ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ УЗКИХ ТАЗОВ

РАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЕ ТАЗЫ

(pelvis Aequabiliter minor, s. nimis parva)

Общеравномерносуженный таз (рис.

Эти тазы симметричны — обе половины у них уменьшены в одинако­вой степени.

Гипопластический таз является наиболее частой разновидностью обще- равномерносуженных тазов; эта аномалия таза связана с общим недораз­витием всего скелета женщины. Все наружные размеры таза уменьшены на 1—2 см. Чаще всего гипопластический таз наблюдается у женщин маленького роста, иногда высоких, но со стройным тонким костяком. Соот­ношение размеров типично для женского таза. Внутренние размеры таза обычно больше, чем это казалось бы по наружному измерению, так как в связи с тонкостью костей внутренняя емкость таза уменьшается в меньшей степени.

Детский, или инфантильный, таз (pelvis infantilis) является результа­том нарушения роста, его остановки в определенном возрасте, причем таз сохраняет черты таза детского возраста. У женщин с инфантильным тазом

Рис. 17. Общеравномерносуженный таз.

нередко имеются другие признаки инфантилизма, как-то: небольшой рост, слаборазвитые молочные железы, признаки генитального инфантилизма.

В инфантильном тазу очень слабо сформированы крылья крестца, вход в малый таз имеет круглую или даже продольноовальную форму, промонторий располагается высоко, лонная дуга узкая.

Рис.

Главной особенностью в детском тазу является изменение соотноше­ния прямого и поперечного размеров входа в малый таз, а именно: в этих тазах прямой размер или одинаков, или даже больше поперечного, чем он и напоминает тазы девочек до периода полового созревания. Рентгено­логические исследования тазов показывают, что продольноовальная форма таза встречается не так уж редко.

Карликовый таз (pelvis папа). Карликовый рост (нанизм) — ненор­мально низкий рост; для женщин таковым считается рост от 120 до 140 см.

Карликовый рост может быть связан с рядом причин; одной из таковых может являться тяжелый рахит с резким искривлением позвоночника. Таз у карлиц на почве рахита имеет особую характерную форму.

Карликовый рост наблюдается и при хондродистрофии, которая ведет к резкому, укорочению конечностей. При хондродистрофии нарушено окостенение хрящей, затор­можено и извращено эндохондральное окостенение. Хондродистрофия ведет к разно-

Рис. 20. Карликовый таз.

образным изменениям со стороны таза (рис. 18 и 19); тазы схожи с рахитическими таза­ми, они резко уплощены, что зависит от не­доразвития подвздошных костей, последние малы и толсты. Истинная конъюгата может быть укорочена до 7—4 см, поперечные же размеры таза остаются нормальными или

лишь незначительно укорачиваются.

К тазам карлиц относятся тазы женщин очень маленького роста, но с правильными пропорциями в скелете, без его деформации.

Карликовый таз (рис. 20) чрезвычайно сужен в своих размерах; кроме того, отличительной его чертой от других форм общеравномерносу- женных тазов является присутствие хрящей между костями, чаще между позвонками крестца; тонкие слои хряща могут быть также между лобко­вой, седалищной и подвздошной костью. Таким образом, таз карлиц сви­детельствует о задержке его окостенения с обусловленной в результате этого задержкой в росте костей таза; как и в детском тазу, в тазах карлиц промонторий стоит очень высоко, вход имеет круглую форму.

Мужской таз (рис. 21). А. Я. Крассовский не выделял отдельно эту форму таза, но, описывая общеравномерносуженные тазы, он указывал на то, что среди этих тазов встречаются тазы с особенностями, свойствен­ными мужскому тазу, а именно: с большей толщиной костей таза, более вертикальным положением подвздошных костей, характерной формой входа в малый таз и узостью лонной дуги. Характерная для мужского таза форма входа в виде карточного сердца зависит от того, что лобковые кости

Рис. 21. Мужской таз.

соединяются между собой под углом, и от того, что в мужском тазу про- монторий более выдается кпереди. Седалищные бугры в мужском тазу несколько сближены. Промонторий стоит высоко, крестец же не имеет хорошо выраженной изогнутости женского таза, которая обеспечивает емкость его размеров в широкой части полости малого таза.

Мужской таз уже и выше женского таза; это сближает его с воронкооб­разными тазами.

Выход из таза уменьшается не только в результате укорочения его поперечного размера, но и в связи с тем, что rami inferiores ossium pubis сходятся, образуя угол меньше 90°.

Мужские тазы встречаются у женщин высокого роста, иногда атле­тического сложения. Нередко эта аномалия таза просматривается, так как женщина производит впечатление хорошо сложенной. Кондуэл на основании рентгенологических исследований указывает, что мужского типа тазы встречаются в 32,5% случаев.

НЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЕ ТАЗЫ

Простой плоский таз (pelvis plana) (рис. 22) называется также тазом Девентора.

По сообщению Г. Е. Рейна, в России простые плоские тазы являлись наиболее частой формой узкого таза. М. С. Малиновский указывает, что частота этих тазов переоценивается. Эти тазы имеют характерные особен-

Рис. 22. Простой плоский таз.

ности: при наружном измерении расстояния между верхними передними остями и гребешками подвздошных костей, а также между вертелами бед­ренных костей нормальны. Важно, что между d. spinarum и d. cristarum сохраняется нормальная разница; укороченной является наружная конъ­югата (около 18 см); при внутреннем измерении констатируется умеренное укорочение диагональной конъюгаты, но истинная конъюгата в этих та­зах не менее 8 см.

В этих тазах крестец может иметь иногда второй ложный мыс — не­большой выступ на месте соединения I и II крестцового позвонка в резуль­тате избыточного образования костной ткани. Как показывают рентге­новские исследования, в этих случаях наименьший размер между лоном и крестцом проходит именно в плоскости, проходящей от лона к месту соединения I и II крестцового позвонка.

Хотя в этих тазах укорочены все прямые размеры таза, но чаще истин­ная конъюгата уменьшена больше, чем прямой размер выхода из малого таза. Так как крестец смещен кпереди, задние верхние ости подвздош­ных костей выступают больше обычного.

size=2 color=black face="Times New Roman">Простые плоские тазы описываются как противоположность рахити­ческих плоских тазов., так как ни сами тазы, ни другие части скелета обла­дательниц этих тазов не носят признаков перенесенного рахита.

Мартин относит простой плоский таз к группе аномалий тазов, обус­ловленных нарушением их развития. Стендер (Stander) также связывает

образование этих тазов с нарушением внутриутробного периода развития, при этом он указывает на то, что тазы новорожденных девочек могут иног­да иметь уплощенную форму.

В. С. Груздев, Н. И. Побединский считали, что простые плоские тазы образуются в результате непосильного А..

Рахитический плоский таз (рис. 23). Эти тазы настолько характерны, что этиологический диагноз может быть часто установлен у беременной и роже­ницы.

Рахит есть болезнь всего организма ребенка. Рахит ведет к изменениям во всем организме девочки, заболевание со­провождается нарушением обмена ве­ществ, сдвигами в эндокринной системе и изменениями функций центральной нервной системы. Рахит является ги­повитаминозом D с тяжелым наруше­нием фосфорного и кальциевого обме­на. Изменения, наступающие у девоч­ки в тазу, являются локальными про­явлениями общего процесса. Эти изме­нения в последующие годы могут в не­которой степени сглаживаться, но тем не менее рахит, особенно при более позд­них формах, оставляет изменения в костном тазу, а также в некоторых дру­гих частях скелета.

Рахитический плоский таз в России встречался часто; по данным Г. Е. Рейна, эти тазы составляли 19% всех узких тазов. В настоящее вре­мя в СССР типичные рахитические плоские тазы встречаются значительно реже.

Рахит может повести к различным формам тазов; наряду с типичным рахитическим плоским тазом с рахитом этиологически связан общесужен- ный плоский таз.

При рахите имеется недостаточное окостенение, размягчение костей и нарушение эндохондрального окостенения с признаками остеоидной гиперплазии. В новообразованной остеоидной ткани не откладывается из­весть, нарушается нормальный рост кости. К. А. Татевосов описал при рахите у детей на первом году жизни уменьшение прямого размера (на­ружной конъюгаты) и увеличение расстояния между передними остями подвздошных костей.

Типичный рахитический таз низкий и уплощенный; сужение прямого размера имеет место главным образом во входе в таз, прямые размеры по­лости и выхода могут быть нормальными, а иногда они даже увеличены, так как нижний отдел крестца отходит кзади. Такое соотношение прямых размеров зависит от того, что крестец не выдвинут в малый таз, как в про­стом плоском тазу, а как бы повернут около своей поперечной оси. Гре­бешки подвздошных костей не имеют нормальной вогнутости. Подвздош­ные ямы уплощены и открыты кнаружи. Седалищные бугры отклонены кнаружи; в результате этого лобковая дуга становится широкой и попе­речный размер выхода увеличивается (Н. И. Побединский).

