ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Кожа и ее функции

Кожа у новорожденного ребенка нежна и легко ранима, что во многом зависит от особенностей строения ее [Есснер (Jessner), А.

У новорожденных эпидермис еще слабо развит, очень тонок и его верх­ние слои недостаточно ороговели, поэтому он и не может служить хорошим изолятором в предохранении от отдачи тепла.

Дерма — собственно кожа — у детей тоже очень тонка; гладкие мы­шечные волокна в ней недостаточно развиты и недостаточно сокращаются, поэтому у новорожденных детей не наблюдается при охлаждении «гуси­ной кожи».

В отношении минерального состава можно отметить, что в коже плода, по данным С. Я. Капланского, незадолго до рождения определяется наи­большее содержание кальция и магния (60—70 мг% кальция и 40—50 мг%' магния). После рождения содержание кальция и магния в ней постепенно уменьшается; к 12 годам содержится 20—25 мг% кальция и 15—20 мг% магния. Также больше всего содержится в коже новорожденного и крем­ния, с которым связана и эластичность кожи, а по мере роста содержание его уменьшается и доходит до минимума (7 мг%) у стариков. Серы больше всего содержится в коже на первом году жизни (500 мг%), в последующем количество ее уменьшается (у взрослых — не больше 250 мг%).

Кожа и подкожная клетчатка являются особенно большим депо по, содержанию хлора (хлористого натрия).

На коже новорожденных могут наблюдаться некоторые сосудистые, образования: отдельные красноватые пятна (telean- giectasiae) — очаги расширенных сосудов без ясной очерченности границ, на верхних веках, в области лба или на шее, сзади у границы волосистой части головы; сосуды в дальнейшем постепенно суживаются, пятна блед-, неют и исчезают.

Сосудистые родимые пятна (naevus vasculosus)- красные очажки различной величины с четкой границей по периферии, возвышающиеся над поверхностью,— отмечаются в различных местах ко­жи и в отличие от предыдущих обычно в дальнейшем не исчезают.

Сосудистые опухоли (Iiaemangiomae) различной величи­ны обычно возвышаются над поверхностью кожи и наблюдаются в разных местах тела.

Нередко отмечаются различные мелкоточечные, очаго­вые кровоизлияния в коже. В этих случаях необходима достаточная оценка причины, характера и локализации кровоизлияния. Наблюдаются на коже и пигментные пятна различной величины темно-, коричневого или синего («монгольские») цвета.

У новорожденных с появлением некоторой сухости кожи наступает мелкое, отрубевидное, едва заметное шелушение вследствие отслойки и слущивания поверхностного слоя, которое к концу недели обычно вакан- 44» чивается. Крупное, нередко пластинчатое шелушение (или значительное уплотнение эпидермиса — кератоз) у новорожденного обычно находится в связи с теми или иными отклонениями в состоянии здоровья матери во время беременности или в родах. Обильное шелушение может быть в по­следующие дни и недели после рождения в результате дистрофических явлений вследствие перенесенной родовой травмы. Шелушение может на­блюдаться при значительном обезвоживании новорожденных и после тяже­лых инфекций.

Пушковые волосы (Ianugo) появляются с конца V месяца внутриутроб­ного развития сначала на висках, затем на щечках, плечевом поясе и ту­ловище; с этого же срока появляются и брови. К IX лунному месяцу пушковые волосы обильно покрывают все тело плода. Выпадение их начинается одновременно с процессом десквамации эпидермиса. К моменту рождения плода в срок пушок может оставаться только на спин­ке и плечиках.

Волосы начинают образовываться к концу III месяца внутриутроб­ной жизни.

Закладка и развитие ногтей начинаются на III месяце внутриутроб­ной жизни. На пальцах рук от луночки до свободного края ногти растут от 108-го до 161-го дня, а на пальцах ног — от 180-го до 365-го дня (Л. А. Эрлих). У доношенного ребенка ногти довольно плотные и заходят за концы пальцев.

Потовые железы начинают развиваться на V месяце внутриутробной жизни. Просветы в протоках их образуются на VII месяце, однако к мо­менту рождения доношенного ребенка наряду с вполне развившимися клубочками имеются и серповидно изогнутые железы, которые не имеют еще просветов и протоков (А, С. Влудоров). Железы не функционируют вследствие недозрелости потоотделительных центров. Деятельность пото­вых желез после рождения начинается лишь с 3—4-й недели. Однако нечувствительная или невидимая перспирация (perspiratio Insensibilis) происходит с момента рождения. Она бывает значительной у новорожден­ных ввиду тонкости рогового слоя, усиленного кровообращения в коже и относительно большой кожной поверхности. Таким путем выделяется до 60 г воды в сутки [Бушар (Bouchard) [.

Потовые центры находятся в передних рогах шейного и грудного отде­лов спинного мозга. Усиленное потоотделение бывает или вследствие реф­лекторной передачи с периферии или от раздражения центров. У ново­рожденных в ряде случаев появляется сильное увлажнение кожи при кровоизлияниях, в частности в позвоночный канал.

Сальные железы начинают функционировать во внутриутробном пе­риоде, и у новорожденных они хорошо развиты. Отделяемое сало покрывает кожу плода жирной смазкой. Ладони и подошвы ввиду отсутствия там сальных желез бывают свободны от смазки, при рождении на этих местах чаще отмечается мацерация кожи.

При процессах десквамации кожи смазка время от времени отпадает вместе с эпидермисом и пушком в околоплодные воды, эмульгируется и заглатывается плодом.

style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Первородная смазка состоит почти из чистого жира, холестеридов, гликогена, элеидина — протеидов, экстрактивных веществ, углекислых и фосфорнокислых солей, а также холестерина, пахучих (муравьиной, капроновой, каприловой) и летучих кислот.

Первородная смазка предохраняет кожу от внутриутробной мацера­ции, от высыхания при воздействии воздуха после рождения.

Некоторые авторы приписывают ей также бактерицидное и трофиче­ское действие (М.

У доношенного ребенка на кончике и крыльях носа отмечаются бело­ватые возвышения, а у недоношенного они рассеяны на верхней губе, под­бородке, на лбу и щечках. Эти возвышения образуются при закрытых вы­водных протоках сальных желез; к концу 1-й или на 2-й неделе они исче­зают при смене эпидермиса и открытии протоков.

Сальные железы служат не только для смазывания своим секретом кожи, но представляют собой аппарат липоидно-жирового обмена (H. М. Николаев).

Костная система

Кость новорожденного имеет своеобразное волокнистое строение. Она богата сосудами и костномозговыми элементами (Н. П. Гундобин). Надкостница толщиной 0,3 мм, хорошо развита; в ней сильно выражен внутренний богатый клетками слой.

Трубчатые кости новорожденного волокнистого (сетчатого) строения. Губчатое вещество пронизано пучками толстых шарпельских волокон, в связи с ними расположены костные тельца. Гаверсовы каналы еще плохо дифференцированы. Костный канал заполнен красным костным мозгом.

В плоских костях наружный компактный слой толще внутреннего. Губчатое вещество впервые появляется у ребенка спустя 14 дней после рождения.

Богатство костной ткани органическими волокнистыми веществами и водой обусловливает у новорожденных легкость возникновения при не­благоприятных условиях изгибов костей, искривлений, вдавлений, поднад­костничных переломов (особенно ключиц).

Особенностью черепа является то, что кости основания (приморди­альные) проходят три стадии развития: перепончатую, хрящевую и кост­ную.

Большой родничок к рождению бывает обычно размером 2—3×2— 3 см, малый — чаще закрыт надвинутыми костями или слегка приоткрыт; боковые роднички закрыты. При той или иной патологии у матерей, осо­бенно при различных видах токсикозов беременных, заболеваниях сер­дечно-сосудистой системы, преимущественно в стадии декомпенсации, нарушениях питания и других заболеваниях, замедленное окостенение наблюдается в пределах от 0,3 до 10—11% детей (И. А. Штерн).

В этих случаях к моменту рождения на своде черепа могут оставаться отдельные участки (большей или меньшей величины) мягкими или перга­ментной плотности, расположенные преимущественно в задних отделах теменных костей у стреловидного шва или верхнего края чешуи затылочной кости, или остаются широко открытыми лобный, стреловидный и другие швы при плотных костях свода черепа.

Мышечная система

Мышцы новорожденных еще не вполне закончены в своем развитии — они отличаются нежностью строения.

Толщина волокон в 5 раз меньше, чем у взрослых. После рождения количество первичных мышечных волоконец увеличивается так же, как и объем мышечных пучков (Н. П. Гундобин).

Здоровому новорожденному свойственна сгибательная гипертония вследствие недоразвития центральной нервной системы и преобладания сгибательной мускулатуры над разгибательной (Е.

Наличие гипотонии может указывать на недостаточное расправление легких, внутриутробную токсемию, повреждения центральной нервной системы.

Мышечная ткань, особенно скелетные мышцы, принимает непосред­ственное участие в химической выработке тепла; но организм новорожден­ного относительно беден мышечной тканью, она составляет 23% веса всего тела, тогда как у взрослого — 43%.

Электровозбудимость нервно-мышечной системы новорожденных мень­ше, чем у старщих детей и взрослых (Б. Ф. Шаган), и миограмма новорож­денных носит такой характер, как у усталого животного [Сольтман (Solt- mann) — цит. по Н. П. Гундобину].

Хронаксия, по данным А. И. Титова, у здоровых доношенных детей в первые 8 дней жизни увеличена почти в 2 раза по сравнению со взрос­лыми: в 1-й день жизни — 0,62 σ, на 4-й — 0,62 σ, на 8-й — 0,58 σ, у взрос­лых — 0,30 σ. •

Хронаксия у клинически здоровых недоношенных детей значительно превышает таковую у доношенных и соответственно составляет: в 1-й день — 1,11 σ, на 4-й день —1,00 σ, на 8-й день — 0,86 σ.

Нервная система

Головной мозг у новорожденных относительно велик и составляет 14% веса всего тела, а у взрослых — только 2,5%.

Вес мозга удваивается к 6 месяцам жизни и утраивается к 3 годам. Несмотря на значительные индивидуальные колебания, в весе и росте человека все же имеются известные почти стабильные соотношения. Так, поданным Гильченко, у взрослого на 1 см длины тела при росте 160—170 см приходится 8,4—8 г мозга и у новорожденного при среднем росте 50 см на 1 см приходится также 8,4 г мозга, т. е. в среднем одинаковое ко­личество.

Кора мозга, по данным Н. И. Красногорского, уже готова к выработке условных рефлексов, однако новорожденный большую часть времени про­водит во сне и поэтому кора его слабо воспринимает раздражения. Цент­ральная нервная система его еще недозрела и функционально очень ла­бильна (при рождении содержит около 12—14 млрд, клеток). Клетки, их отростки и проводящие пути еще не имеют своего окончательного строе­ния. Новых клеток мозга в течение жизни не появляется.

Как сообщает М. Б. Цукер, различные отделы нервной системы обкла­дываются миелином в определенной последовательности. У новорожден­ного уже миелинизирована большая часть спинного и продолговатого моз­га, окружность ядер мозжечка, многие части варолиева моста и среднего мозга, бледного тельца и скорлупы, частично и хвостатого тела.

Двигательные черепные нервы к моменту рождения уже получают миелиновую обкладку; к 2 месяцам заканчивается миелинизация слухо­вых и зрительных путей, к 3 месяцам — всех черепномозговых нервов (периферических нервов — к 3 годам), а весь пирамидный путь покры­вается миелином только к 5—6 месяцам жизни.

Ко времени рождения начинают обкладываться миелином и чувстви­тельные (рецепторные) пути — сначала тактильного и мускульного чув­ства, вкусовые и обонятельные волокна, затем — зрительные и самые по­следние — слуховые. У новорожденного спино-таламический пучок в спинном мозгу уже покрыт миелином, но еще не вполне. Редукция рубро- спинальной системы является причиной неорганизованности движений новорожденного ребенка

Ядро Дейтерса и вестибуло-спинальные проводящие пути у человека также редуцированы в морфологическом и функциональном отношении. Поэтому вестибулярные рефлексы, определяющие положение тела в про­странстве, у новорожденного ребенка проявляются лишь в ослабленной форме.

В связи с недозрелостью центральной нервной системы все обычные внешние раздражители являются для новорожденных сверхсильными, в частности: повышения и понижения температуры воздуха, яркий свет, шум. Под влиянием каждого из них у ребенка легко и быстро после крат­кого возбуждения возникает тормозное состояние и ребенок погружается в глубокий сон, который при быстрой утомляемости нервной системы бы­вает у здорового ребенка продолжительным. Новорожденный спит 20—21 час (просыпается обычно только во время кормления или переодевания).

Для новорожденных детей характерно преобладающее влияние спин­ного мозга и подкорковых центров, функция же головного мозга хотя недо­статочна, однако биоэлектрическая активность коры головного мозга опре­деляется уже как у доношенных, так и у недоношенных детей.

Процессы обмена веществ в живой клетке сопровождаются возникно­вением биоэлектрических колебаний, отражающих функциональное со­стояние ткани или органа.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) является одним из объективных мето­дов исследования функционального состояния центральной нервной си­стемы и дает возможность судить о биоэлектрической активности коры головного мозга у здоровых и больных новорожденных детей, доношенных и недоношенных (Г. К. Гафарова).

Биопотенциалы коры головного мозга, по данным И. Г. Сидоренко, регистрируются у всех доношенных новорожденных детей, и основным ритмом на электроэнцефалограмме, по автору, является β-pπτM 18—36 герц в секунду.

На электроэнцефалограмме здорового ребенка р-волны обнаруживают лабильную форму активности коры головного мозга [Гарш (Garsche)].

Малейшие нарушения, изменения в состоянии здоровья детей нахо­дят отражения на электроэнцефалограмме; например, ди Груттола (Di Gruttola) находил у детей с тяжелым токсикозом, сопровождавшимся на­рушениями со стороны вегетативной нервной системы и неврологическими симптомами, выраженные изменения на электроэнцефалограмме. Менее выраженные изменения электроэнцефалограммы автор наблюдал при более легких формах токсикозов, без нарушения со стороны нервной системы, но с расстройствами со стороны желудочно-кишечного тракта.

style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Спинной мозг, по данным М. О. Гуревича, ко времени рождения готов по своей структуре к функционированию, так же как и центры продолго­ватого мозга, имеющие отношение к таким основным функциям, как дыха­ние и кровообращение. В результате недоразвития задерживающих и регулирующих центров жизненные проявления сводятся вначале к про­стым рефлексам; движения порывисты, лишены плавности, недифферен- цированны при общем повышенном тонусе мускулатуры; отмечается легкое наступление судорог при заболеваниях, лабильность сердечного ритма и дыхания, неустойчивость температуры.

