ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Водный обмен

Богатство организма плода и новорожденного водой благоприятст­вует обмену веществ и обусловливает бурные процессы роста и развития детского организма, что видно из табл.

По мере того как плод растет и развивается, содержание воды в орга­низме уменьшается и энергия роста также замедляется.

Ежедневная суточная потребность в воде новорожденного и грудного ребенка значительно больше (в 3—4 раза), чем у взрослого, и составляет у новорожденных и грудных детей 10—15%, или 100—150 г на 1 кг веса, а у взрослых — 3—4%, или 30—40 г на 1 кг веса.

Выделение полученной ребенком воды из организма происходит глав­ным образом с мочой — 60%, затем через кожу и легкие — 25—30% и через кишечник — около 6%; удерживается организмом 1—2% воды.

Выделение воды кожной перспирацией может доходить [по Гейбнеру и Рубнеру (Heubner, Bubner)], до 55 г, а по Боше (Bosch), до 60 г в сутки на 43*

рождения, причем по мере уменьшения с возрастом содержания воды

происходит и постепенное снижение энергии роста.

Вес ребенка при рождении удваивается к 5 месяцам, утраивается в течение следующих 7 месяцев (к году ) и учетверяется к 2 годам жизни.

Рост ребенка увеличивается значительно медленнее — лишь в 1¹∕₂ раза к году.

Водный баланс у ребенка неустойчив, что объясняется пониженной чувствительностью мочевых канальцев к гормональным факторам и недо­статочной продукцией антидиуретического гормона, регулирующего функ­цию тубулярного аппарата — концентрировать притекающий к ним филь­трат [Таублерт (Taublert)].

В водном обмене большую роль играет внеклеточная жидкость.

Содержание внеклеточной жидкости у доношенных новорожденных составляет, по данным одних авторов [Вильям (William), Бергстром (Bergstrom)], 50%, по данным других авторов [Голлидей (Holliday), Томас (Thomas), Эгон (Egon)] — 33%.

У недоношенных же детей при 80% воды в организме межклеточная жидкость составляет 30% [Тирлей (Tirleia), Тюркану (Turcanu) и др.].

Значение внеклеточной жидкости возрастает и потому, что в ней содержатся, помимо воды, и электролиты, в частности натрий и калий. По данным литературы, всякая потеря жидкости (первоначальное сниже­ние веса и др.) представляет собой по крайней мере на 50% или больше потерю внеклеточной жидкости, которая нуждается в своевременном восполнении.

По данным Тирлей, Тюркану и др., почки недоношенных детей обла­дают нормальной способностью к выведению, однако при внезапной и мас­сивной нагрузке не обеспечивают соответствующий диурез. Происходит увеличение межклеточного пространства, увеличение количества жид­кости в клетках, возникает синдром водной интоксикации. Это объясни- ют ограниченной фильтрационной поверхностью почки, снижением кли­ренса натрия (недостаточность процессов в канальцах) и укорочением генлевской петли.

Вместе с тем обильная потеря воды и назначение с лечебной целью больших количеств солевых растворов, превышающих выделительную способность почек, ведут к развитию гипернатриемии.

Углеводный обмен

Углеводы имеют существенное значение в процессах роста ребенка.

Гликоген является не только запасом питательных веществ в орга­низме. Антитоксическая функция печени также зависит от содержания в ней гликогена: она повышается при увеличении гликогена и понижается при уменьшении его.

Корнблат, Левин, Гордон (Cornblath, Levin, Gordon) при определе­нии у новорожденных разницы содержания сахара в капиллярной и веноз­ной крови установили, что она находится в обратной зависимости от воз­раста: в возрасте 15 минут— 1 часа разница выше 4 мг была обнаружена у 55% детей, в возрасте 12 часов — у 10%. Разница зависит и от кон­центрации сахара в капиллярной крови, которая также падает с возра­стом; так, при концентрации сахара в капиллярах 40—49% разница равна 0; при концентрации 80—90% она доходит до 5 мг.

В отношении длительности наступающей после внутривенного введе­ния глюкагона гипергликемии Корнблат, Левин, Маркетт (Cornblath, Levin, Marquetti) установили, что до 5-го дня жизни после рождения ги­пергликемия как у доношенных, так и у недоношенных детей держится дольше 2 часов; после 5-го дня жизни продолжительность гипергликемии при тех же условиях сравнивается с таковой у старших детей и взрослых. Это указывает на некоторую недостаточность энзиматозной активности печени в первые дни жизни. У недоношенных детей длительность гипер­гликемии после введения глюкагона менее велика, чем у доношенных; эта разница держится и после 5-го дня жизни.

Сравнительные исследования действия глюкагона, введенного внутри­мышечно в дозе 0,20—0,40 мг/кг, на гипогликемию у недоношенных детей в первые сутки их жизни и его действие в комбинации с лиофизированным соматотропным гормоном, введенным по 50 ИЕ внутримышечно, показали, что значительное повышение содержания сахара в крови у недоношенных детей под влиянием соматотропного гормона возможно объясняет причину гипогликемии у новорожденных и особенно недоношенных детей недоста­точной секрецией соматотропного гормона передней доли гипофиза [Бул- гарелли (Bulgarelli)].

Количество сахара в крови новорожденного, по данным разных авто­ров, колеблется от 47 до 95 мг% (в среднем 63,9 мг%).

Минеральный обмен

Соли в организме играют громадную роль.

