ОПЕРАЦИИ НА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ

Сюда относятся: 1) резекция пресакрального нерва, 2) резекция нижнего подчревного сплетения, 3) поясничная симпатэктомия и рами- эктомия, 4) внебрюшинная поясничная симпатэктомия, 5) резекция маточно-овариального сплетения, 6) периартериальная симпатэктомия аорты и подвздошных артерий, 7) резекция срамного нерва и 8) денер­вация больших половых губ, клитора и промежности.

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХНЕГО ПОДЧРЕВНОГО СПЛЕТЕНИЯ (PLEXUS HYPOGAS- TRICUS SUPERIOR, N.

Все показания к резекции’пресакрального нерва можно объединить в следующие 7 групп по Котту (Cotte).

Первая группа. Тяжелые случаи дисменореи, не поддаю­щиеся лечению, когда отсутствуют видимые органические изменения, которые могут вызвать боли. Фонтен (Fontaine), Герман (Hermann), Котт (Cotte)₁ Де-Курси (De Coursy), Липман (Lipmann) получили эффект от оперативного вмешательства в 80% случаев.

Вторая группа. Дисменорея в сочетании с каким-либо забо­леванием тазовых органов, когда излечение этого заболевания не дает эффекта и остаются стойкие дисменорейные явления

Третья группа. Резкие боли’во влагалище и в мочевом пузыре без анатомических изменений, не поддающиеся излечению обычными методами. Сюда относятся болезненные спазмы мочевого пузыря, частые позывы на мочеиспускание без ясных изменений в мочевом пузыре.

Четвертая группа. Как попутную операцию резекцию симпатических узлов производят в тех случаях, когда при чревосечении обнаруживают заболевания, которые сами по себе не могут вызывать боли, а между тем боли бывают сильно выражены.

Пятая группа.

Шестая группа. Как попутную операцию резекцию произ­водят при фибромиомах, кистах яичников, воспалительных процессах, для лечения хронических запоров и вялости кишечника, если они не вы­званы основным гинекологическим заболеванием.

Седьмая группа. Как попутную операцию при чревосече­ниях по поводу различных заболеваний, которые сочетаются с диспаре- унией, вагинизмом, болями в мочевом пузыре, жжением^при мочеиспу­скании, тенезмами в прямой кишке, зудом вульвы, повышением половой возбудимости (Котт).

По Матье (Mathieu) и Мусселону (Mousselon), а также Ансельмино (Anselmino)₁ показаниями к оперативному вмешательству на верхнем гипогастральном сплетении служат: 1) сильные боли во время менструа­ции, при которых больные вынуждены лежать и продолжительное время не работать; 2) постоянное чувство жжения во влагалище; 3) резкая болезненность в области крестцово-маточных связок без наличия воспа­лительных явлений со стороны матки (плекст нижнего подчревного спле­тения); 4) вторичная прогрессивно усиливающаяся дисменорея; 5) как попутная операция при резких менструальных болях, если это сочетается с увеличением одного из придатков при фиброме матки; 6) отклонение матки кзади, вызывающее не поддающиеся излечению болевые ощуще­ния; 7) гипоплазия матки, сопровождающаяся продолжительным беспло­дием (здесь операция применяется для стимуляции и усиления развития матки); 8) как попутная операция при эндометриозах; 9) дисменорея, когда подозревается эндометриоз; 10) вагинизм, тазовая невралгия, крауроз вульвы, диспареуния.

size=2 color=black face="Times New Roman">Операция противопоказана при менометроррагиях (так как после резекции симпатических стволов усиливается гиперемия таза), при болях в области яичника, копчика.

Причины неудач при операциях лежат в психоневрозе, в регенерации нервных волокон, в неполном удалении сплетения (Майгс).

Резекция пресакрального нерва доступна почти каждому гинекологу, владеющему техникой абдоминальной хирургии.

Техника операции.

Рис. 237. Оперативный подход к верхнему подчрев­ному сплетению.

