ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ

Роды у женщин сопровождаются повышенной мышечной ак­тивностью и выраженным эмоциональным напряжением. Наибо­лее значительное увеличение нагрузки па организм наблюдается во втором периоде родов, особенно при рождении плода.

Из всех показателей гемодинамики наиболее изученным явля­ется артериальное давление.

По данным большинства авторов, во время родов происходит его повышение.

По наблюдениям Gemzell и соавт. (1957), артериальное дав­ление за 10 ч до рождения плода составляло в среднем 130/93 мм рт. ст., за 5—10 ч — 134/93, за 3—5 ч — 123/84 и за 1—3 ч — 123/84 мм рт. ст. Во время врезывания и прорезывания головки плода артериальное давление было наибольшим (142/95 мм рт. ст.). В первые полчаса после родов происходило снижение

Рис.

1 — внутриматочное давление; 2 — среднее артериальное давление; 3 — систоличе­ское; 4 — диастолическое.

давления до 135/87 мм рт. ст., последующие 3 часа оно остава­лось несколько повышенным, составляя в среднем 132/89 мм рт. ст.

Hendricks и Ohio (1958), измеряя давление в плечевой арте­рии (прямой метод) у женщин, роды которых были тщательно обезболены, пришли к заключению, что систолическое давление увеличивается на 10—20 мм рт. ст., диастолическое — в меньшей степени. Они полагают, что повышение артериального давления во время схваток обусловлено увеличением систолического объе­ма сердца вследствие выжимания крови из сосудов матки во вре­мя ее сокращений (рис. 36).

Winner и Romney (1966) указывают на значительные инди­видуальные колебания артериального давления во время сокра­щений матки. В первом периоде родов во время схваток систоли­ческое давление в подключичной артерии, по данным этих авто­ров, увеличивается на 15—37, диастолическое — на 5—26 мм рт. ст., а во втором периоде родов — соответственно на 15—75 и 5—65 мм рт. ст.

color=black face="Times New Roman">Рис. 37. Изменение артериального (І) и внутриматочного (II) давления во время схваток (Ueland₁ Hansen, 1969).

Повышение артериального давления во время родов наблюда­ли также Я. М. Ландау и Ю. И. Фельдер (1965), Э. П. Шевцова (1970), Volkner (1972), Ueland и Hansen (1969) (рис. 37).

Что касается изменений венозного давления, то Я.

Автор считает, что возникновение венозной гипертонии во вре­мя потуг происходит не только вследствие повышения внутри- грудного и внутрибрюшного давления, но и зависит от силы со­кращений матки.

Baumgartner (1966), измеряя центральное венозное давление, показал, что у здоровых женщин в паузах между схватками оно колеблется от 1 до 9 мм рт. ст. и во время потуг увеличивается до 60 мм рт. ст. При рождении последа центральное венозное дав­ление повышается с 5—6 до 18—19 мм рт. ст.                                                                                                                                .

Приблизительно аналогичные данные были получены Goltner и Quade (1967), Ueland и Hansen (1969) (рис. 38). Согласно их данным, в паузах между сокращениями матки в первом периоде родов центральное венозное давление составляло в среднем 2,5 и

Рис. 38. Изменение артериального (I) и центрального венозного (II) давле­ния во время потуги (Ueland₁ Hansen, 1969).

во втором — 4,5 мм рт.

Babenerd и соавт. (1971) анализировали взаимоотношения между изменением центрального и периферического венозного давления и отдельными фазами сокращений матки. Установлено, что в паузах между схватками центральное венозное давление со­ставляло в среднем 0,8 мм рт. ст., а во время схваток — 4,7 мм рт. ст. Повышение центрального венозного давления наступало в среднем через 8,8 с после начала сокращения матки и достига­ло наибольших значений через 38,5 с. Периферическое венозное давление в паузах между схватками составляло в среднем 7 мм рт. ст., во время схваток — 12,2 мм рт. ст. Его увеличение насту­пало в среднем через 4,8 с после повышения центрального веноз­ного давления или через 13,6 с после начала схватки. Разница между периферическим и центральным венозным давлением со­ставляла приблизительно 5—8 мм рт. ст. и не изменялась в про­цессе родов.