Высшим двигательным органом у новорожденного является бледное тельце — pallidum. Выражением функции паллидарной системы служат беспорядочные, некоординированные движения ребенка первых месяцев жизни.

Затем начинает обнаруживаться влияние и более высоко организо­ванного центра из числа подкорковых — neostriati, которое оказывает тормозящее воздействие на массовые импульсы pallidium и упорядочи­вает движения.

Здоровый ребенок начинает держать головку к 2 месяцам и поднимать ее лежа на спине к 2—3 месяцам жизни.

Для новорожденных и детей первых месяцев жизни характерна склон­ность к распространению сухожильных рефлексов в форме их генерализа­ции, например: при попытке вызвать коленный рефлекс сокращаются все мышцы этой ноги, а также мышцы другой ноги. Рефлекс Бабинского явля­ется для новорожденных физиологическим. Рефлекс подошвенного сгиба­ния пальцев стопы при пассивном дорсальном отведении большого пальца ноги, как сообщают Вайнорски, Брахер, Стракова (Vajnorsky, Brachfeld, Strakova), в 98% (из 632 доношенных детей) оказался положительным. Рефлекс брюшной стенки, по данным ряда авторов, выражен слабо и обна­руживается нерегулярно, однако характерным для новорожденных явля­ется симптом Кернига — при попытке разогнуть ножку в коленном суставе, согнутую и в тазобедренном суставе, полного разгибания не происходит.

По данным Харлема и Леннума (Harlem, Lonnum), при правильно вы­бранном моменте исследования брюшные кожные рефлексы постоянно полу­чались в первую неделю жизни у всех обследованных ими детей. Но во время беспокойства или крика ребенка кожные рефлексы иногда им полу­чить не удавалось.

У здорового новорожденного достаточно выражен симптом ползания Бауэра — отталкивание от ладони, приложенной к стопам при положении доношенного ребенка на спине.

Отмечается также кратковременный хоботковый рефлекс — выпячи­вание губ при поколачивании щеки около угла рта. Рефлекс равновесия с полукружных каналов хорошо развит уже внутриутробно у плода. После рождения у здорового ребенка имеется рефлекс обхватывания Мо­ро —симметричные движения рук при легком ударе пальцем по грудине, похлопывании по ягодицам или матрасику или быстром опускании ре­бенка. Болевая чувствительность у новорожденных хорошо развита: они громко кричат при сильном раздражении кожи, например при ударе рукой по ягодицам.

Центр рефлекторного сосательного движения находится в продолго­ватом мозгу по обе стороны corpus restiforme. Чувствительным нервом слу­жит тройничный, а двигательными нервами — лицевой, подъязычный и двигательные ветви тройничного нерва.

У здорового новорожденного хорошо выражен врожденный безус­ловный пищевой, сосательный и глотательный рефлексы (пищевая доми­нанта). В этом отношении заслуживает внимания ладонно-подбородочный Анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка и уход за ним 697 рефлекс Бабкина: при одновременном надавливании пальцами на обе ладони здорового ребенка он открывает рот и наклоняет голову вперед к груди. Ладонно-подбородочный рефлекс вызывается лишь в течение 10—15 первых дней жизни ребенка и является, по данным автора, пред­шественником условных рефлексов пищевой доминанты в онтогенезе; во время сосания всякая другая активность затормаживается, а при ослаб­лении сосания внешние раздражители, например поглаживание, могут усиливать его (Н. И. Касаткин).

Органы чувств

Тактильная рецепция у новорожденного ребенка хорошо развита, она определяется уже у плода (движения плода при надавливании на живот беременной).

У новорожденных детей имеется ряд защитных рефлексов: прикосно­вение к веку, роговой оболочке, соединительной оболочке или ресни­цам вызывает закрывание глаз; при раздражении кисточкой или бумажкой слизистой оболочки носа ребенок чихает, моргает, беспокоится, поворачи­вает головку; при щекотании наружного слухового прохода некоторые новорожденные выражают беспокойство, тянутся ручками к лицу, а не к ушам (М. Б. Кроль); прикосновение к губам и передней части языка вызы­вает сосательные движения; поглаживание щеки сбоку ото рта вызывает «искательный рефлекс» — поворачивание головы в сторону раздражения, искривление губ и открывание рта [Куссмауль (Kussmaull) и М. П. Де­нисова, Н. Л. Фигурин]; при щекотании кисточкой верхней губы — под­нятие и запрокидывание головки; при раздражении нижней губы — опу­скание головки и нижней челюсти (Н. Л. Фигурин и М. П. Денисова); при поглаживании по спине наступают дугообразные изгибы позвоноч­ника (рефлекс Галанта); прикосновение или поглаживание по ладони вызывает быстрое сгибание пальцев и сильное захватывание предмета (реф­лекс Робинзона).

У новорожденного хорошо развито температурное чувство. Темпера­турные раздражения он воспринимает очень живо, например кричит при погружении в холодную воду; реакция на мокрые пеленки также до­вольно ясная. Болевые раздражения ребенок воспринимает обычно сразу же после рождения, например реагирует на щипки криком, на укол — ме­стной двигательной реакцией.

Обонятельная рецепция, по данным Н. И. Касаткина, подготовлена еще внутриутробно. Новорожденный на запахи реагирует изменением мимики, дыхания, чиханьем и пр.: так, в первые дни насильные запахи отвечает сокращениями мимической мускулатуры — гримасами, а на запах амми­ака — вздрагиванием или отстранением головки; при некоторых запахах молока матери, например чесноком, отказывается от груди. Также хорошо развиты у новорожденных и вкусовые рецепторы: на сладкое реагирует выражением удовольствия, на горькое или кислое — гримасами неудо­вольствия.

Как сообщает Флазарова (Flasarova), новорожденные отличают 10% раствор глюкозы от 7% раствора.

Глаза новорожденного относительно велики: длина глаза у новорож­денного 17,5 мм, у взрослого 24 мм. Роговая оболочка глаза новорожден­ного 10 мм, у взрослого 11 мм, т. е. почти одинакова; у новорожденного она более выпукла, чем у взрослого, и при малой длине глаз должен быть даль­нозорким, но дальнозоркость значительно уменьшается вследствие способ­ности хрусталика в этом возрасте к сокращению до шаровидной формы и более близкого расположения его к роговой оболочке. Способность сокращения уменьшается по мере замедления роста глаза в длину

Радужная оболочка вследствие отсутствия пигмента имеет серый или се­ровато-синий цвет. Красноватый или розоватый оттенок радужной обо­лочки может указывать на кровоизлияние в переднюю камеру глаза, происшедшее во время родов. В дальнейшем, по мере отложения пигмента в радужной оболочке, постепенно в течение первых 2 лет устанавливается постоянный цвет.

Зрачки у новорожденных находятся на расстоянии 5 : 3 от темени до подбородка, а у взрослых — приблизительно на середине данного рас­стояния. Зрачки относительно узки, диаметр их у новорожденных равен- 1,5 мм и, постепенно увеличиваясь у грудных детей, к концу года дости­гает 2,5 мм. Реакция зрачков на свет уже в первые часы жизни при сред­ней яркости освещения выражена достаточно; лишь при слабом освещении расширение их происходит менее энергично, чем у взрослых.

Глазное дно значительно светлее, чем у взрослых; это объясняется полным отсутствием у новорожденных пигмента в сосудистой оболочке. Строение сосудистой оболочки еще не вполне закончено, особенно в обла­сти наиболее ясного зрения — желтого пятна. Зрительный нерв не имеет миелиновой оболочки.

Глаза новорожденного способны ощущать свет; световой рефлекс врожденный. В первые дни отмечается некоторая светобоязнь при пробуж­дении и при внезапном или ярком освещении; это сильное световое раздра­жение зависит от отсутствия пигмента в эпителии сетчатки и в ткани сосу­дистой оболочки. Умеренный свет не вызывает раздражения.

Характерным является: после 10-го дня от рождения поворачивание головки к источнику света; некоординированные движения глаз в первую неделю жизни; отсутствие правильного сочетания в движениях век при смыкании и размыкании их, веко не всегда следует за движением глаза; с 10-го дня жизни асимметрия становится все более редкой (М. Б. Цукер).

Согласованные движения век за глазными яблоками появляются на 2-м месяце и лишь с 3-го месяца жизни окончательно устанавливаются.

Здоровые новорожденные держат глаза обычно закрытыми, открывают их на очень короткий промежуток и снова закрывают; длительное положе­ние открытых глаз, нередко с неподвижным при этом взоре, обычно указы­вает на повреждение центральной нервной системы — кровоизлияние.

Кратковременное косоглазие и нистагм для периода новорожденно- сти могут быть явлениями физиологическими; но при повреждении цент­ральной нервной системы бывает обычно длительный и повторный страбизм или нистагм (чаще горизонтальный).

Защитный рефлекс — мигание — у новорожденного отмечается ред­ко. Неустойчивые условные реакции появляются лишь на 4—8-й день (Н. И. Касаткин). Защитное рефлекторное смыкание век при приближении какого-либо предмета появляется на 8-й неделе; возможность фиксировать взор на предмете — после 3 месяцев.

СлеЗные железы развиты, но слезоотделения еще нет вследствие недо­статка импульсов из центральной нервной системы, поэтому в периоде новорожденности проводится при туалете ребенка систематическое увлаж­нение — обмывание глаз. Особенно это необходимо при заболеваниях но­ворожденных, сопровождающихся снижением веса, обезвоживанием и, в частности, при повреждениях центральной нервной системы — крово­излияниях, когда, помимо увлажнения, необходимо бывает и впускание в конъюнктивальный мешок витамина А в виде каротона или рыбьего жира по 1 капле 1—2 раза в день с целью предупреждения наступления трофи­ческих расстройств. Лишь с конца 2-го месяца жизни появляются слезы. На 3-м месяце, когда усиливается функция слезных желез, глаза приобре­тают блеск.

У здоровых новорожденных в первые дни жизни отмечается иногда небольшая отечность век, но ее необходимо отличать от мягковатых при­пухлостей, наблюдающихся иногда в верхневнутреннем углу глазницы — мозговой грыжи (cephaloma), которая после легкого надавливания умень­шается, а затем снова увеличивается; в области нижнего века — расшире­ние слезного мешка (Jacryoectasia)₁ возникающее при закупорке или значи­тельном сужении слезноносового канала; при надавливании на припух­лость обычно выделяется капля жидкости на поверхность века; при инфи­цировании легко возникает воспалительный процесс (dacryocystitis).

New Roman">Орган слуха у новорожденных значительно отличается от такового у взрослых. Височная кость состоит из трех еще несросшихся частей, меж­ду которыми находятся щели; в одну из них — fissura Squammosa — проникает мозговая оболочка с сосудами, сообщающимися с сосудами бара­банной полости. При таком тесном общении и тонкости стенок воспали­тельные и гнойные процессы в барабанной полости легко могут вовлекать в процесс мозговые оболочки и мозг. Барабанные полости заполнены эмб­риональной студенистой массой; но с восстановлением дыхания через не­сколько часов она начинает рассасываться и полости заполняет воздух.

Барабанная перепонка натянута на отдельной кольцевидной косточке (annulus tympanicus) и расположена почти горизонтально, что до извест­ной степени может ослаблять восприятие звуков.

Только с возрастом барабанная перепонка начинает принимать более вертикальное положение. Ушное отверстие располагается ближе к сере­дине черепа. Ушная раковина прилегает ближе к голове. Наружные слу­ховые ходы коротки, почти закрыты вследствие сближения стенок; они имеют перпендикулярное направление к черепу и смотрят книзу, что спо­собствует при воспалениях уха застаиванию и скоплению гноя.

В первые сутки после рождения по мере рассасывания эмбриональной массы в барабанных полостях слух начинает восстанавливаться.

Слуховые рецепторы у новорожденного развиты достаточно и на крат­кие сильные звуковые раздражения ребенок реагирует вздрагивани­ем. Рефлекторное вздрагивание век при звуковых раздражениях — кохле­арно-пальпебральный рефлекс — выявляется очень рано; с первых дней жизни ребенок во сне реагирует на звуковые раздражения, но не оборачивается еще по направлению звука; он начинает поворачивать го­лову к источнику звука после 2 недель жизни.    •

Глоточное отверстие евстахиевой трубы расположено у новорожден­ных на уровне дна полости носа, что может благоприятствовать проникно­вению как околоплодных вод, так и инфекции в полость уха.

Только в дальнейшем отверстие постепенно перемещается кверху и у взрослых расположено на 1,5 см выше дна полости носа.

Органы дыхания

Органы дыхания новорожденного отличаются незаконченностью ана­томо-гистологического строения.

Носовая полость относительно мала, нижние носовые ходы, особенно в задней трети, в первые месяцы жизни очень узки; слизистая оболочка нежного строения, богата кровеносными сосудами и легко набухает; придаточные полости носа — верхнечелюстные (гайморовы) и лобные — развиты еще слабо или отсутствуют. Глотка не имеет куполообразного расширения, как у взрослых, и образует с носовыми ходами прямой угол. Твердое небо уплощено, полость рта (при отсутствии зубов) мала и почти вся заполнена относительно большим языком. Все эти особенности при малейшем набухании слизистой оболочки носа, попадании капелек молока или скоплении слизи в носу могут сильно затруднять носовое дыхание, поэтому инстинктивные попытки дышать через рот новорожденному плохо удаются и он нередко отклоняет голову назад для свободного вдоха. Таким образом ребенок переводит неудобный, прямой носоглоточный угол в ту­пой и струя воздуха более свободно проходит через рот, что имеет опре­деленное значение в надлежащей оценке состояния ребенка и проведении соответствующих мероприятий.