Разрез ’ брюшины’' длиной 5—6 см проводят по передней поверхности V поясничного позвонка. После разреза брюшины обнажается клетчатка и фасция, укрывающая переднюю поверхность V поясничного позвонка. В этой клетчатке под фасцией или в ее толще лежит нерв, который редко бывает отчетливо виден. При удалении клетчатки и фасциального листка, расположенного под ней, одновременно удаляют нерв. Для его резекции иглой Дешампа накладывают две лигатуры таким образом, чтобы игла захватывала все подлежащие ткани и проходила непосредственно по надкостнице позвонка. После этого между двумя лигатурами производят рассечение фасции, клетчатки и расположенного в них нерва.

г В дальнейшем необходимо освободить от клетчатки и фасции всю переднюю поверхность позвонка так, чтобы ясно была видна надкостница. Это достигается путем тупого отодвигания клетчатки тупфером или бран- шами ножниц книзу, причем расстояние на всей поверхности позвонка между двумя рассеченными слоями клетчатки при этом увеличивается до 4—6 см.

После остановки паренхиматозного кровотечения на брюшину накла­дывают кисетный шов.

Для получения максимальной эффективности от операции Котт обращает особое внимание на удаление фасции. При его методике вна­чале фасцию отделяют от брюшины, затем по бокам от клетчатки, справа фасция имеет ясно выраженный край. Ее легко отделить сзади, не пора­нив крестцовых сосудов, которые плотно прилегают к надкостнице. При отделении фасции слева следует дойти до брыжеечных сосудов и моче­точника и отвести их в сторону, чтобы не поранить. Для того чтобы лучше изолировать фасцию, в которой находится нерв, ее приподнимают иглой Дешампа. При этом видно, как она раздваивается ниже мыса по ходу обеих ветвей нерва. Этот момент подведения иглы и натяжения фасции считается наиболее важным во всем ходе операции, ибо при такой мето­дике удается удалить обе ветви нерва. Для этого обе ветви должны быть взяты на иглу и выделены.

Нерв резецируют обычно на протяжении до 4 см, особенно при неврал­гиях ракового происхождения.

Котт считает, что так как фасция, в которой находится нерв, содер­жит очень мало кровеносных сосудов, то нет смысла на клетчатку накла­дывать лигатуры ни сверху, ни снизу, кроме того, это может причинить в дальнейшем боли. Незначительное кровотечение легко останавливается, если наложить кисетный шов на разрез брюшины. Котт рекомендует при резекции пресакрального нерва одновременно подвешивать матку. Он считает, что это предупреждает образование сморщивания и рубце­вания крестцово-маточных связок, если операция осложнится гематомой в области произведенной операции.

По А. Л. Поленову и А. В. Бондарчуку, разрез брюшины, покры­вающий V поясничный позвонок, делается так, чтобы верхний край раз­реза был на 5 см выше деления аорты, а нижний — на 6 см ниже мыса.

Каждая из описанных методик имеет свои положительные стороны. Методика, описанная Коттом, проще и не требует выделения нерва, который найти бывает иногда крайне трудно.

РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕГО ПОДЧРЕВНОГО СПЛЕТЕНИЯ (ДЕНЕРВАЦИЯ МАТКИ)

Анатомическим обоснованием для этой операции служит то обстоя­тельство, что симпатические волокна проходят в виде толстого пучка вдоль крестцово-маточных связок к шейке матки, к перешейку и дну матки. От цервикального сплетения ветви идут по маточной артерии и ее ветвям и доходят до труб. Парасимпатические нервы, исходящие из III и IV сакральных нервов, переплетаются с ними.

Рассечение крестцово-маточных связок прерывает нервные волокна дна матки, цервикальные волокна, вазодилятаторы и вазоконстрикторы сосудов. Эта операция показана при дисменорее, тазовых невритах, постоян­ных болях в пояснице, зуде вульвы, эндометритах [Френкель (Fraen­kel), Броз (Brose), Котт (Cotte), Варнекроз (Warnekros) и др.]. Операцию производят или как попутную при гинекологических заболеваниях, требующих оперативного лечения (фибромиомы, кисты яичника, воспа­лительные процессы тазовой области), или как самостоятельную при перечисленных выше показаниях.

