ФАЗОВАЯ СТРУКТУРА СЕРДЕЧНОГО СОКРАЩЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

Изучение фазовой структуры сердечного сокращения было про­ведено у 100 здоровых беременных. В первую группу вошло 25 ро­жениц с раскрытием шейки матки на 2—5 см, во вторую — 25 жен­щин с открытием шейки матки на 6—9 см, в третью — 25 жепщин в начале второго периода родов.

Выполненные нами исследования (Л. G. Персианинов, В. Н. Де­мидов, Р. А. Абрамян, 1973) позволили установить, что в паузах между схватками по мере прогрессирования родового акта продол­жительность фазы асинхронного сокращения оставалась практиче­ски неизменной. Во время схваток наблюдалось некоторое умень­шение длительности этой фазы, которое шло параллельно с увели­чением интенсивности маточных сокращепий (рис. 58). Наиболее

Рис. 58. Динамика сердечного сокращения у здоровых женщин во время родов.

Ps — частота сердечных сокращений; AC — асинхронное сокращение; IC — изометри­ческое сокращение; T — период напряжения; E — период изгнания; Sm — механиче­ская систола; Pr — протодиастола; ВСП — внутрисистоличегдагй показатель; ИНМ— индекс напряжения миокарда; Vi — скорость повышения внутрижелудочкового дав­ления.

выраженное укорочение фазы асинхронного сокращения у обследо­ванных всех групп по времени совпадало с высотой схватки, осо­бенно во втором периоде родов.

Фаза изометрического сокращения постепенно укорачивалась по мере прогрессирования родового акта. Наиболее заметное умень­шение ее продолжительности было установлено во втором периоде родов.

Некоторое уменьшение продолжительности этой фазы отмеча­лось уже в самом начале схватки. По мере нарастания ее интенсив­ности фаза изометрического сокращения постепенно укорачивалась и приблизительно на вершине схватки достигала наименьших зна­чений. К концу сокращения матки отмечалась постепенная норма­лизация продолжительности этой фазы. В первой половине схват­ки изменения ее длительности были выражены в большей степени, чем во второй. При этом наиболее значительное укорочение этой фазы наблюдалось во втором периоде родов. У некоторых рожениц этой группы на вершине схватки фаза изометрического сокраще­ния составляла 0,01—0,015 с.

Средняя продолжительность периода напряжения также не­сколько укорачивалась по мере прогрессирования родового акта. Наиболее существенное уменьшение у обследованных всех групп паблюдалось на вершине схватки. Умепыпепие времени напряже­ния миокарда, как показывает анализ, в интервалах между схват­ками происходило главным образом, вследствие укорочения фазы изометрического сокращения, во время схваток — за счет одновре­менного уменьшения продолжительности фазы асинхронного и изо­метрического сокращения желудочков.

New Roman">Период изгнания в паузах между схватками имел некоторую тенденцию к увеличению по мере прогрессирования родового акта.

При анализе механической систолы было установлено, что в течение всего родового акта ее средняя продолжительность прак­тически оставалась постоянной и изменялась в соответствии с ко­лебаниями частоты сердечных сокращений и уровнем диастоличе­ского артериального давления.

Длительность протодиастолического периода на протяжении всего родового акта не претерпевала заметных изменений и в большинстве наблюдений колебалась от 0,03 до 0,04 с. Средние no­казатели продолжительности этой фазы у обследованных всех групп были близки по значению.

Выполненные нами исследования показали, что по мере про­грессирования родового акта отмечалось постепенное увеличение ВСП. Наиболее значительное его возрастание было установлено во втором периоде родов. У рожениц этой группы величина ВСП при обследовании, произведенном вне схваток, увеличилась в среднем до 86,8 %, во время схваток — до 89,7 %.

У женщин первой группы ИНМ был несколько больше, чем у небеременных. В процессе родов он постепенно уменьшался. Наи­более значительным снижение было на вершине схватки во вто­ром периоде родов.

Установленное нами увеличение внутрисистолического показа­теля и снижение индекса напряжения миокарда свидетельствует о том, что по мере прогрессирования родового акта и повышения интенсивности сокращений матки все более меняются внутрисисто- лические взаимоотношения.