Рис. 24. Роль напряжения мышц в развитии рахитического таза (схема по Мартину).

Крестец в рахитическом плоском тазу может быть изменен двояким образом. В одних тазах он не вогнут, уплощен; в то же время он укорочен; это зависит от того, что каждый крестцовый позвонок, отставая в росте, является низким. М. А. Колосов пишет, что крестец в рахитическом плос­ком тазу «уплощен, укоро­чен, утончен и как бы уши­рен». Вследствие того что нижний отдел крестца соеди­нен мощными связками с се­далищными буграми и седа­лищными остями, в тяжелых случаях рахита нижний отдел крестца может принять фор­му крючка; при этом нижний конец его изгибается кпере­ди и в крестце получается глубокая выемка.

Для рахита характерно истончение не только крест­ца, но также подвздошных и вертлужных впадин. Это ве­дет к тому, что весь таз уменьшается. Если нормаль­ный таз женщины весит в среднем 750 г, то вес рахити­ческого плоского таза в среднем равняется 500 г (М. А. Колосов).

Для диагностики плоско­го рахитического таза большое значение имеет нарушение соотношения между d. spinarum и d. cristarum. Разница между этими размерами в рахитическом плоском тазу уменьшается; при тяжелых формах рахита расстояние между остями может быть даже больше, чем между гребеш­ками подвздошных костей.

Очень важные изменения в рахитическом тазу претерпевает безымян­ная линия. Безымянная линия складывается из части, образованной лоб­ковой костью, и части, относящейся к подвздошной кости. При рахите отдел безымянной линии, соответствующий подвздошной кости, отстает и поэтому оказывается укороченным (Бреус и Колиско).

Механическая, или статическая, — самая ста­рая теория, связывает изменения в рахитическом плоском тазу с давлением на мягкие при рахите кости таза. По этой теории тяжесть туловища, верх­них конечностей и головы через позвоночник передается на крестец; вместе с тем головки бедер вдавливают вертлужные впадины, промонто- рий смещается кпереди и таз приобретает типичную поперечноовальную форму.

Теория нерав­номерного повы­ше н и я т о н у с а от­дельных групп мышц у ребенка, болеющего р а х Ii- т о м. При рахите насту­пает ряд изменений со стороны нервно-мышечной системы. А. Я. Крассов- ский указывал на то, что в возникновении рахити­ческого плоского таза мо­жет играть роль «сокраще­ние мышц». Сторонником этой теории является Мар­тин. Автор основывается

Рис. 25. Общесужепный рахитический таз.

па случаях развития рахита у грудных детей в первые месяцы, когда не может быть приложена теория давления тяжести. Изменение формы таза Мартин связывает со спастиче-

Рис. 26. Рахитическая карлица (наблюде­ние акушерской клиники I Московского университета, 1922).

CKlIM гипертонусом, в первую очередь ш. psoas, который смеща­ет промонторий кпереди (рис. 24), и ш. Hiultifidus, который оттяги­вает нижний отдел крестца кзади, а также m. geme∏is, т. obturatori- us, т. piriformis и т. gluteus minor.

По этой теории наблюдаемое при рахите искривление ног также зависит от неравномерного тонуса мышц нижних конечностей. В до­казательство теории Мартин при­водит данные проведенных им ректально исследований (мизин­цем) таза у грудных детей, боль­ных рахитом; при этом автор кон­статировал приближение крестца и образование ниш в области крест­цово-подвздошных сочленений.

Теория неравномер­ности роста костей при рахите (Бреус и Колис­ко, М. А. Колосов). Для рахитиче­ских плоских тазов по этой теории характерным является укорочение отдела безымянной линии соответ­ствующей подвздошной кости. Не­равномерность роста костей свя­зана с нарушениями обусловлен­ными изменениями в обмене ве­

ществ у ребенка; при рахите наблюдается неравномерность роста костей и отставание роста отдельных костей. Изменения в скелете,

A³ Руководство по акушерству вызываемые рахитом, в последующие годы у ребенка сглаживаются, но не полностью. Констатируемые у взрослой женщины изменения, характер­ные для рахитического плоского таза, связаны, как сообщают Бреус и Колиско, с нарушением роста в области крыльев крестца.

Ни одна из этих теорий не может претендовать на исключительное признание. Мы должны учитывать роль всех трех факторов. Решающими являются изменения со стороны костей, их мягкость и податливость. Если рахит развивается у девочки, начавшей ходить, то, конечно, главную роль играет давление тяжести на таз ребенка.

Общесуженный рахитический таз (рис. 25). Все размеры этого таза уменьшены, но особенно укорочен прямой размер входа в таз. Эти тазы встречаются обычно у женщин небольшого роста. Тазы эти малы, разница в расстоянии передних остей и гребешков подвздошных костей уменьшена, как в рахитическом плоском тазу.

Псевдоостеомалятический рахитический таз. В отдельных случаях при тяжелом и длительном течении рахита болезнь может привести к та­кому резкому изменению таза, что он принимает форму спавшегося, очень похожую на остеомалятический таз.

Подобный таз имелся у беременной, приведенной на рис. 26. Истин­ная конъюгата в тазу равнялась 4 см. Псевдоостеомалятический таз диаг­ностируется при первых родах, в то время как остеомаляция проявляет себя обычно при повторных беременностях.

РЕДКИЕ ФОРМЫ ДЕФОРМАЦИЙ ТАЗА

Коксальгический таз образуется после перенесенного в детстве кок­сита (чаще всего туберкулезной этиологии); сходные изменения в тазу наступают и при перенесенном в детстве поражении коленного сустава. В этих случаях имеется укорочение ноги; изменения в тазу зависят от того, в каком возрасте имело место заболевание, сколько времени оно длилось, насколько рационально проводилось лечение и какие наступили после него изменения.

Если тяжесть туловища при стоянии и ходьбе передавалась почти исключительно на здоровую конечность, то происходит сужение на проти­воположной кокситу стороне таза. Если же при ходьбе девочка наступала на больную ногу, то изменения резче выражены со стороны пораженной стороны. В обоих случаях образуется кососуженный таз.

На форму таза влияет также длительное вынужденное лежание ре­бенка в постели с наступающими процессами атрофии и недоразвития как пораженной конечности, так и соответствующей половины таза.

Коксальгический таз сужен односторонне; наклонение таза на пора­женной стороне выражено более резко. Коксальгические тазы довольно разнообразны; очень часто при них имеются и сколиотические изменения. При проведении родов у женщин с коксальгическим тазом имеет значе­ние положение бедра; прием родов затрудняется при резком приведении бедра.

Тазы при одностороннем вывихе бедра образуются при врожденном вывихе или вывихе в детском возрасте.

В результате смещения головки бедра кверху и кзади нижняя конеч­ность относительно укорачивается, девочка хромает и таз приобретает большое сходство с коксальгическим тазом. Если ребенок при ходьбе старается опираться главным образом на здоровую ножку, то сужение таза происходит на стороне, противоположной вывиху. Если девочка

ходила без ортопедической обуви, то сужение может произойти на стороне вывиха. Сужение при одностороннем вывихе не достигает высокой степе­ни, и у женщин с подобным изменением таза роды чаще протекают благо­приятно.

Люксационные тазы при двустороннем вывихе. Чаще всего имеются врожденные вывихи бедра. В этих тазах вертлужные впадины недораз­виты, атрофичны; выше и несколько кзади от них располагаются вдав­лення головки бедренной кости.

Тазы при двустороннем вывихе бедра являются уп­лощенными; кроме того, при них увеличено накло­нение таза, несколько уве­личены поперечные размеры таза, лонная дуга широкая.

Уплощение при люкса- ционных тазах редко до­стигает значительной сте­пени и истинная конъюга­та может быть нормальной или колебаться между 9 и 10 см (А. Я. Крассовский); поэтому прогноз родов при этих тазах благоприятен.

Рис. 27. Анкилотический таз.

«утиная походка». В связи

с некоторым лордозом область поясницы принимает седлообразную форму. Анкилотический таз [Негеле (Naegele)] является также кососужен- ным тазом. В этих тазах отсутствует с той или другой стороны крестцово­подвздошное сочленение, отсутствует крыло крестцовой кости; в области

крестцово-подвздошного сочленения имеется синостоз. Эти тазы не сим­метричны; суженной является половина таза на стороне анкилоза. Соот­

Характерна при люк- сационных тазах у женщин ветствующая подвздошная кость смещена кверху и кзади; вертлужная впадина на деформированной стороне стоит выше, чем на здоровой. Лон­ное сочленение смещено в сторону здоровой половины таза. Косые размеры входа в малый таз неодинаковы, а именно: косой размер, соответствую­щий анкилозированному суставу, больше косого размера, идущего от здо­рового подвздошно-крестцового сочленения. Могут быть также изменены косые размеры полости и выхода таза.