Предложено два метода денервации матки:

1)      денервация матки брюшностеночным путем,

2)     денервация матки через влагалище [Вагнер (Wagner), Кондомен (Condomen)].

Техника резекции нижнего подчревного спле­тения по А. Л. Поленову и А. В. Бондарчуку. После чревосечения (разрез от лобка до пупка) больной придают положение Тренделенбурга. Малый таз освобождают от кишечных петель и матку выводят в рану для обнажения крестцово-маточных связок. Затем над каждой крестцово­маточной связкой надрезают париетальную брюшину. Разрез ведут по верхнему краю на всем протяжении каждой крестцово-маточной связки. Нервные ветви, проходящие в крестцово-маточных связках, выделяют из клетчатки медиально в сторону дугласова пространства кнутри от внутренней подвздошной артерии и мочеточника. После выде­ления нервных сплетений и узла их сверху отсекают от верхнего под­чревного сплетения, а внизу максимально ближе к матке. На разрез брюшины накладывают швы. Методика эта сложна и не всегда до­ступна.

Рядом американских авторов описана иная методика операции под названием парацервикальной денервации.

По вскрытии брюшной полости, выведении из раны матки и натяжении крестцово-маточных связок накладывают два шва непосредственно под местом прикрепления их к шейке матки. Затем устанавливают место нахождения мочеточников, которые проходят латерально на расстоянии 1—2 см от связок, каждую связку захватывают у шейки матки длинным кривым зажимом. Другой зажим накладывают косо на расстоянии 1,5— 2,5 см и производят иссечение зажатой между двумя зажимами части связки. Теперь накладывают матрацные швы на культи рассеченных крестцово-маточных связок и зажимы снимают. Брюшину позади матки между крестцово-маточными связками рассекают. Культи крестцово­маточных связок у матки погружают в прилегающую брюшину. Укрытие дистальных концов связок достигается благодаря сделанному интрали- гаментарному разрезу между связками у самой шейки матки. При этом получается свободный лоскут брюшины, который пришивают к задней стенке влагалища, т. е. ниже места его прежнего прикрепления. Тем самым укрывают брюшиной дистальные культи связок и исключается возможность регенерации и сращения нервов. Если существует необхо­димость восстановить анатомические взаимоотношения между шейкой

матки и крестцово-маточными связками, то тогда дистальные концы свя­зок, укрытые брюшиной, пришивают к шейке матки.

Если крестцово-ма гочные связки туго натянуты, то не следует про­изводить иссечение клина, а нужно просто перерезать их и зашить над ними брюшину кисетным швом. Так как нервы, проходящие через крест­цово-маточные связки, отделяются от нервов, идущих к мочевому пузырю, в ближайшей к матке трети связки, то для получения эффекта рассечение связок лучше производить возможно ближе к матке, чем исключается воздействие резекции нерва на мочевой пузырь.

Влагалищный путь де­нервации матки более сло­жен (рис. 238). Тем не ме­нее если им овладеть, то операция эта может более широко применяться как самостоятельная при болях в пояснице, при дисменорее, тазовых невритах, поскольку она не связана с чревосече­нием. Во влагалище вводят зеркало, а сверху подъемник и шейку матки пулевыми щипцами поднимают кверху, как это делается при коль- потомии. При этом хорошо видны натянутые крестцово­маточные связки. Около на­ружного зева шейки матки через заднюю губу наклады­вают лигатуру, которую ис­пользуют вместо снятых теперь пулевых щипцов. Конец лигатуры с зажимом передают помощнику. Таким образом, задний свод влагалища становится легко достижимым. Слизистую заднего свода на всем протя­жении разрезают поперек ножницами или скальпелем. Указательным пальцем, обернутым марлей, отслаивают книзу нижний край попереч­ного разреза слизистой влагалища, пока брюшина не будет видна через тонкую фасцию, расположенную под слизистой влагалища. При этом ясно ощущаются натянутые крестцово-маточные связки. Брюшину вскрывают и разрез ее увеличивают настолько, чтобы можно было паль­цем обследовать брюшную полость.