В 100 частях золы новорожденного, по данным Зельднера (SoIdner), содержатся следующие важнейшие минеральные вещества: CaO — 38.03 %, P₂O₅-37,66%, N₂O-7,67%, K₂O-7,06%, Cl-6,61%, F₂O₃-0,обусловлена влиянием адренокортикостероидов, появляющихся в крови матери в последние месяцы беременности.

У недоношенньґх детей потребность в кальции повышена и они нужда­ются в получении с пищей 1 г кальция и столько же фосфора в сутки, в то время как взрослому нужно 0,7—0,8 г кальция и 1,5—2 г фосфора (Б. И. Збарский). Между концентрацией общего кальция и количеством протеинов у новорожденных связь отсутствует, за исключением детей с наи­более низким весом, у которых она выражена незначительно.

У новорожденных детей от матерей, страдающих диабетом, отмечается нарушение нормального содержания в крови кальция и фосфора с тенден­цией к гипокальциемии и гиперфосфатемии. Такое нарушение минераль­ного обмена может проявляться и симптомами тетании и др. [Арнольд (Arnhold), Цеттерштром (Zetterstrom)].

Внутриутробное нарушение минерального обмена, в частности каль­циевого, проявляется нередко замедленным окостенением свода черепа. Оно отмечается у новорожденных преимущественно при токсикозах беремен­ных (в 53,7% из наблюдавшихся нами случаев) и значительно реже при других заболеваниях матерей (0,5 — 1%).

Фосфор необходим для построения скелета, для функции нервной системы и большинства железистых органов и ферментативного аппарата (M.

Соли натрия задерживают воду в тканях, способствуют их разрых­лению, понижают тургор. Увеличение ионов натрия повышает возбуди­мость нервов и мышц; при обезвоживании возникают явления гипернат­риемии. Соли натрия играют важную роль и в буферной системе организма. Обильные срыгивания и рвота ведут к большому снижению содержания хлористого натрия.

Как сообщает Ханзен (Hansen), при рвоте, какой бы этиологии она ни была, может возникнуть угрожающее состояние вследствие сдвига элек­тролитов, нарастающего от потери жидкости. Сдвиг заключается в чрезмер­ном уменьшении количества хлора и калия и в меньшей степени в потере натрия. Такое соотношение электролитов создает гипохлоремический, гипокалиемический алкалоз. Особенно большое значение придается гипо­калиемии, которая в тяжелых случаях вызывает адинамию, ослабление тонуса, потерю аппетита, потерю рефлексов, иногда паралитический илеус. Во всех случаях необходимо введение поваренной соли, воды и часто ка­лия. Ханзен в этих случаях применяет раствор, состоящий из равных частей сыворотки, рингеровского раствора и 5% раствора глюкозы в дозе до 15 мл на 1 кг веса несколько раз в день, при капельном введении — от 30 до 50 мл на 1 кг веса в сутки. При резкой гипокалиемии Ханзен применяет раствор Бутлер—Даррова или 5—10 мл 10% раствора хлористого калия внутрь.

Гипотрофии и атрофии сопровождаются явлениями гипонатриемии и гиперкалиемией.

Соли калия снижают возбудимость нервно-мышечного аппарата, спо­собствуют правильному диастолическому расслаблению миокарда и нара­станию кровяных шариков и мышечной ткани.

Как сообщают Муртаг (Murtagh), Мартинец Кастро Виделя (Martinez Castro Vidella), Маренци (Marenzi), Брэггей (Braeggei), у здоровых доно­шенных новорожденных от здоровых женщин, разрешившихся самопроиз­вольно, содержание электролитов плазмы крови дает в первый день неболь­шой сдвиг в сторону метаболического ацидоза с увеличением органических кислот; на 3-й день отмечается дальнейшее нарушение равновесия со значи­тельным уменьшением содержания углекислоты, уменьшением хлоридов, значительным увеличением фосфора и кетоновых тел и большим увеличе­нием калия; на 5—10-й день получены нормальные цифры.

Пратт (Pratt) на основании данных литературы приводит следующие причины уменьшения содержания калия в клетке: 1) нарушение баланса калия в организме вследствие дефицита последнего в пище или усиленно­го выделения его через кишечник и с мочой (при анорексии, рвоте, поносе и в некоторых других случаях); 2) нарушение метаболизма в самой клетке (при шоке, аноксии); 3) повышенное содержание в крови гормонов надпо­чечников, влияющих на обмен калия (при опухолях надпочечников, при­менение АКТГ или гормонов надпочечников с лечебной целью); 4) изме­нение pH сыворотки; 5) обезвоживание; 6) избыточное потребление натрия.

Хлор необходим для образования соляной кислоты в желудке, регу­лирования биохимических процессов, связывания и транспортирования аммиака и развития хряща.

Количество хлоридов в моче новорожденных, по данным А. Ф. Тура, невелико. В течение первых дней жизни количество выводимых C мочой хлоридов почти не изменяется (Л. Л. Кочаровский).

Как сообщают Е. Л. Батенков, И. Г. Лифшиц и Е. Н. Голубчик- Иоффе, содержание хлоридов в крови новорожденных относительно более стабильно, чем у взрослых. При этом содержание хлоридов в крови матери больше, чем в плаценте, а в плаценте больше, чем в крови новорожденных.

В крови недоношенных новорожденных хлоридов меньше, чем у доно­шенных .