Остановимся на изменении других показателей гемодинамики во время родов.

Adams и Alexander (1958), изучая особенности гемодинамики у здоровых женщин во время схваток, отметили увеличение ми­нутного объема и работы сердца соответственно на 19,7 и 30,7%, а также снижение общего периферического сопротивления на

Время, C

Рис. 39. Изменение минутного объема сердца во время схваток (Hendricks, Ohio, 1958).

1 — минутный объем; 2 — внутриматочное давление.

8,2%.

Hendricks и Quilligan (1956) для определения минутного объема сердца использовали метод, основанный на прямом изме­рении артериального давления в плечевой артерии. Установлено, что у здоровых женщин минутный объем сердца при сильных со­кращениях матки увеличивается в среднем на 30,9%, при сла­бых— только на 19,2%. В процессе исследования было отмечено, что минутный объем сердца достигает наибольших значений че­рез 18—30 с после начала схватки и поддерживается на высоком уровне до начала расслабления матки. Авторы считают, что уве­личение минутного объема сердца во время схваток зависит от действия таких факторов, как боль, эмоциональное и физическое напряжение, а также от выжимания крови из сосудов матки во время ее сокращений.

В дальнейшем Hendricks и Ohio (1958) показали, что объем крови, оттекающей из сосудов матки во время ее сокращения, ко­леблется от 176 до 448 мл и составляет в среднем 296 мл. Обычно отток крови не менялся сколько-нибудь существенно, пока вну­триматочное давление не превышало исходную величину, уста­новленную в интервалах между схватками, по крайней мере на 20 мм рт. ст. Время, в течение которого осуществлялся отток кро­ви от матки, колебалось от 24 до 72 с. Максимальное увеличение оттока крови от матки наблюдалось приблизительно за 18 с до вершины схватки (рис. 39).

По данным Cunningham (1966), наиболее существенное уве­личение минутного объема сердца происходит во втором периоде родов. У некоторых женщин во время схваток он превышает ве­личину этого показателя, установленную в период релаксации матки, более чем на 50%.

Ueland и Hansen (1969) отметили изменение гемодинамики в зависимости от положения тела обследуемой женщины.

Ueland и Hansen полагают, что отмеченные во время схваток изменения гемодинамики зависят в основном от перераспределе­ния активно циркулирующей крови. Анальгезия не оказывает на них существенного влияния. Значительное увеличение минут­ного объема сердца и аортального давления во время схваток в условиях эксперимента констатировал Harbert (рис. 40). Однако Lees и соавт. (1970) при обследовании женщин, роды у которых проводились под эпидуральной анестезией, не отметили увеличе­ния минутного объема сердца в процессе развития родовой дея­тельности. Изменения происходили только в период каждого ма­точного сокращения. Минутный объем при этом увеличивался па 20—30%. Наиболее значительное его повышение было установле­но сразу после родов. Авторы полагают, что возрастание сердеч­ного выброса в раннем послеродовом периоде зависит, с одной стороны, от устранения сдавления нижней полой вены, а с дру­гой — от «аутотрансфузии» крови после опорожнения и сокраще­ния матки.

Особый интерес представляют данные, полученные при изме­рении давления в полостях сердца у здоровых женщин. Так, Ha­milton (1949), осуществив катетеризацию сердца в родах, отме­тил, что повышение давления в правом предсердии совпадает с периодами схваток и потуг. В паузах между схватками давление

Рис. 40. Изменение среднего аортального давления, минутного объема серд­ца, частоты сердечных сокращений во время схватки, полученные на ос­новании регистрации 5 маточных сокращений в эксперименте на обезьянах (М. С. Harbert, 1969).

1 — среднее давление в аорте; 2 — сердечный выброс; 3 — частота сердечных сокра­щений; 4 — внутриматочное давление.

