ОСОБЕННОСТИ ФОНОКАРДИОГРАММЫ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

В целях изучения особеппости звуковой структуры сердечного сокращения во время родов исследование было проведено у 55 здо­ровых женщин.

У зпачителыюго числа женщин во время сокращений матки наблюдалось некоторое увеличение амплитуды I и II тонов сердца. Следует полагать, что увеличение амплитуды I тона во время схваток обусловлено возрастанием мощности сердечного сокраще­ния, а повышение таковой II тона зависит от увеличения давления в малом круге кровообращения.

Продолжительность I и II тонов несколько укорачивалас.ь по мере прогрессирования родового акта (табл. 60). Можно Предпо­ложить, что уменьшение продолжительности I топа в какой-то сте­пени зависит от укорочения фазы изометрического сокращения же­лудочков.

Расщепление I и II топов как во время сокращений матки, таї, и в паузах между ними на протяжении всего родового акта выяв­лялось приблизительно с одипаковой частотой.

Представленные в главе III данные свидетельствуют о том, чго III топ редко регистрируется у здоровых женщин в конце беремен-

Таблица 60

Изменение продолжительности тонов сердца и интервала II—III тон у здоровых женщин во время родов и в раннем послеродовом периоде

Рис.

А — пауза между схватками; Б — фаза нарастания схватки; В — вершина схватки; Г — начало расслабления матки; Д — окончание схватки; E — 8-е сутки после родов.

ности. В процессе родов, особенно во время сокращений матки, частота выявления III тона сердца постепенно увеличивалась. Так, если в паузах между схватками в первой половине периода раскрытия левожелудочковый III тон был зарегистрирован у 7 женщин, во второй его половине — у 9 и во втором периоде родов у 14, то во время сокращений матки он выявлен соответственно у 12, 23 и 30 рожениц. В раннем послеродовом периоде III тон уста­новлен у 17 женщин. В отличие от левожелудочкового правоже­лудочковый III тон выявлялся только во время сокращений мат­ки и был зарегистрирован у 5 рожениц.

Анализ фонокардиограмм, записанных на протяжении всей схватки, позволил установить следующие особенности изменения III тона сердца. В самом начале, когда венозный приток к сердцу, обусловленный физическим напряжением и выжиманием крови из сосудов матки, невелик, III тон либо не выявляется, либо регист­рируется малая его амплитуда. По мере нарастания схватки и уве­личения притока крови к правым, а затем к левым полостям сердца начинает выявляться ближе расположенный ко II тону небольшой правожелудочковый III, а позднее и левожелудочковый III тон сердца. При продолжающемся усилении схватки амплитуда III тона растет, а приблизительно к концу ее первой трети право­желудочковый III тон достигает максимальной амплитуды и на­чинает уменьшаться (рис. 59). В то же время левожелудочковый III тон сердца вследствие все возрастающего притока крови к левому желудочку еще продолжает расти, становясь наибольшим к середине схватки.

Максимальные размеры III тонов в различных наблюдениях значительно варьировали. Во всех случаях, когда одновременно ре­гистрировались два III тона сердца, амплитуда правожелудочково­го III тона была значительно меньше амплитуды левожелудочко­вого и его отношение к I тону сердца ни в одном из наблюдений не превышало ¹∕s величины последнего. У 5 женщин амплитуда III то­на (при записи с низкочастотным фильтром) превышала амплиту­ду I топа, причем у 2 из них более чем в 2 раза (рис. 60). В 2 на­блюдениях амплитуды I и III тонов сердца были равны и в 4 — левожелудочковый III тон был больше половины амплитуды I тона сердца. Правожелудочковый III тон выявлялся только на низких частотах. Левожелудочковый III тон более чем в половине слу­чаев был зарегистрирован на всех частотных характеристиках.

Частое появление III тона и увеличение его амплитуды можно объяснить более мощным ударом струи поступающей кровп о стен­ку желудочков в условиях возросшего ее притока к сердцу.

