КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Расстройства менструаций возможны на почве нарушений функции матки и яичников, на почве общих и местных заболеваний.

Этиологические моменты, которые могут обусловить самые разнообраз­ные по форме нарушения менструаций — от кровотечения циклического и ациклического характера до гипоменструалыюго синдрома или аменореи — весьма многообразны.

Предложено множество классификаций расстройств менструаций, хотя большей частью принято раздельно рассматривать аменорею и крово­течения, но противопоставление этих клинических форм менструальных расстройств не отражает существа патологического процесса.

Поскольку функция неотделима от структуры органов, то и при дис­функциональных маточных кровотечениях также имеются морфологические изменения в тех или иных отделах половой системы (или вне ее), понятие «дисфункциональное маточное кровотечение» можно с известным основа­нием относить и к расстройствам менструаций, имеющим анатомическую основу, например кровотечение при наличии интрамуральной фибромиомы матки. При такой фиброме кровотечение происходит не из самой опухоли, а вследствие функционального нарушения сократительной способности матки и нередкого в таких случаях нарушения функции яичников.

Дисфункциональное маточное кровотечение является, таким образом, широким и далеко еще не достаточно уточненным понятием. Однако с прак­тической целью (для выбора правильного лечения) следует дифференци­ровать дисфункциональные кровотечения без четкой анатомической основы и кровотечения, имеющие анатомическую основу, с устранением которой прекращается нарушение менструаций.

Менструальная функция — это сложный нейро-гуморальный процесс, в котором, помимо матки, яичников и гипофиза, участвует центральная нервная система. При анатомических или функциональных нарушениях любого звена этой сложной системы встречаются нарушения нормального течения менструаций. Принимая во внимание тесную взаимосвязь указан­ной системы со всеми другими системами целостного организма, можно пред­ложить и другое построение этиологической классификации. Так, по Е. И. Гуревич (1952), менструальные нарушения могут быть обусловлены: 1) поражениями матки (эндометрий, миометрий); 2) поражениями эндокрин­но-вегетативной системы (яичники, гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, вегетативные центры межуточного мозга, периферические отделы вегетативной нервной системы); 3) общими и системными заболеваниями; 4) поражениями центральной нервной системы (психические заболевания, травматические повреждения головного мозга).

В отношении патогенеза нарушений менструаций заслуживают особо­го рассмотрения наиболее характерные заболевания.

Поражение эндометрия: нарушение менструального цик­ла при воспалительных заболеваниях, обусловленных гноеродными мик­робами, гонококком, туберкулезной палочкой и др. В результате этих воспалительных заболеваний могут атипически протекать или отсутство­вать циклические изменения эндометрия, замедляться эпителизация, из­меняться рецепция эндометрия из-за анатомических повреждений интеро- рецепторов.

Поражение миометрия (воспалительная инфильтрация, понижение сократительной способности при интрамуральной миоме, эндо­метриозе, неправильном положении матки, метрите, истощении матки мно- горожавших женщин и др.) может также вызвать различные клинические явления нарушения менструальной функции.

Поражение яичников (первичное недоразвитие фолли­кулярного аппарата, изменения в результате воспалительных заболеваний, развитие различных опухолей) ведет к наиболее частым расстройствам мен­струального цикла.

Первичные нарушения функции яичника встречаются редко, чаще они возникают вторично при различных эндокринопатиях (гипофиз, щи­товидная железа и др.), нарушениях регулирующего воздействия со сторо­ны межуточного мозга или коры мозговых полушарий, реже при пораже­ниях периферических отделов вегетативной нервной системы.

В клинике накопилось много фактов, указывающих на частоту раз­нообразных нарушений нормальных менструаль­ных циклов (то в виде аменореи, то в виде кровотечений) при о д н и х и тех ж е нозологических формах патологиче­ских состояний.

На основании этих соображений мы предлагаем примерную схему общей этиологической классификации мен­струальных расстройств, наступающих у женщин в дето­родном возрасте при следующих обстоятельствах.

1.        В связи с беременностью (нормальной или патологической): физиологическая аменорея при нормальном течении беременности или аме­норея при несостоявшемся выкидыше (missed abortion); лактационная аменорея; маточные кровотечения при аборте, пузырном заносе, предле­жании плаценты; при внематочной беременности; на почве плацентарного полипа, децидуального эндометрита и др.

2.        Вследствие недоразвития внутренних поло­вых органов или пороков их развития (аменорея, гипоо­лигоменорея, гиперменорея, альгодисменорея).

3.        На почве воспалительных заболеваний половых органов (гонорея, туберкулез, септическая инфекция, сифилис); при дли­тельных воспалительно-нагноительных экстрагенитальных процессах в различных органах и общих инфекционных заболеваниях (туберкулез, бруцеллез, скарлатина, тиф, оспа, дифтерия, грипп, пневмония, лепра и др.). При этих заболеваниях, как при поражениях и состояниях, приведенных в дальнейших разделах схемы, наблюдаются нарушения менструаций или в виде кровотечений, или, реже, в виде аменореи.

4.        По причине доброкачественных и злокачественных новообра­зований матки (фибромиома, саркома, рак, хорионэпителиома, эндо­метриоз), яичника (разнообразные бластомы, в том числе гормонопроду­цирующие), надпочечников, гипофиза, диэнцефалической области и др.

5.        При заболеваниях эндокринных органов (яичников, гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, поджелудоч­ной железы и др.).

6.        При нервных и психических заболеваниях.

