ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В МАЛОМ КРУГЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ ПО ДАННЫМ РЕОГРАММЫ ЛЕГКОГО

Для изучения особенностей гемодинамики в малом круге кро­вообращения была использована методика реопульмонографии. Ре­гистрация осуществлялась с помощью реографической приставки 4-РГ-1А.

size=2 color=black face="Times New Roman">Запись реограмм легкого проводилась в положении беременной женщины па спине при задержке в фазе неглубокого выдоха.

Синхронно с объемной и дифференциальной реограммой запи­сывались электрокардиограмма, фонокардиограмма и наружная гистерограмма.

При анализе реопульмонограммы определялся период напряже­ния — интервал от зубца Q до начала подъема реографической вол­ны (а). Этот интервал включает фазы асинхронного и изометриче­ского сокращения, а также время распространения реографической волны до места наложения электродов.

Период быстрого наполнения определялся по интервалу от на­чала подъема реографической волны (а) до точки крутого подъема ее восходящего колена (Ь).

Период максимального наполнения (а—с) отражает время, в течение которого приток крови к легким превышает ее отток.

Рис.

Ю.

Период напряжения правого желудочка состоит из фазы асин­хронного и изометрического сокращения, а также включает время, необходимое для распространения реографической волны от ствола легочной артерии до ее правой ветви (А. Г. Выховская, А. М. Но­виков, 1969).

Наши исследования показали, что по мере прогрессирования родового акта как во время схваток, так и в паузах между ними наблюдается некоторое укорочение периода напряжения. Наиболее существенное его уменьшение у обследованных всех групп отмеча­лось на высоте схватки. В частности, в первой половине периода раскрытия продолжительность периода напряжения на высоте схватки составила в среднем 0,127 с, во второй половине — 0,124 с во втором периоде родов — 0,115 с.

Укорочение периода напряжения у здоровых женщин во время родов, как показали проводимые нами одновременно кинетокардио- графические исследования, происходило в основном вследствие укорочения фазы изометрического сокращения.

В. В. Зарецкий и А. М. Новиков ( 1970) установили, что интер­вал a—i реограммы легкого включает время изгнания крови из правого желудочка и протодиастолу.

При анализе интервала a—i было обнаружено некоторое увели­чение его продолжительности по мере прогрессирования родового акта. В первой половине периода раскрытия в паузах между схват­ками длительность этого интервала совпадала с должной величи­ной, вычисленной по выведенному нами уравнению.

Наиболее существенное удлинение интервала a—i у обследован­ных всех групп отмечалось на вершине схватки. В первой половине периода раскрытия средняя продолжительность этого интервала превышала должную величину в среднем на 0,032 с, во второй половине периода раскрытия — на 0,035 с, во втором периоде ро­дов — на 0,045 с. В раннем послеродовом периоде наблюдалась нормализация этого показателя.

Период быстрого наполнения (интервал а—Ь) отражает время от начала крутого подъема реографической волны до ее перехода в закругленную вершину и, согласно данным IO. Т. Пушкаря и соавт. (1968) соответствует фазе быстрого изгнания крови из правого желудочка. Продолжительность этого интервала зависит от сокра­тительной способности миокарда, величины ударного объема серд­ца, а также от растяжимости легочной артерии и ее крупных вет­вей. Во время схваток наблюдалось некоторое увеличение продол­жительности этого показателя, а наиболее значительное (в сред­нем до 0,074 с) — на вершине сокращения матки во втором периоде родов. В раннем послеродовом периоде продолжительность этого показателя уменьшилась в среднем до 0,068 с.

size=2 color=black face="Times New Roman">Несмотря на то что во время родов выявлено абсолютное уве­личение продолжительности периода быстрого наполнения, однако при вычислении РПЭБН были получены противоположные резуль­таты. В частности, наименьшие величины этого показателя уста­новлены на вершине схватки, наибольшие — в паузах между схват­ками.

IO. Т. Пушкарь и соавт. (1968) отмечают, что продолжитель­ность периода медленного наполнения в значительной степени за­висит от сопротивления, которое оказывают кровотоку в легких сосуды с малым и средним сечением.

В процессе исследования было установлено, что средняя про­должительность периода медленного наполнения нарастала по мере прогрессирования родового акта. Как видно из представленных на рис. 63 данных, уже в фазе нарастания схватки отмечалось неко­торое увеличение длительности этого периода. В дальнейшем по мере усиления интенсивности маточных сокращений фаза медлеп- ного наполнения постепенно возрастала и приблизительно па вер­шине схватки достигала наибольших значений. Наиболее выражен­ное увеличение продолжительности этой фазы у обследованных всех групп отмечалось на вершине схватки. Аналогичные резуль­таты были получены и при вычислении РПЭМН.