в правом предсердии составляло 2,5 см вод. ст., на высоте схват­ки — 2,5, на высоте потуги — 14 см вод. ст.

Palmer и Walker (1949) наблюдали повышение давления в правом предсердии во время схваток на 5—10 см вод. ст. по сравнению с паузами между ними. Повышение давления эти ав­торы объясняют увеличением венозного притока вследствие вы­жимания крови из сосудов матки во время ее сокращений.

Lehman, Wettengee и Hempelmann (1972) установили, что среднее давление в легочной артерии у здоровых женщин в кон­це первого и во втором периоде родов в паузах между схватками составляет 6—18 мм рт. ст. Во время сокращений матки оно по­вышается на 7—78 мм рт. ст. и в ряде случаев на высоте схватки достигает 84 мм рт. ст. Через 15 мин после родов давление в ле­гочной артерии равно 9—13 мм рт. ст.

Как видно из данных литературы, к настоящему времени имеется довольно много сообщений о влиянии родового акта на сердечно-сосудистую систему. Однако существенным недостатком многих работ является то, что большинство исследователей опре­деляли только отдельные показатели гемодинамики, не проводили исследований на протяжении всего родового акта как во время сокращений матки, так и в паузах между ними, а также в раннем послеродовом периоде, и не сопоставляли полученные ими дан­ные с результатами, установленными у здоровых женщин в кон­це беременности.

В целях более детального изучения влияния родового акта на функцию системы кровообращения мы совместно с 3. М. Федер провели исследование у 123 здоровых женщин в возрасте от 19 лет до 41 года. У всех женщин роды произошли в срок, родовая дея­тельность была нормальной. Во время родов не применялось ни­какой медикаментозной терапии.

В первой половине периода раскрытия (открытие шейки мат­ки на 2—5 см) исследование проведено у 41 женщины (1-я груп­па), во второй половине периода раскрытия ( открытие шейки мат­ки на 6—9 см) — у 28 (2-я группа), в начале второго периода родов — у 20 (3-я группа), в раннем послеродовом периоде — у 34 женщин (4-я группа). Обследование у этой группы женщин осуществляли через 30—120 мин после родов.

В процессе родов изучение показателей гемодинамики произ­водили как во время сокращений матки, так и в паузах между ними. Во втором периоде родов во время сокращения матки ис­следование осуществляли только когда женщина не тужилась.

style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Во избежание сдавления нижней полой вены все показатели гемодинамики определяли в положении женщины на боку (мето­дика исследования изложена в главе III).

При изучении влияния родоного акта на функцию системы кровообращения было установлено, что в паузах между схватка­ми артериальное давление имело некоторую тенденцию к повы­шению по мере прогрессирования родового акта (табл. 55).

Во время сокращений матки у женщин первой группы систо­лическое давление повышалось на 5—25 мм рт. ст., во второй группе — на 5—30 мм, у рожениц третьей группы — на 5—35 мм рт. ст. Диастолическое давление соответственно возрастало на 5—10, 5—20 и 5—30 мм рт. ст. (рис. 41).

Венозное давление у здоровых женщин в конце беременности колебалось в нормальных пределах (от 60 до 140 мм вод. ст.). В процессе родов отмечено постепенное его повышение. Наиболее выраженным оно было во время сокращений матки во втором пе­риоде родов.

У некоторых женщин повышение венозного давления было значительным и оно достигало 350—390 мм вод. ст.

Систолический и минутный объемы сердца являются наиболее важными показателями, характеризующими функциональное со-

w                                                                                                                                                                          Таблица 55

Изменение артериального и венозного давления во время родов

Примечание. P₁- сравнение с показателями у беременных при сроке 38—40 нед; р_а — сравнение со здоровыми небеременными женщинами.

Рис. 41. Изменение артериального и венозного давления у здоровых женщин во время родов и в раннем послеродовом периоде по сравнению с концом беременности.