Глотка, гортань, трахея и бронхи у новорожденного также узки, сли­зистая оболочка нежна и богата кровеносными и лимфатическими сосуда­ми, эластическая же ткань развита слабо. Гортань расположена относи­тельно высоко. Гортанные хрящи мягки, в случаях врожденной узости входа в гортань во время вдоха мягкие части входа в гортань (при значи­тельной мягкости хрящей) могут сгибаться (присасываться), в результате появляется свистящий вдох (strydor congenitus) характера петушиного крика.

Strydor бывает различной интенсивности. Редко он слышен постоян­но, а значительно чаще возникает при крике или возбуждении. Наблюда­ется он с первых суток или первых дней жизни. В дальнейшем, по мере увеличения размера гортани и уплотнения хрящей, strydor постепенно проходит. Лечения не требуется. Иногда такой звук возникает вследствие давления на гортань зобной железы. В отдельных случаях подобный шум наблюдается также при родовой травме — одностороннем параличе гор­танного нерва (3. А. Таточенко).

Диаметр трахеи у новорожденного ребенка в среднем равен 4,5 мм, у ребенка 2 лет—6,5 мм и у взрослого человека—12—16 мм (Крюков).

Место разделения трахеи на бронхи у новорожденного находится на уровне III грудного позвонка, у ребенка от 2 до 6 лет — на уровне IV—V грудного позвонка и к 12 годам опускается до V грудного позвонка [Энгель (Engel)].

Яремная ямка у новорожденного распологается на высоте VII шей­ного позвонка, у ребенка 6—7 лет — на высоте III грудного позвонка (Ю. Ф. Домбровская). Правый бронх составляет как бы продолжение трахеи, а левый — отходит от ее боковой стороны (этим объясняется боль­шая частота нахождения инородных тел и, в частности, аспирированной слизи в правом бронхе).

Вес легких до дыхания у новорожденных 57 г: правого 32 г, левого 25 г (Н. П. Гундобин). Правое легкое больше левого на ¹∕₆ (Гельмрейх). C наступлением дыхания вес легких достигает 90 г., что происходит главным образом за счет кровенаполнения (Бенеке), к 6 месяцам он удваивается, к году утраивается, к 12 годам увеличивается в 10 раз (у взрослого примерно равен 20-кратному весу легких новорожден­ного).

Интерстициальная (соединительная) ткань легких рыхла, богата лимфатическими и кровеносными сосудами, но эластические волокна в ней развиты недостаточно, что благоприятствует явлениям застоя в легких и развитию пневмоний.

Грудная клетка в своем строении отличается от взрослого человека: она имеет форму усеченного конуса, верхняя апертура значительно уже нижней, межреберные промежутки сглажены, ребра почти не образуют угла, приближаясь к грудине и расположены почти перпендикулярно к грудине и позвоночнику.

Дыхательные движения грудной клетки новорожденного хотя рент­генологическими исследованиями и устанавливаются во время дыхания (Ю. К. Аркусский), но эти движения можно объяснить некоторой мягко­стью и недостаточной упругостью хрящей грудной кости и ребер, так как межреберные мышцы еще слабы. Диафрагма уже у плода 4 месяцев по своему строению близка к строению у взрослых и к моменту рождения подготовлена к дыханию (В. Я. Бараков).

Внутриутробные нерегулярные, с паузами, дыхательные движения плода отмечены с VI-VII месяца с частотой 50—60 в минуту (И. А. Ар­шавский), но отрицательное давление, создающееся в грудной полости, бывает настолько незначительно, что не происходит ни расправления ле­гочной ткани, ни аспирации околоплодных вод. Голосовая щель при этом закрыта (А. П. Крючкова).

Первые внеутробные дыхательные движения возникают вследствие сильного возбуждения спинальных центров, наступающего обеднения крови кислородом и нарастания содержания углекислоты.

C момента рождения спинальная регуляция дыхания переключается на бульбарную (И. А. Аршавский, А. П. Крючкова). У зрелого плода диафрагма стоит высоко, доходя своим куполом до III реберного хряща; с началом дыхания в последующие дни она снижается до уровня IV—V реберного хряща.

Тип дыхания у новорожденных диафрагмальный или брюшной. Увеличение емкости грудной клетки за счет поднятия ребер почти невоз­можно, а дыхание осуществляется почти исключительно за счет экскур­сий диафрагмы. Поэтому дыхание у новорожденного поверхностное, но частое: 40—44 дыхательных движения в минуту. Ритм дыхания ввиду не- дозрелости нервной системы неравномерный.

Нижние границы легких в связи с относительно высоким положением диафграмы определяются несколько выше, чем у более старших детей. При крике они также могут изменяться в результате сокращения брюшно­го пресса и смещения печени. Это необходимо иметь в виду при перкус­сии. Также может отмечаться небольшое приглушение перкуторного зву­ка в области рукоятки грудины от зобной железы.

Границы легких у новорожденных детей, определяемые перкуторно: нижний край правого легкого по сосковой линии — на VI ребре, по сред­ней подмышечной линии — на VI—VII ребре и по лопаточной линии — на XI ребре; нижний край левого легкого по лопаточной линии — на XI ребре и по средней подмышечной линии — на IX ребре.

Все, что затрудняет экскурсии диафрагмы, например вздутие желуд­ка, кишок, оттесняющее диафрагму кверху, тугое бинтование живота, туго наложенная повязка на пупок, тугое одевание,— отражается на ды­хании. У недоношенных детей это усугубляется еще мягкостью грудины и ребер, нередко сопровождающейся западением грудины при вдохе.

Взрослый человек может двумя путями увеличить приток воздуха в легкие — углублением или учащением дыхания.

Для новорожденного ребенка существует лишь одна возможность — учащение дыхания, достаточно удовлетворяющее потребности в физиоло­гических условиях здорового новорожденного ребенка. Но при заболева­НИЯХ оно нередко ведет к резкому расстройству отдельных функций и об­щего состояния ребенка. Поэтому так легко и часто, особенно при заболе­вании органов дыхания (бронхитах, пневмониях), у новорожденного ре­бенка появляется учащенное дыхание, одышка. Более благоприятным для газообмена у маленького ребенка является то, что дышащая поверхность легких у новорожденных относительно велика, количество крови, проте­кающей через легкие в единицу времени, у них относительно больше, чем у взрослых. Но объем легких у новорожденных больше объема грудной клетки, что приводит к некоторому ограничению экскурсий легких, обус­ловливает недостаточную их вентиляцию и создает условия для появле­ния застоев, ателектазов (М. С. Маслов).

Обеспечение газообмена при повышении требований к организму про­исходит, по данным М. С. Маслова, за счет не только усиления функций аппарата внешнего дыхания, но и более энергичной работы аппа­рата кровообращения, главным образом за счет ударного и минутного объема, а также за счет количества циркулирующей крови и скорости кровотока. Следовательно, аппарат внешнего дыхания у детей работает в менее выгодных условиях по сравнению со взрослыми.

Жизненная емкость легких у грудных детей сравнительно большая, что дает возможность им длительно кричать без вдоха.

У доношенного новорожденного величина одного вдоха составляет всего 22—23 мл против 12,3 мл у недоношенного, к 6 месяцам она дости­гает 51 мл, к 1 году — 79 мл, у взрослых эта величина в среднем состав­ляет 500 мл [Грегор (Gregor)].

Но относительный объем вдыхаемого воздуха, т. е. количество воз­духа, поступающего при одном вдохе на 1 кг веса, у новорожденного и взрослого почти одинаково: у новорожденного и ребенка до 6 лет—3—6 мл, у взрослого — 6,4 мл.

Для покрытия всех потребностей энергетического обмена новорожден­ному нужно относительно больше кислорода, чем взрослому, что дости­гается частотой дыхания; минутный объем при частом дыхании новорож­денного ребенка составляет 600 мл воздуха, а у взрослого (дыхание ред­кое) — 6000 мл. Относительный минутный объем дыхания (на 1 кг веса) у новорожденного равен 200 мл в минуту, а у взрослого — 100 мл.

Органы кровообращения

Легкие у плода не функционируют, поэтому артериальную кровь, содержащую кислород, а также питательные вещества, плод получает из плаценты по пупочной вене, несущей кровь, богатую кислородом.

Плацентарное кровообращение устанавливается с III месяца внутри­утробного периода жизни и сохраняется до момента рождения ребенка. Пройдя пупочное кольцо, пупочная вена, несущая артериальную кровь, подходит к печени, дает ветви к ней и после этого в виде так называемого аранциева протока впадает в нижнюю полую вену, где артериальная кровь смешивается с венозной кровью, идущей от нижней половины тела (рис. 230).

Из нижней полой вены смешанная кровь попадает в правое предсер­дие, откуда через открытое овальное отверстие большая масса ее переходит в левое предсердие; меньшая часть крови смешивается с венозной кровью из верхней полой вены, почти полностью попадающей благодаря бугорку Ловера (tuberculum Loveri) через правое предсердие в находящийся в диастоле правый желудочек.

При последующей систоле желудочков кровь из правого желудочка поступает в легочную артерию, но большая часть ее из легочной артерии вливается через боталлов проток в нисходящую часть аорты и лишь неболь­шая часть идет для питания легких.

Поступившая в левое предсердие большая часть крови из нижней полой вены, смешанная с небольшим количеством крови из легочных вен от нефункционирующих легких, вливается в находящийся в диастоле левый желудочек, а из него при последующем сокращении желудочков в аорту. От дуги аорты, выше впадения в аорту боталлова протока, отхо­дят сосуды для верхней половины тела. Вследствие этого верхняя половина тела снабжается кровью, более насыщенной кислородом, чем нижняя.

Смешанная кровь нисходящей аорты разносится по сосудам всего тела и через две артерии пуповины, содержащие венозную кровь, посту­пает обратно в плаценту, где происходит газообмен.

Таким образом, внутриутробно сердце работает при высоком арте­риальном давлении, равном 150 мм ртутного столба (А. В. Троицкий), при относительно мощной сердечной мышце (в сравнении со взрослым). Это благоприятствует кровообращению не только в организме плода, но и кровообращению по длинному внешнему пути — сосудам пуповины, равному в среднем 50 см, и громадной протяженности ворсинок плаценты, равной, по данным Левина (Levine), в среднем 18,35 км.

C переходом к внеутробной жизни плацентарное кровообращение прекращается с первыми дыхательными движениями и криком ребенка; легкие расправляются и сосуды наполняются кровью, начинает функцио­нировать малый круг кровообращения. Одновременно с этим вспомога­тельные механизмы — боталлов проток и овальное отверстие — закры­ваются, сердце полностью разделяется на правое и левое, артериальное давление быстро падает до 60 мм ртутного столба, а затем несколько повы­шается — до 70—72 мм. Зародышевые кровеносные пути (аранциев про­ток) и остатки пупочных сосудов запустевают и в дальнейшем облитери­руются; процесс облитерации заканчивается обычно к 6—11-й неделе, овальное отверстие облитерируется к 5—6 месяцам. Закрытие боталлова протока происходит вследствие остановки течения крови в протоке после рождения в тот момент, когда разница между давлением в аорте и в легоч­ной артерии уравнивается до нуля, мышечные волокна сокращаются, а в дальнейшем разрастается соединительная ткань внутренней оболочки. Неполное заращение овального отверстия не мешает правильности крово­обращения и не вызывает при жизни заметных расстройств в деятельно­сти сердца (рис. 231).

Ребенок после рождения остается в состоянии относительной гипо­ксии; если же дыхание полностью не восстанавливается, то кровообращение может продолжаться или снова возобновляться по внутриутробному типу при повышенном артериальном давлении и открытых вспомогатель­ных механизмах (овальном окне и боталловом протоке), в результате чего может произойти кровотечение из пупочных артерий.

Также в случаях гибели ребенка в первые часы или сутки жизни при явлениях вторичной асфиксии и ателектаза легких обнаружение при аутопсии открытого овального окна между предсердиями следует тракто­вать в ряде случаев не как порок развития, а как результат недостаточного совершенствования дыхания.

Вся масса сердца у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослого: у новорожденных она составляет 0,89% веса тела, а у взрос­лых — 0,52% [Мюллер (Muller), Фирорд (Vierordt)]. На 1 кг веса тела у новорожденных приходится 5,4—5,7 г массы сердца, а у взрослых — 4 г. Таким образом, масса сердца увеличивается медленнее веса тела. Пер­воначальный вес сердца (17,24—25 г) удваивается около 8 месяцев, утра­ивается в 2—3 года и увеличивается в 4 раза к 5-му году жизни.

Соотношение правой и левой половины сердца у новорожденных со­ставляет 2 : 5 вправо и 3 : 5 влево, а у взрослых соответственно 3 : 7.

face="Times New Roman">Средний поперечный размер сердца колеблется от 3,8 до 6 см (Ю. И. Ap- кусский, Ф. Н. Валькер, Е. Ч, Новикова).

Все сосуды, особенно крупные, относительно шире, чем у взрослого, что значительно облегчает работу сердца по движению крови. Центр со­судистой иннервации находится в thalamus opticus и дне III желудочка (В. Г. Штефко).

Из сосудов новорожденного ребенка особенно широки в раннем перио­де общие сонные и подключичные артерии; из них первые отходят более отвесно, что уменьшает силу механического сопротивления при продвиже­нии крови. По данным Бенеке, этот благоприятный момент способствует более энергичному питанию головного мозга и лежит в основе его интен­сивного роста в первые месяцы и годы жизни (В. Г. Штефко).

Другие артерии также относительно шире, чем у взрослых, особенно широки капилляры; вены, наоборот, сравнительно узки (их просвет равен просвету артерий, у взрослых же он вдвое шире просвета артерий). Это является также благоприятным фактором для новорожденного ребенка, так как ведет к более медленному току крови по капиллярам и улучшению питания тканей (H. М. Николаев), особенно во время сна ребенка, когда наблюдается больший приток крови к периферии — к коже (H. М. Щело- ванов).

При капилляроскопии у новорожденных отмечается хорошо выражен­ная густая субпапиллярная сосудистая сеть на общем розовом фоне: бес­порядочно (горизонтально) расположенные широкие, очень короткие, закругленные, недоразвитые петельки. У детей постарше расположение капиллярных петелек более правильное, они больше вытянуты, наряду с широкими имеются и более узкие петельки.