7.        При заболеваниях сердечно-сосудистой сис­темы (декомпенсированные пороки сердца, склероз сосудов, гиперто­ническая болезнь и др.).

name=bookmark625>8.        При заболеваниях кровотворних органов (лейкозы, геморрагический диатез, тромбопения и др.).

9.        После травматических повреждений (травма тазовой области, травма головного и спинного мозга, чрезмерное выскаб­ливание слизистой оболочки матки, мочеполовые свищи).

10.        На почве нарушения нормальных экологи­ческих условий (недостаточное питание, гиповитаминозы, пло­хие жилищные условия, резкое изменение климатических условий жизни).

Для уточнения причин и характера дисфункциональных кровотечений М. Д.

I.         Дисфункциональные маточные кровотечения, обусловленные патологическими процессами или патологическими реакциями, возникшими в самой половой системе или в нейро-гуморальном механизме, регулирующем нормальное течение менструаль­ного цикла.

К этой группе относятся:

Циклически протекающие кровотечения типа меноррагии при: а) двух­фазном полном цикле и б) укороченном неполном цикле.

Ациклические кровотечения при: а) ановулярном цикле с чрезмерной продукцией эстрогенов (персистенция фолликула); б) при двухфазном цикле с чрезмер­ной продукцией прогестерона (персистенция желтого тела); в) при недостаточной про­дукции овариальных гормонов; г) при нарушенной реактивности эндометрия (недея­тельный и слабо функционирующий эндометрий при наличии достаточной гормональ­ной функции яичника).

11.         Дисфункциональные кровотечения, не связанные с менструальным циклом, вызванные внезапным изменением биологического состояния организма.

К этой группе относятся: а) кровянистые выделения у новорожденных девочек; б) кровотечения после хирургической или рентгеновской кастрации; в) постклимак­терические кровотечения при железистой гиперплазии эндометрия (при гормонально­активных опухолях яичника или надпочечника).

III.           Дисфункционально-маточные кровотечения экстрагенитальной этиологии.

А.

I.        При метропатпи

А. Кровотечения, происходящие обычно в фазе пролиферации эндометрия на почве возникающих в нем гиперпластических процессов при наличии однофазного ановуля- торного цикла, вследствие персистенции фолликула и отсутствия желтого тела в яич­никах (типическая геморрагическая метропатия с предшествующей аменореей).

Б. Кровотечения, наблюдаемые при двухфазном менструальном цикле, чаще с преобладанием I (фолликулиновой) фазы и реже с преобладанием II (лютеиновой) фазы; при этом кровотечение совпадает по времени с днем ожидаемой менструации и имеет характер гиперполименореи, причем в первом случае возникает в фазе пролиферации эндометрия, а во втором — в фазе секреции (атипическая геморрагическая метропатия без предшествующей аменореи).

II.      П р и фибромиоме матки

А. Кровотечения по типу гиперполименореи, наблюдаемые при двухфазном мен струальном цикле, но с превалированием I (фолликулиновой) фазы; при этом в эндомет рии обнаруживается железистая гиперплазия, изредка атрофия, а в яичниках — ки­стозное расширение фолликулов и желтого тела, кпсты и желтые тела;

Б. Кровотечения, протекающие по типу геморрагической метропатпи при одно­фазном аповуляторном менструальном цикле; при этом в эндометрии обнаруживается железистая гиперплазия, низкие клетки и прямые железы, атрофия, а в яичниках — кистозное расширение фолликулов, очаги кровоизлияний, склероз сосудов (желтые те­ла отсутствуют).

Такие кровотечения относятся по функционально-гистологической оценке эндо­метрия и яичников к описанным выше кровотечениям при фибромиоме матки (чаще к группе А и реже к группе Б).

К.

A.        Ановуляторные расстройства, выражающиеся в виде:

а) кратковременной функции фолликулов (ановуляторные циклы), б) длитель­ной функции фолликула — персистенция фолликула (ановуляторные кровотечения).

Б. Овуляторные расстройства, выражающиеся в виде:

а) удлинения фолликулярной фазы яичника, б) укорочения лютеиновой фазы яичника, в) удлинения лютеиновой фазы яичника.

B.         Отсутствие циклических изменений в яичниках (временное или стойкое).

Из практических соображений мы считаем уместным предложить отдельную схему классификации маточных крово­течений в постклимактерическом периоде.

I.         Кровотечения на почве поражения матки (шейки или тела): а) яз­венные процессы различного характера, б) полипы (слизистые или фиб- роматозные), в) злокачественные новообразования (рак, саркома), реже доброкачественные (аденомы).

II.        Кровотечения на почве поражения яичников: а) развитие гормоно­продуцирующих опухолей (гранулезо-клеточная, текаклеточная опухоль), б) развитие раковой или саркоматозной опухоли.

III.         Кровотечения из матки на почве экстрагенитальных процессов: а) атероматоз сосудов, б) гипертоническая болезнь, в) декомпенсированный порок сердца.

IV.         Кровотечения из влагалища, вульвы, уретры (язвы различного происхождения, рак, травма и др.).

Для уточнения причины кровотечения в постклимактерическом перио­де необходимо тщательное исследование половой системы, причем, помимо осмотра с помощью зеркал, бимануального исследования, исследования мазков содержимого из влагалища, из полости матки (аспирация, пробное выскабливание), нужно произвести биопсию изъязвленных участков. Кроме того, необходимо произвести общеклиническое обследование (измере­ние артериального давления, исследование состояния сердечно-сосудистой системы, состава крови и др.).