Период максимального наполнения отражает время, в течение которого приток крови к летим: превышает ее отток.

При анализе реопульмонограмм вне схваток нами было отмече­но, что фаза максимального наполнения имела тенденцию к уве­личению по мере прогрессирования родового акта. У всех обследо­ванных уже в самом начале схватки этот показатель несколько увеличивался, а приблизительно на вершине схватки он достигал наибольших значений. Аналогичные результаты были получены и при вычислении РПЭмансН.

Следует отметить, что удлинение продолжительности периода максимального наполнения во время родов происходило главным образом: вследствие увеличения длительности фазы медленного на­полнения.

Максимальная скорость быстрого наполнения является важным показателем, характеризующим функциональную способность мио­карда правого желудочка и состояние сосудистого тонуса в малом круге кровообращения (А.

Л. С. Афанасьева указывает, что этот показатель зависит от сократительной способности правого желудочка, величины удар­ного объема и сопротивления кровотоку в области ствола легоч­ной артерии. По данным автора, максимальная скорость быстрого наполнения у здоровых лиц колеблется в пределах 1,3—2,3 ом/с и составляет в среднем 1,69 ом/с.

У здоровых женщин в конце беременности максимальная ско­рость быстрого наполнения в среднем составила 1,67 ом/с. Во время родов в паузах между схватками отмечалось увеличение этого по­казателя. Наиболее значительное возрастание максимальной ско­рости быстрого наполнения было зарегистрировано на вершине схватки во втором периоде родов (2,74 ом/с). Увеличение этого показателя в фазе нарастания схватки было выражено в большей степени, чем в период постепенного расслабления мышцы матки.

Рис. 63. Показатели реопульмонограммы у здоровых женщин во время родов. Ps-частота сердечных сокращений; Т—период напряжения; ПБН — период быст­рого наполнения; ПМН — период медленного наполнения; ПмаксН — период макси­мального наполнения; E — период изгнания; V_ωaκc—максимальная скорость быстро­го наполнения; V_cp — средняя скорость медленного наполнения; РПЭБН — реогра­фический показатель эффективности быстрого наполнения; РПЭМН — реографический показатель эффективности медленного наполнения; РПЭмаксН — реографический по­казатель эффективности максимального наполнения. ”—                                                                                '

должную величину фазы изгнания; -I-------------------------- увеличение

должной величиной.

Нулевая линия обозначает показателя по сравнению с

Ю.

Анализ полученных нами результатов позволил установить, что по мере развития родового акта происходит постепенное возраста­ние средней скорости медленного наполнения. Наиболее выражен­ное ее увеличение у обследованных всех групп наблюдалось на вершине схватки. В первой половине периода раскрытия средняя скорость медленного наполнения на вершине схватки составила в среднем 0,68 ом/с, во второй половине периода раскрытия — 0,73 ом/с, во втором периоде родов — 0,82 ом/с. В раннем после­родовом периоде ее среднее значение уменьшилось до 0,63 ом/с. Было также установлено, что в период нарастания схватки проис­ходит более выраженное увеличение скорости, чем в фазе посте­пенного расслабления мышцы матки.

И. Н. Иваницкая и Г. А. Глезер (1963), сопоставляя амплитуду систолической волны с величиной ударного объема, пришли к за­ключению, что между этими показателями наблюдается определен­ная зависимость: с увеличением ударного объема сердца повышает­ся амплитуда систолической волны.

Л. С. Афанасьева (1969) отмечает, что величина реографическо- го индекса зависит также от эластичности и тонуса сосудов легких. Такого же мнения придерживается и А. М. Новиков (1970). На рис. 63 видно, что у здоровых женщин в конце беременности средняя величина реографического индекса составляет в среднем 0,168 ом/с.

Наиболее заметное возрастание этого показателя установлено во втором периоде родов. В паузах между схватками во втором периоде родов происходит увеличение в среднем до 0,206 ом/с, на высоте схватки — до 0,280 ом/с.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у здоро­вых женщин во время родов наблюдаются существенные изменения большинства показателей реопульмонограммы. В паузах между схватками они в основном проявляются в некотором укорочении периода напряжения, увеличении реографического индекса, повы­шении максимальной скорости быстрого и средней скорости мед­ленного наполнения.

