Патологическая анатомия
size=2 color=black face=Cambria>Фибромиомы матки имеют чрезвычайно разнообразное и порой весьма причудливое строение. Опухолевые узлы чаще всего бывают множественными (рис.
7). Они располагаются в самых различных отношениях друг к другу п к телу матки, деформируя ее подчас до неузнаваемости (рис. 8 и 9). Опухоли достигают различной величины и формы, и почти нет фибромиом, совершенно сходных между собой.Количество отдельных узлов в одной матке, если учитывать и мелкие миомы, может доходить до 60—70; чаще встречается 3—5—7 узлов. Одиночные узлы наблюдаются при субсерозных и особенно часто при подслизистых фибромиомах.
Фибромиомы матки величиной с головку новорожденного или с голову взрослого человека встречаются нередко. Однако опухоль может достигать и больших размеров. В. С. Груздев сообщает о фибромиоме весом 58 фунтов. В литературе имеются указания об опухолях весом 46 кг, 56 кг 3 Руководство по акушерству и гинекологии, т. V
стране встречаются чрезвычайно
Рис. 7. Множественная фибромиома матки, в основном исходящая из дна (по Лодерлейну и
Кренигу).
и т. д. Надо сказать, что за последнее время большие опухоли в нашей редко даже на далеких окраинах, что связано с своевременным медицинским обслуживанием населения.
На разрезе фибромиомы ясно видно крупноячеистое строение.
Иногда значительное число шаровидных узлов различных размеров, тесно соприкасаясь друг с другом, образует общий конгломерат в виде основного опухолевого узла. Консистенция опухоли плотная, но степень плотности различна, что зависит от большего пли меньшего содержания соединительной ткани. Очень мягкие узлы обычно наблюдаются при различного рода дегенеративных изменениях и расстройствах циркуляции в самой опухоли. Цвет опухоли обычно белый с различными сероватыми и желтоватыми оттенками, однако в ряде опухолей приближается к цвету гладкой мышечной ткани.Фибромиомы почти всегда имеют капсулу, которая образуется из прилегающих слоев миометрия. Мышечные элементы этих слоев гипертрофируются и растягиваются растущей опухолью, сосуды несколько расширяются. Если ткань фибромиомы не входит в соединение с капсулой, опухолевые узлы легко вылущиваются, при на личин же связи между поверхностными слоями опухоли и капсулой вылущение становится более трудным.
Рис. 8. Фибромиомы матки, интерстициальные узлы; б — подбрюшинные узлы.
Локализация
Рис. 9. Фибромиома матки с множественными подбрюшинными узлами (по До- дерлейну и Кренигу).
Миома матки возникает в виде округлого очага, располагающегося в толще миометрия и, следовательно, в начале своего развития всегда бывает интрамуральной, внутристеночной. При дальнейшем росте опухолевый узел может остаться внурпстеночным или, развиваясь в сторону брюшины, превратиться в субсерозный, или подбрюшин- пый.
Если же рост узла пойдет по направлению к полости матки, то в конце концов он станет подслизистым или субмукозным. Таким образом, возникают наблюдающиеся в клинике три варианта фибромиом в зависимости от их анатомической локализации в матке: интерстициальные, субсерозные и субмукозные. Надо полагать, что направление роста опухоли зависит от того, в какой части миометрия она возникла (в слоях, ближе расположенных к брюшинному покрову матки или к ее слизистой оболочке) (рис. 10), а также от равномерности пли неравномерности роста первоначального опухолевого зачатка по периферии. Опухолевый узел остается внутристеночным, если окружающий его миометрий подвергается гипертрофии. Образованию подбрюшинного узла или подслизистого в известной мере способствуют и сокращения маточной стенки, возбуждаемые наличием в ней опухоли.Данные о частоте отдельных локализаций фибромиом тела матки особой точностью не отличаются, потому что подчас довольно трудно отнести опухоль к той пли иной группе. Если опухолевые узлы располагаются в толще миометрия и не выдаются пли лишь немного выдаются подбрюшпнно пли подслпзпсто, то они, конечно, всеми будут отнесены к интерстициальным. В тех же случаях, когда узлы выдаются подбрюшин- но пли подслпзпсто большей или меньшей частью, уже возникают возможности различной терминологии. Можно считать правильным отнесение опухоли к подбрюшинной или подслизистой, если большая ее половина вышла за пределы миометрии. В остальных случаях следует ее считать интрамуральной. Крайне трудно определить четкое расположение узлов по отношению к стенке матки при исследовании больных до операции, а иногда и после операции, особенно когда имеется несколько опухолевых узлов различной локализации. Таким образом, данные о частоте отдельных форм миом лишь приблизительные. В табл. 3 приведена частота отдельных форм, по данным различных авторов.
Рис.
10. Схема развития миоматозных узлов матки различной локализации (по Альбрехту).Наряду с субсерозными и субмукозными миомами следует указать и на интралигаментарное расположение опухолевого узла, имеющее существенные клинические особенности (рис. 11).
