к бесплодию [В. С. Груздев, H. М. Какушкин, Н. А. Корчагина, А. Д. Аловский, И. Ф. Козлов, Робинсон (Robinson) и др.]. Противоположного мнения придерживался Дюрсен (Diihrssen), считавший, что гонорейные заболевания являются основной причиной внематочной бременности, составляя 68% от общего числа причин. Мнение Дюрсена поддерживают Гене, Штеккель (Stoeckel) и др.
Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности отмечаются в 42—80% всех случаев (В. С.Груздев, С. И. Штерн и В. М. Ko- согледов, А. В. Александров, А. Д. Аловский и др.).
Аборты вследствие сопровождающих их воспалительных заболеваний и других анатомических и функциональных нарушений в половых органах занимают значительное место среди причин, вызывающих возникновение внематочной беременности (В.
С. Груздев, Г. М. Шполянский, И. Ф. Жорданиа, А. Д. Аловский). По данным А. И. Тимофеева, аборт предшествовал внематочной беременности в 65%, В. С. Груздева— в 75% случаев.Имеются указания на развитие внематочной беременности при аппендиците и поражении половых органов туберкулезом. Спаечные процессы, перегибы труб и другие изменения, возникающие при воспалении, и в этом случае приводят к условиям, нарушающим нормальную имплантацию яйца.
Механизм возникновения внематочной беременности при сальпингитах объясняют по-разному. Одни усматривают причинный фактор в неполноценности нарушенного при воспалении мерцательного эпителия труб; другие придают основное значение механическим причинам (сужение просвета, перегибы, спайки и т. п.), третьи — нарушению трубной перистальтики при повреждениях ее мускулатуры.
Некоторые авторы полагают, что воспалительные процессы приводят к изменениям в рецепторном аппарате труб, что сопровождается нарушением восприятия и проявления гормональных стимулов, исходящих из яичника.
Для нормальной транспортировки яйца имеет большое значение состояние тонуса стенки и возбудимость мускулатуры трубы, а также способность к сокращению и его тип. Это в свою очередь находится в теснейшей зависимости от гормональных соотношений, меняющихся соответственно фазам менструального цикла.
Исследования А. И. Рождественской-Осякиной показали, что двигательная способность маточной трубы и обусловленная ею нормальная транспортировка яйца зависят не только от мускулатуры, но главным образом от гормональных воздействий, нервных влияний и подвижности трубы. Автор различает однотипные маятникообразные сокращения продольной мускулатуры ампулы, которые постоянно наблюдаются в маточной трубе; частота сокращений и их сила лишь несколько меняются в зависимости от наличия или отсутствия тех или иных гормональных влияний, транспортировка яйца через трубу в матку, по А.
И. Рождественской-Осякиной, осуществляется преимущественно сокращением мускулатуры в среднем, истмическом и интерстициальном отрезках трубы. Характер сокращений зависит от фазы менструального цикла. Во время фолликулярной фазы цикла сокращения труб не носят ритмического характера, тонус и возбудимость их резко повышены. Мускулатура трубы в этой фазе имеет склонность к длительным спазмам; в этот период при малейшем раздражении происходят изменение формы и значительные перемещения трубы, которые, однако, не способствуют передвижению ее содержимого. Все это приводит к тому, что в ответ на нервное раздражение (усиливающееся влияние растущего фолликула) изменяется форма и положение трубы перед лопанием фолликула; воронка трубы при этом расширяется, фимбрии охватывают яичник и во время овуляции яйцо попадает в трубу, минуя брюшную полость. Указанный тип сокращения труб совместно с маятникообразными сокращениями ампулы обусловливает «механизм восприятия яйца» во время овуляции.В лютеиновую фазу тонус мускулатуры трубы и ее возбудимость значительно снижаются, сокращения приобретают ритмический характер. Волны перистальтических сокращений связаны с местом раздражения и могут идти в двух направлениях: от ампулы к матке (проперистальтика) и от матки к ампуле (антиперистальтика). Проперистальтика обеспечивает транспортировку яйца через трубу в матку.
При патологических условиях, при нарушении гормональных соотношений, по даным А. И. Рождественской-Осякиной, создаются условия для возникновения внематочной беременности. Недостаток эстрогенов может нарушить «механизм восприятия яйца», а их избыточное содержание, особенно при уменьшении количества гормона желтого тела, вызывает длительный спазм мускулатуры в лютеиновую фазу цикла и может привести к длительной задержке яйца в трубе.
Избыточное содержание гормона желтого тела, особенно при недостаточном количестве эстрогенов, может повести к ослаблению и даже прекращению перистальтических сокращений маточной трубы и вызвать длительную задержку яйца и его имплантацию в трубе.
Воздействие каких- либо раздражений и нервно-психических влияний может привести к нарушению «механизма восприятия яйца», возникновению длительного спазма трубной мускулатуры и антиперистальтическим ее сокращениям, к задержке транспортировки яйца через трубу в матку и возникновению внематочной беременности.Одной из причин внематочной беременности, особенно при наличии и других предрасполагающих моментов, может быть наружное передвижение яйца (migratio ovi externa), при котором оплодотворенное яйцо, странствуя из яичника одной стороны к трубе противоположной стороны, «перезревает» и может оказаться в трубе в состоянии, готовом к имплантации. Наружное странствование яйцэ при внематочной беременности В. С. Груздев отметил в 2,6%, А. И. Тимофеев — в 5,4%, Маутнер — в 1,5% случаев. Другие данные сообщают А. Д. Алогский, наблюдавший наружное передвижение яйца из 100 случаев в 37, и Пасатти (Pasatti) — из 45 случаев в 20.
Препятствия на пути передвижения яйца могут возникать при эндометриозе, аденомиозе, фибромиомах матки и кистах яичника, изменяющих анатомические соотношения, задерживающих транспортировку яйца, что и может привести к его имплантации в трубе.
Г. Е. Гофман (1952) при обследовании 243 маточных труб, удаленных при внематочной беременности, в 47 случаях (20%) обнаружил эндомет- роидные гетеротопии, которые в большинстве случаев были спутниками воспалительного процесса или результатом последнего.
Эндосальпингиты и рубцово-спаечные процессы в результате предшествующих внутриматочных впрыскиваний йодной настойки могут вызвать задержку яйца в трубе и возникновение внематочной беременности. Применение в целях противозачатия прерванного сношения (coitus in- terruptus) может привести к нарушению нормальной перистальтики трубной мускулатуры и явиться причиной внематочной беременности.
Длительная лактация, сопровождающаяся выраженной инволюцией половых органов и нарушением функции яичников, может привести к возникновению внематочной беременности вследствие изменения тонуса и сократительной деятельности труб.
В последнее время в литературе появились указания на возможность «застревания» яйца в просвете трубы в связи с несвоевременным растворением окружающей оплодотворенное яйцо оболочки (из слизи), содержащей гиалуроновую кислоту.
В клинической практике при внематочной беременности часто наблюдается сочетание различных причин, приводящих к возникновению внематочной беременности. Наиболее частой причиной эктопической беременности являются воспалительные заболевания труб, приводящие к анатомическим и физиологическим изменениям последних.