Стенки капилляров у новорожденных, по данным Бероус (Burrows), оказались значительно устойчивее, чем у взрослых. При обследовании пе- техиометром новорожденных в возрасте 1—4 дней жизни у 85% петехий не было, у 15% их было от 1 до 5, а у взрослых в 34% случаев число петехий превышает 10; количество петехий не зависело от пола, возраста, веса ре­бенка, возраста матери и течения родов; некоторое влияние имело число предшествовавших родов у матерей (у детей первородящих матерей петехий было больше). Наложение щипцов также несколько увеличило число пете­хий. По капиллярам протекает у новорожденных почти вдвое больше крови, чем у взрослых; так, по данным Фирорда, на каждый килограмм веса тела в минуту поступает у новорожденных 379 мл крови, у ребенка 3 лет — 306 мл, а у взрослого — только 206 мл (Н. Ф. Миллер). Внутримышечная и внутрисухожильная сосудистая система наиболее сильно развита у но­ворожденных и грудных детей (В. Г. Штефко).

Кровообращение у новорожденных совершается почти вдвое быстрее, чем у взрослых; один кругооборот крови происходит у новорожденных за 12 секунд, у ребенка 3 лет — за 15 секунд [Бендикс (Bendix)], у взрос­лого — за 22 секунды (Е. А. Покровский),

Сердце у новорожденных вследствие высокого положения диафраг­мы расположено более горизонтально и выше, чем у взрослых, оно откло­няется больше влево и толчок сердца определяется в четвертом межре-

Рис. 230 и 231. Схема изменений кровообращения, происходящих при рождении. Рис. 230. Схема кровообращения плода. Рис. 231. Схема кровообращения ново­рожденного.

1 — аа. Carotides communes; 2 — vv. Jugulares int.; з — v. brachio-cephalica sin.; 4 — arcus aortae; 5 — ductus arteriosus; 5' — Hg. arterioβum; 6 — truncuβ pulmonaliβ; 1 — atrium βln.; 3 — артерии и вены верхней конечности; S — ventriculus βin.; 10 — pulm. βιn.; її —New Roman"> aorta ab- dominaliβ; 12 — lien; is — ren sin.; 14 — v. cava inf.; 15 — a. illaca communis βin.; it — v. Iliaca Communissin.; 11 — a. iliaca int.; 13 — артерии и вены нижней конечности; 10 — placenta; 20 — сосуды пупочного канатика; 21 — аа. Uinbilicalee; 21' — ligg. Umbilicalia Iat.; 22 — anuluβ UmbilicaIie; 23 — желудочно-кишечный тракт и его сосуды; 24 — v. portae; 25 — hepar; 23 — v. Umbilicalis; 26'— lig. tereβ hepatic; 27 — ductuβ venoβuβ; 27'— Hg. venoβum; 23 —v. hepatica; 29 — Ventriculue dext.; зо — artium dex.; зі — foramen ovale; 31' — fossae ovaliβ (septum Inter- atriale); 32 — v. cava sup.; 33 — v. brachio-cephalica dext.

берном промежутке кнаружи от сосковой линии на 0,5—1 см (Н. П. Гун- добин, Д. Д. Лебедев, В. И. Молчанов).

Границы абсолютной сердечной тупости: левый край (кнутри от соска) ближе к сосковой линии; правый край — у левого края грудины; верхний край — III ребро. Поперечник сердца 2—3 см.

Относительная тупость: верхний край — II ребро; левый край— 1 — 2 см кнаружи от сосковой линии; правый край — правая парастернальная линия; поперечник миокарда — 6—9 см (А. Ф. Тур).

Сердце отличается более нежным строением мышечных волокон мио­карда. У новорожденного эластические волокна сердца развиты только в эпи- и эндокарде и кровеносных сосудах (В. Г. Штефко).

А. Ф. Зеленский указывает, что, по данным электрокардиограмм, сфиг­мограмм и артериального давления, функциональная деятельность сер­дечно-сосудистой системы у здоровых доношенных новорожденных устой­чива и отмечается достаточная приспособленность к изменчивым условиям внеутробной жизни.

Иногда наблюдаются маленькие узелки в просяное зерно (Альбини) на свободном крае двустворчатого и трехстворчатого клапанов сердца и венозных отверстий, а также гематомы (Лушки и Парро) в виде экстра­вазатов. Гематомы расположены обычно под поверхностным слоем эндо­карда; они возникают вследствие разрыва интравальвулярных сосудов, возможно, при самом рождении (Н. Ф. Миллер, А. Ф. Тур, И. А. ЦІтерн). В дальнейшем гематомы эти, вероятно, рассасываются; но при нарушении инволюции или, по данным Н. Ф. Миллера, при большой величине могут вести к сморщиванию краев клапанов, инсуффициенции их и стенозам.

Частота пульса у новорожденных 120—140 ударов в минуту. Тоны сердца ясны, но с меньшей отчетливостью между первым и вторым тоном.

При средней частоте пульса 120 ударов в минуту сердце, по данным Прейера (Preyer), производит свое пульсовое сокращение за ⅛ секунды; половина этого времени (т. е. ¹∕₄ секунды) затрачивается на систолу же­лудочков, а другая половина распределяется на паузу между вторым и первым тоном сердца; таким образом, диастолический покой всей сер­дечной мышцы у детей гораздо короче, чем у взрослых. По данным А. Ф. Тура, у новорожденных на систолу затрачивается 54,5% всего пульсового периода, а у более старших грудных детей — 62,5%.

Хотя сердечно-сосудистая деятельность у новорожденных регулиру­ется центральной нервной системой достаточно хорошо (А. Ф. Зеленский), однако частота пульса и ритм подвержены большим колебаниям. В связи с этим особенно важно учитывать, проводится ли исследование во время покоя и сна ребенка или при беспокойстве, движениях и крике, когда сердцебиение может значительно учащаться, а также в зависимости от общего состояния ребенка, например замедление сердцебиения в первые часы и дни жизни до 100—110 ударов в минуту наблюдается обычно при повреждениях центральной нервной системы — родовых травмах. В по­следующие дни брадикардия может смениться тахикардией (И. А. Штерн).

При заболеваниях новорожденных очень легко и быстро вовлекается в процесс миокард, например глухие тоны сердца могут отмечаться при родовых травмах, внутриутробной токсемии, или инфекционных заболе­ваниях (И. А. Штерн), что подтверждается и электрокардиографическими данными (Ю. И. Аркусский и Б. Ф. Шаган).

Объем сердца у новорожденных — 20—25 мл, к концу года он увели­чивается на 20 мл и становится равным 40—45 мл, затем увеличивается в каждый год на 6—10 мл до 7 лет.

А 45 Руководство по акушерству

Сердце с возрастом увеличивается в объеме относительно больше, чем просвет артерий: до половой зрелости объем сердца увеличивается в 12 раз, окружность артерий — только в 3 раза.

По данным А. Багинского, отношение объема сердца к окружно­сти аорты составляет: у новорожденного 25 : 20, или 1,25 : 1; в пубертат­ном периоде 140 : 56, или 2,8 : 1; в постпубертатном периоде 260 : 61, или 4,75 : 1.

Следовательно, в то время как абсолютный вес сердца и просвет арте­риальной системы с возрастом увеличиваются, просвет артерий в отноше­нии их к массе сердца уменьшается и механическая работа сердца с воз­растом растет.

Систолическое кровяное давление у новорожденных составляет в среднем 70—72 мм ртутного столба, причем среднее артериальное давле­ние у доношенных — 48—56 мм ртутного столба и минимальное 41—42 мм (А. Ф. Зеленский, В. П. Хрущев).

Артериальное давление в среднем нарастает в грудном возрасте по 2 мм в месяц, а после года — по 2 мм в год.

Артериальное давление у детей может резко колебаться в связи с по­вышенной рефлекторной возбудимостью, присущей детям этого возраста.

Как сообщают Холланд (Holland), Янг (Joung), при нормальных родах систолическое давление крови у новорожденных равнялось 69 мм ртутного столба, к 6 месяцам оно повышалось до 93 мм. При асфиксии новорожденных, при токсикозах беременных и при патологических ро­дах у новорожденных обнаружено значительно более низкое артериальное давление, в среднем 53 мм ртутного столба. У недоношенных детей систо­лическое давление непосредственно после рождения равнялось в среднем 54 мм ртутного столба. К 6 месяцам оно выравнивалось до высоты арте­риального давления доношенных детей.

Электрокардиографические данные (А. Б. Воловик, Д. Д. Лебедев, Е. Ч. Новикова, А. Ф. Тур) показывают, что для новорожденных характе­рен пониженный вольтаж всех зубцов, отклонение электрической оси сердца вправо (правограмма), что характеривуется глубоким зубцом S в I отведении, указывающим на преобладание токов правого желудочка.

Зубец P относительно высок в сравнении с зубцом S.

Время проведения импульсов из предсердий в желудочки укорочено: P — Q = 0,11 секунды. Так же укорочен и комплекс QBST = 0,27 се­кунды, находящийся в связи с частотой пульса.

Система крови

Содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови у ново­рожденных, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах.

Количество гемоглобина при рождении колеблется от 130 до 109% (по Сали), или 21,6—18,2 г. Различают фетальный гемоглобин (F) и ге­моглобин взрослых (А), отличающиеся один от другого различным срод­ством к кислороду, разной расщепляемостью и другими свойствами.

При одинаковой кислородной емкости фетальный гемоглобин, при­способленный к транспорту кислорода в условиях плацентарного крово­обращения, связывает кислород быстрее, но диссоциация его идет медлен­нее, чем у взрослого; таким образом, фетальный гемоглобин играет важ­ную роль у новорожденного в период его адаптации к новым условиям жизни [А. Г. Гинецинский, Е. Е. Бадюк, Лендорф (Lendorf)].

Содержание фетального гемоглобина составляет, по данным Е. Е. Ба- дюк, у доношенных новорожденных при рождении 79% с уменьшением к 7—10-му дню жизни в среднем до 70%, а у недоношенных (родившихся до 36 недель) при рождении — 84 % без заметного снижения в течение 10 дней.

Смена фетального гемоглобина происходит постепенно в течение первых 3 месяцев жизни (Т. В. Фокина).

Эритроциты в крови новорожденного ребенка определяются от 7 500 000 до 4 500 000, в среднем около 5 000 000 в первые часы и сутки жизни с последующим снижением их количества с возрастом (табл. 15).

Указанная полиглобулия наблюдается у здоровых новорожденных в первые дни жизни, затем — при обильных потерях жидкости, при яв­лениях гипоксии, при пневмонии, родовых травмах; эритропения — при анемиях. Цветной показатель находится на уровне около 1,0; средний диа­метр зрелого безъядерного эритроцита (нормоцита) равен 7,2—7,5 Наряду с этим наблюдаются эритроциты больших размеров (8—12 ∣j)— макроциты и меньших размеров (4—6 и) —микроциты.

Эритроцитометрия, по данным И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева, дает возможность суждения о качественных сдвигах в кроветворении в свя­зи с теми или другими состояниями или заболеваниями, например: макро­цитарная анемия при гемолитической болезни новорожденных и микроци­тарная при гемолитической желтухе или сфероцитарная микроцитар­ная анемия у недоношенных детей.

Содержание ретикулоцитов у новорожденных в первые дни жизни повышено; увеличение их без резкого понижения гемоглобина указывает на повышение регенеративной функции кровотворных органов.

Содержание молодых ядросодержащих форм эритроцитов — нормо- бластов — у доношенных новорожденных колеблется обычно в первые дни в пределах около 1 %. Повышение числа их и появление других форм— эритробластов, мегалобластов — указывает на заболевание ребенка и чаще всего на гемолитическую болезнь новорожденных, родовые травмы или тяжелые инфекционные заболевания.

Высокие цифры эритроцитов и лейкоцитов первых дней жизни, по данным H. М. Николаева, отражают мощные процессы набухания и раз­множения клеток (пролиферация), столь характерные для грудного воз­раста вообще и для новорожденных в частности. Высокое содержание ге­моглобина связано с усиленной синтетической фазой обмена.

Очень быстро количество как кровяных клеток, так и красящего ве­щества крови начинает уменьшаться и в течение 1-го месяца жизни дохо­дит почти до нормы взрослого человека при отсутствии каких-либо ане- мизирующих вредных моментов (Г. Опиц).

Содержание лейкоцитов определяется от 30 000 до 10 000 со сниже­нием от первых часов после рождения до половины или конца 2-й недели жизни, нейтрофилов — 60—65% со сдвигом влево, лимфоцитов — 15— 20% и эозинофилов—1—2—3%.

В первые дни происходит снижение нейтрофилов и увеличение лим­фоцитов, на 5—6-й день уровни их перекрещиваются и к концу месяца нейтрофилов содержится 25—30%, а лимфоцитов — 55—60%.

Количество лейкоцитов не только у новорожденных, но и вообще у детей до года жизни выше, чем у детей более старших возрастов.

Таблица 15

Морфологический состав крови новорожденных (по А. Ф. Туру)

Анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка и уход за ним 709 и повышение пролиферативных и синтетических процессов, которые ха­рактерны в этот период (Л. Л. Гольдберг и М. А. Шишлянникова).

Общее количество крови у новорожденных, по данным разных авто­ров, довольно различно: от ¹∕₁₉ веса тела (Н. Ф. Миллер) до 14,7% веса с довольно большими колебаниями — 10,7—19,5% (А. Ф. Тур); ¹Z₁₀ — у более старших детей (Н. Ф. Миллер) и ¹∕₁₃ веса тела у взрослых, или 147 г на 1 кг веса у новорожденного и 150 г — у грудного ребенка (А. Ф. Тур).

Количество кровяных пластинок остается приблизительно одинако­вым во всех возрастах — 200 000—300 000 в 1 мм³. Вязкость крови (по вискозиметру Детермана) впервые 3—5дней 14,8—10,0, а затем постепен­но снижается и к концу 1-го месяца доходит до 4,0-5,0 (А. П. Дорон). Свертываемость крови: начало 2—4 минуты, окончание 5—10 минут. Продолжительность кровотечения 2—4 минуты.

Скорость осаждения эритроцитов (РОЭ) по методу Панченкова — 2 мм в час; у более старших детей — 4—10 мм в час.