СД — систолическое давление; ДД — диастолическое давление; ВД — венозное дав­ление.

стояние системы кровообращения. Эти показатели дают возмож­ность количественно оценить интенсивность кровоснабжения ор­ганов и тканей организма, а также сократительную способность сердечной мышцы.

Минутный объем у здоровых женщин в конце беременности, по нашим данным, равен в среднем 6,53 л/мин. В процессе родов наблюдалось постепенное увеличение этого показателя (рис. 42). Наиболее выраженное его повышение было установлено во время сокращений матки, особенно во втором периоде родов. В первой

Рис. 42. Изменение основных показателей гемодинамики у здоровых жен­щин во время родов и в раннем послеродовом периоде по сравнению с кон­цом беременности.

П — частота сердечных сокращений; MO—минутный объем; СО — систолический объем; РЛЖ — работа левого желудочка; ОПС — общее периферическое сопротив­ление.

половине периода раскрытия минутный объем сердца во время схваток по сравнению с паузами между ними увеличился в сред­нем на 450 мл (7,1%), во втором периоде родов — на 1750 мл (20,3%). Во время сокращения матки в первой половине периода раскрытия по сравнению с концом беременности он увеличился в среднем на 21,2%, во второй половине — на 35,5%, во втором периоде родов — на 58,9%. В раннем послеродовом периоде наб­людалось снижение минутного объема (табл. 56).

Таблица 56

color=black face="Times New Roman">Изменение основных показателей гемодинамики во время родов

Продолжение

Примечание: p_t — сравнение с показателями у беременных при сроке 38—40 иед; P₂ — сравнение со здоровыми небеременными женщинами.

Таблица 57

Изменение скорости кровотока во время родов и в раннем послеродовом периоде

Примечание: Pi- сравнение с показателями у беременных при сроке 38—40 нед; r₂ — сравнение со здоровыми непеременными женщинами.

BK—(л—у) — время кровотока на участке «легкое — ухо»; BK (р—у) — время кро­вотока на участке «рука — ухо»; ВПКК — время полного кругооборота крови.

Систолический объем сердца также постепенно повышался во время родов. Поскольку частота сердечных сокращений в паузах между схватками изменялась мало, увеличение минутного объе­ма сердца, как показывают наблюдения, зависело в основном от повышения систолического выброса сердца. Во время схваток возрастание минутного объема происходило как за счет систоли­ческого выброса сердца, так и в результате увеличения частоты сердечных сокращений (табл. 56).

Скорость кровотока является одним из важных показателей, характеризующих функциональное состояние сердечно-сосуди­стой системы. В процессе родов наблюдалось постепенное возра­стание скорости кровотока на участках легкое — ухо, рука — ухо и уменьшение времени полного кругооборота крови (табл. 57, рис. 43).

Поскольку во время родов объем циркулирующей крови прак­тически не изменялся, увеличение скорости кровотока зависело в основном от повышения минутного объема сердца.

Работа левого желудочка у здоровых женщин в конце бере­менности составила в среднем 8,18 кгм/мин. В процессе родов от­мечено постепенное повышение нагрузки на сердце. Наиболее выраженное ее увеличение было установлено во время сокраще­ний матки, во втором периоде родов. В первой половине первого периода родов в паузах между схватками работа левого желудоч­ка по сравнению с концом беременности увеличилась на 10,7 %, во время сокращений матки — на 37,8 %, во второй половине пер­вого периода родов — соответственно на 29 % и 58,8 %, во втором периоде родов — на 39,7% и 92,8%. Во время сокращений матки по сравнению с паузами между ними работа левого желудочка в первой половине первого периода родов повысилась на 17,4%, во второй половине первого периода — на 23,3 %, во втором периоде родов — на 37,8 %.

В раннем послеродовом периоде работа левого желудочка приближалась к величине этого показателя, характерного для конца беременности и составила в среднем 8,34 кгм/мин ( см. табл. 56).