По вопросу этиологии этих тазов существуют противоположные точки зрения. Согласно одной из них тазы Негеле являются результатом врож­денного недоразвития крыла крестцовой кости, обусловленного отсутстви­ем соответствующего центра окостенения. В пользу этого предположения говорит тот факт, что в этих тазах, кроме синостоза, нередко на рентге­нограммах нет других проявлений имевшихся патологических процессов.

Согласно другой точке зрения тазы Негеле являются результатом перенесенного в детстве местного инфекционного процесса, чаще всего туберкулезной этиологии. В ряде случаев в тазах Негеле ясно видны следы бывшего воспалительного процесса (рис. 27); в тех же случаях, когда тако­вые признаки отсутствуют, по этой теории о перенесенном инфекционном процессе свидетельствует образование синостоза. В пользу инфекционного

характера поражения могут говорить старые рубцы в области ягодиц или крестца.

Таким образом, нужно считать, что в отдельных случаях тазы Негеле являются результатом перенесенного костно-суставного туберкулеза; исключить в других случаях возможность аномалии развития таза мы в на­стоящее время не можем. Анкилотические тазы не являются редкими.

Как и в отношении ан- килотического таза Неге­ле, так и для тазов Робер­та можно допустить образо­вание их в результате врожденной аномалии та­за. Тазы Роберта встре­чаются исключительно редко.

Кифотический таз (рис. 29). Кифоз позвоноч­ника чаще всего связан C перенесенным туберку­лезным спондилитом. Ту­беркулезный спондилит в выраженных формах образованию заостренного горба. Кифотический таз обра-

приводит K

зуется при заболевании туберкулезным спондилитом в детском возрасте; заболевание у взрослых может лишь изменить наклонение таза, типичный же кифотический таз уже не образуется.

При искривлениях позвоночника на почве рахита в тазу, помимо кифо­тических изменений, имеются и изменения, характерные для рахитических тазов.

Кифоз вызывает в тазу тем большие изменения, чем ниже локализу­ется процесс. Так, кифоз в грудном отделе компенсируется искривлением (лордозом) в поясничном отделе; поэтому при этой локализации кифоза изменения со стороны таза выражены в небольшой степени. Наиболее ха­рактерные для кифотического таза изменения в тазу наступают при лока­лизации процесса в поясничном или пояснично-грудном отделе позвоноч­ника.

Изменения при кифозе связаны со смещением центра тяжести тулови­ща кпереди. Поэтому с целью компенсации туловище отклоняется назад; в результате уменьшается наклонение таза и плоскость входа может стоять почти горизонтально; крестец поворачивается так, что основание его от­клоняется кзади.

Так как в кифотическом тазу верхняя часть крестца смещена кзади, наружная конъюгата увеличивается. Наружные поперечные размеры не­сколько уменьшены, истинная конъюгата увеличивается и нередко значи­тельно; промонторий в этих тазах недостижим. Поперечный размер входа может остаться нормальным или даже уменьшается, в связи с этим вход в таз приобретает продольноовальную (поперечносуженную) форму.

Рис. 29. Кифотический таз.

Слева — вид спереди; справа — вид сбоку.

При оценке таза, если промонторий недостижим, следует определить наиболее приближенную к симфизу точку крестца (условно «псевдоконъю­гату»).

Прямой размер выхода может быть нормальным или уменьшенным. Поперечные размеры выхода из таза уменьшаются в результате сближе­ния седалищных бугров; угол лонной дуги является острым. В связи с этим таз принимает типичную воронкообразную форму.

Сколиотический таз — чаще всего рахитической этиологии. Иногда сколиоз сочетается с лордозом.

При сколиозе в грудном отделе происходит компенсаторное искривле-. ние позвоночника в противоположную сторону в поясничном отделе; однако в этих случаях изменения в тазу бывают незначительными.

При сколиозе в поясничном отделе тяжесть туловища на нижние ко­нечности распределяется неравномерно; давление с одной стороны оказы­вается большим, чем с другой; в результате этого вертлужная впадина на стороне большего давления вдавливается, что ведет к изменению формы таза.

Сколиоз поясничных позвонков распространяется и на крестцовую кость; верхушка отклоняется кзади и в сторону, противоположную иск­ривлению. Крыло первого крестцового позвонка, соответствующее сколи­озу, представляется как бы сжатым, крыло же противоположной стороны вытянуто. Лонное сочленение смещается в сторону, противоположную сколиозу.

Плоскость входа представляется скошенной и суженной на стороне сколиоза, т. е. сколиотический таз является кососуженным тазом. Наряду с этим при сколиозе на почве рахита имеются и изменения, характерные для плоских рахитических тазов.

Кифосколиотический таз образует­ся при одновременном искривлении позвоночника кзади (кифоз) и в сторону (сколиоз). В большинстве случаев эти тазы рахитической этиологии. Измене­ния в тазу тем значительнее, чем ниже располагается кифосколиоз. В резуль­тате отклонения кзади позвоночника крестец также наклоняется своим основанием кзади, верхушка же его смещается кпереди; в отличие от ра­хитических плоских тазов при кифосколиозе угол наклонения таза не увеличен, а уменьшен; прямой размер входа может быть увеличен, а вы­хода сужен. Промонторий при низком расположении кифосколиоза сме­щается в сторону искривления позвоночника, лонное же сочленение в обратную сторону. Вертлужная впадина на стороне сколиоза стоит вы­ше; в том же направлении смещается и седалищный бугор этой стороны; подвздошная кость стоит более вертикально, чем с противоположной сто­роны. Лонная дуга широкая.

Спондилолистетический таз (рис. 30) является редкой формой ано­малии, выражающейся в соскальзывании V поясничного позвонка с осно­вания крестца кпереди; но при этом соскальзывает не весь позвонок, а лишь его тело, дуга же позвонка остается на месте (рис. 31).

Нижние суставные отростки позвонка сохраняют свое нормальное положение, тело же позвонка вместе с верхними суставными отростками смещается кпереди.

По Нейгебауэру (Neugebauer), спондилолистез является результатом отсутствия окостенения в боковых отделах позвонка; из трех центров око­стенения позвонка (передних, срединных и задних) срединные отстают в развитии, причем образуется не единый позвонок, а состоящий из тела и дуги, связанных между собой фиброзной тканью.

При легкой степени соскальзывания V поясничный позвонок лишь слегка выступает над краем крестца. При полном соскальзывании нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверх­ность I крестцового позвонка. При резко выраженном соскальзывании прочие поясничные позвонки также выдаются вперед и закрывают вход в таз (закрытые тазы). В спондилолистетическом тазу самым узким диа­метром является не истинная конъюгата, а расстояние от симфиза до выдающегося в малый таз поясничного позвонка (conjugata pseudovera) или замещающая конъюгата (В. С. Груздев).

В связи со смещением поясничных позвонков центр тяжести туловища перемещается кпереди; для того чтобы хотя бы частично это корригировать, основание крестца отклоняется кзади, что ведет к уменьшению наклоне­ния таза, так что верхнему краю лонного сочленения может по гори­зонтальной плоскости соответствовать III или• даже II поясничный позвонок.

Несмотря на грубую анатомическую деформацию позвоночника, параличи нижних конечностей у таких женщин обычно не наступают, что объясняется, как и в кифотических тазах, подвижностью caudae equinae и тем, что процесс смещения позвонков происходит медленно. Лишь в от­дельных случаях у женщин появляются боли в нижней половине туловища (А. Я. Крассовский).

При спондилолистетических тазах изменяется походка (короткие шаги). При вагинальном исследовании палец легко достигает до бифур­кации аорты. Иногда спондилолистетический таз может возникнуть в ре­зультате травмы позвоночника.

Остеомалятический, или спавшийся, таз. Остеомаляция встреча­ется как у человека, так и у животных (рогатого скота, лошадей). Заболе­вание проявляется в размягчении костей. Остеомаляция наблюдается чаще у женщин, чем у мужчин, и при этом особенно при беременности. Установлена своеобразная очаговость заболевания остеомаляцией.

Очагом остеомаляции являлась в Германии Рейнская долина, долина реки По в Северной Италии.

В 1946 г. Лаффонт и Фарагги (Laffont, Faraggi) опубликовали наблю­дения об очагах остеомаляции в Алжире (66 женщин).

В дореволюционной России имелись также отдельные очаги остеома­ляции в Закавказье и Среднем Поволжье.

Остеомаляция в СССР встречается крайне редко. За последние 30 лет в СССР не было описано беременных с остеомалятическим тазом.