У новорожденных в первые дни жизни отмечается пониженное со­держание протромбина, причем в отдельных случаях гипопротромбине­мия может быстро увеличиваться и способствовать различного вида кро­воизлияниям и кровотечениям. Назначение витамина К в этих случаях обычно быстро ведет к повышению процента протромбина и остановке или предупреждению кровотечения.

Также нередко может наступить и дефицит в содержании витамина С, что, в частности, может повышать порозность сосудистых стенок, осо­бенно при заболеваниях.

Селезенка начинает развиваться, по Келликеру (Koelliker), с середины внутриутробной жизни; фолликулы — мальпигиевы тельца — в ней раз­виваются только к концу внутриутробного периода.

Величина селезенки у новорожденного по Штриккеру: длина 5 см, ширина 3 см, толщина 1 см; по данным Любарша: 4,6; 2,7 и 1,3 см соот­ветственно. Вес ее 8—10 г, или ¹∕₃₀₀ веса тела, затем удваивается к 5 ме­сяцам и утраивается к году; в дальнейшем идет увеличение равно­мерно — на 10 г в год до 8 лет.

Селезенка лежит несколько ниже и кпереди в сравнении со взрослыми, но не прощупывается; при заболеваниях и набухании пальпируется лег­че. Задний край ее у взрослых прилегает к позвоночнику — X—XI груд­ным позвонкам, а у новорожденных отстоит от него на несколько санти­метров. Лишь на 6—7-м году селезенка располагается, как у взрослых.

Желудочно-кишечный тракт                                           .

Полость рта у новорожденного относительно низка и мала, твердое небо уплощено, восходящие отростки нижней челюсти слабо развиты.

По продольному шву Raphae часто остаются поверхностные узелки с остатками эпителия — comedones Bohn’а, которые затем самопроизвольно вскрываются и быстро заживают, но от раздражения при сосании или инфицирования на их месте могут образоваться афты или язвочки.

Мягкое небо расположено более горизонтально, чем в дальнейшем, небная занавеска на кончике в отдельных случаях остается не полностью соединенной; миндалины недоразвиты.

Свод глотки выгнут еще мало и высота его находится почти на одном уровне с дном полости носа и твердым небом; носоглоточный угол прямой.

Язык относительно велик и заполняет почти всю полость рта. В толще щек хорошо развиты жировые подушечки (комочки Биша) длиной

size=2 color=black face="Times New Roman">2    см, шириной и толщиной 1 см; они придают упругость щекам новорож­денного, что благоприятствует акту сосания, препятствуя их западанию.

Слизистая оболочка рта суха, нежна и богата кровеносными сосуда­ми. Десны заканчиваются упругой, чрезвычайно богатой кровеносными сосудами, так называемой сосательной перепонкой (Мажито — Робена), которая набухает при сосании..

Слюнные железы начинают развиваться на II месяце внутри­утробной жизни (при рождении малы); вес околоушной железы — 1,8 г, обеих подчелюстных — 0,84 г, подъязычной — 0,42 г; функционируют они еще недостаточно; птиалин содержится уже при рождении, но выде­ляется его очень мало. Нежность строения и сухость слизистой оболочки благоприятствуют легкой ранимости ее, инфицированию, возникнове­нию воспалительных процессов и появлению экскориаций, афт, язвочек или молочницы.

Пищевод отличается почти полным отсутствием желез, недостаточ­ным развитием эластической и мышечной ткани, направлен косо вперед и вниз к IX—X грудному позвонку, воронкообразно расширяясь у входа в желудок; длина его 10—11 см, к концу года достигает 12 см, к 5 годам '— 16 см (Ю. Ф. Домбровская).

Пищевод у новорожденных и детей первых месяцев жизни относи­тельно узок и при зондировании поперечник зонда должен быть: для недоношенных новорожденных 4—5 мм (№ 12—15), для доношенных 5,3— 6,3 мм (№ 16—19), детей 2—3 месяцев 6,7—8 мм (№ 20—24).

Пищевод является продолжением эмбриональной глоточной трубки; вначале он состоит из одного внутреннего зародышевого листка, затем вокруг него происходит нарастание других слоев стенки (Ган). В случае внутриутробного нарушения образования стенки пищевода возникает тяжелый порок развития — атрезия пищевода.

У новорожденного в челюстях находятся уже все пузырьки молоч­ных и постоянных зубов. Иногда дети рождаются с одним или 2 зубами, которые обычно держатся непрочно и затем выпадают.

Образование зубов начинается, поданным Гиртля (Hyrtl), уже в пер­вой четверти зародышевого периода жизни.

Желудок. Развитие желудка, начинающееся с III месяца эмбриональ­ного периода, довольно сложно: начальное расширение средней части (по данным Гана) принимает сперва веретенообразную форму и рас­полагается отвесно, а затем совершает ряд перемещений по вертикали и горизонтали и в сторону. Этой сложностью развития можно объяснить наблюдаемые аномалии, например наличие у новорожденного двойного желудка и др.

Желудок начинается у IX — X грудного позвонка, слева от позвоноч­ника, имеет трубчатую форму вследствие слабого развития дна и приврат­никовой части, которая способствует более легкому и быстрому переходу пищи в кишки.

У доношенного ребенка желудок расположен косо; чем больше сте­пень недоношенности, тем больше положение желудка приближается к вертикали. Сфинктер входа в желудок и мускулатура желудка развиты слабо, емкость его 25—30 мл, затем она быстро увеличивается в первые

3    месяца, в среднем на 30 мл в месяц (или на ¹∕ιoo веса), и к концу 3-го месяца равняется 100 мл; в дальнейшем идет более медленное увеличение и к концу первого года емкость достигает 200—250 мл. Общая поверх­ность желудка у новорожденного в 18 раз меньше, чем поверхность всего кишечника, у ребенка 1 года — в 12 раз, у взрослого — только в 8 раз.

Как сообщают Торнваль, Линд, Пельтонен, Вегелиус (Tornwall, Lind, Peltonen, Wegelius), при кинорентгенографическом исследовании новорожденных в возрасте от 1 часа до 5 дней форма желудка в известной мере зависит от положения ребенка во время экспозиции; в общем он име­ет форму слегка изогнутой воронки, широкой вверху вследствие растя­жения воздушным пузырем и сужающейся к привратнику; длинная ось желудка расположена то более вертикально, то более горизонтально в зависимости от положения ребенка. Настоящая перистальтика желудка начинается только ко 2—4-му дню жизни; до этого опорожнение желудка совершается главным образом вследствие тонуса мускулатуры и гидро­статического давления; опорожнение происходит гораздо быстрее в поло­жении на правом боку — через 2—3 часа (в положении на левом боку че­рез 5—7 часов в желудке еще оставалось довольно много бария). Количество воздуха в желудке значительно увеличивается во время кормления.

Слизистая оболочка нежна и богата кровью. Секреторные железы вы­деляют желудочный сок, содержащий все ферменты, как у взрослого. Об­кладочные клетки и пищеварительные ферменты появляются, по данным одних авторов (Торнваль и соавторы), на VII месяце внутриутробной жизни, в частности пепсин — на IV—VI месяце. По данным других авто­ров [Вагнер (Wagner)], уже на III месяце они обнаруживаются в слизи­стой оболочке дна, но в слизистой оболочке антрума содержится очень незначительное количество ферментов, которое медленно нарастает к концу беременности. C первыми приемами пищи (по данным Вагнера) слизистая оболочка желудка новорожденного быстро приобретает пол­ную зрелую активность: ужена 2-й день жизни количество ферментов дна желудка увеличивается в 4 раза. Разницы между доношенными и недоно­шенными детьми автор на обнаружил. По данным А.,Ф. Тура, в пе­риоде новорожденное™ кислотность не превышает 3—6.

По данным М. Д. Спектора, у недоношенного ребенка свободной соляной кислоты нет; общая кислотность держится на высоких цифрах (до 76) и возрастает в динамике пищеварения. Процесс пищеварения в периоде от О до 80 минут протекает в основном при рН=4—4,5 и выше. В желудочном содержимом в значительном количестве имеется сычужный фермент в разведении 1 : 320. Протеолитическая способность содержимого желудка недоношенных детей возрастает в процессе пищеварения в тече­ние первых 80 минут.

Нервные проводники в слизистой оболочке желудка новорожденного почти лишены миелиновой обкладки (В. М. Бехтерев), что (кроме других особенностей строения и положения желудка) предрасполагает новорож­денных к срыгиваниям: малейшее раздражение слизистой оболочки в одном месте быстро передается на соседние нервные окончания, наступает бур­ная реакция, резкое сокращение желудка и срыгивание, а затем реакция так же быстро угасает. Поэтому необходим правильный уход и наблюде­ние, чтобы целесообразный рефлекс у маленького ребенка — срыгивание— не приобретал характера патологического привычного рефлекса.

По данным Эбере (Ebers), в первой порции содержимого желудка у новорожденных через 15 минут — 1 час после рождения pH равняется в среднем 5,4 (по-видимому, малая кислотность объясняется наличием веществ, попавших в желудок до и во время родов); спустя час кислот­ность повышается (pH в среднем 3,1) за счет секреции желудочного сока. Дальнейшее повышение кислотности происходит медленнее, pH желудоч­ного сока через 5—6 часов после рождения составляет в среднем 2,2. Эти данные, как сообщает Эбере, свидетельствуют о малой дезинфици­рующей способности желудка сразу после рождения. В желудочном соке содержатся такие же ферменты, как и у более старших детей (см. раздел «Ферменты»).

Кишечник новорожденного относительно длиннее, чем у взрослого и в 8 раз превышает длину туловища, тогда как у взрослого — в 4¹/,— 5 раз. В среднем, по данным Пирке, длина кишечника равна удесятерен­ному росту сидя, а ширина — ¹∕₁₀ роста сидя.

Усиленная деятельность кишечника начинается с первых дней жиз­ни. Кишечник характеризуется нежностью и богатством слизистой обо­лочки кровью, клеточными элементами и ворсинками, слабым развитием подслизистой ткани, мышц и поперечных складок, а также несовершенным строением нервных сплетений (много тонких нервов, не вполне покрытых миелином). Поэтому легкая ранимость желудочно-кишечного тракта, слабая, легко нарушаемая перистальтика кишок благоприятствуют за­болеваниям желудочно-кишечного канала при нарушениях питания или ухода.

Слизистая оболочка обладает большой проницаемостью; на этом осно­вана дача новорожденным внутрь вакцины против туберкулеза по Каль­метту. Слизистая оболочка проницаема как для питательных веществ, так и для токсинов и микробов.

В двенадцатиперстной кишке продольные складки менее выражены и возвращение в желудок жидкого кишечного содержимо­го происходит легче.

Слепая кишка у новорожденного относительно короче, чем у взрослого, мало отграничивается от тонкого и червеобразного отростка, более подвижна, часто еще не опустилась в подвздошную ямку вследствие малой величины таза и расположена высоко в правой поясничной обла­сти, отчего на первом году довольно часты инвагинации кишок.

Поджелудочная железа у новорожденного недостаточно богата кро­веносными сосудами,относительно бедна паренхимой. Секреторная функция довольно ясно выражена с VI месяца внутриутробной жизни. У новорож­денных выделяются основные пищеварительные ферменты: трипсин, липаза, амилаза и др. Внутрисекреторная деятельность развита достаточ­но. Островки Лангерганса, продуцирующие инсулин, имеются уже у трех­месячного плода, а функционировать начинают на IV месяце; мелкие ост­ровки, рассеянные по всей железе, составляют около 1% объема ее. Вес железы в среднем 3 г.

Меконий представляет массу темно-зеленого цвета и состоит из слизи, желчи, желтых и буроватых комочков и глыбок желчных пигментов, кристаллов холестерина, клеток кишечного эпителия (meconium hepati- cum — темно-зеленый) и из проглатываемых с амниотической жидкостью волосков,сыровидной смазки и клеток эпидермиса (meconium amnioticum— темно-коричневый). Иногда обе части находятся в кишечнике отдельна и выделяются не смешанными (Н. Ф. Миллер, И. А. Штерн).

Бактериологическая флора кишечника. Кишечник новорожденных при рождении и в первые часы после рождения стерилен — асептическая фаза, если мать была здорова и околоплодные воды стерильны, в про­тивном случае инфицирование может произойти еще внутриутробно.

Затем наступает развитие и размножение микробов, попадающих в кишечник преимущественно через рот и частично per rectum при про­хождении ребенка через родовые пути матери. Первые микроорганизмы появляются в меконии через 4—12 часов после рождения — фаза «на- Анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка и уход за ним 713 растающей инфекции»; появляются мелкие кокки, располагающиеся по­парно и четверками, кишечная палочка, энтерококки, сарцины, ста­филококк.

C началом кормления и получением ребенком молозива, богатого белком, начинают появляться Bact. perfringens,'тонкие палочки Rodella III и др. Стул начинает изменяться, принимая зеленую или коричневую окраску.

На 3-й сутки, с переходом у матери молозива в молоко, флора начи­нает изменяться (фаза «превращения флоры») и переходит в более одно­образную с появлением и преобладанием Bact. bifidus (А. И. Доброхотова, С. С. Речменский, Г. Я. Минай, П. В. Циклинская и др.). Испражнения обычно выделяются зеленовато-желтые. C 4—5-го дня жизни при выса­сывании достаточного количества молока матери у здорового ребенка уста­навливается в основном однообразная bifidus флора и стул принимает цвет и консистенцию яичного желтка. По данным Вальха (Walch), В. bifidus способствует выработке у ребенка иммунитета к различным колиэнтеритам.

В организм новорожденных чрезвычайно легко могут проникнуть извне разными путями различные микроорганизмы и, в частности, ста­филококки, что необходимо всегда учитывать при поисках возбудителя того или иного заболевания новорожденных, чтобы избежать диагности­ческих ошибок.

Bact. coli в физиологических условиях может развиваться в тонких кишках только во время пищеварения при слабокислой реакции, когда имеются в достаточном количестве и питательные вещества. При патоло­гических процессах в тонких кишках создаются условия, благоприятные для их размножения и вне пищеварения. В этих случаях имеет место изменение в секреции желез, вследствие чего поверхность кишок недо­статочно ощелачивается и сохраняется слабокислая реакция, подходя­щая для развития Bact. coli, а в результате нарушения резорбции имеются в достаточном количествен питательные вещества для них, как-то: пептоны, гексозы, дисахариды, масла.