Наличие фиброзных узлов, эндометриоза, туберкулеза, которые не были диагностированы до операции, плотные спайки, сильное рас­ширение вен служат противопоказаниями к денервации через влагалище.

Кривым зажимом захватывают цервикальное прикрепление правой крестцово-маточной связки. Другим, более длинным зажимом, обращен­ным кривизной кверху, захватывают во всю ширину связку на 2,5 см ниже верхнего ее конца. При наложении зажимов все внимание должно быть обращено на то, чтобы правая бранша зажима на левой крестцово­маточной связке и левая бранша на правой не заходили за край связки, иначе очень легко захватить мочеточник. Ножницами производят кли­новидную резекцию нервов и клетчатки. На культи крестцово-маточных связок накладывают скорняжные швы.

Для предупреждения сращения нервов задний край разрезанной брюшины рассекают вертикально надвое. Одной половиной ее укрывают маточный конец связки и одновременно пришивают к подслизистой фасции влагалища. Для предупреждения ретроверсии матки дистальный отрезок крестцово-маточной связки подтягивают к шейке матки и при­шивают к ней. Можно захватить его в кисетный шов, которым закры­вают брюшину. Влагалище зашивают наглухо.

Единственная опасность операции заключается в возможности ране­ния мочеточника, который близко здесь расположен. Поэтому перед тем, как пересечь клетчатку и ее перевязать, следует убедиться, что мочеточник не захвачен.

ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ И РАМИЭКТОМИЯ

Эта операция показана при заболеваниях, сопровождающихся рез­кими болями: при тазовых невритах, рецидивах и метастазах рака. Опе­рация делается почти всегда одновременно с резекцией пресакрального нерва. Производится как самостоятельная или как попутная операция при тех же показаниях, что и резекция пресакрального нерва.

Техника операции. Разрез передней брюшной стенки от лобка и на 10 см выше и слева пупка. Больной придают положение Tpen- деленбурга и кишечник отгораживают салфетками. Для снабжения аорты слева и V. cava справа отводят в левую сторону брыжейку сигмовидной кишки, находят мыс, выше него — тело V поясничного позвонка, а сбоку от позвонка — углубление, образованное им и краем подвздошной кости. Захватив париетальную брюшину над аортой, разрезают ее на протяже­нии 8—10 см так, чтобы верхний край разреза был выше бифуркации аорты. Лучше разрез делать от L₆ до L₁ позвонка. Пограничный ствол лежит на этом уровне на внутренней стороне межпозвоночных отверстий в виде тонких тяжей и паукообразных нервных узлов. Забрюшинную клетчатку расслаивают маленьким тупфером, причем следует всячески избегать ранения небольших венозных стволов. Крупные венозные стволы, расположенные главным образом справа, перевязывают. При удалении правого ствола нижнюю полую вену тупыми крючками отводят влево, аорту при удалении левого ствола отводят вправо. Расслоив клетчатку на уровне переднего бокового края от L₆ до L₁ позвонка, находят погра­ничный ствол или узел. Нерв захватывают крючком и начинают выделять кверху до IV поясничного узла. Нижний край ствола будет находиться на внутреннем крае m. psoas. Нервные соединения и сам ствол следует перерезать острым ножом, чтобы избежать в будущем травматических невритов. После удаления стволов на брюшину, покрывающую аорту, накладывают непрерывный шов.

Наблюдается ряд аномалий симпатического узла. Можно иногда встретить один ствол с ненормальным числом узлов, которые выглядят в виде пучков и которые следует отличать от мелких лимфатических узлов, можно увидеть сеть волокон без ганглиев, наконец несколько стволов с ганглиями. Очень важно учесть эти аномалии ствола, так как непол­ная денервация почти никогда не дает эффекта.