Изменения обмена хлоридов во время беременности несомненно отра­жаются на плоде.

По данным И. А. Штерна, содержание хлоридов в моче у здоровых но­ворожденных до первого кормления определяется более высокими цифра­ми по сравнению с данными И. П. Гундобина, который подобные иссле­дования проводил по дням жизни, т. е. уже после начала кормления.

У детей с явлениями внутриутробной токсемии и скрытого отека отме­чено относительно пониженное содержание хлоридов. Состояние инток­сикации и отечные состояния могут сопровождаться вследствие задержки хлоридов в тканях падением уровня хлоридов в моче до 175 мг% при рождении. Такое низкое содержание хлоридов имеет место у ряда детей, матери которых страдали токсикозами беременных.

Хрящ, особенно бурно растущий в первой половине внутриутробной жизни, содержит большое количество хлора и натрия, которое он отдает в процессе обызвествления, поглощая взамен этого кальций, причем в хря­ще кальция содержится меньше, чем фосфора.

Что касается магния, то потребность в нем и его роль в организме многообразны. Содержание его в крови здорового человека, по С. Я. Kan- ланскому, составляет 2,3 мг%. При снижении количества магния в крови ниже 1,7 мг% могут повышаться возбудимость нервной системы, появлять­ся судороги, рвота. Избыток магния препятствует отложению известко­вых солей.

Обеспечение потребности в магнии детей в известной мере определяет­ся, по данным С. Я. Капланского, содержанием его в женском молоке от 2,5 до 5,5 мг%, в среднем 3,5 мг%. Такое количество обеспечивает минимальные потребности ребенка в магнии в первые 4 недели жизни, когда происходит наиболее усиленная задержка его в организме (увели­чение веса на 1 кг связано с задержкой в организме 25 мг магния).

Микроэлементы

В настоящее время большое значение в жизнедеятельности организма придается микроэлементам. Так, железо играет исключительно важную роль в организме. Первое время ребенок живет, по-видимому, за счет запа­сов его в печени [Бунге (Bunge)], так как вначале потребность у ребенка в железе превышает содержание его в женском молоке (0,02 г на 1 л).

Микроэлементы, находясь в ничтожно малых количествах в организ­ме плода и новорожденного, играют чрезвычайно важную роль как био­катализаторы наряду с ферментами, гормонами и витаминами и входят в их состав, а также в различные белковые соединения (В. А. Леонов).

По данным В. Дельва и Г. Белых, избирательное накопление микроэле­ментов в тех или иных органах и тканях связывается с их биологической ролью, например медь, марганец, цинк, концентрируясь в печени эмбрио­на, принимают участие в кровотворении. В материнском молоке содер­жится не меньше 25 уже известных микроэлементов, в эритроците — не меньше 10, несколько меньше их в коре головного мозга и других ор­ганах.

Активность карбоангидразы находится в тесной связи с наличием в ней цинка (0,33%); отщепление цинка ведет к потере активности фер­ментов.

Медь входит в состав ряда окислительных ферментов, таких, как тиро­зиназа, цитохромоксиназа и др.

Кобальт является составной частью витамина B₁₂, он находится в ма­теринском молоке, особенно в переходном (16—32 мкг на 1 л молока).

Линдблад, Вегелиус (Lindblad, Wegelius) при внутримышечном вве­дении кобальта недоношенным детям по 0,3—0,45 мг в сутки в течение от 10 до 15 дней у большинства из них отмечали значительное увеличение количества ретикулоцитов, незначительное увеличение числа эритроцитов и нарастание гемоглобина. Побочные явления отсутствовали.

Микроэлементы, находясь в различных белковых комплексах, оказы­вают большое влияние на разные виды обмена веществ (углеводный, бел­ковый, минеральный и жировой).

В материнском молоке, как указано, содержится большое количество микроэлементов — кремний, алюминий, никель, йод, бром, железо, ко­бальт и многие другие; количество каждого из них, по данным В. А. Лео­нова, зависит не только от состояния здоровья матери, но главным обра­зом от характера питания ее.

Ферменты

В непосредственной связи с микроэлементами находятся и ферменты. К ним относятся карбоангидраза, амилаза, каталаза, липаза, пепсин и др.

Карбоангидраза — фермент, представляющий собой соединение белко­вой молекулы с активной группой, содержащей цинк; она ускоряет обра­тимую реакцию распада угольной кислоты на воду и угольный ангидрид и обратную ей реакцию образования угольной кислоты. Карбоангидраза играет большую роль в процессе освобождения организма от углекислоты (CO₂) при тканевом дыхании (Е. М. Крепе). Она содержится в эритроцитах крови и других клеточных элементах. Ее активность меняется в зависимо­сти от состояния организма, температуры, pH и напряжения углекислоты; при ряде септических заболеваний и гипоксических состояний она снижа­ется (Е. М. Kpenc и Е. Ю. Ченыкаева). Это ведет к задержке углекислоты в крови и тканях, нарушению легочного и тканевого газообмена и развитию местного и общего ацидоза (3. Е. Бабич).

По данным Г. Н. Сперанского и А. С. Розенталь, низкие цифры содер­жания карбоангидразы и ее индекса у детей говорят лишь о нарушении окислительно-восстановительных процессов, об ацидозе, но не дают воз­можности судить при заболеваниях о переходе местного процесса в общий.