Печень у новорожденных детей относительно велика; вес ее 130— 140 г, к 10 месяцам удваивается и к 8 годам утраивается. У новорожденно­го вес печени составляет 4,4% веса всего тела, у взрослого—2,8%.

Печень более выпукла, чем у старших детей. Она выступает из под­реберья на 2—3 см; особенно велика левая доля, которая покрывает не только желудок, но иногда заходит и за пределы его. В дальнейшем, с восстановлением дыхания и прекращением поступления крови из пупоч­ной вены, печень постепенно начинает относительно уменьшаться, но и позднее, в 1—2 года, может выступать еще на 2—1 см из подреберья.

Желчный пузырь у новорожденного мал и узок, при пальпации не определяется и лишь к 2 годам достигает края печени.

Внутриутробно печень является не только главным органом крово­творення, но и до известной степени резервуаром крови, поступающей из плаценты.

В печени много сосудов, но соединительнотканных элементов мало; имеются еще отдельные очаги кровотворення; строение ее незакончено.

Печень начинает функционировать рано. Выделение желчи начи­нается со II—III месяца внутриутробной жизни, но в первые месяцы вы­рабатывается ее относительно мало.

Функциональная деятельность печени у новорожденных многообраз­на, но не достаточна. При хорошо выраженной гликогенообразовательной функции окислительная способность ее понижена, а антитоксическая функция еще слаба. Функциональную незрелость печени у новорожден­ных, особенно у недоношенных, подтверждают и замедленным выделе­нием фруктозы (после внутривенного введения) как у доношенных, так и у недоношенных по сравнению со старшими грудными детьми [Дьеков (Dieckhoff), Шмидт (Schmidt)].

Митохондрии печени у новорожденных в противоположность взрос­лому человеку, у которого они богаты многочисленными ферментными системами, обеспечивающими, в частности, и окислительные процессы (И. Збарский), не вполне развиты и их в первое время относительно мало, вследствие чего, например, в печени понижены окислительные процессы, недостаточно и глюкоронил-трансферазы [Фест (Vest) и др.]. Это благо­приятствует задержке и нарастанию в тканях непрямого (водонераствори­мого билирубина и развитию, в частности, желтухи, особенно у недоно­шенных детей. C незрелостью печени связано, по данным Тейлора (Taylor), и пониженное количество в крови фибриногена в первые дни жизни ребенка (в первые 12 часов оно составляет 231 мг), а у родильниц, по его данным, в первые сутки после родов количество фибриногена несколько повышено (440 мг в IOO мл). Как сообщают Данцис, Браверман, Линд (Dancis, Braverman, Lind), печенью плода синтезируются все белки плазмы, но у-глобулин переходит к плоду от матери.

По данным ван Гельдер (van Gelder), у-глобулины обнаруживаются у плода уже на VI месяце внутриутробного развития; количество их увели­чивается к моменту рождения, причем уровень у новорожденного выше, чем у матери; в течение первых месяцев жизни детей он уменьшается почти на две трети, а затем снова увеличивается.

Недостаточность функции печени, определяемая, как сообщают Мартиус, Циммер, Факлер (Martius, Zimmer, Fackler), в первые 3 дня жизни детей, к 9—12-му дню, по данным этих авторов, ликвиди­руется. Эту недостаточность авторы объясняют также изменением в кро­воснабжении печени, наступающем после рождения; если в антенатальном периоде печень снабжается преимущественно артериальной кровью, то в постнатальном — венозной. На это печень новорожденного реагирует временной недостаточностью функции, клиническим проявлением кото­рой считают желтуху новорожденных.

Мочеполовые органы

Почки у новорожденных расположены ниже, чем у взрослых: верх­ний полюс их находится на уровне XII грудного или I поясничного позвон­ка, а нижний полюс — ниже гребешка подвздошной кости на уровне IV или V поясничного позвонка (Н. Ф. Миллер). Затем постепенно положе­ние почек изменяется и у детей старше 2 лет нижний полюс всегда рас­положен выше гребешка подвздошной кости. Правая почка расположена обычно на 0,5—1 см ниже левой.

size=2 color=black face="Times New Roman">Почки человека состоят приблизительно из 2 млн. основных функ­циональных единиц — нефронов. Такое же число их имеется уже у ново­рожденного и в дальнейшем в течение жизни число функциональных единиц почек не возрастает (О. Поупа и Ж. Паричек).

Вес почек 10—15 г; к 5—6 месяцам вес удваивается и к году утраи­вается. Вес почек по отношению к общему весу новорожденного больше, чем у взрослого. Он составляет ¹∕₁₀₀ веса тела новорожденного, у взрос­лого — ¹∕₂₂₀.

Мочевой пузырь имеет несколько веретенообразную форму и, посте­пенно суживаясь книзу, переходит в мочеиспускательный канал. Рас­положен мочевой пузырь выше, чем у взрослых, и частично выступает из таза.

Muscules (Jetrusores развиты значительно лучше, чем сфинктеры, что способствует более частому и легкому мочеотделению.

Вместимость мочевого пузыря у новорожденного около 50 мл, к 3 ме­сяцам удваивается, к году учетверяется. Реакция мочи, кислая в первые дни, в дальнейшем становится слабокислой.

От верхушки пузыря отходит мочевой проток (urachus), оканчиваю­щийся у пупка, который еще внутриутробно запустевает и превращается в связку, называемую Iigamentum vesico-umbilicale medium s. suspen- sorium vesicalis.

В отдельных случаях после рождения мочевой проток остается ча­стично незаращенным или в глубине пупочной ранки остается не закрытым миккелиев дивертикул (ductus omphalo-mesentericus); запах мочи из влажной пупочной ранки указывает на первую аномалию, а запах кала — на вторую. В обоих случаях нужна консультация хирурга о необходимости и сроке оперативной помощи.

Длина мочеточника у новорожденных детей в среднем равняется 6—7 см (Н. П. Гундобин).

Длина мочеиспускательного канала у новорожденного мальчика 5—6 см, у взрослого мужчины 14—18 см; у новорожденной девочки 0,8—1 см, в возрасте 1 месяца — 1,3 см, у взрослой женщины — 3—6 см.

Функция почек находится под влиянием как коры мозга, так и серых узлов межуточного мозга (серого узла основания и зрительных бугров).

Вследствие недозрелости центральной нервной системы функциональ­ная деятельность почек при большом относительно весе недостаточна. При удовлетворительной фильтрации в клубочках реабсорбция в каналь­цах отсутствует, а способность к концентрированию мочи в почках но ворожденных резко понижается, чем и объясняется низкий удельный вес мочи у них [А. Г. Гинецинский, Б. Д. Кравчинский, Еле (Jehle)].

В мочевом пузыре ребенка при рождении содержится насыщенная моча удельного веса 1012.

У новорожденных в первые часы после рождения обычно наблюдаются редкие и сравнительно незначительные мочеиспускания, за исключением первого; затем после начала кормлений и питья удельный вес понижается до 1001 — 1003—1005 с некоторым повышением (1007—1009) в дни умень­шения веса (2—3-й день); в последующие дни могут отмечаться скудные редкие мочеиспускания лишь при обезвоживании или недостаточных кормлениях.

Количество выделяемой мочи составляет несколько более 60% по­ступающего молока.

Чувствительность к антидиуретическому гормону гипофиза пониже­на, также недостаточна и продукция его (А. Г. Гинецинский, Таублерт); с этим, надо полагать, связаны у новорожденных частые и обильные мо­чеиспускания — до 12—16 раз и больше в сутки.

Поэтому функциональная деятельность почек достаточна лишь в строго физиологических условиях состояния здоровья ребенка, пита­ния его и снабжения жидкостью, так как и осмотическое и онкоти­ческое (набухание коллоидов кровяной плазмы) давление крови крайне неустойчиво.

Моча содержит еще мало хлоридов и фосфатов (по данным Дорна, хлоридов 0,02—0,3%), но богата сернокислыми соединениями. В моче у новорожденных преобладают кислоты алифатического ряда, принадлежа­щие главным образом к циклу лимонной кислоты, причем органические кислоты составляют до 50% титрационной кислотности мочи (у взрослых преобладают ароматические кислоты) [Цвеймюллер (Zweymuller)].

Азот мочи у новорожденного составляют: азот мочевины (73%), азот мочевой кислоты (3,5—5,5%), аммиака (8,5%) и остальные азотистые вещества (17%) (Н. П. Гундобин, Л. Л. Кочаровский).

По данным А. Ф. Тура, аммиак в моче новорожденных содержится в довольно больших количествах, приблизительно 9,5—12,5% общего количества азота. Как сообщают Мак Гофер, Дюмо (McGovern, Dumoth) и др., у нормальных новорожденных, а также у детей с эритробластозом содержание аммиака было выше, чем у взрослых (60—135 мг% при норме 44—81 мг%), в среднем около 100 мг%; к 10-му дню жизни уровень ам­миака снижался до нормы.

У новорожденных в первые дни наблюдаются в отдельных случаях и явления незначительной альбуминурии вследствие недостаточного раз­вития эпителия клубочков, пропускающих белок; это встречается уже у зародыша, но у новорожденного в результате повышенного обмена веществ и прилива крови к почкам заметно усиливаются.

В моче содержится также ряд гормонов и ферментов, в частности гра- видоль, эстрол и эстрадиол определяются в моче новорожденных в тече­ние 8 дней после рождения [Талас, Бумба, Флазарова (Talas, Bumba, Flasarova)].

Затем — уропепсин, количество которого в моче у нормальных но­ворожденных на 2-м дне жизни равно 0,4—1,4 уропепсин-единицам, к кон­цу 1-й недели — 9 урепсин-единицам, к концу 2-го месяца — 13—14 уреп- син-единицам и к концу года жизни достигает концентрации уропеп­сина у взрослых. Образование уропепсина соответствует развитию желез в слизистой оболочке желудка новорожденных и грудных детей. У недо­ношенных детей концентрация уропепсина на 1-й и 2-й неделе жизни бы­вает очень низкая—0,2—0,3 единицы; в дальнейшем количество его в основ­ном соответствует количеству у нормальных новорожденных [Бекмен (Beck­mann), Kox (Koch)].

По данным А. Г. Гинецинского, у новорожденных легко развивается азотемия — белковая интоксикация в случаях обезвоживания, особенно при перегрузке белковой пищей, что следует устранить прежде всего до­статочным введением жидкости (собственные наблюдения).

Тирлеа, Тюркану, Херцови, Элиас (Tirlea, Turcanu, Herzovi, Elias) сообщают, что хотя почки недоношенных детей обладают нормальной спо­собностью к разведению, однако при внезапной и массивной нагрузке не устанавливается соответствующего количественного диуреза. Про­исходит увеличение межклеточного пространства, плазматическая гипо­тония, увеличение количества жидкости в клетках, возникает синдром водной интоксикации. Авторы объясняют эту особенность почечной функ­ции у недоношенных имеющимися у них особыми внепочечными и почеч­ными условиями: ограниченная фильтрационная поверхность почки, сни­жение клиренса натрия (недостаточность процессов в канальцах), укоро­чение генлевской петли.

При наблюдении за новорожденным необходимо учитывать состоя­ние здоровья и количество получаемой жидкости. Повреждение одного или обоих зрительных бугров вызывает полиурию (H. М. Николаев).

В отдельных случаях полиурия наблюдается при кровоизлияниях в почки с повреждением сосудов (И. А. Штерн).

Наоборот, при кровоизлияниях в шейно-грудном отделе может быть временная задержка мочеиспускания в результате раздражения большого чревного нерва, тормозящего мочеотделение.

В случаях гибели травмированных детей в первые сутки после рож­дения нередко при аутопсии обнаруживают переполненный, растянутый мочой мочевой пузырь.

Наружные половые органы у новорожденных как мальчиков, так и девочек относительно большой величины.

У мальчиков эпителий внутреннего листка крайней плоти обычно склеен с поверхностью головки полового члена или находится в состоянии физиологического фимоза. Крайняя плоть обычно удлинена и заходит за головку. C возрастом это склеивание начинает исчезать и к 5 годам головка полового члена бывает закрыта лишь наполовину, а к 8—10 го­дам возможно обнажение всей головки. Наружное мочеиспускательное отверстие узко.

В отдельных случаях часть головки полового члена бывает частич­но обнажена вследствие недоразвития крайней плоти (hypoplasia praeputii penis). Но полностью открытая головка полового члена обычно отмечает­ся при слабо выраженной аномалии развития (hypospadia!), когда цен­тральное отверстие мочеиспускательного канала на головке закрыто, а мочеиспускательный канал открывается в виде точки внизу задней по­верхности на границе между головкой полового члена и краем недораз­вившейся praeputii penis. В этих случаях струя мочи при мочеиспуска­нии направляется в вертикальном направлении, ребенок обычно в опе­ративном пособии не нуждается.

Наблюдаемая в отдельных случаях эрекция полового члена у ново­рожденных, так называемый priapismus, возникает при раздражении центра, вызывающего эрекцию и находящегося в поясничной области спинного мозга. Это отмечается обычно при повреждениях центральной нервной системы, особенно, по нашим наблюдениям, при кровоизлияниях в позвоночный канал.

Мошонка и tunica dartos в ней у доношенного новорожденного доста­точно хорошо развиты. Опускание яичек в мошонку начинается с III месяца внутриутробной жизни; в семь месяцев яички могут быть в пахо­вом канале, на VIII месяце они проходят через паховые кольца, причем левое яичко проходит несколько раньше правого, а на X лунном месяце оба яичка спускаются в мошонку. Этот процесс происходит вследствие сокращения направляющей связки (gubernaculum Hunteri), причем покрывающая яичко складка брюшины Mesorchium своим внутренним листком плотно срастается с tunica albuginea testiculi и, спускаясь в мошонку вместе с яичком, mesorchium удлиняется и образует грыжевой мешок, который после рождения постепенно в первый месяц зарастает, начиная от внутреннего пахового канала по направлению к яичку (Н. Ф. Миллер). В случае незаращения его у детей отмечаются как водян­ка яичек, так и грыжи.