Увеличение работы левого желудочка, как показали выполнен­ные нами исследования, зависело, с одной стороны, от повышения артериального давления, с другой — от увеличения минутного объема сердца.

Общее периферическое сопротивление во время родов несколь­ко снижалось. Поскольку одновременно было повышено диасто­лическое давление, следует считать, что уменьшение общего пе­риферического сопротивления не обусловлено снижением тонуса артериол, а зависит от увеличения действующей изнутри силы растяжения сосудов вследствие возрастания минутного объема сердца.

Таким образом, приведенные нами данные показывают, что у здоровых женщин в процессе родов как во время сокращений матки, так и в паузах между ними происходит постепенное уве­личение частоты сердечных сокращений, повышение артериаль­ного и венозного давления, систолического и минутного объемов сердца, скорости кровотока и работы левого желудочка.

Анализ полученных данных позволил установить, что у обсле­дованных всех групп во время сокращений матки изменения в си­стеме кровообращения были выражены в большей степени, чем в паузах между ними. Наиболее существенные изменения гемоди­намики наблюдались во время сокращений матки во втором пе­риоде родов.

Можно предположить, что установленные во время родов из­менения в системе кровообращения зависят от действия таких факторов, как боль, эмоциональное и физическое напряжение, а также от увеличения продукции эстрогенов и катехоламинов.

Так, хорошо известно, что под влиянием боли, эмоционального и физического напряжения возрастает частота сердечных сокра­щений, повышается артериальное и венозное давление, увеличи­вается минутный объем сердца.

Повышение минутного объема во время схваток может зави­сеть также и от выжимания крови из сосудов матки во время ее сокращения.

Adams и Alexander (1958), Hendricks и Ohio (1958) пришли к заключению, что количество крови, выжимаемое из венозных сосудов матки во время ее сокращения, колеблется от 200 до 500 мл. Помимо этого, Hendricks и Ohio указывают, что если со­кращение матки сочетается с общим мышечным напряжением, то венозный приток крови к сердцу может намного превысить ука­занные показатели.

На существенное увеличение венозного притока к сердцу при сокращении мускулатуры тела и конечностей указывает Gyton (1969). В частности, автором было установлено, что внезапное тоническое сокращение мускулатуры брюшной стенки и конечно­стей у небеременной собаки вызывает быстрое повышение минут­ного объема сердца, который может превысить исходную величи­ну в несколько раз. Однако этот эффект является кратковремен­ным и длится всего несколько секунд. С другой стороны, указывает Gyton (1969), ритмические сокращения этих же мышц вызывают стойкое увеличение минутного объема сердца на 30—40 % по сравнению с исходным уровнем.

Malinas (1964), обсуждая влияние боли и эмоционального на­пряжения на функцию системы кровообращения у здоровых жен­щин, указывает, что оба этих фактора действуют независимо друг от друга. Устранение одного из них не приводит к нормали­зации показателей гемодинамики, поскольку продолжает действо­вать другой.

Мы (Л. С. Персианинов, В. Н. Демидов, Р. А. Абрамян, 1973) считаем, что действие эмоционального и физического напряжения на функцию системы кровообращения может осуществляться не только рефлекторным путем (в результате повышения тонуса симпатической нервной системы), но и вследствие увеличения продукции катехоламинов во время родов (И. А. Васильев, Л. П. Резниченко, 1966; Gemzell е. а., 1956, и др.).

Как известно, при введении норадреналина замедляется ча­стота сердечных сокращений, повышается артериальное давле­ние, увеличиваются ударный объем сердца и общее перифериче­ское сопротивление. Под влиянием адреналина отмечаются уско­рение частоты сердечных сокращений, повышение систолического и незначительное снижение диастолического давления, увеличе­ние минутного объема сердца, снижение общего периферического сопротивления.

Следует полагать, что повышение минутного объема сердца во время родов может зависеть и от увеличения продукции эстро­генов.