Активность карбоангидразы, по данным разных авторов, у здоровых новорожденных составляет 0,5—0,9, у недоношенных — 0,25—0,5. Как сообщает Е. 3. Рабинович, ангидразная активность постепенно нарастает и к 9-му дню жизни новорожденного увеличивается почти в 2 раза.

По данным нашей клиники (О. С. Тупинг), у здоровых детей от 1 до 6 недель активность карбоангидразы составляет 0,9—1,6, ангидразный индекс 0,44—0,8; по данным 3. Е. Бабич, у детей до 1 месяца соответствен­но — 0,68 и 0,29. В норме у взрослых активность карбоангидразы равна 2—2,5, ангидразный индекс—0,9—1,1. Введение препаратов карбоангид­разы (Е. М. Крепе) и гемотрансфузии повышают активность угольной кислоты (3. Е. Бабич, О. С. Тупинг). У ребенка в первые дни жизни па­раллельно первоначальному падению веса снижается и кривая энергии амилазы в крови и пепсина в моче, последующее же нарастание веса в пе-.риоде новорожденности, по данным Е. Я. Поюровской, сопровождается повышением энергии ферментов (табл. 9).

Таблица 9

Ферменты крови и мочи в период новорожденности

(по данным Е. Я. Поюровской)

Дыкхоф и Kox (Dieckhoff и Koch) отмечают при диспепсии незначи­

тельное торможение активности пепсина, трипсина, липазы и амилазы то­ксинами колибактерий. Это торможение, по данным указанных авторов, не имеет патогенетического значения для возникновения диспепсии или токсикоза грудного ребенка. Но несомненно тормозят активность пепсина и липазы тетрациклины (террамицин, ауреомицин, хлорамфеникол). Тор­мозят активность амилазы, липазы и отдельные сульфаниламиды, но они не влияют на активность трипсина. Женское молоко особенно богато фер­ментами (М. С. Маслов) (табл. 10).

Таблица 10

Ферменты молока

Помимо указанных ферментов, у новорожденных и более старших детей определяются и другие, с ра­зличной активностью, например при исследовании активности транс­аминазы, альдолазы, молочноки­слой гидразы [Ставе (Stave)], глютаминово-щавелевоуксусной трансаминазы, глютаминовой пи- рувпн-трансампназы и альдолазы [Пьерова, Таварек (Pojerova, Tova- rek)] у новорожденных обнаружена повышенная активность указанных энзимов сыворотки, которая связана с повышенным распадом эритро­цитов и повышенной проницаемостью стенок клеток (Ставе). Эта активность ферментов с возрастом понижается. Исследование сыворотки к ров н у доношенных и недоношенных детей при физиологической желтухе показало увеличение активности альдолазы сыворотки у доношенных де­тей. что шло параллельно с понижением содержания билирубина в крови |Мартони, Мюзиано (Marton, Musiano)]. В то же время рядом авторов уста­новлена недостаточность энзима глюкуроновой трансферазы [Гольман (Hol­man) и др.].

Азотистый обмен

Особенностью организма новорожденного ребенка является положи­тельный баланс азота.

Количество общего азота в крови у новорожденных повышено — 3%, в то время как у грудных детей он составляет!—2,5% (М. В. Миллер-Ша­банова). Содержание азота в моче следующее: в 1-й день —7,33%, во 2-й— 6,85%, в 3-й -3,26%, в 4-й - 1,91%, в 5-й- 2,08%, в 6-й - 1,72% (Л. Л. Кочаровский).

Размер использования белков вычисляется по количеству удержанного организмом азота. Наибольшая задержка азота у детей наблюдается в те­чение первых 14 дней жизни — 78% принятых азотистых веществ против 23,1% в возрасте 5 месяцев при естественном вскармливании [Мейер (Meyer) и Нассау (Nassay)]. Наименьшее содержание в моче общего азота, мочевины и сульфатов указывает на относительно малое участие азотистых веществ в энергетических процессах, большая часть которых идет на отло­жение для процессов пластики (Н. Ф. Толкачевская). Распределение ко­нечных продуктов азотистого обмена в моче у новорожденного ребенка по сравнению со взрослым несколько иное.

size=2 color=black face="Times New Roman">В периоде новорожденности (по М. С. Маслову) происходит усиленное выделение продуктов неполного обмена, так как организм новорожденного и неспособен полностью пользоваться питательным материалом. Азот мочевины у них снижен (в среднем 73%) и колеблется от 63 до 87% (М. С. Маслов, И. А. Штерн, А. Барлов и В. Канц и др.), у старших детей — от 90 до 94% (М. С. Маслов). По Л. Л. Кочаровскому, азот мочевины к общему количеству азота увеличивается с 73,6 до 81,7% с 1-го по 6-й день жизни.

В результате значительных еще гликолитических процессов аммиака и мочевой кислоты (по сравнению с мочевиной) в моче у новорожденных и у плодов больше, чем у взрослых. Мочевая кислота выделяется в повы­шенном количестве без тенденции к нарастанию, по данным одних авторов, с максимальным выделением лишь на 3—4-й день так называемого инфаркт­ного периода (А. Ф. Тур), по данным других авторов, па 2—3-й неделе (Ю. Ф. Домбровская). Но как абсолютное, так и относительное количество мочевой кислоты еще очень велико по сравнению с таковым в моче груд­ных детей: в 2 раза больше, чем у старших детей, и в 5 раз больше, чем у взрослых (Н. П. Гундобин).