По данным И. Е. Тиканадзе, остеомаляция чаще встречается у лиц, живущих в сырых, тесных квартирах и плохо питающихся. То же конста­тирует на основе наблюдений по Казанской клинике и В. С. Гру­здев. Особенно часто в Казани в прежнее время остеомаляция наблюда­лась среди татарского населения, что являлось результатом, с одной сто­роны, бедности, а с другой — того тяжелого положения женщин-тата­рок, в которое их ставила мусульманская религия.

Остеомаляция характеризуется потерей костями кальция; особое значение в развитии заболевания играет недостаток в пище витамина D и фосфора, отсутствие солнечного света. Клинические наблюдения уста­новили и роль яичников в развитии заболевания; так, оперативное их уда­ление (кастрация) не только приостанавливает развитие болезни, но в ⁴∕₅ случаев ведет к полному выздоровлению (В. С. Груздев); роль яичников в развитии остеомаляции связана с их участием в кальциевом обмене.

face="Times New Roman">Мы должны допустить при остеомаляции нарушение функций и эпи­телиальных телец; так, при остеомаляции имеют место субтетанические и тетанические симптомы. Возможно, что нарушается также функция зад-

Рис. 32. Остеомалятический таз.

ней доли гипофиза и коры надпочечников. Первые симптомы остеомаляции чаще появляются лишь при второй и последующих беременностях. По данным И. Е. Тиканадзе, из болевших остеомаляцией женщин каждая в среднем имела 4—6 беременностей.

Первые симптомы остеомаляции — боли в тазу, в ногах; появляется «утиная походка», что связано с контрактурами приводящих мышц бедра. В дальнейшем больные не могут вообще ходить, они прикованы к постели, появляются деформации скелета.

«Стертые» начальные симптомы остеомаляции у беременных и родиль­ниц наблюдались у жительниц Ленинграда, перенесших блокаду во время Великой Отечественной войны; рентгенологически у некоторых женщин были констатированы изменения в лонных костях, но анатомические суже­ния таза не наблюдались (Н. А. Воскресенский).

Для остеомалятического таза (рис. 32) характерны клювовидная форма лонного сочленения, сближение седалищных бугров, укорочение всех размеров таза, особенно поперечных, а также низкое стояние мыса крест­цовой кости (Н. И. Побединский).

Даже при резком сужении остеомалятического таза женщина иногда может родить самостоятельно в связи с растяжимостью таза («каучуковый» таз). Часто все же при остеомалятическом тазе роды заканчивались кеса­ревым сечением. Терапия в первую очередь состоит в назначении соответ­ствующей диеты (фосфорнокислый кальций, рыбий жир) и проведении гигиенических мероприятий.

Спавшиеся тазы наблюдаются также при osteogenesis imperfecta s. osteopsathyro­sis idiopatica. При этой редко встречающейся болезни у детей имеется чрезвычайная хрупкость и ломкость костей. На рентгенограмме кости представляются тонкими, пористыми; кортикальный слой выступает в виде нежной линии, система балок неот­четлива. Обычно это заболевание врожденное и является результатом системного пора­жения всей опорной ткани.

Близкие к описанным изменения таза наблюдаются при остеодистрофии [ostitis fibrosa generalisata Реклингаузена (Recklinghausen)]. При этом заболевании наряду с истончением кортикального слоя в костях образуются кисты. Это заболевание чаще связано с аденомой эпителиальных телец.

Рис. 33. Воронкообразный таз.

Воронкообразный (истинный) таз. Воронкообразные тазы, т. е. сужен­ные в выходе, этиологически связываются с нарушениями развития и ро­ста таза, возможно, в результате эндокринных сдвигов.

Воронкообразные тазы (рис. 33) отличаются высокой полостью; кре­стец в них удлинен, промонторий выступает кпереди меньше обычного. Поперечный размер выхода сужен до 8—7,5 см или еще в большей степени. В сочетании с узостью лонной дуги сужение поперечного размера может приводить в родах к остановке головки в выходе малого таза.

Ассимиляционные тазы относятся к числу тех тазов, в отношении ко­торых установлена этиологическая связь с аномалиями развития (В. Н. Тонков). Различают несколько разновидностей этой аномалии. Нор­мально закладка подвздошной кости происходит на высоте XXV, XXVI и XXVII позвонка; если же подвздошная кость закладывается выше или ниже, то в дальнейшем образуется ассимиляционный таз.

Ассимиляция может быть двусторонней и односторонней; в послед­нем случае тазы являются несимметричными.

Наибольший интерес представляет так называемый высокий ассими­ляционный таз (рис. 34), в котором имеет место слияние с крестцом по­следнего поясничного (V) позвонка (сакролизация); в результате этого крестец оказывается сформированным не из 5, а из 6 подвергшихся окосте­нению позвонков. В таком крестце имеется не 4, а 5 пар крестцовых отвер­стий; первый крестцовый позвонок располагается над плоскостью входа в малый таз. Промонторий стоит очень высоко, крестец имеет уплощенную форму, диагональная конъюгата увеличена; таз имеет воронкообразную форму. В этих тазах имеется двойной промонторий. В родах при высоком ассимиляционном тазе головка во входе в малый таз неправильно встав­ляется, а в полости не происходит ее поворота.

Разновидностью этих тазов является таз с односторонней верхней ассимиляцией, в котором слияние XXIV позвонка с крестцом произошло

Рис. 35. Односторонняя сакрализация.

лишь с одной стороны (рис. 35) [Смаут и Якоби (Smout, Jacoby)]; в связи со скошенностью этого позвонка наступает сколиоз, и таз принимает фор­му кососуженного.

Низкий ассимиляционный таз (рис. 36) образуется в том случае, когда I крестцовый позвонок (XXV) не сливается с крестцом, остается отде­ленным от него хрящом (люмбализа- ция); таким образом, при низком ас­симиляционном тазе крестец состоит лишь из 4 позвонков и имеет 3 па­ры сакральных отверстий. Полость малого таза значительно укорачи­вается: крестец в этих тазах широ­кий п имеет значительную вогну­тость. Ассимиляционный таз может образоваться также в результате слияния (ассимиляции) с крестцом I копчикового позвонка.

Ассимиляционные тазы могут быть диагностированы рентгенологи­чески на прямом снимке, но легче — на боковом снимке; на такой рентге­нограмме можно установить число позвонков, входящих в состав кре­стца, и определить форму крестца, так как при ассимиляционных та­

зах она нередко изменяется и кре­стец может не иметь естественной вогнутости. При ассимиляционных тазах последний поясничный позвонок может иметь люмбосакральные (переходные) черты (рис. 37).

Аномалии таза после перелома. Переломы костей у взрослых могут привести к различным последствиям; в отдельных случаях смещение костей может не наступить, форма таза не изменяется и последующие роды могут пройти благополучно. В других случаях в резуль­тате тяжелой травмы проис­ходит большая деформация таза с укорочением тех или иных размеров; в каждом отдельном случае оценка таза должна основываться на данных пальпации и рентгенологического иссле­дования таза.

Тазы с экзостозами й новообразованиями. Экзо­стозы встречаются в тазах редко и могут располагать­ся в области симфиза, про- монтория, а также в дру­гих местах.

Новообразования таза вторичными; в акушерской практике они встречаются исключительно редко. Интересно отметить, что метастатический карциноматоз костей таза приводит к их размягчению, причем может образоваться спавшийся таз, подобный остеомалятическому (наблюдение в клинике Хабаровского меди­цинского института).

могут быть первичными и ^Рис- ³⁶∙ ^Низкий ассимиляционный таз.

Рис. 37. Вариации крестца.

а — при низком ассимиляционном тазе; б — при низком ассимиляционном тазе с двойным мысом; в — при высоком ассимиляционном тазе.

Расщепленный или открытый спереди таз (pelvis fissa s. operta) встречается исключительно редко. Эти тазы наблюдаются в сочетании с расщеплением и выворотом (эктопией) мочевого пузыря. Лонное сочлене­ние в этих тазах отсутствует, и тазовое кольцо спереди оказывается незам­кнутым. По мере того как девочка начинает ходить, расстояние между концами лобковых костей становится больше, а крестец вдавливается кпе­реди.

Подобный таз мы наблюдали в Воронежской акушерско-гинекологи­ческой клинике у новорожденной с эктопией мочевого пузыря.

На формирование таза могут оказать неблагоприятное влияние заболевания нервной системы, если они имели место в детском воз­расте.

Изменения в тазу могут образоваться в результате перенесенного в детстве полиомиелита; в этих случаях пораженная нижняя конечность претерпевает атрофические процессы, в дальнейшем отстает в росте; укорочение одной конечности приводит к образованию кососуженного таза.