Яички очень богаты кровью.

Средний вес яичка 0,2 г и вес придатка его 0,12 г.

Яичко плотно-эластической консистенции, которую следует отличать от водянки яичка, при которой яичко обычно увеличено в объеме и стано­вится мягковато-эластичным. Водянка может быть одного или обоих яичек; она обычно с возрастом постепенно уменьшается и исчезает.

Водянку следует также отличать от кровоизлияния в яички, при ко­тором одно или оба яичка бывают очень плотны — тверды, часто увели­чены. Кровоизлияния в яички отмечаются, по нашим данным, у 10—14% всех родившихся тазовым концом мальчиков (преимущественно в чисто ягодичном предлежании).

В этом случае приходится применять кровоостанавливающую и рас­сасывающую терапию, в частности витамин К.

Предстательная железа начинает развиваться между II и IV месяцем внутриутробного периода из нижних частей миллерова канала в виде vesicula prostatica с последующим образованием железистых каналов и внедрением в них эпителия слизистой оболочки уретры; с пяти месяцев в ткани железы видны уже гладкие мышечные волокна, и на VI месяце строение железы заканчивается.

У новорожденного она относительно велика; протоки железы вет­висты, в ней много сосудов, капилляры заполнены кровью (Ф. Ган, Н. П. Гундобин).

Наружные половые органы у новорожденных девочек относительно велики. Большие половые губы у доношенных девочек прикрывают малые и клитор, но иногда при недостаточном отложении жира в них не закрывают полностью их.

Малые половые губы относительно длинны и иногда могут быть склеены по краям, на что следует обращать внимание при уходе, осо­бенно при наличии слизистых выделений, так как в отдельных случаях это может вести к образованию атрезии влагалища (atresii vagini).

Влагалище относительно длинно и широко, кверху прямое, а нижняя четверть его согнута под прямым углом; передняя стенка одинаковой дли­ны с задней, которая в дальнейшем становится более длинной.

Матка относительно велика: абсолютная длина ее у новорожденной 3,5 см, у девочки 2 лет — 2,4 см, 4 лет — 3 см и к 8 годам достигает пер­воначальной длины; поперечный размер — у новорожденной 1 см, у девочки 2 лет — 1,2 см. Матка расположена высоко, дно находится в со­стоянии физиологической антеверзии и антефлексии, ближе кпереди, а во влагалище вдается очень длинная portio vaginalis uteri (1 см).

Передняя губа относительно длинная и толстая. Тело матки недо­развито, тонкостенно, мало и составляет ¹∕₃ или ¹∕₄ всей длины матки, внутренний зев у нее еще не образован, а полость матки непосредственно переходит в полость шейки. Полость всей матки с шейкой покрыта цилинд­рическим эпителием. Мерцательный эпителий появляется к периоду по­лового созревания. Шейка же относительно велика, толста и составляет ²∕₃ или ³∕₄ всей длины; в дальнейшем, с возрастом, эти отношения изме­няются.

Яичники также относительно велики, вес их равняется 0,2 г (Н. П. Гундобин). Они находятся высоко над тазом, лежат над fossa iliaca и лишь постепенно, к 10 годам, спускаются в малый таз, что обусловли­вается, как и при опускании яичек, сокращением направляющей связки.

Развитие граафовых пузырьков в яичниках продолжается, по Н. Ф. Миллеру, и после рождения в первые месяцы, особенно в первые 2 недели.

Граафовы пузырьки, по данным Н. Ф. Миллера, у маленьких девочек не лопаются, а атрофируются, после чего остаются вещества, похожие на corpora Iutea Spuria (Gynetti). Это, между прочим, может являться доказательством того, что овуляция и менструация не совпа­дают и могут происходить самостоятельно одна от другой.

Железы внутренней секреции

Щитовидная железа (glandula thyreoidea). Средний вес железы — 1,6 г с колебаниями от 1,3 до 2,5 г (Н. П. Гундобин). Щитовидная железа начинает развиваться на 3-й неделе эмбрионального периода отчасти из особого, направленного в брюшную сторону выроста головной кишки, отчасти же из несколько позднее образующегося пятого жаберного кар­мана (Н. Парна).

В раннем периоде зародышевой жизни фолликулы развиваются из сплошных эпителиальных масс; позднее происходит образование коллоида и накопление его в фолликулах.

Функционировать железа начинает очень рано; по данным Хорслей (Horsley), секреция коллоида начинается с VI—VIII месяца внутриутроб­ной жизни.

Густые сети кровяных и лимфатических капилляров, обхватываю­щие отдельные фолликулы, способствуют быстрому и интенсивному об­мену веществ.

Обилие сосудов обусловливает очень хорошее кровообращение: в минуту через IOO г органа протекает 560 мл крови, в то же время на этот же вес почки приходится 100 мл крови, а на мышцу, находящуюся в. покое, только 12 мл. Таким образом, вся масса крови омывает щитовид­ную железу 16 раз в день (Вейль).

В районах неблагополучных по заболеванию щитовидной железы отдельные авторы отмечают относительно большой вес щитовидной железы у плодов и новорожденных, в связи с чем необходимо в этих случаях фиксирование внимания на профилактическом йодировании беременных женщин (Н. И. Бут, О. Д. Соколова-Пономарева).

Тиреоидный гормон является йодированным альбумином. Препараты йода (например, гормона трийодтиронина) у новорожденных (доношен­ных и недоношенных) стимулируют образование ряда ферментов, в част­ности глюкоронил-трансферазы, которая оказывает влияние на обмен билирубина [Лесс (Lees), Ритвин (Ruthven)]. Под влиянием трийодти­ронина исчезали симптомы гипофункции щитовидной железы.

Зобная железа (glandula thymus) образуется из зачатков жаберных щелей. Она велика, вес ее у новорожденного от 11,7 до 15 г, на 2-м году— 25 г и при возмужалости— 40 г. Затем железа начинает атрофироваться и к 45 годам вес ее равен 10 г.

Существует функциональная связь зобной железы с гипофизом (при­даток гипертрофируется при экстирпации железы) [Рогович, Штид, Шонеманн (Stieda, Schonemann)] и с селезенкой. Гофмейстер, удаляя зобную железу, получил у животных викарирующую гипертрофию селезенки.

Рост селезенки тем сильнее, чем меньше с возрастом становится зоб­ная железа (Friedleben). При удалении щитовидной железы наблюдается последующая гипертрофия зобной железы и селезенки. Зобная железа задерживает также рост костей. Гормон зобной железы неизвестен (Н. Ше- решевский).

Физиологическое значение зобной железы еще не вполне выяснено, но- максимальное развитие ее в детском возрасте можно рассматривать, по­данным Б. Алешина и Э. Юсфиной, как особое защитное приспособление организма против инфекций.

Паращитовидные железы (glandulae parathy-reoideae).

Околощитовидные железы, как и щитовидная, образуются из зачатков жаберных щелей. Некоторые авторы отмечают гипофункцию паращито­видных желез у новорожденных (Bak¼in), что может служить в отдель­ных случаях причиной тетании у новорожденных в отличие от судорог другого происхождения. Содержание кальция в крови в этих случаях ниже 8 мг% подтверждает диагностику. Симптом Хвостека, ларингоспазм и др. могут быть ипридругих заболеваниях, например при родовых травмах.

Придаток мозга (hypophysis). Гипофиз, как и надпочечники, (А.Т. Камерон) состоит из двух частей различного типа тканей: передней доли — железистой, которая развивается из эктодермы глотки, и задней— нервной доли, образующейся из выпячивания — гипоталамической обла­сти мозга и межуточного мозга в области серого бугра; обе они соединяются эпителиальной межуточной долью (pars intermedia).

Функция гипофиза многообразна —в нем вырабатывается ряд гор­монов, оказывающих большое влияние на развитие новорожденных, напри­мер: гонадотропный гормон, применение которого оказывает благоприят­ное влияние на развитие недоношенных детей, затем адренокортикотроп­ный гормон, антидиуретический гормон, лактогенный гормон и др. Ги­пофиз находится также в тесной связи с шейными симпатическими узла­ми, раздражение которых, в частности при родовых травмах, ведет к по­вышенной продукции вазопрессина в задней доле гипофиза, что играет большую роль в развитии пневмоний у травмированных новорожденных (А. В. Тонких, И. А. Штерн).

Гиперфункция задней доли гипофиза, а вместе с этим повышенная продукция вазопрессина могут сопровождаться пониженной толерант­ностью к углеводам, развитием анемии и ахлоргидрией; это также может вести к повреждению слизистой оболочки желудка [Джонс (Jones), Ноболь (Noble), Доде (Dodds)]. В связи с этим можно допустить, что в от­дельных случаях у травмированных новорожденных быстро развиваются дистрофические изменения слизистой оболочки желудка и кишок; появ­ляются экскориации и изъязвления и последующие кровоизлияния и кровотечения из желудочно-кишечного тракта (И. А. Штерн).

Надпочечники (glandulae Suprarenalae). Корковый слой развивается из разрастания целомического эпителия боковых пластинок; мозговой слой и хромаффинные тела — из зачатков симпатических ганглиев (В. И. Молчанов). Надпочечные железы относительно велики и объемис­ты, вес их у новорожденных, по данным разных авторов, колеблется от 2,5 до 8,5 г и размер от 6 до 13 см; но функциональная деятельность недостаточна и восполняется в известной мере выработкой инкрета от­дельными мелкими скоплениями хромаффинной ткани в области брюшной аорты.

При поражении мозгового слоя надпочечника, например при крово­излияниях, уменьшается выделение адреналина, у новорожденного быстро появляется бледность, адинамия, и ребенок погибает при явлениях дви­гательной недостаточности. Аналогичная картина развивается и при врож­денной гипоплазии или отсутствии надпочечников.

Продуктами коры надпочечников является ряд гормонов: дезокси­кортикостерон и альдостерон, которые влияют преимущественно на водно­солевой обмен; кортизон, оказывающий влияние на углеводный обмен и резорбцию жира, преднизон, преднизолон и др., например адренокорти­костероиды, появляющиеся в крови матери в последние месяцы беремен­ности, могут вызвать у новорожденных в первый день жизни гипокаль­циемию (Джитлмэн, Пинкус и соавторы).

face="Times New Roman">Олива, Реманги, Коппини, Монторли, Спада (Olivi, Ramenghi, Cop- pini, Montorli, Spada), изучая выделение альдостерона в моче у детей, особенно новорожденных, пришли к заключению, что количество выво­димого альдостерона с мочой в течение первого месяца жизни уменьшается с каждым днем и связано с водно-солевым равновесием в организме, в некоторых случаях и с потерей организмом воды, с уменьшением катионов натрия или калия.

Большое значение имеет не только функция отдельных желез, но также взаимосвязь их и влияние, оказываемое ими одна на другую.

ОСОБЫЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Эритема новорожденных (erythema neonathorum) — интенсивно розо­вая окраска у здорового новорожденного ребенка, которую принимает кожа по восстановлении дыхания и заполнении кровью густой сети отно­сительно широких и прямых капилляров. Держится она несколько пер­вых дней, затем, по мере развития ребенка, наступающего постепенно изменения капилляров (они становятся более извилистыми, диаметр их уменьшается и др.) кожа постепенно начинает принимать обычную розовую окраску, свойственную здоровому грудному ребенку. Отсутствие эритемы новорожденных в первые часы и дни жизни обязывает выяснить причину: она отсутствует при недостаточном расправлении легких — ателектазе легких, внутриутробной токсемии, вследствие различной патологии матери во время беременности, кровоизлияний внутричерепных в шейно-груд­ном отделе позвоночного канала, отека мозга и др. Эритему новорожден­ных надо дифференцировать с некоторыми состояниями.

Токсическая эритема (erythema toxicum) — рассеянные полиморфные мелко- или крупнопятнистые высыпания, которые могут появляться на коже в периоде снижения веса, когда ребенок питается молозивом, при недостаточном количестве жидкости; общее состояние ребенка при этом не изменяется, но он нуждается в обильном снабжении жидкостью (5% раствор глюкозы), что ведет к быстрому исчезновению высыпаний.

Набухание молочных желез (tumescentio mammarum). Молочные же­лезы относятся к апокринным железам кожи. Закладка их происходит в виде эпидермических валиков, которые Щульц (Schulze) назвал млеч­ными линиями. На IV месяце зародышевой жизни закладка нормальных молочных желез начинает усиленно развиваться, принимая эпителиаль­ную колбовидную форму, которая по мере развития делается пещеристой и соединяется с мелкими железистыми полостями; к VIII—X месяцу уже имеет дольчатое строение, причем эпителий из полости к этому времени покрывает и сосок (В. Г. Штефко).

К моменту рождения молочные железы не возвышаются над поверх­ностью кожи, но из них может быть получена молозивоподобная жидкость. Образуется она в результате процесса сдавливания, перерождения и рас­пада эпителиальных клеток, которые выстилают альвеолы железы.

Набухание желез бывает обычно двустороннее; наблюдается у боль­шинства как мальчиков, так и девочек (до 70%). Появляется оно на 2—3-й день жизни вследствие перехода к ребенку от матери гормонов желез внутренней секреции (гипофиза, яичника и плаценты), способствующих набуханию молочных желез и молокоотделению у матери.

Припухшие железы подвижны, кожа над ними нормальной окраски; при легком надавливании выделяется небольшая капля беловатой моло­зивоподобной жидкости. Величина их бывает от маленькой горошины до А 46 Руководство по акушерству лесного ореха и держится от 2 до 4 недель. По мере освобождения организ­ма от материнских гормонов исчезает и набухание желез.

Лечения не требуется; необходимо соблюдение чистоты при уходе. Выдавливать жидкость нельзя.

Мочекислый инфаркт новорожденных (infarctus urinosum). Для новорожденного характерно обильное выделение с мочой мочевой кислоты, которая наполняет у новорожденных прямые мочевые канальцы и образу­ет мочекислый инфаркт. В связи с этим у новорожденных нередко в стадии первоначального снижения веса наблюдается инфарктная моча (infarcti urinosi) с наличием после мочеиспускания осадка солей желто-розового цвета на наружных половых органах и пеленках. В основе этого явления лежит повышенное образование в организме новорожденного мочевой кис­лоты вследствие усиленного распада клеточных элементов и особенностей белкового обмена (Н. Ф. Толкачевская).