ВНЕБРЮШИННАЯ ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ

Наряду с чрезбрюшинным методом удаления поясничных узлов существует метод внебрюшинный. Он имеет большое преимущество перед чрезбрюшинным, так как значительно проще. При внебрюшинном доступ к пограничным стволам бывает широким и нет опасности повредить мел­кие и крупные сосуды.

Недостатком этого метода является необходимость делать два отдель­ных разреза — метод удаления с правой и с левой стороны.

Разрез кожи делают слева, начиная от переднего края XI ребра, отступя на 2—2¹∕₂ пальца кнаружи от наружного края влагалища пря­мой мышцы. Нижний конец доводят до передней стенки пахового канала.

После разреза кожи и подкожной клетчатки слева расслаивают волок­на наружной косой мышцы, а затем рассекают внутреннюю косую и попе­речную мышцы. Дойдя до поперечной фасции, ее рассекают и проникают в предбрюшинное пространство. Брюшину отслаивают. Отделив брю­шину и отведя ее вместе с мочеточником вправо широкими тупыми крюч­ками, можно увидеть расположение левого края брюшной аорты, а пра­вее — нижнюю полую вену. Аорту осторожно отводят в правую сторону.

Особое внимание следует обратить на лимфатические узлы, которые легко принять за симпатические. Отличие будет заключаться в том, что они мелкие, имеют неправильную форму, не образуют цепочку, легко смещаются в сторону, тогда как цепочка пограничного столба не сме­щается. Как только обнаружены симпатический узел или одна из его вет­вей, их приподнимают на крючке и, идя по цепочке, выделяют ствол на необходимом расстоянии. Для резекции правого ствола с правой сто­роны повторяют ту же методику операции.

Более трудно отделить ствол с левой стороны, так как здесь надо манипулировать под полой веной, которая прикрывает нервную цепочку. При внебрюшинном методе также удаляют 4 узла, как и при транспери­тонеальном методе.

Флотов (Flotliow) производит поперечный разрез почти па уровне пупка. Методика его операции следующая: после того как обнажен m. psoas, при дальнейшем продвижении внутрь обнажают клетчатку, окружающую аорту или нижнюю полую вену, в зависимости от того, с какой стороны делают разрез. Симпатический ствол обнажают в том месте, где он расположен около края прикрепления m. psoas к позвоноч­нику. После обнажения ствола от I до IV поясничных ганглиев включи­тельно производят их денервацию. Флотов сообщил о IOO таких опера­циях, произведенных без каких-либо осложнений. При его методике не образуются грыжи, хорошо обнажается нерв.

Основной опасностью этой операции как при брюшинном, так и при внебрюшинном методе является ранение вен. Если ранена мелкая вена, надо немедленно ее прижать марлевым шариком. Если ранена нижняя полая вена, надо сделать попытку ее зашить. Опыт свидетельствует, что даже ее перевязка не ведет ни к каким последствиям ввиду большого количества венозных анастомозов.

После окончания операции рану зашивают послойно наглухо.

РЕЗЕКЦИЯ МАТОЧНО-ОВАРИАЛЬНОГО СПЛЕТЕНИЯ (N. SPERMATICUS INTERNUS)

Резекция маточн о-о вариального сплетения (n. Spermaticus internus) показана при кистозно перерожденных яични­ках, при болях в области яичников (Дюпон), при болях в яичниках после хирургической и лучевой кастрации. Операцию производят или как самостоятельную, или главным образом как попутную. Показанием в этих случаях служат кистозные перерождения яичников при фибро­миомах, воспалительных процессах, а также наличие одного кистозного их перерождения.