Во время схваток изменения на реограмме выражены в боль­шей степени, чем в период релаксации матки, и характеризуются укорочением периода напряжения, увеличением времени изгнания крови из правого желудочка, возрастанием максимальной скорости быстрого и средней скорости медленного наполнения, а также повышением систолического индекса, РПЭМН, РПЭмансН и не­большим понижением РПЭБН.

Изменения показателей реопульмонограммы как во время схва­ток,. так и в паузах между ними в начале периода раскрытия вы­ражены в меньшей степени, чем во втором периоде родов. Наиболее существенные сдвиги на реограммах легких у обследованных всех групп выявлялись на высоте схватки. Было также установлено, что в период нарастания схватки изменение на реопульмонограмме выражено в большей степени, чем в фазе постепенного расслабле­ния мышцы матки.

Данные литературы (П. Н. Юренев и соавт., 1967; Е. Ф. Заха­ров, В. Г. Стронин, 1967; Ю. Т. Пушкарь и соавт., І968; Kaindl, 1954; Nyboer, 1959; Heeger, Aldor, 1961) свидетельствуют о том, что реопульмонограмма не только характеризует состояние сосу­дистого тонуса легких, по и отражает изменение систолического выброса сердца и функциональную способность миокарда правого желудочка. В частности, установленное во время родов укорочение периода напряжения, снижение РПЭБН, возрастание реографиче- ского индекса, максимальной скорости быстрого и средней ско­рости медленного наполнения свидетельствуют как об увеличении систолического выброса, так и о повышении мощности сердечного сокращения. Удлинение периода изгнания отражает главным об­разом увеличение систолического объема сердца, а повышение РПЭМН и РПЭмакеН зависит в основном.от увеличения сопротив­ления в сосудах легких с мелким и средним сечением.

К факторам, которые могут иметь значение в изменении сердечной деятельности и гемодинамики в малом круге кровооб­ращения, следует отнести боль, эмоциональное и физическое на­пряжение, а также те изменения в системе кровообращения, ко­торые возникают вследствие выжимания крови из сосудов матки во время ее сокращений.

По-видимому, в изменении функции сердца у здоровых жен­щин во время родов важное значение имеет повышение тонуса симпатической нервной системы в связи с действием таких фак­торов, как эмоциональное и физическое напряжение.

Следует полагать, что увеличение систолического объема сердца во время схваток также может оказать наиболее существенное вли­яние на изменение гемодинамики в малом круге кровообращения.

Как указывалось ранее, отмеченное во время родов увеличение показателей реопульмонограммы — РПЭМН и РПЭмакеН — свиде­тельствует о повышении сопротивления сосудов с мелким и сред­ним сечением. Вопрос о причинах повышения сосудистого сопро­тивления в малом круге кровообращения у здоровых женщин во время родов является сложным.

Увеличение давления в сосудах легких под влиянием катехо­ламинов отметили Edwards (1951), Borst исоавт. (1957), под влия^ нием серотонина — Р. М. Заславская (1966), Rudolph и Paul (1957), McGaff и Milnor (1963).

По данным 3. П. Хореевой (1970), содержание серотонина в крови во втором периоде родов возрастает в среднем на 23 % по сравнению с уровнем у небеременных женщин. Однако поскольку увеличение РПЭМН и РПЭмакеН наблюдалось преимущественно во время сокращений матки, следует полагать, что катехоламино- во-серотониновый фон не оказывает существенного влияния на увеличение сосудистого сопротивления в малом круге кровообра­щения во время родов.

Возможно, что повышение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения во время схваток возникает под влиянием болевого фактора. Общеизвестно, что боль вызывает повышение давления в сосудах большого круга кровообращения. Вероятно, аналогичное явление может наблюдаться и в малом круге крово­обращения. В качестве подтверждения этого предположения мы считаем необходимым сослаться на работу, выполненную Gordin и соавт. ( 1958). У больной с первичной легочной гипертензией во время катетеризации легочной артерии была произведена попыт­ка блокирования правого звездчатого узла прокаином. При введе­нии иглы наступил резкий подъем артериального давления, а сосу­дистое сопротивление в легких увеличилось в 2 раза.

Анализ полученных нами данных показывает, что Изменения па реопульмонограммах в паузах между схватками свидетельству­ют главным образом о повышении мощности сердечного сокраще­ния. Во время схваток наблюдается еще более значительное возра­стание мощности сокращения. миокарда, а также выявляются признаки, свидетельствующие об увеличении систолического ' объ­ема сердца и повышении давления в малом круге кровообращения.