Азот аминокислот в моче у новорожденных также повышен: у доно­шенных в первые дни — 4—4,5%, у грудных детей — 2,7—4%, у старших детей — 1,6-1,8%. Особенно высок он у недоношенных новорожденных — 9,5—25% (по М. С. Маслову).

Так же высок в моче новорожденных процент азота аммиака: от 9,5 до 12,5 [Рейсс (Reuss)], по данным И. А. Штерна, от 5,3 до 10 (в среднем 8,3). C возрастом происходит понижение его — к 14 годам до 6%, у взрослых до 3—5% (М. С. Маслов).

Остаточный азот в крови у новорожденных детей повышен — от 16,2 до 78,8 мг%; у грудных детей он составляет 16—40 мг% (М. В. Миллер- Шабанова). Распределение азота в моче по конечным продуктам обмена в процентах к общему азоту мочи у новорожденных представлено в табл. 11.

Таблица 11

Распределение азота в моче по конечным продуктам обмена в процентах к общему азоту мочи у новорожденных

В диагностическом отношении следует отметить, что количество амми­ака в моче изменяется параллельно общему количеству азота.

Определение процента содержания азота аммиака к общему азоту в моче у новорожденных особенно важно потому, что все виды возбужде­ния связаны с резким повышением содержания аммиака в организме и особенно в мозговой ткани (Г. Е. Владимиров, Б. И. Збарский и соав­торы). В условиях же разлитого торможения содержание аммиака резко снижается (Г. Е. Владимиров), что находится в известном соответствии и с клиническими проявлениями заболевания (табл. 12).

Таблица 12

Содержание азота аммиака в моче при различных состояниях новорожденного

(по данным И. А. Штерна и А. М. Королевой)

Обмен креатина тесно связан с обменом креатинина (образующегося в результате распада фосфокреатина). Выделение креатина с мочой у но-

Анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка и уход за ним 685 ворожденных колеблется в широких пределах — от 10,5 до 29 мг на 1 кг веса, а у недоношенных выделение его происходит в меньших количествах [Н. Ф. Толкачевская, А. Ф. Тур, Еокота (Jokota) ].

Как сообщают Н. А. Пунченок и А. Д. Браун, максимум креатинурии совпадает с максимумом потери веса, а исчезновение креатинина — с вос­становлением положительного баланса азота. Одни связывают выделение креатина с кратковременным нарушением баланса азота (Н. А. Пунченок, А. Д. Браун); другие — с недостаточным поступлением в организм угле­водов (Н. Ф. Толкачевская). C этим, возможно, связано меньшее вы­деление креатина при вскармливании молоком матери и значительно большее при искусственном вскармливании (Н. Ф. Толкачевская, А. Ф. Тур).

Особенно важно изучение азотистого обмена в непосредственной связи состояния здоровья матери и ребенка. Исследование мочи, проводившееся нами до начала первого кормления после рождения, показало, что плод и новорожденный очень быстро и довольно ясно реагируют на те или иные нарушения развития изменениями белкового и водно-минерального обмена внутриутробно или в процессе рождения.

Обмен витаминов

Значение витаминов в жизнедеятельности новорожденного ребенка велико. Группу жирорастворимых витаминов составляют витамины A, D,E.

Основные свойства витамина А заключаются в стимуляции роста и нарастании веса, повышении иммунитета, сохранении нормальной тро­фики кожи, участии в различных видах обмена, особенно жировом и ли­поидном, и регулировании функций других органов (Ю. Ф. Домбровская). Нормальное содержание витамина А в крови новорожденного от 10 до 84 И E (среднее 20—ЗОНЕ) или соответственно 6—47 мкг% (среднее 33 мкг %, Ю. Ф. Домбровская) и от следов до 24,4 мкг % (Н. В. Фиженко и М. П. Щер­бакова).

Потребность новорожденного в витамине Ав среднем 2000—2500 ИЕ, которые он получает с молоком матери при достаточном питании послед­ней; в 100 мл женского молока содержится 250—300 ИЕ, или 60—62 мг%. Молозиво богаче витамином А и каротином в 2 —10 раз, чем зрелое молоко. Свежее женское молоко содержит витамина А в 3 раза больше, чем коровье (H. Р. Шастин).

Витамин D регулирует фосфорно-кальциевый обмен, стимули­рует рост скелета, а также участвует в регулировании тканевого дыхания. Потребности в витамине D—700—1000 ИЕ у детей до 2 лет (Е. М. Лепский и др.); в 1 л женского молока его содержится от 4 до 60 ИЕ (женское мо­локо немного богаче витамином D, чем коровье).

Витамин E (токоферол) — «витамин воспроизводства» или «анти- стерильный витамин». Он влияет, по данным Б. А. Кудряшова, на процессы клеточного деления, при отсутствии его наступает гибель эмбриона. В экспе­рименте отсутствие витамина E может вызывать особую форму кишечной дистрофии.

Содержание витамина E в крови новорожденных и грудных детей, по данным Б. А. Кудряшова,— около 1,1 мг%; по данным Нитовски, Гордон (Nitowsky, Gordon), у новорожденных содержание этого витамина в 5—7 раз меньше, чем у взрослых; по данным Герлочи с соавторами (Gerloczy и др.), его содержание колеблется от 0,350 до 0,416 мг%. Уровень витамина E ниже 0,350 мг% рассматривается как гиповитаминоз.