Техника операции. Пораженный яичник приподнимают и на задней поверхности широкой связки на расстоянии 0,5 см от Hylus делают полулунный разрез параллельно нижнему краю яичника. Вскры­вают брюшину и очень осторожно анатомическими пинцетами отсепаро- вывают артерию. Затем глазные ножницы вводят в разрез брюшины, идут по переднему листку брюшины, приподнимают и выводят в разрез сосуды и клетчатку. Очень осторожно глазным анатомическим пинцетом высепаровывают идущие в клетчатке артерию и вену. Высепаровав сосуды, накладывают две лигатуры на клетчатку с каждой стороны нож­ниц и ножку резецируют. Выделенная клетчатка содержит нервы яичника. В заключение операции закрывают разрезанный задний листок широкой связки. Хирургическое сечение ножки яичника проще. Оно заключается в том, что брюшину lig. infundibul. pelvicum подрезают кругом. Высе­паровывают сосуды и клетчатку, их окружающую, усекают. Доплер (Dopler) производил химическую денервацию, смазывая клетчатку и нервы инфундибулярной связки раствором фенола. Котт инъецировал 0,5 мл спирта в каждую люмбоовариальную ножку. После операции наблю­дается атрофия кистозно перерожденных фолликулов и исчезновение болей. Операция не препятствует наступлению беременности.

ПЕРИАРТЕРИАЛЬНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ И АОРТЫ

Эту операцию предложил Лериш в 1921 г. Сущность операции заклю­чается в том, что удаляют на всем протяжении с обеих подвздошных арте­рий адвентицию (рис. 239). Котт делает это одновременно с резекцией пресакрального нерва. Периартериальная симпатэктомия может про­изводиться выше бифуркации аорты. Котт считает эту операцию пока­занной при болях у больных неоперабильным раком брюшной полости, при краурозе.

РЕЗЕКЦИЯ СРАМНОГО НЕРВА

Операция показана при pruritus vulvae

Техника операции. Больной придают положение, как при влагалищных операциях. Область заднего прохода тщательно изолируют. Таз свисает на край стола. Параллельно нижней ветви седалищной кости проводят продольный разрез длиной 6—7 см и после разреза кожи и под­кожной клетчатки вскрывают внутреннюю фасциальную часть алькукова канала (И. Л. Брауде). Из его средней части на протяжении 12 см выде­ляют нерв и, захватив иглой Дешампа, резецируют бритвой. Оба конца перевязывают лигатурой.

ДЕНЕРВАЦИЯ БОЛЬШИХ ПОЛОВЫХ ГУБ, КЛИТОРА, ПРОМЕЖНОСТИ ПРИ ЗУДЕ ВУЛЬВЫ И КРАУРОЗЕ

Техника операции. Разрез кожи и глубокий разрез под­кожной клетчатки начинают на 1 см выше клитора, продолжают книзу параллельно большой половой губе, отступя от нее на 1,5—2 см, и закан­чивают у raphe промежности. Аналогичный разрез делают па противо­положной стороне. Края разреза соединяют сверху выше клитора и ниже у промежности. Разрезы должны быть настолько глубокими, чтобы боль­шие половые губы свободно отворачивались внутрь. При этом наблюдается довольно значительное кровотечение, которое останавливают перевязкой сосудов.

Затем, введя в подкожную клетчатку губ две марлевые турунды, по одной с каждой стороны, половые губы укладывают на место их преж­него расположения и пришивают кожными швами над турундами. Таким

Рис. 239. Операция периартериальной симпатэктомии по Леришу.

образом полностью восстанавливают прежнее анатомическое положение больших губ. Марлевые турунды извлекают не ранее 4—5-го дня. На сле­дующий день после их удаления снимают кожные швы.

По нашим наблюдениям, эта операция дает стойкий эффект при зуде и краурозе. Обратное приращение лоскутов больших половых губ бы­вает полное, причем никаких трофических расстройств не наблюдается.

New Roman">Операция основана на том, что рассекают нервные ветви, идущие к половым губам, причем требуется значительный срок для их последую­щего сращения. Если не все ветви попадают в разрез, то в ряде случаев остаются небольшие участки кожи, где зуд продолжается. Однако он не распространяется на поверхность половых губ, как это наблюдалось до операции.