По данным Л. С. Персианинова и В. Г. Орловой (1972), их содержание в плазме крови нарастает по мере прогрессирования родового акта, достигая наибольших значений к началу второго периода родов (влияние эстрогенов на функцию системы крово­обращения подробно освещено в главе I).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что в изменении основных показателей гемодинамики у здо­ровых женщин во время родов принимают участие многие факто­ры. Во время каждого сокращения матки под действием боли, физического напряжения, а также вследствие возбуждения сим­патической нервной системы увеличивается минутный объем сердца. Во время схваток это частично зависит и от выжимания крови из сосудов матки. Возрастание минутного объема сердца приводит к увеличению скорости кровотока. В ответ на усиление венозного притока и повышение тонуса симпатической нервной системы сердце реагирует ускорением сокращений. Частичное сдавление венозных сосудов во время физического напряжения, повышение тонуса симпатической нервной системы, увеличение внутригрудного давления и возрастание притока крови к сердцу вызывают повышение венозного давления. Возрастание минутно­го объема сердца и некоторое увеличение тонуса артериол, воз­никающее под влиянием болевого фактора, приводят к повыше­нию артериального давления и в связи с этим к увеличению рабо­ты сердца.

Можно предположить, что в паузах между схватками измене­ние основных показателей гемодинамики зависит от эмоциональ­ного возбуждения, следовой реакции на боль, а также от увеличе­ния продукции катехоламинов и эстрогенов.

Представленные нами данные свидетельствуют о том, что в процессе родов к сердечно-сосудистой системе предъявляются по­вышенные требования.

Наиболее выраженное увеличение нагрузки на сердце наблю­дается во втором периоде родов. К сокращениям матки во время потуг присоединяется значительная физическая нагрузка, обус­ловленная напряжением скелетной мускулатуры тела и конечно- (',тей женщины. В этот критический период родового акта возни­кают существенные сдвиги в системе кровообращения, требую­щие от всей сердечно-сосудистой системы полноценной приспо­собляемости и значительных резервных сил.

Общеизвестно, что воздействие на организм даже физиологи­ческого фактора имеет свои количественно-временные границы. Нормальная жизнедеятельность возможна только внутри этих границ, а за их пределами наступают существенные изменения различных функциональных систем. Обычно сердце здоровой женщины вполне удовлетворительно справляется с нагрузкой во время родов. Однако у страдающих заболеваниями сердечно-сосу­дистой системы это может быстро привести к ухудшению компен­сации или развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Тем не менее решающее значение имеет, по-видимому, не сам факт увеличения нагрузок на сердце. Важным обстоятельством является то, что увеличение нагрузок происходит преимущест­венно в период схваток и потуг, в связи с чем сердцу в течение всего родового акта приходится приспосабливаться к постоянно меняющимся условимя гемодинамики, т. е. возникают как бы «гемодинамические качели».

Malinas (1964) указывает, что если возрастание венозного притока во время схватки не будет обеспечено адекватным повы­шением минутного объема в период сокращения матки или сле­дующей за ней паузы, то у женщин с нарушением функции пра­вых отделов сердца это может привести к увеличению застоя в большом круге кровообращения и возникновению обморока или сосудистого коллапса, а при поражениях левых отделов сердца — к развитию острого отека легких.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что родовой акт нередко оказывает неблагоприятное влияние на течение ги­пертонической болезни и позднего токсикоза. Следует иметь в виду, что дальнейшее повышение артериального давления на фо­не уже имеющейся гипертонии может явиться одной из основных причин кровоизлияния в мозг или развития гипертонической эн­цефалопатии, преэклампсии и эклампсии у этого контингента больных.

Поскольку увеличение нагрузки на сердце во время родов в значительной степени зависит от действия таких факторов, как боль, эмоциональное и физическое напряжение, то подготовка бе­ременных к родам, направленная на снятие эмоционального на­пряжения, обезболивание и рациональное их ведение позволят предупредить осложнения со стороны сердечно-сосудистой систе­мы, особенно у женщин с функциональной неустойчивостью и за­болеваниями органов системы кровообращения.