У недоношенных детей первые 10 дней жизни содержание витамина E в крови выше или равно норме. В дальнейшем содержание его начинает быстро уменьшаться и после первого месяца жизни оно значительно ниже нормы, особенно у детей, получающих разведенное коровье молоко [Санд- руцци (Sandrucci), М. JL Пикоти (Piccotti)].

В молозиве витамина E содержится 2,6—3,3 мг%, в переходном молоке, на 4—10-й день лактации,— 0,943 мг%. Женское молоко не­много богаче витамином Е, чем коровье.

Для диагностики недостаточности витамина Е, по данным Нитовски и Гордон, показателями являются: повышенное выделение креатина с мо­чой и усиление гемолиза эритроцитов в растворах диалуровой кислоты и перекиси водорода. Назначение водорастворимого токоферол-ацетата по 10 мг на 1 кг веса тела повышает уровень токоферола в крови, быстро повышается его уровень до нормы и при вскармливании молоком матери; при искусственном же вскармливании уровень токоферола в крови повы­шается значительно медленнее, особенно при употреблении сухих смесей.

Витамин К, или коагуляционный витамин, повышает свертывае­мость крови, регулируя в ней содержание протромбина. По данным А. В. Палладина, он влияет не только на свертываемость крови, но и на эндотелий сосудов и на регенерацию тканей: недостаток его ведет к возник­новению кровоизлияний в различные органы и ткани.

Источник витамина К для новорожденного, помимо поступления из крови матери до рождения, находится в кишечнике, где он начинает синте­зироваться после начала кормления молоком матери и заселения кишеч­ника бактериальной флорой (Ю. Ф. Домбровская).

В 1 л женского молока его содержится 0,5 единицы.

При условиях некоторого голодания ребенка в первые дни жизни нередко происходит заметное снижение содержания протромбина до 30— 20% и ниже и могут появиться кровоизлияния или кровотечения, особен­но они выражены при назначении матерям повторно или длительно перед родами антикоагулянтов или гирудинотерапии (И. А. Штерн).

Водорастворимые витамины. Большая и разнообразная роль в организме принадлежит комплексу витаминов группы В, которые являются регулятором окислительно-восстановительных процессов в организме.

При недостатке витамина B₁ (тиамина, анейрина) снижается мышеч­ный тонус, наступает урежение пульса — брадикардия, нарушается отло­жение гликогена, снижается фосфорный обмен. Он играет большую роль в клеточных окислительных процессах, в углеводном обмене. При недо­статке витамина B₁ снижается потребление тканями кислорода, в частности мозгом и печенью, и накапливаются в организме пировиноградная и мо­лочная кислоты. Он участвует в регулировании углеводного и жирового обмена нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Всасывание витамина B₁ происходит в тонких кишках. Средняя нор­ма этого витамина в крови 6—14 мкг%, в суточной моче его содержится 20—125 мкг%. В женском молоке витамина B₁ содержится от 10,6 до 19,2мг% (в среднем 14,5 мг%, И. М. Островская и А. А. Титаев).

Запасы витамина B₁, по-видимому, находятся в печени, где происходит и фосфорилизация его (по Ю. Ф. Домбровской).

Витамин B₂ (рибофлавин) участвует в ферментных системах орга­низма, в частности, он входит в состав дыхательного фермента: принимает участие в углеводном и жировом обмене, суточная потребность его состав­ляет 2—3 мг%. В женском молоке его содержится от 30 до 50 мг%.

Никотиновая кислота (ниацин, PP или ниацинамид) особенно необходима для растущего организма. Она участвует в углевод­ном, белковом и пигментном обменах; стимулирует работу костного мозга и гематопоэтической системы, стимулирует процессы клеточного обмена; при недостатке ее развивается пеллагра. В крови новорожденного нико­тиновой кислоты содержится 5—8 мг%; выделение с мочой составляет 20—50 мг. В женском молоке никотиновой кислоты содержится от 0,14 до 18 мг%.

Пантотеновая кислота играет роль в нервной и эндо­кринной системах, она необходима также для нормального функциони­рования надпочечников и др. В женском молоке ее содержится 0,24 мг% и биотина 0,81 мг% (И. М. Островская и А. А. Титаев).

Пиридоксин (витамин B₆) предотвращает развитие микро­цитарной анемии; регулирует накопление меди и железа в крови.

Витамин B₁₂ является витамином кровотворення. Биосинтез витамина B₁₂ в кишечнике грудных детей происходит одновременно с ко­личественным нарастанием микрофлоры кишечника. Биосинтез фолиевой кислоты имеет место с первых дней жизни независимо от характера пита­ния [Калейа (Kaleja)].

Витамины B₁₂ ифолиевая кислота — птероилглютаминовая кислота (ПГК) — играют важную роль в синтезе нуклеиновой кислоты и катализе ряда важных синтетических процессов; птероилглютамино­вая кислота влияет также на гормональную функцию. Как сообщают Бакер, Цифер, Пасхер, Соботка (Baker, Ziffer, Pasher, Sobotka), средние цифры витамина B₁₂—190mkγ% в 1 мл материнской сыворотки, 390 mkγ% в 1 мл сыворотки новорожденных. Среднее количество фолиевой (птероил- глютаминовой) кислоты у матерей 72,5 мкг % в 1 мл, у детей 40 мкг % в 1 мл. Высокое содержание витамина B₁₂ и птероилглютаминовой кислоты в сыворотке новорожденных показывает большую потребность быстро рас­тущих тканей плода в этих витаминах.

