ОПУЩЕНИЕ ВЛАГАЛИЩА И МЕТОДЫ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ
(см. также главу X)
В огромном большинстве случаев опущение и выпадение влагалища сопровождаются опущением и выпадением матки.
Но наблюдаются и случаи опущения одного лишь влагалища, в то время как матка остается почти в нормальном положении. Обычно в этих случаях опущение влагалища является стадией, предшествующей опущению матки. В других случаях опущение влагалища имеет чисто местные причины, как, например, нарушение целости и недостаточность соединительнотканной перегородки между передней влагалищной стенкой и мочевым пузырем (пузырно-влагалищная перегородка), вследствие чего начинают выпячиваться стенки мочевого пузыря и образуется цистоцеле. Если соединительнотканная перегородка между задней влагалищной стенкой и передней стенкой прямой кишки становится функционально недостаточной или если в ней появляются повреждения, то образуется ректоцеле. Опущение влагалища иногда в течение длительного времени не вызывает жалоб, но обычно жалобы все же появляются и постепенно усиливаются.Не подлежит сомнению, что с явлениями опущения можно бороться консервативными мерами, как-то: ограничение физической нагрузки, связанной с напряжением брюшного пресса (подъем тяжести), борьба с запорами и пр. Несомненную пользу приносит врачебная гимнастика, успех которой в значительной мере зависит от настойчивости и терпения, с которыми она проводится.
Что касается показаний к оперативному лечению, то в этом вопросе имеются различные точки зрения. Одни, рассматривая опущение влагалища как начальную стадию выпадения не только влагалища, но и матки, считают операцию опущения показанной как профилактику выпадения. Мы считаем, что операция, применяемая при опущении (кольпоррафия) и не устраняющая всех дефектов, ведущих впоследствии к наступлению выпадения, не является профилактической.
Мы лично оперируем опущение лишь тогда, когда больная предъявляет определенные жалобы — на чувство давления внизу живота, дизурические явления, особенно жалобы на невозможность удерживать мочу при кашле, быстрой ходьбе, малейшем физическом напряжении, при отсутствии других причин, могущих вызвать эту патологию. Исключение мы делаем для случаев опущения влагалища, связанногос разрывом промежности, и оперируем даже тогда, когда больная не предъявляет жалоб, ибо наличие разрывов промежности ускоряет наступление выпадения и делает его неминуемым. Кроме этого, зияющий вход во влагалище способствует наступлению изменений в эпителиальном покрове слизистой оболочки влагалища; в нем уменьшается содержание гликогена и сахара, что в свою очередь ведет к нарушению биологического барьера и вытеснению нормальной флоры влагалища патологической.Методика операции при опущении стенок влагалища. Так как опущенное влагалище всегда расширено, то прежде всего надо иссечь излишки влагалищных стенок, а получившийся при иссечении дефект зашить. Соединительнотканные перегородки между стенками влагалища и стенками мочевого пузыря или прямой кишки должны быть укреплены. Обычно опускаются обе стенки влагалища, и хотя степень их опущения может быть неодинаковой, все же в большинстве случаев операции подвергаются обе стенки. Пластическая операция на передней стенке влагалища носит название передней кольпоррафии (colporrhaphia anterior).
ПЕРЕДНЯЯ КОЛЬПОРРАФИЯ
size=2 color=black face="Times New Roman">Подготовка к операции обычная для влагалищных операций: накануне операции вечером делают очистительную клизму и спринцевание влагалища каким-нибудь дезинфицирующим раствором; в день операции утром снова делают клизму. Непосредственно перед операцией волосы на наружных половых органах сбривают; влагалище, влагалищную часть матки и наружные половые органы обрабатывают спиртом и 5% йодной настойкой.
Операцию обычно проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина.Техника операции передней кольпоррафии. Переднюю губу влагалищной части матки захватывают щипцами и оттягивают так, чтобы влагалищная часть матки выступала из влагалищного входа. Таким образом, вся передняя стенка влагалища обнажается. На ней между наружным отверстием мочеиспускательного канала (отступя кзади от него на 1—2 см) и передним влагалищным сводом скальпелем намечают границы овального лоскута. Ширина лоскута должна соответствовать излишку растянутой влагалищной стенки, что определяется на глаз. Хирургам, не имеющим большого опыта в такой операции, можно
Рис. 42. Передняя кольпоррафия. От- сепаровка краев рапы.
Рис. 43. Передняя кольпоррафия. Конец ушивания фасции.