Дети в этих случаях особенно нуждаются в назначении обильного питья в виде, например, 5% раствора глюкозы.

Выделение слизи из шейки матки (fluor neonatorum). При рождении в полости шейки находится плотная слизистая пробка. В последующие дни слизь постепенно разжижается, становится менее вязкой и начинает отделяться в виде светлых слизистых выделений в течение 1—3 дней. Это является благоприятным фактором для плода в отношении предупреж­дения проникновения инфекции из околоплодных вод и родовых путей. Но если выделения обильные, особенно зеленоватые или продолжаются более длительное время, то необходимо произвести бактериологическое или бактериоскопическое исследование на возможность проникновения инфекции.

Кровянистые выделения из матки (haemorrhagia uteri). Появляются они, по нашим наблюдениям (И. А. Штерн), у 1—2% всех девочек на 3—4-й день жизни; это кровотечения гормонального характера вследствие перехода к ребенку материнских гормонов (Алиса Мартин, Д. Д. Лебе­дев). Выделения обычно скудные, продолжаются 1—3 дня.

face="Times New Roman">Однако если кровотечения обильные и продолжаются более длитель­ное время,необходимо произвести исследование крови (общеклиническое, на свертываемость, время кровотечения, тромбоциты и пр.), потому что возможно кровотечение как проявление того или иного вида геморраги­ческого диатеза, в частности болезни Верльгофа, или инфекции. Также мо­гут быть кровянистые выделения с первого дня жизни вследствие травмы во время родов, особенно при рождении тазовым концом.

Желтуха новорожденных (icterus neonatorum). Очень часто, в сред­нем около 75%, отмечается' у совершенно здоровых детей желтушное окрашивание кожи и нередко склер. Причина появления желтухи до сих пор достаточно не выяснена.

Из различных теорий, объясняющих возникновение желтухи, наи­более приемлемой является теория Ансельмино и Гофмана. Авторы пола­гают, что она возникает в результате перехода от внутриутробного газо­обмена на внеутробное легочное дыхание. У плода внутриутробно гемо­глобин относительно беден содержанием кислорода, что компенсируется большим количеством эритроцитов и высоким содержанием гемоглобина. После рождения, по мере совершенствования легочного дыхания, эритро­циты ребенка начинают воспринимать больше кислорода. Это ведет к усиленному распаду эритроцитов, бывших у плода; в ткани выделяется большое количество билирубина и кожа постепенно принимает желтую окраску различной интенсивности.

В связи с новыми взглядами на метаболизм билирубина и возникно­вение желтухи (Милош Нетоушек и Милан Ирса) многие авторы считают, что желтуха новорожденных возникает вследствие незрелости печени в первые дни жизни (особенно у недоношенных). Это обусловливает недо­статочное образование энзима глюкоронил-трансферазы. Данный энзим необходим для трансформации непрямого билирубина в прямой водно­растворимый билирубин, который и выводится из организма. В резуль­тате недостатка глюкоронил-трансферазы происходит быстрое нарастание в сыворотке и тканях нерастворимого в воде, непрямого билирубина, так как последний не связывается с глюкуроновой кислотой и не выделя­ется из организма [Фест (Vest), Гольман (Holman), Хапталь (Chaptal), Жан (Jean), Бонне (Bownet), Кампо (Campo)].

Желтуха новорожденных появляется обычно на 2—3-й день жизни. На общем состоянии ребенка эта форма желтухи не отражается: моча не содержит желчных пигментов; пеленка при мочеиспускании не окрашивается в желтый цвет; кал — обычной окраски, соответствующий воз расту (дню жизни). Длительность желту­хи обычно 5—10 дней.

У недоношенных детей нередко наб­людается более длительное течение. В от­дельных случаях нарастание в крови не­прямого билирубина как жирораствори­мого ведет к повреждению ядер мозга и развитию ядерной желтухи независимо от резус или групповой принадлежности [Бон (Boon)].

Тецнер и Леви (Tezner, Levi) придер­живаются взгляда, «... что ядерная жел­туха возникает не в результате токсического действия билирубина, а в результате вредного влияния других факторов (возможно, аноксии), и билирубин только окрашивает уже поврежденные ядра мозга».

Ребенок при желтухе новорожденных в лечении обычно не нуждается, но при быстром и сильном нарастании желтухи, особенно у недоношенных, во избежание развития ядерной желтухи необходимо применение средств трансформации непрямого билирубина в прямой, например глюкуроново­кислый натрий, трийодтиронин и др. [Кутор (Kutor), Фест, Е. Минаряко- ва (Minarekova), Леес, Рютвин (Lees, Ruthven)].

Транзиторная лихорадка. Для здоровых новорожденных характерна монотермия с момента рождения в пределах 36—37°. Причины понижения ее в те или иные моменты следует искать прежде всего в охлаждении вслед­ствие понижения температуры окружающего воздуха, дефектов ухода при рождении или в последующее время.

Повышения температуры у новорожденных наблюдаются при обезвоживании, перегревании, родовых травмах и инфекционных забо­леваниях.

Причиной транзиторной лихорадки (рис. 232) является чаще всего обезвоживание; возникает обычно на 3—4-й день жизни: ребенок беспо­коен, температура повышена, язык и слизистые оболочки суховаты, иногда гиперемированы.

Лучшее диагностическое и лечебное мероприятие при этом — назна­чение обильного питья 5—10% раствора глюкозы, рингеровского или физиологического раствора, кипяченой воды — в общей сложности в пре­делах 200—300 г в сутки. В отдельных случаях отмечается повышение температуры в первые сутки при родовых травмах.

Изменения веса

Первоначальное снижение веса. Переход новорожденного ребенка от внутриутробного состояния к внеутробной жизни, из условий абсолют­ной влажности в среду относительно сухую, изменение газообмена с вос­становлением легочного дыхания — все это сопровождается относительно большими потерями влаги, а также другими тратами организма, в част­ности: после рождения ребенка происходит выделение мекония и мочи, нередко срыгивания околоплодными водами, незначительная потеря вла­ги при высыхании пуповинного остатка, но главным образом потеря воды легкими и кожей, так называемая perspiratio iπsensibilis. Часть выделя­емой воды образуется при распаде собственных тканей ребенка. В то же время новорожденный в первые сутки высасывает у матери минимальное количество молозива (30—40 мл).

На 2-е сутки после рождения снижение веса меньше, чем в первые, потому что траты приблизительно одинаковы с предыдущим днем, но по­ступление больше, так как доношенного ребенка прикладывают к груди регулярно через 3^l∕₂ часа 6 раз; у матери появляется больше молозива, ребенок начинает лучше отсасывать его.

На 3-й сутки новорожденный начинает отсасывать молозива или мо­лозивного молока еще больше и кривая веса уплощается.

На 4-е сутки лактация у матери в большинстве случаев восстанавли­вается, ребенок хорошо и достаточно сосет; суточные потери покрываются обычно полностью и снижение веса приостанавливается. Здоровый ребенок на 4-е сутки высасывает по 40—50 мл молока за один раз, или 240—300 мл в сутки, получая в среднем 170 калорий, что равняется средней суточ­ной потере (Г. Арон). Таким образом, снижение веса происходит у здо­рового ребенка по типу ломаной затухающей кривой (рис. 233, а). В последующие дни изменение веса идет по двум типам в зависимости от лактации у матери и функциональных особенностей ребенка: или послед­ний с каждым днем отсасывает все большее количество молока и вес начи­нает неуклонно выравниваться (рис. 233, а) или вес остается стационарным 2—3 дня, а затем начинается постепенное нарастание его (рис. 233,6).

Диапазон снижения веса у здоровых новорожденных в первые дни жизни довольно большой и колеблется в пределах от 4,7 до 11,2% перво­начального веса (Н. П. Гундобин, А. Н. Антонов, С. О. Дулицкий и Э. С. Мошкевич, А. О. Карницкий, М. Я. Пуковская, А. И. Титов, А. Ф. Typ и др).

Учитывая функциональные особенности новорожденного, характер питания и водный баланс (с запасом внеклеточной мобильной воды в ор­ганизме) у ребенка первых дней жизни, можно считать, что допустимое снижение веса здоровых новорожденных не должно превышать 6% их первоначального веса. При большом снижении веса следует перевести ребенка на более частые кормления —через 3—2^,∕_a часа или в случае необходимости докармливать сцеженным молоком матери.

В случае докорма ребенка молоком собственной матери его сцеживают в стерильную (прокипяченную) кружку или стакан и дают ребенку в неиз­мененном сыром виде. При докорме молоком от других матерей можно с соблюдением всех правил асептики давать от совершенно здоровых ма­терей также сырым; в противном случае необходимо его стерилизовать.

Значение воды для процесса роста видно из ана­лиза прибавки веса в течение одного дня или одной недели.

Рис. 233. Количество высасываемого молозива-молока новорожденным и изменения веса по дням жизни.      . _j

1 — количество высасываемого молозива-молока в граммах; 2 — количество калорий, в полученном молозиве-молоке.

У здорового ребенка при прибавке 25 г в день организм отлагает: воды около 18 г, белка 3 г, жира 3 г, углеводов — незначительные, недо­ступные точному определению количества (в виде гликогена, отлагаю­щегося в мышцах) и солей 1 г. Из прибавки за неделю отлагается: белка 21 г, жира 21 г, солей 7 г, воды 121 г, всего 170 г (Мейер и Нассау).

Новорожденный лишь в первые часы жизни в известной мере обеспечен жидкостью — заглатыванием внутриутробно околоплодных вод (помимо снабжения путем плацентарного кровообращения), которые часто находятся в желудке после рождения и обнаруживаются у ребенка нередко при по­вторных срыгиваниях в первые часы.

Питье обычно назначается в виде 5—10% раствора глюкозы,иногда пополам с рингеровским раствором, между кормлениями, особенно круп­ным детям и в жаркое время года. Общее количество жидкости за сутки назначают обычно в пределах 150—200 г, причем их делят на 10—12 раз (через 2 часа), в среднем из расчета 100—150 мл на 1 кг веса в сутки, учи­тывая и количество воды, получаемое с молоком в тот или иной день жизни.

нительном питье новорожденные дети: родившиеся с нарушенным внутриутробно водным обменом (обезвоженными), с сухой, шелу­шащейся кожей, с токсической эритемой, при явлениях мочекис­лого инфаркта, при транзиторной лихорадке и при заболеваниях ин­фекционного и травматического характера.

Различные динамические от­клонения веса от обычной средней кривой в первую неделю жизни новорожденных отмечаются обыч­но у тех новорожденных, матери которых перенесли во время бе­ременности или в родах те или иные заболевания или были боль­ны в послеродовом периоде.

Ежедневная оценка изменения веса у новорожденного является особенно важной для своевремен­ного выявления заболеваний.

Имея в виду большую потреб-

Особенно нуждаются в допол- Рис. 234. Количество высасываемого мо- ность новорожденного в углево- лозива-молока новорожденным и изменение дах, в ряде случаев бывает целесо- веса по дням жизни при внутриутробной образно назначение и более кон- токсемии.         центрированного — 40% раствора

глюкозы по чайной ложке 2—3 ра­за в день, помимо 5—10% раствора глюкозы. При этом следует учиты­вать, что в клетках мозговой ткани запасов глюкозы не имеется (Н. И. Красногорский) и что деятельность коры мозга повышается при отно­сительном увеличении количества углеводов за счет жиров (А. И. Макары­чев). К тому же и первоначальное снижение веса, как уже отмечено, про­исходит преимущественно за счет обезвоживания. Назначение достаточ ного количества означенных растворов отражается и на уменьшении сни­жения первоначального веса.

Атипичное индивидуальное изменение кривой веса ребенка как в первые 4—5 дней жизни, так и в более поздние дни может в ряде слу­чаев указывать на голодание ребенка, обезвоживание или заболевание в период внутриутробного развития (токсемию), во время родового акта или после рождения (рис. 234).

У рожениц, перенесших во время беременности тот или иной вид токсикоза, нередко родятся дети с непропорциональным соотношением веса и роста, с пониженной активностью, явлениями токсемии, скрытого или явного отека; вес у них после первоначального бурного снижения (осо­бенно у крупных детей) в течение ряда дней остается на одинаковом уровне впредь до полного исчезновения у них внутриутробной интоксикации, по­сле чего наступает дальнейшее нормальное развитие. Или у детей, родив-

Рис. 235. Количество высасываемого молозива- молока новорожденным и изменение веса по дням жизни при токсемии с гипотрофией и отеками.

шихся с явлениями токсемии при наличии отека, нередко наблюдается продолжающееся снижение веса по мере уменьшения отека, затем после­дующая, в течение нескольких дней, остановка веса и отсутствие вырав­нивания его. После исчезновения отеков вес начинает выравниваться, одновременно повышается и активность ребенка.

В других случаях при бывших токсикозах беременных у матерей дети родятся также с отеками, в состоянии токсемии, но у них отмечается незначительное первоначальное снижение веса, в последующие дни проявляется наклонность к выравниванию последнего, но дети остаются в течение ряда дней вялыми и малоактивными. Затем, после исчезновения отека, начинается выравнивание веса и повышение активности детей

или по мере исчезновения отека у детей вновь наблюдается снижение веса при одновременном улучшении сосательного рефлекса и общего состоя­ния (рис. 235, 236).

Иногда и при других видах патологии у матерей у новорожденных от­мечаются явления, подобные приведенным, или же токсемия проявляется

ние молока ребенком и связанное с этим голодание или обезвоживание, 2) то или иное заболевание, 3) нередко наблюдающиеся затруднения при захва­тывании ребенком соска матери во время сосания (у ребенка возможен прогнатизм), 4) другие аномалии полости рта или пищевода — заячья губа, волчья пасть, атрезия пищевода; со стороны матери: 1) аномалия сосков, 2) недостаточная лактация, 3) заболевания.

Рис. 238. Вторичное снижение веса при инфекционно-токсическом заболевании новорожденного.

Вторичное снижение веса, наступающее обычно в конце первой или в начале второй недели (6—9-й день жизни), во многих случаях бывает особенно характерно для инфекционно-токсического за­болевания новорожденного и является часто одним из первых симптомо- проявлений данной болезни (рис. 238)