Мнения специалистов в области фонокардиографии относитель­но места нахождения III тона в сердечном цикле существенно расходятся. Так, если А. Луисада (1963), Kelly (1956) считают, что правожелудочковый III тон сердца расположен ближе ко II то­ну, чем левожелудочковый, то Holldack и Wolf (1958), Kaufmann (1961), Zuckermann (1961) придерживаются противоположного мнения. ■

Анализ фонокардиограмм, записанных во время сокращений матки, показал, что правожелудочковый III тон сердца возникает раньше левожелудочкового и интервал от начала II тона до право­желудочкового III тона составляет 0,09—0,12 с, в то время как расстояние между II и левожелудочковым III тоном равно 0,14— 0,21 с.

Результаты исследований позволили выявить еще одну важную особенность — возможность смещения III тона в диастоле.

Рис. 60. Увеличение амплитуды III тона и укорочение интервала II—III тон сердца во время схваток на ФКГ в конце первого периода родов. На верши­не схватки III тон значительно превышает I и II тоны сердца.

А — в паузах между схватками III тон отсутствует; Б — в фазу нарастания схват­ки интервал II—III тон равен 0.16 с; В — вершина схватки—интервал II—III тон равен 0,14 с; Г — в фазу постепенного расслабления матки интервал II—III тон ра­вен 0,16 с; Д— конец схватки, интервал II—III тон равен 0,18 с; E — на 8-е сутки после родов III тон не выявляется.

пень смещения III тона зависела от его амплитуды. Чем больше увеличивался III тон сердца, тем короче становился интервал меж­ду ним и II тоном. Разность подобного смещения (для каждого случая) между наибольшим правожелудочковым III тоном сердца и правожелудочковым III тоном, имевшим небольшую амплитуду, составляла 0,01—0,02 с. Для левожелудочкового тона это смеще­ние было большим — 0,02—0,04 с.

Для того чтобы понять причины более раннего появления III тона, необходимо обратиться к особенностям диастолического наполнения сердца в условиях увеличенного притока крови к его полостям. Установлено, что наполнение предсердий поступающей к ним из вен кровью происходит в течение всей систолы и периода изометрического расслабления желудочков.

Рис. 61. Фонокардиограммы. Во время схваток и в паузы между ними отме­чается увеличение амплитуды IV тона сердца.

А — первая половина I периода родов; Б — вторая его половина; В — III период ро­дов; Г — ранний послеродовой период.

При возросшем притоке корви к сердцу еще в период систолы желудочков наполнение кровью предсердий будет большим, чем в условиях обычного притока.

При продолжающемся-увеличенном поступлении массы крови в период изометрического расслабления, естественно, потребует­ся меньше времени, чтобы давление в предсердиях превысило давление в желудочках.

Во время родов отмечалось также увеличение амплитуды и ча­стоты выявления IV тона сердца. В частности, было установлено, что во втором периоде родов при записи фонокардиограмм, произ­веденных вне схваток, IV тон сердца регистрировался в 2 раза, а во время сокращений матки приблизительно в 8 раз чаще, чем у здоровых женщин в конце беременности. Отношение амплитуды IV тона к I тону сердца возрастало с 0,02—0,3 (в паузах между схватками) до 0,03—0,5 во время сокращений матки (рис. 61).

Продолжительность интервала IV—I тон в процессе всего родо­вого акта практически оставалась неизменной. Однако в отдельных наблюдениях, когда амплитуда IV тона во время схваток возраста­ла значительно, на фонокардиограммах отмечалось некоторое уве­личение продолжительности интервала I—IV тон.

Можно предположить, что увеличение амплитуды и частоты выявления IV тона обусловлено более мощным сокращением предсердий во время схваток.

Более частое появление систолического шума во время схва­ток, по-видимому, зависит от увеличения систолического выброса и повышения мощности сердечного сокращения.