Частота отдельных патологических форм таза. Точное определение формы таза на основании клинического обсле­дования беременной и роженицы часто невозможно; поэтому данные о частоте отдельных патологических форм очень разноречивы. Так, по А. Я. Крассовскому, общеравномерносуженныетазы встречаются в39,5% случаев; по данным других авторов, частота этих тазов выше: по данным А. Макеева (1890)—55,4%, по данным П. В. Жарова (1931) — 62,3%, по данным А. В. Ланковица (1936)—60,3%.

size=2 color=black face="Times New Roman">Г. Е. Рейн, М. А. Колосов считалп самой частой формой узкого таза простой плоский таз. Частота плоских тазов (без разделения их на группы), по данным А. В. Ланковица, равняется 38,6%, по данным П. В. Жарова — 34,8%; А. Макеев приводит частоту простых плоских тазов, равную 20,6% и рахитических плоских —21,5%. Общесуженные плоские тазы встре­чаются, по данным А. В. Ланковица, в 1% случаев, по даннымП. В. Жа­рова — в 2,9%.

Асимметрические тазы, как сообщает А. В. Ланковиц, встретились лишь в 0,1% случаев. А. Макеев в конце прошлого столетия наблюдал в Московской акушерской клинике остеомалятические тазы в 0,7% слу­чаев, карликовые —в 0,7%, кифотические —в 0,7%, коксальгические — в 0,4%. Из этих данных мы видим, что в дореволюционной России наблю­далось значительное число тазов с резкой деформацией.

По данным Стендера, общесуженные тазы составляют 32,7%, просто плоские —28,4% и воронкообразные —27%; таким образом, по данным этого автора, три формы узких тазов — общесуженные, просто пло­ские и воронкообразные—составляют 88,1%. Эти данные заслуживают внимания, так как они основаны и на рентгенологических наблю­дениях.

Влияние узкого таза на течение беременности

Беременность при узком тазе развивается нормально. У первобере­менных при узком тазе часто наблюдается остроконечный живот, у повтор­нобеременных с растянутыми брюшными стенками — отвислый живот. При резко выраженном кифозе или кифосколиозе в связи с укорочением расстояния от лона до мечевидного отростка растущая матка не умеща­ется в брюшной полости, растягивает чрезмерно брюшные стенки, в ре­зультате чего и образуется отвислый живот; иногда у этих беременных появляется одышка в связи с сердечной недостаточностью.

Узкий таз является одной из причин неправильного положения плода. Частота неправильных положений, по данным отдельных авторов, колеб­лется в довольно широких размерах; возможно, что этиологическая роль узких тазов в неправильных положениях плода несколько переоценива­лась. По данным родильного дома имени Снегирева в Ленинграде (1949), поперечные положения при узком тазе встретились у 0,62% беременных.

Диагностика узкого таза при беременности

Уже в консультации должно быть распознано анатомическое суже­ние таза, и беременную с узким тазом необходимо взять на особый учет. Проведение родов при узком тазе может потребовать квалифицирован­ной акушерской помощи, поэтому такую женщину приходится направ­лять на роды в соответствующее родовспомогательное учреждение забла­говременно.

Поставить диагнод узкого таза — это значит дать прогноз ожидае­мых родов, их течения и исхода.

Можно ли при беременности дать заключение, как у женщины с уз­ким тазом пройдут роды?

В отдельных, редких, случаях может быть определенно поставлен неблагоприятный прогноз в отношении самопроизвольных родов, а именно при третьей и четвертой степени сужения.

Нередко возможность несоответствия в родах исключается при бере­менности. Если у женщины с небольшим сужением таза и малым плодом головка на последнем месяце беременности уже вставилась во входе в малый таз, то в этом случае несоответствия нет и может быть поставлен благоприятный прогноз.

Вместе с тем имеется значительное число беременных женщин с приз­наками анатомического сужения таза, но определенно высказаться в отно­шении исхода до наступления родов невозможно. Лишь в течении родов выясняется, имеется ли несоответствие в размерах между головкой плода и тазом матери или такого несоответствия нет (С. А. Селицкий), т. е. диагноз узкого таза очень часто ставится только в процессе родо­вого акта.

Анамнез очень важен в распознавании узкого таза. У каждой женщи­ны, приходящей в консультацию, следует выяснить течение ее раннего детства, спросить о так называемом первом шаге, т. е. когда она начала ходить в детском возрасте. Иногда женщина может указать, что, по сло­вам матери, она начала ходить поздно. В таких случаях может быть сде­лано заключение о том, что женщина, по-видимому, перенесла в детстве рахит.

Нередко женщина указывает-, что, по словам родителей, она начала ходить своевременно, тем не менее у нее обнаруживаются признаки рахита. Рахит может проявляться в более позднем возрасте — от 2 до 4 лет; в этих случаях симптом позднего «первого шага» отсутствует.

Большое значение имеют указания на перенесенный в детстве костно­суставной туберкулез (коксит, гонит или спондилит). У этих женщин необходимо подробно выяснить, как проводилось лечение, сколько вре­мени продолжалась госпитализация, как после этого ходила девочка, поль­зовалась ли она костылем и т. д.

Из анамнестических данных известное значение имеет также начало и характер менструальной функции, так как нередко узкий таз встре­чается у женщин с инфантилизмом полового аппарата.

Большое значение анамнез имеет у повторнородящих. Если при пер­вых родах была сделана краниотомия, то очень вероятно, что у женщины имеется узкий таз. Наличие в анамнезе мертворождаемых должно наводить на мысль о возможности сужения таза. Мертворождаемость может зави­сеть от ряда причин, но среди ее факторов известную роль играет и узкий таз. При подозрении на узкий таз нужно спросить у беременной о дли­тельности предыдущих родов, а также узнать вес новорожденных.

Не всегда наличие в анамнезе самопроизвольных родов, как будто гладко прошедших, исключает узкий таз; по наблюдениям за больными с мочеполовыми свищами, с разрывом матки известно, как нередко пер­вые 2—3 родов заканчиваются благополучно, а при следующих происходит разрыв матки или образуется свищ. При первых родах небольшое сужение таза могло не проявиться, при последующих же беременностях вес плода может нарастать. При этих условиях первые роды могли заканчиваться благополучно, а последующие могут протекать по типу родов с узким тазом. Таким образом, благоприятный на первый взгляд анамнез еще не исключает наличие узкого таза.

Собрав анамнез, акушер переходит к объективному исследованию. Иногда лишь в процессе осмотра возникают подозрения на узкий таз; в этом случае нужно снова вернуться к анамнезу — расспросить подробно женщину о ее детстве, еще раз спросить о длительности прошлых родов, так как одной из причин затянувшихся родов является узкий таз.

Объективные обследования беременной имеют очень большое значе­ние в диагностике узкого таза; при этом следует исходить из принципа целостности организма. Начинать нужно с определения роста беремен­ной; женщины, имеющие рост менее 145 см, часто имеют узкий таз. Это признак относительный, так как нередко женщины высокого роста могут иметь таз мужского типа и дать клиническую картину несоответствия в ро­дах. Но среди прочих признаков все же рост должен быть обязательно оценен. Среди больных с мочеполовыми свищами значительная часть имеет небольшой рост — 145 см и меньше.

При осмотре беременной следует обращать внимание на форму ее го­ловы; рахит может оставлять небольшие выступы в области лобных бугров, так как рахит характеризуется, с одной стороны, истончением костей и, с другой,— разрастанием периоста.

Пальпируя грудную клетку в области соединения ребер с грудиной, можно обнаружить рахитические четки; они не всегда ясно выражены, как это может наблюдаться в детском возрасте, потому что проявления рахита могут сглаживаться; тем не менее остаточные изменения рахити­ческих четок можно наблюдать нередко.

Большое значение имеет походка женщины; она позволяет определить степень деформации таза при кососужеНных тазах (тазы с врожденным односторонним вывихом, анкилотические и коксальгические). Очень свое­образна «утиная» походка у женщин с люксационным тазом при двусто­роннем вывихе бедер. По тому, насколько женщина хромает, можно судить об укорочении конечности, а следовательно, сделать заключение о степе­ни деформирования таза. При этом важно, чтобы женщина прошла по кабинету своей обычной походкой.

При наличии изменения со стороны нижней конечности следует изме­рить и определить, насколько она укорочена. При коксальгическом тазе следует проверить, насколько может быть отведено бедро, что имеет зна­чение и для проведения родов. При осмотре спины можно обнаружить изменения позвоночника, выявить кифосколиоз.

Важное значение имеет осмотр нижних конечностей; при этом бере­менной предлагают поставить пятки вместе; нормально нижние конечности в области коленных суставов сходятся плотно; у женщин, перенесших ра­хит, нижние конечности в области коленных суставов могут расходиться на 1,5—2 см; иногда между ногами можно провести поставленную реб­ром ладонь. Этот признак говорит о том, что в детстве беременная пере­несла тяжелый рахит.