Начальная скорость повышения внутрижелудочкового давления у здоровых женщин в конце беременности составила в среднем 1384 мм рт. ст./с. Наиболее значительное увеличение этого пока­зателя у обследованных всех групп было установлено на вершине схватки. В первой группе начальная скорость повышения внутри­желудочкового давления во время схватки увеличилась в среднем до 2503, во второй — до 2890 и в третьей — до 3300 мм рт. ст./с. Обнаруженное во время схваток.увеличение начальной скорости повышения внутрижелудочкового давления свидетельствует о зна­чительном усилении сократительной способности сердечной мышцы.

Таким образом, у здоровых женщин в конце беременности и во время родов наблюдаются существенные различия в динамике сердечного сокращения. У беременных это проявляется в виде удлинения фазы асинхронного и изометрического сокращения, уве­личения индекса напряжения миокарда, укорочения периода из­гнания, снижения внутрисистолического показателя и начальной скорости повышения внутрижелудочкового давления.

Изменения фазовой структуры сердечного сокращения у роже­ниц характеризуются укорочением фазы изометрического сокраще­ния, удлинением периода изгнания, снижением индекса напряже­ния миокарда, увеличением внутрисистолического показателя и начальной скорости повышения внутрижелудочкового давления. Во время родов отмечается также некоторое уменьшение продол­жительности фазы асинхронного сокращения, однако это наблю­дается только в период схваток. В раннем послеродовом периоде происходит нормализация фазовой структуры сердечного сокра­щения.

Хотя изменения фазовой структуры сердечного сокращения во время родов носят однотипный характер, тем не менее по мере прогрессирования родового акта и усиления интенсивности схваток в динамике сердечной деятельности отмечаются существенные ко­личественные различия.

В изменении фазовой структуры сердечного сокращения во время родов могут иметь значение боль, эмоциональное и физиче­ское напряжение, а также изменения гемодинамики, возникающие вследствие сокращения матки.

В настоящее время мы не располагаем данными о непосредст­венном влиянии боли на динамику сердечного сокращения. По-ви­димому, существенная роль в изменении продолжительности фаз систолы принадлежит катехоламинам и, в частности, адреналину, которые, как известно, при действии болевого раздражения выра­батываются в повышенном количестве. Данные литературы (Beyer е. а., 1950; Mechlke, Nusser, 1950; Raab е. а., и др. 1958) показы­вают, что под влиянием адреналина происходит укорочение фазы изометрического сокращения, в результате чего оказывается уко­роченным и весь период напряжения. По данным Kuhn и соавт. (1957), уменьшение продолжительности периода папряжения ча­стично объясняется и некоторым укорочением фазы асинхронного сокращения. Укорочение начальной части систолы и, в частности, фазы изометрического сокращения является отражением положи­тельного инотропного влияния адреналина на миокард (В. Л. Карп- ман, 1965). Это подтверждается увеличением сердечного выброса, повышением пульсового давления, возрастанием скорости напря­жения миокарда и более полным опорожнением желудочков во вре­мя систолы (В. JI. Карпман, 1965; Kjellberg е. а., 1952). Длитель­ность периода изгнания под влиянием адреналина также несколько укорачивается.

Изменения фазовой структуры сердечного сокращения под влиянием эмоций нашли свое отражение в работах Raab п соавт. (1958), В. Л. Каримана и С. Е. Скориковой (1969). Raab и соавт. (1958) отметили, что у студентов под влиянием эмоций, связанных с умственным напряжением, укорачивается период напряжения и уменьшается время изгнания крови из левого желудочка. В. Л. Карпман и С. Е. Скорикова (1969) проследили динамику сердечного сокращения у спортсменов в результате эмоций, воз­никающих в предстартовом состоянии, а также у актеров при вос­произведении ими событий, имеющих положительную и отрица­тельную эмоциональную окраску. Авторы пришли к заключению, что под влиянием эмоций происходит существенное укорочение как фазы изометрического сокращения, тю: и периода изгнания. Наиболее значительное укорочение фазы изометрического сокра­щения выявлялось при более выраженном эмоциональном напря­жении.

Авторы считают, что увеличение мощности сердечного сокра­щения при эмоциональном напряжении связано главным образом с положительной инотропной стимуляцией миокарда. Эта стиму­ляция обусловлена повышением активности симпатико-адренало­вой системы.