Миома сравнительно редко возникает в шейке. Редкость поражения шейки матки фибромиомой вряд ли можно объяснить лишь тем, что в
Таблица 3
Частота различных локализаций фибромиом матки
1 У 16 больных имелся аденомиоз матки.
шейке имеется сравнительно меньше мышечной ткани, нежели в теле матки; может быть, здесь играет роль разность в иннервации тела и’ шейки матки и, следовательно, различное состояние нейротрофической импульсацпп, которая, несомненно, влияет на интенсивность нормальной и патологической пролиферации.
Несколько своеобразным процессом является так называемая диффузная миома, которой может быть поражено либо все тело матки, либо
Рис. И. Межсвязочное развитие миома гозного узла маг ки (по Кюстнеру).
этих редких случаях нет ясного отграничения миометрия от вся матка пли пораженная ее часть представляется увеличен- процесс отмечается в шейке матки.
ее часть.
В опухоли, и пой. Очень редко такого характера Надо подчеркнуть, что описываемые изменения в матке трудно отличить от так называемого фиброматоза, который встречается несравненно чаще, особенно в климактерическом возрасте, и не имеет отношения к опухолевым процессам. В ряде случаев речь, очевидно, идет об аденомиомах. Е. С. Чернецова отмечает диффузные миомы у 73 больных пз 657 с фибромиомами матки.Микроскопическое строение
Миома состоит пз пучков гладкой мышечной ткани, причем отдельные пучки располагаются в самых различных направлениях (рис. 12). В зависимости от направления пучков волокна представляются разрезанными или вдоль пли поперек, перпендпку- лярно к своему длиннику; в первом случае видно много длинных, веретенообразных мышечных волокон, во втором случае в препарате много округлых клеток. Волокна гладкой мускулатуры бывают различной длины, но обычно короче, чем в нормальном миометрии. Имеются указания на то, что в старых фибромиомах мышечные волокна длиннее и толще, нежели в мускулатуре матки. Фигуры деления наблюдаются редко. По данным H. М. Чистовой, в клетках миом меньше обычного миофибрилл, они толще и располагаются у периферии волокна. Количество соединительной ткани в разных опухолях различно. В миомах описаны нервные волокна, но вопрос этот почти не изучен.
Рис. 12. Микроскопическое строение МИОМЫ матки (по Альбрехту, малое увеличение).
Сосуды
Всеми авторами отмечается сравнительная недостаточность развития кровеносных сосудов в миомах, особенно богатых мышечными элементами и бедных соединительной тканью.
Последнее обстоятельство объясняет общеизвестный факт, что вылущение даже довольно больших мпоматоз- ных узлов обычно не сопровождается большим кровотечением. Б. Н. Мошков показал, что кровоснабжение фибромиомы может быть двух видов: периферическое и диффузное. Значительные сосудистые ветви проходят нередко в ткани между узлами, отдавая небольшие ветви в опухолевые узлы. И. Я. Ольхович, наливая контрастное вещество через маточные артерии, пришел к весьма интересным выводам. Частоту кровотечений при подслизистых миомах можно объяснить тем, что именно эти опухоли имеют широко развитую сеть сосудов и к тому же легко ранимых; кровоснабжение подслизистых узлов обычно обеспечивают одна или две ветви, чаще отходящие от фундальной ветви маточной артерии. Сдавление этих сосудов и может вести к некрозу, сравнительно часто наблюдающемуся при подслизистом расположении миомы. Подбрюшинные опухоли менее васкуляризованы, чем интерстициальные, и в них чаще, нежели в других опухолях, отмечаются бессосудистые зоны. В интерстициальных узлах имеется большое количество анастомозов. А. Я. Унгер, исследовавшая опухоли у 100 женщин, отмечает, что в большинстве опухолей встречаются тромбозы сосудов и что движение крови в сосудах опухоли замедлено.Ф. Ф. Неводничанский и К. П. Улезко-Строганова ня основанпп своих исследований считают, что в кровеносных сосудах фибромиомы адвен- тиция обычно отсутствует. Однако во многих случаях строение сосудов опухоли не отличается от строения сосудов матки.
Лимфатические сосуды фибромиомы часто не являются сосудами в собственном смысле и не имеют эндотелиальной выстилки. Это лимфатические щели, расположенные вокруг кровеносных сосудов и в соединительнотканных прослойках между мышечными пучками. В части миом отток лимфы идет по ограниченному узкому пути между опухолевым узлом и окружающей тканью матки. При нарушениях оттока происходят очень резкие расширения лимфатических щелей, застой лимфы, и вся опухоль, увеличиваясь в размерах, становится мягкой, отечной и пронизанной большим числом кистовидных полостей (myoma Iymphangiectati- cum). При резкой выраженности процесса образуются так называемые кисты матки, наполненные светлым содержимым в отличие от кист, образовавшихся вследствие асептического некроза миом, содержимое которых имеет различную окраску.