Фолиевая (листовая) кислота задерживает развитие агранулоцитоза, снимает задерживающее действие сульфаниламидов на синтезирование кишечной флорой витаминов группы В.

Холин одновременно является витамином и гормоном (входит в комплекс витаминов группы В), регулирует трансформирование нейтраль­ных жиров в фосфолипиды (лицетин) и предохраняет от излишнего отло­жения жира в печени.

У недоношенных детей, по данным Ямамото (Jamamoto), в первые дни после рождения отмечается недостаток холина. При добавлении детям в первый месяц после рождения с молоком 70 мг/кг хлористого или 1,5 мг/кг глютаминового холина в сутки обмен жира становился нормаль­ным. Всасывание жира увеличивалось после введения хлористого холина на 3—18%, а после глютамин-холина — на 2,5—18%. Начиная с 3-го ме­сяца эти вещества уже не оказывали влияния на всасывание жира.

Роль витамина C (аскорбиновая кислота) свя­зана с окислительно-восстановительными процессами в организме. Он принимает участие в различных видах обмена, поддерживает и повышает количество тромбоцитов и регулирует лейкопоэз. Витамин G обладает также бактерицидным и антитоксическим действием. Содержание вита­мина C в крови в первые месяцы жизни 0,8—1,21 мг% (данные Института педиатрии Академии медицинских наук СССР).

Установлено, что витамина C (аскорбиновой кислоты) особенно много в молозиве, потребность его определяется 3—6 мг% (в среднем 4—5 мг%), а по данным Н'ейвелера (Neuweiler), ребенку витамин C требуется из рас­чета 6 мг% на 1 кг веса. Р. Л. Шуб давал кормящей матери витамин C и таким образом доводил его содержание в молоке у 86% женщин до 7—9—10 мг% (среди женщин же, не получавших витамин С, его нахо­дили у 52% в пределах нормы — 4—7 мг%, у 30%— от 4 до 2,6 мг%).

Теплорегуляция

Организм новорожденного при недостаточной зрелости центральной нервной системы отличается значительной термолабильностью — легко охлаждается и перегревается. Теплорегуляция у него несовершенна. По­следняя устанавливается в достаточной мере в конце первого полугодия, а иногда и позже. C переходом ребенка к внеутробной жизни начинает­ся теплоотдача через легкие при дыхании и особенно при кожной перс­пирации.

В отношении как теплоотдачи, так и выработки тепла большую роль играет величина кожной поверхности. Последняя в среднем, по данным Мишеля и ∏eppe (Michel и Perret), у ребенка весом 3 кг равна 20 дм², весом 6 кг—30 дм², 9 кг—40 дм² и 12 кг — 50 дм².

У взрослого человека при весе 65 кг кожная поверхность равняется в среднем 143 дм². Следовательно, увеличение общей кожной поверхности с возрастом замедляется.

Относительная поверхность тела новорожденного почти в 3¹∕₂ раза больше взрослого; следовательно, и работа организма для выработки энергии (тепла) на единицу веса, т. е. на 1 кг для новорожденного, также больше. Однако суточная выработка тепла на 1 м² поверхности тела со­ставляет, по данным разных авторов: у маленького недоношенного ре­бенка после рождения 350 калорий, у доношенного новорожденного 612 калорий, у здорового ребенка 3 месяцев 850 калорий, 6 месяцев 1000 ка­лорий, 12 месяцев 1100 калорий.

Регулирование теплоотдачи у новорожденных вследствие отсутствия потоотделения проявляется лишь сосудистыми реакциями путем расши­рения или сужения кожных капилляров (по А. С. Блудорову). При внеш­ней температуре 17—22° количество вырабатываемого тепла приблизи­тельно равно теплоотдаче — это энергетически индиффе­рентная зона. Границы ее у детей первого месяца жизни располо­жены выше, чем у взрослых.

Для детей первых 3 месяцев жизни необходима, по данным А. С. Блу- дорова, влажность воздуха не ниже 50%.

Оптимальной влажностью для недоношенных детей в первые 26 дней жизни является 80—90% [Мак Интош (Me Intosh), Силверман (Silverman); Силверман, Бланк (Silverman, Blanc)]. При охлаждении обменные процессы усиливаются, а при нагревании тела обмен веществ понижается и умень­шается теплопродукция (А. С. Блудоров).

Доношенные новорожденные дети, по данным О. В. Веневской, уже к концу первых суток и в последующие дни регулируют теплопродукцию в широкой зоне температур — приблизительно от 12 до 37°. Зона же поддер­жания постоянства температуры своего тела для здоровых новорожден­ных детей устанавливается также к концу первых суток жизни в диапазоне температур от 17 до 26°.

У недоношенных детей механизм регуляции теплопродукции крайне несовершенен. В течение первого месяца жизни у них наблюдаются про­явления химической терморегуляции только в ограниченной зоне «ВЫСО- Анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка и уход за ним 689 ких температур» (от 24 до 35°) и лишь к 3—4 месяцам химическая термо­регуляция достигает максимального развития, когда организм ребенка приобретает способность поддерживать постоянство температуры тела в области «низких» температур (19—27°), длительное время отвечая гипер­термической реакцией на повышение температуры среды.