Общеизвестно, что во время родов происходит повышение мы­шечной активности. Общие закономерности динамики сердечного сокращения во время мышечной деятельности нашли свое отраже­ние в работах В. Л. Карпмана (1965), А. Я. Губергрица и В. И. Доломана (1971) и др. Большинство авторов указывают, что изменения фазовой структуры сердечного сокращения при физи­ческой нагрузке проявляются в укорочении фазы изометрического сокращения и периода изгнания, возрастания ВСП и начальной скорости повышения внутрижелудочкового давления. В некоторых случаях может отмечаться уменьшение продолжительности фазы асинхронного сокращения. В. Л. Карпман считает, что увеличение мощности сокращения миокарда при мышечной деятельности мо­жет быть удовлетворительно объяснено положительным инотроп­ным влиянием на сердце адреналина, а также усиливающего нерва И. П. Павлова.

По-видимому, наиболее существенное влияние на динамику сердечного сокращения в период схваток могут сказать также из­менения гемодинамики, наблюдаемые во время родов.

Наши исследования свидетельствуют о том, что во время родов происходит постепенное возрастание систолического и минутного объемов сердца. Наиболее значительное увеличение этих показа­телей наблюдается во время сокращений матки во втором периоде родов. Следовательно, эти данные указывают на то, что во время схваток отмечается увеличение притока крови к сердцу, т. е. воз­никает «нагрузка объемом».

В. Л. Карпман и соавт. (1967), изучая динамику сердечного сокращения при нагрузке объемом, установили, что острое увели­чение притока крови к сердцу вызывает укорочение фазы изоме­трического сокращения, удлинение периода изгнания, увеличение ВСП и начальной скорости повышения внутрижелудочкового дав­ления. Аналогичные изменения фазовой структуры сердечного со­кращения были установлены нами у здоровых женщин во время схваток.

В. Л. Карпман считает, что нагрузка объемом приводит к увели­чению мощности сердечного сокращения и возрастанию сердечного выброса. Отражением повышения мощности левого желудочка слу­жит укорочение фазы изометрического сокращения, а показателем увеличения ударного объема — удлинение периода изгнания крови. Гиперфункция сердца при этом подтверждается ростом внутри- систолического показателя и увеличением начальной скорости по­вышения внутрижелудочкового давления.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что в родах, особенно во время схваток, происходят сущест­венные изменения сердечной деятельности. Следует полагать, что отмеченные изменения динамики сердечного сокращения связаны главным образом с положительной инотропной стимуляцией мио­карда, возникающей вследствие физического и эмоционального напряжения. Эта стимуляция и связана с повышением активности симпатико-адреналовой системы. Разряды в симпатической нервной системе, а также рост продукции адреналина приводят к увеличе­нию мощности сокращения миокарда, что получает отчетливое отражение в укорочении фазы изометрического сокращения и воз­растании начальной скорости повышения внутрижелудочкового давления. С другой стороны, наблюдаемая во время схваток на­грузка объемом сопровождается развитием компенсаторной гипер­функции сердца, благодаря которой увеличивается сердечный выброс. Увеличение его обеспечивается двумя механизмами: повы­шением мощности сокращения миокарда и перестройкой его фазо­вой структуры. Первый из них при повышении систолического вы­броса функционирует за счет увеличения пресистолического растя­жения и напряжения волокон миокарда (механизм саморегуляции Франка — Старлинга), второй состоит в том, что процесс опорож­нения левого желудочка осуществляется в течение несколько боль­шего, чем обычно, отрезка времени.

Из представленных данных следует, что объем работы, совер­шаемый левым желудочком во время схваток, обеспечивается за счет более рациональной перестройки сердечной деятельности, проявляющейся в виде укорочения фазы изометрического сокра­щения и удлинения периода изгнания. Необходимо подчеркнуть,

что в период схваток значительно большее, чем обычно, время ме­ханической систолы расходуется на полезную работу по перемеще­нию массы крови из сердца в сосуды.

Ранее уже указывалось, что изменения фазовой структуры сер­дечного сокращения в первой половине схватки выражены в боль­шой степени, чем во второй. По-видимому, это связано с тем, что в период нарастания схватки увеличение сердечного выброса зави­сит не только от действия таких факторов, как боль, эмоциональ­ное и физическое напряжение, но и от также увеличением диастолического наполнения желудочков. Это предположение мы основываем па данных, полу­денных В. Л. Карпманом (1965) и М. В. Серовой (1971), которые !паблюдали аналогичное явление при нагрузке объемом в постэкс- !трасистолических сокращениях.