посоветовать не делать сразу широкого лоскута, так как если он окажется недостаточным, то можно дополнительно отсепаровать края влагалищной раны и с каждой стороны срезать по узкой полоске. Полученный овальный лоскут отделяют сверху вниз или слева направо. Мы снимаем лоскут острым путем, так как, применяя тупой способ, можно повредить подлежащую истонченную фасцию, которую мы стараемся сохранить в целости и укрепить путем ушивания. Края влагалищной раны отделяют от подлежащей фасции на 1—2 см, что способствует более широкому сближению этих краев (рис. 42), и приступают к наложению швов. Мы всегда зашиваем рану в два этажа: сначала погружным непрерывным кетгутовым швом ушиваем влагалищную фасцию над мочевым пузырем; шить начинаем с верхнего угла раны. Освеженную поверхность овала, т. е. растянутую и истонченную фасцию захватываем иглой с обеих сторон, как можно дальше от средней линии, но, конечно, так, чтобы не проколоть стенки мочевого пузыря.
Чем дальше от средней линии, тем плотнее фасция и тем крепче будет перегородка, создаваемая между влагалищем и мочевым пузырем (рис. 43).Затем узловатыми или непрерывными кетгутовыми швами соединяют края влагалищной раны (рис. 44).
Ha-
Рис. 44. Передняя кольпоррафия. ложение швов на края влагалищной раны.
ЗАДНЯЯ КОЛЬПОРРАФИЯ (КОЛЬПОПЕРИПЕОРРАФИЯ, КОЛЫЮПЕРИНЕОПЛАСТПКА)
Опущение задней влагалищной стенки часто сочетается с разрывом промежности и влагалища, возникшим во время родов, а нередко и с нарушением целости тазового дна. Имеющиеся в таких случаях чрезмерное зияние половой щели и выпячивание стенок влагалища могут явиться причиной болей. В основном больная предъявляет жалобы на чувство давления на низ живота при поднятии даже небольшой тяжести, при физических усилиях и длительной ходьбе.
Если опущение задней стенки влагалища сочетается с разрывом промежности, консервативные методы лечения не приносят существенной пользы, поэтому приходится прибегнуть к операции кольпопе- ринеоррафии или к о л ь- поперинеопластики.
При операции кольпоперинеор- рафии или кольпоперинеопластики из задней стенки влагалища удаляют излишек ткани. Размеры удаляемого лоскута зависят от степени опущения и от величины излишка стенки, поэтому для каждого случая размеры лоскута должны быть индивидуализированы. Мы определяем ширину лоскута у основания следующим образом: двумя зажимами или пулевыми щипцами захватываем обе большие половые губы (рис.
45) и, сближая инструменты, определяем высоту восстанавливаемой промежности (рис. 46). Восстанавливая промежность, наружное отверстие мочеиспускательного канала оставляют открытым, иначе при мочеиспускании моча будет затекать во влагалище. Вновь образованная задняя стенка влагалища должна находиться по крайней мере на расстоянии одного поперечного пальца кзади от уретрального отверстия. После операции влагалищный вход у женщин, живущих половой жизнью, должен быть проходим для 2 пальцев, у не живущих — минимум для одного. Следует помнить, что узкое влагалище и высокая промежность не являются залогом успеха и не гарантируют от рецидива. Восстановление мышечн о-ф асциальной структуры промежности и тазового дна — вот, что имеет
Рис. 47. Кольпоперипеопластика. Якоревидная форма лоскута, иссекаемого из задней влагалищной стенки.
Roman",serif;color:black'>
Рис. 48. Кольпоперинеопластика. Разрез на границе между слизистой задней влагалищной стенки и кожей промежности.
Рис 49. Кольпоперинеопластика. Отсепаровка задней влагалищной ■ стенки.
Рис.
50. Кольпоперинеошластика. Отсепарованный лоскут задней влагалищной стенки разрезают по средней линии.
Рис. 51. Кольпоперинеопластика. Из каждой половины влагалищного лоскута иссекают излишек по линии, обозначенной пунктиром.
29 Руководство по акушерству, т. VI
Рис. 52. Кольпоперинеопластика. Фигура раны посл& удаления излишка влагалищного лоскута.
Рис. 53. Кольпоперинеопластика. Наложение погружных швов.
решающее значение при пластических влагалищных операциях.
C этой точки зрения операция Гегара, применяемая еще рядом гинекологов, не выдерживает критики, особенно в отношении методики и техники задней кольпоррафии. Мы всегда производим заднюю кольпоррафию по типу кольпоперинеопластики. При этом придаем большое значение форме удаляемого лоскута из ткани задней стенки влагалища. Мы считаем, что лоскут должен иметь форму якоря, а не треугольника (рис. 47).
На рис. 48 показан разрез кожи при кольпоперинеопластике. Рис. 49 иллюстрирует, как куперовскими ножницами между двумя парами пулевых щипцов отсепаровывают от подлежащей ткани лоскут из задней влагалищной стенки. Закончив отсепаровку лоскута, мы захватываем его нижний край двумя зажимами Кохера и перерезаем лоскут пополам (рис. 50). Из каждой половины лоскута (непосредственно у наложенного зажима Кохера) вырезаем соответствующую фигуру (рис. 51). На рис. 52 изображена фигура раны, оставшейся на задней стенке влагалища после удаления якоревидного лоскута, на рис. 53 — наложение погружных швов.