Очень важно определить так называемый лучезапястный индекс, пред­ложенный Г. А. Соловьевым. Этот признак исходит из принципа целост­ности организма; таз —часть скелета и всякому скелету присущи те или иные общие свойства, характерные для данного индивидуума. В 1917 г. Г. А. Соловьев писал, что «женщина с тонким запястием имеет тонкий таз и наоборот».

Для определения этого индекса измеряется окружность руки в обла­сти лучезапястного сустава; она колеблется от 14 до 18 см; если окружность приближается к нижней цифре (14 см), у женщины узкий тонкий костяк. Если у женщины индекс 18 см, перед нами беременная с толстыми, более массивными костями; в последнем случае даже при хороших наружных размерах таза внутренняя емкость его будет меньше; наоборот, при малом индексе, с малыми наружными размерами таз будет иметь достаточную внутреннюю емкость, и роды могут закончиться благополучно.

Б. А. Архангельский подчеркивал значение общей оценки костяка, стройности женщины. Он говорил, что более грациозные, стройные жен­щины имеют большую внутреннюю емкость таза, поэтому у них некоторое сужение наружных размеров не всегда говорит о неблагоприятном прог­нозе родов.

Большое значение в диагностике формы узкого таза имеет крестцовый ромб Михаэлиса. Некоторые изменения ромба чрезвычайно типичны для ряда тазов; ромб вытягивается в вертикальном направлении при общесу- женных тазах; при рахитическом плоском тазе ромб превращается почти в треугольник (рис. 38); ромб отсутствует при кифотических тазах; он приобретает скошенные контуры при косых тазах (коксальгических) (рис. 39) и т. д. Поэтому в каждом отдельном случае следует внимательно осмотреть ромб Михаэлиса.

Тазоизмерение имеет большое значение. Лет 35—40 назад в некоторых учреждениях на основе наружного тазоизмерения нередко ставился окончательный диагноз узкого таза и женщины подвергались кесареву сечению. Нужно сказать, что если в ряде зарубежных стран по­добный радикализм нашел значительное распространение, то в Советском Союзе подобные увлечения были единичны. Против чрезмерного увлечения кесаревым сечением высказался IX Всесоюзный съезд акушеров и гине­кологов (1935). Основываться только на данных наружного тазоизме­рения при диагнозе узкого таза ни в коем случае нельзя. Тазоизмерение является одним из методов обследования. «Цифровые размеры таза еще не определяют узости таза», — писал Д. О. Отт.

Б. А. Архангельский указывал, что при одинаковой наружной конъ­югате размеры истинной конъюгаты могут колебаться в пределах 5 см; только при наружной конъюгате 21,5 см и больше можно быть уверенным, что имеется широкий таз; уже при наружной конъюгате 20,9 см встреча­ется 4% узких тазов.

Среди женщин с узкими тазами в Воронежской акушерско-гинеколо­гической клинике наружная конъюгата 16,5—17 см отмечена у 7,06% женщин, а конъюгата 17,5 см — у 15,2%. Таким образом, женщины с на­ружной конъюгатой 17,5 см и ниже составили только 22,26% ко всем жен­щинам, у которых либо истинная конъюгата была укорочена, либо роды протекали с признаками клинически узкого таза.

На этом основании можно было бы сделать заключение, что наружное тазоизмерение как будто не имеет значения; но это было бы грубейшей ошибкой, так как, несмотря на свою относительную ценность, эти данные должны быть обязательно использованы.

3-й Пленум Совета по родовспоможению и гинекологической помощи Министерства здравоохранения СССР и Министерства здравоохранения РСФСР (1950) постановил, что у каждой беременной в консультации долж­на быть измерена также и диагональная конъюгата. При всей своей кажу­щейся простоте измерение диагональной конъюгаты встречает иногда известные трудности; у нерожавшей женщины промежность неподатлива, поэтому глубокое проведение пальцев в задний свод к промонторию при­водит к болезненным ощущениям, в связи с этим иногда получаются неточ­

Рис. 38. Ромб Михаэлиса при рахити­ческом плоском тазе.

Рис. 39. Ромб Михаэлиса при кососу- женном тазе (лордосколноз).

ные данные. Измерение диагональной конъюгаты следует производить на 32 —33-й неделе беременности, так как к этому времени промежность и вла­галище беременной становятся более отечными и податливыми. В родах у каждой женщины должна быть измерена диагональная конъюгата.

Рентгенопельвиометрия. Вопрос о применении рентге­новского метода исследования для определения величины таза возник вско­ре после открытия рентгеновых лучей. Но при первых же шагах акушеры встретились с тем, что па рентгеновском снимке получается увеличение и значительное искажение размеров таза. В отличие от снимков других частей тела в акушерстве рентгенолог должен получить снимок при боль­шой окружности живота; поэтому рентгеновский метод стал применяться в акушерстве лишь тогда, когда была усовершенствована рентгеновская техника.

Один из первых методов, дававших приближенное представление о размерах таза, был предложен в 1899 г. Фабром. Методика Фабра сос­тояла в применении при рентгеновском снимке таза двух металлических рам с нанесенными па них зарубками па расстоянии 1 см друг от друга. Ciiimok производился в положении женщины на животе; рамки распола­гались соответственно плоскости входа в таз. Так как рамки с зубцами рас­полагались параллельно плоскости входа, то и искажение их на снимке соответствовало таковому таза. На негативе, соединяя зубцы противопо­ложной стороны прямыми линиями, получают сетку, по которой можно воссоздать истинную форму таза на рисунке с неискаженной сантимет­ровой разлиновкой (рис. 40).

Техническое несовершенство аппаратуры того времени требовало зна­чительной экспозиции (до 2 минут).

Рис. 40. Нормальный женский таз классической формы.

Этот метод и другие подобные ему не являлись точными. Значитель­ным шагом вперед были начатые в 1919 г. Б. А. Архангельским попытки применить в акушерстве рентгеностереометрию на основе сконструиро­ванного А. А. Глаголевой-Аркадьевой оригинального рентгеностереометра для точной локализации инородных тел при ранениях.

При рентгеностереометрии получается стереоскопическая пара сним­ков, заснятых при двух различных положениях рентгеновской трубки; сдвиг трубки должен быть равен величине глазного расстояния наблюдате­ля; эти снимки затем рассматриваются при помощи зеркального стереоскопа.

Б. А. Архангельский приспособил рентгеностереометр Глаголевой-Ар­кадьевой для измерения таза у беременных женщин, внеся в него некото­рые изменения, в этом аппарате трубка всегда находится от пленки на од­ном и том же расстоянии. Сдвиг трубки происходит в строго горизонталь­ном направлении, аппарат несет в себе компрессию, что позволяет в зна­чительной мере уплощать живот роженицы. Снимки в аппарате Архан­гельского (рентгеностереопельвиографе) (рис. 41) производились на спине с несколько приподнятой поясницей, для чего под нее покладывался не­большой валик; головная часть стола поднималась, так что женщина нахо­дилась в слегка полусидячем положении.

Накануне съемки женщина должна принять слабительное, а в день съемки ей ставят клизму; непосредственно перед съемкой женщина опорож­няет мочевой пузырь.

Этот метод не мог получить широкого применения, так как требовал сложной аппаратуры. Метод рентгеновского исследования в акушерстве смог развиваться только на основе более совершенной техники.

A^tl Руководство по акушерству

В настэящее время существует ряд методов рентгенопельвиометрии. Близким к методу Фабра является методика производства снимка с решет­кой. После того как сделан первый снимок женщины в полусидячем поло­жении, она сходит со стола и на часть пленки, соответствующей плоскости, где находился вход в малый таз, ставят решетку; затем на ту же пленку делают быстро второй снимок с сеткой; отверстия на решетке находят­ся на расстоянии 1 см друг от друга, поэтому можно на снимке составить представление о величине того или другого диаметра. Конечно, этот метод не может претендовать на точность.

П. А. Белошапко предложил простой метод рентгенопельвиометрии, который основан на съемке таза одновременно с металлической линейкой

Рис. 41. Рентгеностереопельвиограф Архангельского (общий вид).

с сантиметровыми зубчиками. Для более точного расположения линейки она подвижно присоединена к браншам тазомера (рис. 42). П. А. Белошап­ко рекомендует производить два снимка: один прямой и второй боковой (рис. 43). При прямом снимке, Который лучше делать с компрессией, нож­ки тазомера ставят над трохантерами, при этом линейка располагается параллельно поперечному диаметру входа в малый таз.

П. А. Белошапко подчеркивает ценность бокового снимка; такой сни­мок может быть произведен в положении женщины либо стоя, либо лежа на боку. При боковом снимке измеряют прямые размеры таза, а также оце­нивают форму крестца, что является чрезвычайно важным.

Для правильного измерения всех прямых размеров важно, чтобы ос­тистый отросток у поясничного позвонка и симфиз, а также масштабная линейка были на одинаковом расстоянии от пленки.