Защитным приспособлением у доношенных детей является относитель­но большой подкожный жировой слой — тепловой плащ. У недоношенных детей эта защита отсутствует.

Цифровые показатели основного обмена у новорожденных детей, по данным отдельных авторов, несколько различны, но все отмечают, что в первые дни он сравнительно низок.

Основной обмен, по данным М. Я. Слуцкого, до первого кормления — первые 20 часов — составляет в среднем 1,91 калории на 1кг веса и 27,9 ка­лорий на 1 м² поверхности тела в час. Во второй половине первого дня жизни основной обмен увеличивается на 2%. За сутки основной обмен составляет в среднем 46 калорий на 1 кг веса и 670 калорий на 1 м² поверх­ности тела.

Специфически-динамическое действие после первого кормления моло­ком матери в возрасте 12—24 часов определяется 3,6—12,9% (М. Я. Слуц­кий). В соответствии с этим газообмен к этому времени в среднем на 8% выше, чем до кормления. От 2 до 10 дней расход энергии на 1 кг веса со­ставляет около 51 калории в сутки. C первых недель жизни расход энергии начинает повышаться и достигает максимума к 18 месяцам: 50—60 калорий на 1 кг веса (А. Ф. Тур, М. В. Миллер-Шабанова).

У здоровых доношенных новорожденных детей суточная теплопро­дукция равна в среднем 45 калориям на 1 кг веса в первый день и 58 ка­лориям на 1 кг веса на 7-й день жизни. Дыхательный коэффициент за этот период возрастает от 0,82 до 0,99.

По данным В. П. Спириной, показатели газообмена в пределах одного возраста дают значительные колебания.

Газовый и энергетический обмен новорожденных детей соответствует их состоянию и зависит от условий внутриутробного развития и процесса родов. Высокие показатели газообмена имеют хорошо развивающиеся но­ворожденные дети.

Пониженный газообмен в первые 2—3 дня жизни может быть обуслов­лен появлением в процессе рождения гипоксемии (более или менее выра­женной) и некоторым голоданием ребенка, связанным с часто встречаю­щейся в эти дни недостаточной лактацией матери.

Новорожденные доношенные дети с отягощенным анамнезом внутри­утробного развития (токсикозы беременных, заболевания матери) или осо­бенностями акта родов (ягодичное предлежание, обвитие пуповины, асфик­сия плода) имели наиболее низкие показатели газообмена.

Клиническая характеристика развития этих детей показала задержку совершенствования таких функций, как сосание, терморегуляция, дыха­ние и др. Нарастание веса было также замедлено.

На мышечную работу новорожденный затрачивает сравнительно мало энергии, лишь при крике и беспокойстве ребенка основной обмен повы­шается на 30—40% и больше.

Обмен энергии, или превращение потенциальной энергии пищевых веществ в тепло и работу. Как известно, часть энергии тратится исключи­тельно на поддержание жизни — основного обмена, вся же потраченная организмом энергия является суммой затрат энергии на основной обмен, а также на работу, на рост и отложение веществ, на специфически-динами- ▲ 44 Руководство по акушерству

Таблица 13

Распределение энергии у ребенка и взрослого в процентах

количество

ческое действие (или повышение обме­на веществ, вызываемое приемом пи­щи).

Эти траты распределяются следую­щим образом [по Гельмрейху (Helm- reich)] (табл. 13).

В связи с этим имеют значение у новорожденных и показатели дыха­тельного коэффициента, в известной мере отражающие состояние здоровья и питания ребенка. Данные показатели у разных авторов мало отличаются друг от друга и обычно снижаются к 3—4-м суткам жизни — дням наибольшего сни­жения веса (табл. 14).

Данные М. Я. Слуцкого в совпадают с данными Мэр липа.

кислорода в выдыхаемом воздухе

общем У не­выше,

доношенных детей

а количество углекислоты ниже, чем у доношенных.

T а б л ц а 14

Дыхательный коэффициент !1ΔL! у новорожденных θ2

Как сообщает В. П. Спирина, все показатели газообмена, частично снижаясь ко 2-му дню жизни, неуклонно повышаются в течение 5—7 дней жизни.

Потребление кислорода в среднем в первый день жизни составляет 387 см³ на 1 кг веса в час, постепенно повышается в последующие дни и с 8-го по И- й день колеблется в пределах 420—440 см³ на 1 кг веса в час.

Выделение углекислоты в первый день жизни равно в среднем 318 см³ на 1 кг в час, с 8-го по 11-й день колеблется в пределах 380—420 см³ на 1 кг в час.

Средний показатель дыхательного коэффициента в первый день жизни составляет 0,83, затем постепенно повышается и к 6-му дню достигает 0,99, а с 7-го по 11-й день колеблется в пределах 0,90 —-0,96, причем в обычном режиме новорожденных было и питье 5% раствора глюкозы (В. П. Спирина).

В противоположность здоровым у детей с внутричерепной родовой травмой и преобладанием симптомов возбуждения нервной системы (бес­покойство, отсутствие сна, дрожание конечностей и др.) отмечалось, как правило, повышение газообмена (В. П. Спирина).

У других новорожденных детей при заболеваниях, протекавших с преобладанием симптомов угнетения нервной системы (общая вялость, слабый крик в ответ на раздражение, слабое сосание и т. п.,) газообмен, как правило, был понижен.