П. А. Белошапко подчеркивает, что при такой методике рентгеноло­гического обследования акушер может получить данные не только о

6*

Рис. 42. Рентгенологическая пельпиомегрия (по П. А. Белошапкп).

Рис. 43. Рентгенограмма таза (боковой сни­мок).

размерах таза, но и о величине головки, ее соответствии или несоответст­вии тазу.

Рентгенография по П. А. Белошапко и С. Я. Шахтмейстер произво­дится при следующих условиях: напряжение 80 κV, сила тока 100 mA, фокусное расстояние 100 см, экспозиция 3—З¹/, секунды, размер пленки 30 40 см.

Сноу (Snow), производя тазоизмерение при помощи специальной кор­ригирующей линейки, предлагает производить 3 снимка: 1) боковой, 2) прямой и 3) прямой скошенный.

Рис. 44. Рентгенограмма входа в таз женского типа.

Прямой скошенный снимок производят для получения формы входа в малый таз; для этого женщина укладывается на подушки; трубку ставят над мечевидным отростком грудины, немного ближе ко дну матки, и на­клоняют па ЗСР к ножному концу (рис. 44—4(5).

Наиболее точным, но и значительно более сложным является приме­нение для измерения размеров таза рентгенограмметрического исследо­вания ио методу Феоктистова. При этом методе производится «стереорент- генометрическая пара» снимков; метод дает возможность устанавливать значение ортогональных координат любой точки таза; знание же ортого­нальных координат точек позволяет легко определить расстояние между ними, т. е. все внутренние размеры таза.

Над столом на высоте 70 см устанавливают 2 рентгеновские трубки. В столе вделаны 2 параллельные проволоки и одна пересекающая их под прямым углом. Точки пересечения проволоки являются главными точками. Трубки устанавливают таким образом, чтобы их фокусы паходилисьпад главными точками. Производят сначала снимок одной трубкой; кассету с заснятой пленкой убирают, па ее место кладут вторую кассету и дела­ют снимок второй трубкой. Получается рептгепограмметрическая (стерео­скопическая) пара снимков. Размеры определяют путем соответствующих математических вычислений (P. Н. Казаросяп).

М. Е. Бокштейн внес некоторое изменение в метод Феоктистова: автор производил снимки одной трубкой, смещая ее по горизонтали. Рентгено­графия осуществлялась при следующих технических условиях (для каж­дого снимка): напряжение 65—75 kV максимальных, сила тока 40 mA, фокусное расстояние постоянное —70 см. Экспозиция 4—5 секунд. Для упрощения математических вычислений автором был предложен специаль­ный координатный измеритель, на котором на­

Рентгенопельвиометрия является чрезвычайно ценным методом и Может быть проведена на обычном аппарате УРДд-110. Прямой снимок производится на этом аппарате при напряжении 87 kV, силе тока 30 mA, экспозиции 2^[I]∕₂ секунды. Боковой снимок осуществляется при напряже­нии 120 kV, силе тока 30 mA, экспозиции 6 секунд. При прямом скошен­ном снимке напряжение равняется 102 kV, сила тока — 30 mA, экспози­ция—4 секундам.

И. А. Покровский на основании рентгенографий у 100 женщин с узким тазом пришел к выводу, что этот метод в 30% случаев дополняет и уточняет данные, полученные при применении общепринятых методов исследования таза женщины.

Не следует переоценивать возможности рентгенопельвиометрии. Стир на основе большого числа клинических наблюдений подчеркивает, что рентгенопельвиометрия имеет диагностическую ценность лишь при приме­нении ее после начала родовой деятельности, так как рентгенограммы, снятые за несколько недель до родов, могут повести к ложному заключе­нию о соотношениях таза и величины головки плода.

Кроме того, учитывая новейшие исследования по влиянию лучистой энергии на плод и половые железы женщины, рентгенопельвиометрия¹ должна быть ограничена строгими показаниями и минимальным количе­ством снимков.

Ведение беременности при узком тазе

Скудная диета по Проховнику, состоящая в резком ограничении угле­водов и жидкостей, имеющая целью задержать вес плода, не оправдала себя при узком тазе.

Влияние питания матери на развитие плода не подлежит сомнению. Это влияние отчетливо выступает из наблюдений акушеров за годы бло­кады Ленинграда во время Великой Отечественной войны, понижение веса новорожденных имело место при этом в условиях тяжелой алиментар­ной дистрофии у беременных. Плод должен быть здоровым и получать пол­ноценное питание, поэтому резкое ограничение в питании, голодание бе­ременной являются недопустимыми.

Возможно, дальнейшие исследования откроют нам пути к оказанию влияния на прирост веса плода в последние месяцы внутриутробной жизни, но пока это проблема будущего.

В последние недели беременности важно обратить внимание на стоя­ние головки; у первородящих головка должна стоять в это время малым сегментом во входе в малый таз и быть неподвижной. В 20% случаев голов­ка иногда остается подвижной и у первородящих. Стояние головки плода у первородящих над малым тазом на последней неделе беременности в ка­кой-то мере может указывать на узкий таз.

В консультации следует правильно диагностировать положение плода, так как при узком тазе то или иное неправильное положение плода может отягощать акушерскую ситуацию.

Необходимо оценить величину плода. Для этого следует учесть окруж­ность живота, высоту стояния дна матки, величину головки плода; окруж­ность живота более 100 см при одном плоде и отсутствии многоводия может говорить о крупном плоде.

При узком тазе следует точно помнить о предполагаемом сроке родов; сочетание узкого таза с переношенной беременностью является неблаго­приятным, так как при этом увеличивается величина плода, снижается способность головки к конфигурации и понижается устойчивость плода к гипоксемии.

Большое значение имеет предварительная госпитализация женщин с узким тазом за 10—14 дней до ожидаемого срока родов.

Это имеет свои положительные и свои отрицательные стороны. Отрица­тельной стороной является то, что женщина, госпитализированная в палату родильного дома, соблюдая длительное время постельный режим, имеет как будто склонность к перенашиванию, а это неблагоприятно при узком тазе.

Положительной стороной является то, что акушер может повторно обследовать женщину, наблюдать ее в самые решающие дни, непосредст­венно перед родовым актом. Акушер имеет с беременной женщиной дли­тельный контакт и может поставить ее в известность о возможности опера­ции, подготовить ее к этому.

Беременная женщина с узким тазом, не госпитализированная забла­говременно, может поступить с отошедшими водами, иногда с таким ослож­нением, как выпадение пуповины.

Взвешивая положительные и отрицательные стороны предварительной госпитализации, приходится сказать, что при узком тазе ранняя госпита­лизация целесообразна. При этом госпитализация должна производиться в родильное отделение, где может быть оказана квалифицированная по­мощь и в том случае, если будет показано кесарево сечение.

Течение родов при узком тазе

Сужение таза может привести к ряду отклонений от нормального течения родов. Нередко изменяется родовая деятельность; у первородя­щих при узком тазе обычно наблюдается усиление родовой деятельности; часто она имеет бурный характер, сопровождающийся резкой болезнен­ностью.

Вместе с тем у повторнородящих с узким тазом часто наблюдается сла­бая родовая деятельность, связанная с трофическими изменениями в нерв­но-мышечном аппарате матки, являющимися результатом предыдущих родов и последствием травматизации при них.

Принято считать, что роды при узком тазе нередко осложняются преж­девременным или ранним отхождением вод. Передние воды при узком тазе оказывают большое давление, они не отделены поясом соприкосновения от задних вод, поэтому имеет место относительно частое преждевременное отхождение вод. П. В. Жаров, наблюдавший 1184 родов при узком тазе, не мог подтвердить влияния сужения таза на преждевременное отхожде­ние вод. На преждевременное отхождение вод, помимо узкого таза, влияет состояние нижнего сегмента матки, его растяжимость.

При узком тазе может наступить выпадение пуповины. П. В. Жаров (родильный дом имени Грауэрмана) наблюдал выпадение пуповины в 0,34% случаев. Может быть и выпадение мелких частей — ручки рядом с головкой.

Исходы родов при узком тазе зависят: 1) от степени сужения таза; 2) формы таза; 3) от величины головки плода; 4) от характера вставления головки плода; 5) от родовой деятельности; 6) от способности головки плода к конфигурации.

Роды у первородящих заканчиваются нередко при узком тазе благо­приятнее, потому что у них хорошая родовая деятельность, обеспеченная здоровым, неповрежденным нервно-мышечным аппаратом матки; у этих же женщин последующие роды могут окончиться неблагоприятно в связи со слабой родовой деятельностью.

Способность головки плода к конфигурации может быть различной. Значение этого фактора особенно проявляется в родах при переношенной беременности, потому что головка при переношенном плоде имеет меньшую способность к конфигурации; в этих условиях при незначительной сте­пени сужения роды могут закончиться неблагополучно. Значительное большинство родов при узком тазе заканчивается самопроизвольно.

По данным бывшего Петербургского повивального акушерско-гине­кологического института, обработанным А. Ф. Пальмовым, за десятиле­тие — с 1912 по 1921 г.— роды с узким тазом заканчивались самопроиз­вольно в 74,7% случаев; в том же институте (в настоящее время Институт акушерства и гинекологии АМН СССР) за десятилетие — с 1936 по 1946 г.— роды с узким тазом закончились самопроизвольно без оператив­ного вмешательства в 90,6%. По данным П. X. Хажинского и Р. Б. Ty- рецской (1937), самопроизвольные роды наблюдались в 90%, по данным П. В. Жарова (1936) — в 86,4%. К. К, Скробанский указывал, что само­произвольные роды имеют место при узком тазе в 80% случаев. Процент самопроизвольных родов при узком тазе колеблется не только от активно­сти в том или ином учреждении, но и от принципа учета женщин с узким тазом.

Таким образом, роды при узком тазе у значительного процента жен­щин (80—90%) заканчиваются самопроизвольно. Но это не снимает важ­ности проблемы, так как у каждой десятой женщины с узким тазом могут иметь место опасные осложнения в родах с тяжелыми последствиями.

Особенности механизма родов при узких тазах

Узкие тазы ведут нередко к отклонениям в механизме родов. Чаще всего те или иные варианты механизма родов обусловлены особенностями таза, его формой.

face="Times New Roman">Механизм родов при общеравномерносуженных тазах. В начале родов головка плода, как обычно, устанавливается стреловидным швом своим в одном из косых размеров входа в малый таз при небольшом сгибании. Встречая равномерное сопротивление со стороны входа в малый таз, го­ловка, продвигаясь, резко сгибается и сильно вытягивается в длину. Чем дольше продолжаются роды, тем больше выражено удлинение головки.

При вагинальном исследовании малый родничок стоит очень низко, вблизи проводной линии таза, и это положение сохраняется при прохож­дении головки через все плоскости малого таза, так как сужение таза имеет место в одинаковой степени как во входе в таз, так и в полости таза и вы­ходе его.

Резкое удлинение головки с образованием родовой опухоли легко может повести к ошибочным заключениям. Так, иногда в половой щели при потуге может показываться родовая опухоль и создаваться впечатле­ние, что вот-вот роды должны закончиться; в то же время еще значитель­ная часть головки может быть над плоскостью входа в малый таз.

Женщины с общеравномерносуженным тазом имеют нередко другие признаки инфантилизма и во многих случаях у них быстро наступает ела- бость родовой деятельности. Если роды заканчиваются благополучно, ребенок родится с головкой долихоцефалической формы.

Механизм родов при плоском тазе. При умеренной степени несоответ­ствия головка плода вначале стоит своим стреловидным швом в попереч­ном размере входа; оба родничка (большой и.малый) находятся на одном уровне. Так как таз сужен в прямом размере, то вначале начинает опус­каться часть головки соответственно d. bitemporalis, соответствующая же d. EiparietaIis часть как более объемистая задерживается. Поэтому по мере вступления в малый таз головка разгибается, большой родничок опуска­ется ниже, а малый поднимается кверху, так что может оказаться при ва­гинальном исследовании даже недостижимым.

Наряду с этим опускается передняя теменная кость, заходя на зад­нюю; стреловидный шов приближается к промонторию (передний ассинк- литизм) (рис. 47). Головная опухоль располагается на пе­редней теменной кости.

При благоприятном ис­ходе родов в дальнейшем стреловидный шов начинает удаляться от мыса, задняя те­менная кость соскальзывает с промонтория, большой род­ничок подымается вверх, а малый опускается, и роды нередко после этого быстро заканчиваются, как обычно при затылочных предлежани­ях. Сдавление головки при ее конфигурации нередко проявляется в значительном замедлении сердцебиения, ко­торое констатируется в этот момент. Такой механизм родов наблюдается при рахитическом плоском тазе; при простом плоском тазе он будет несколько отличен, так как здесь сужения имеют место не только во входе в таз, но и в полости таза и его вы­ходе. Поэтому при простом плоском тазе головка может не совершить по­ворота в узкой части малого таза (низкое поперечное стояние).

Головка новорожденного после родов при плоском тазе асимметрична, как бы скошена; при резком сужении таза на головке может быть след от давления промонтория. В некоторых случаях при плоских тазах может развиться и задний асинклитизм с заднетеменным вставлением; при этом стреловидный шов проходит близко от симфиза. Это вставление является крайне неблагоприятным.

И. А. Покровский на 762 родов при узком тазе наблюдал переднее асинклитическое вставление 16 раз и задний асинклитизм 11 раз. По его данным, при плоском тазе в большинстве случаев имеет место лишь неко­торое разгибание головки, передний же и задний асинклитизм появля­ется при большом несоответствии между головкой и тазом. Наличие не только заднего, но и переднего асинклитизма, по данным И. А. Покров­ского, всегда является серьезным симптомом, указывающим на значитель­ное несоответствие между тазом и головкой.

Механизм родов при воронкообразных тазах. Ряд тазов имеет воронко­образную форму; сюда относятся прежде всего некоторые тазы мужского

типа; они часто своевременно не диагностируются, так как эти женщины нередко имеют атлетическую конституцию. Сюда относятся истинные во­ронкообразные тазы; такую же форму имеют верхние ассимиляционные тазы, а также кифотические. Размеры входа в этих тазах не уменьшены, поэтому в начале родов может не возникнуть подозрение на сужение таза, так как головка легко вставляется во вход; суженными в этих тазах явля­ются размеры выхода; лонная дуга значительно сужена, так что головка при прохождении через плоскости выхода не может использовать ее пе­редний отдел, а должна проходить только через его задний отдел; расстоя­ние от середины поперечного размера (между седалищными буграми) и вер­хушкой крестца в мужских тазах укорочено; это приводит к остановке головки в выходе таза. По данным Д. И. Розенфельда, чем больше высота таза (диаметр pubo-tuberosum), тем уже подлобковый угол (рис. 48).

Продвигавшаяся головка

плода, совершив свой внутрен­ний поворот, может остановить­ся в выходе таза; в других слу­чаях внутреннего поворота не происходит, и головка останав­ливается в низком поперечном стоянии (М. С. Малиновский). Этому способствует то обстоя­тельство, что,в частности, в ас­симиляционных тазах часто от­сутствует нормальная вогну­тость крестца.

В связи с узостью в ворон­кообразных тазах лонной дуги

width=246 height=165 id="Picutre 51" class="lazyload" data-src="/files/uch_group93/uch_pgroup319/uch_uch6867/image/image049.jpg">

Рис. 48. Соотношения высоты таза с величи­ной подлобкового угла (по Розенфельду).

роды осложняются нередко зна­чительными разрывами промежности. При воронкообразных тазах наблю­дается и переднеголовное вставление. Для своевременной диагностики воронкообразного таза необходимо измерение размеров выхода из таза, в частности, определение заднего сагиттального размера.

Механизм родов при поперечносуженных (продольноовальных) тазах. К этой группе относятся тазы с уменьшенными поперечными размерами. Это уменьшение может быть относительным по сравнению с прямыми раз­мерами или же может быть абсолютным. Типичным представителем попереч­носуженных тазов является таз Роберта при двустороннем анкилозе крест­цово-подвздошного сочленения. Относительное сужение в поперечном раз­мере входа имеется и в детских (инфантильных) тазах. Как показывают рентгенологические исследования, продольноовальная форма таза в раз­личных вариантах встречается нередко. При этих тазах головка может вступать во вход стреловидным швом в прямом размере (высокое прямое стояние), нередко с затылком, обращенным кзади.

Однако суженным в этих тазах является поперечный размер и в узкой части полости (межостевой диаметр спинальной плоскости). Здесь может произойти остановка головки; в одних случаях совершается поворот за­тылка кпереди, в других роды заканчиваются в заднем виде и, наконец, нередко роды заканчиваются оперативно.

Роды при кососуженных тазах (анкилотических, кифосколиотических, коксальгических, при одностороннем вывихе бедра). Одного механизма родов для косых тазов не существует; многое зависит от величины таза и от степени его сужения, от того, в каком из косых размеров вставится голов­ка; при одних и тех же размерах таза и головки, если последняя вставится в больший косой размер таза, роды закончатся благополучно; если же головка стреловидным швом вставится в укороченный косой размер, то роды.могут затянуться.

Механизм родов в этих случаях схож с таковым при общесуженных тазах. При небольших сужениях роды протекают благоприятно.

Наименьшее препятствие для вступления головка во входе встре­чает при коксальгических тазах; наибольшее препятствие для механиз­ма родов бывает при кифосколиозорахитических тазах (А. Я. Крассов- ский).