АППЕНДЭКТОМИЯ
Удаление червеобразного отростка как попутная операция производится довольно часто при гинекологических вмешательствах, так как червеобразный отросток часто оказывается спаянным с придатками при воспалительных процессах, растянутым на опухоли придатков или, наконец, бывает вовлечен в гнойный воспалительный процесс тазовых органов.
М. С. Александров, П. И. Плотников и др. находили при гинекологических чревосечениях измененный отросток _в 55,3—64,14% случаев.Кроме того, существуют многочисленные высказывания о необходимости удаления отростка при любом гинекологическом чревосечении с профилактической целью (И. Л. Брауде).
Показанием к удалению червеобразного отростка как сопутствующей операции при гинекологических чревосечениях служит наличие сращений между отростком и правыми придатками, когда не представляется возможным изолировать отросток и приходится удалять его вместе с трубой, обнаружение во время чревосечения пораженного червеобразного отростка, а также следов перенесенного аппендицита. Следует считать абсолютным показанием к удалению отростка во время беременности острое его воспаление, а также хроническое заболевание в случае обострения процесса, ибо любая форма аппендицита у беременной представляет известную угрозу жизни матери и плода.
Показанием к аппендэктомии также служат указание в анамнезе на один или повторные острые приступы аппендицита (А. П. Губарев), наличие гнойного пельвеоперитонита с вовлечением аппендикса в гнойный процесс, аппендикулярный перитонит, мелкие камни и инородные тела в просвете червеобразного отростка; периаппендикулярный абсцесс, стенками которого служат сальник, прилегающие стенки кишок или придатки матки; наконец, тазовый абсцесс, обнаруженный во время чревосечения при низком расположении отростка.
Показанием к удалению отростка при гинекологических операциях как операции попутной может служить также перегиб червеобразного отростка, аномальное его положение, недоразвитие его мускулатуры и зачастую туберкулез (В. Н. Шевкуненко).Техника операции. Поскольку речь идет здесь о попутной операции, нет необходимости упоминать и описывать методику разреза передней брюшной стенки, который бывает косым, горизонтальным или вертикальным. При аппендэктомии больную выводят из положения Тренделенбурга. Тщательно обкладывают операционное поле салфетками, которыми отгораживают правые придатки матки и кишечник. Пальцами, длинным анатомическим пинцетом или мягким зажимом извлекают слепую кишку.
Все окружающие слепую кишку и аппендикс спайки разъединяют тупым путем, а в случае необходимости — ножницами. Рассекать спайки следует после предварительной их перевязки. Кровотечение при этом должно быть остановлено. Нахождение аппендикса, особенно при его
Рис. 240. Аппендэктомия. Перевязка брыжейки.
ретроцекалыюм расположении или когда он лежит высоко и доходит до печени, представляет значительные трудности. Поэтому раньше всего следует найти место впадения в слепую кишку ilei, а затем taenia Iongi- tudinalis anterior; у окончания taenia снизу находится основание отростка. После того как отросток найден и выделен из спаек, его осторожно извлекают из глубины раны, держа пальцами или в полоске марли. Затем приступают к обкалыванию брыжейки у ее основания и к перевязке ее кетгутом так, чтобы лигатура обязательно захватила артерию отростка. Затем брыжейку отсекают от отростка ножницами, которые все время скользят по его краю до самого его прикрепления к слепой кишке (рис.
240). Культю брыжейки перитонизируют непрерывным или узловатым кетгутовым швом. У основания червеобразного отростка на расстоянии приблизительно 2 см от него накладывают кисетный шов через serosa et muscularis. Шов завязывают, но не стягивают в узел (рис. 241). Затем зажимом, прочным корнцангом или обыкновенным иглодержателем (А. П. Губарев) раздавливают отросток у его основания. Несколько выше этого места накладывают другую клемму. Раздавленный участок перевязывают кетгутом, концы которого коротко обрезают. В промежутке между наложенной лигатурой и зажимом аппендикс отсекают ножом, пакеленом, термокаутером. Культю аппендикса обрабатывают настой- кой йода. После этого помощник, который держит слепую кишку, погружает в нее анатомическим пинцетом культю аппендикса, а оперирующий затягивает кисетный шов (рис. 242). Поверх кисетного шва накла-
Рис. 241. Наложение кисетного шва.
дывают второй этаж из 1—2 узловатых кетгутовых серозно-мышечных швов или Z-образный, или непрерывный шов. Можно лигатуру брыжейки связать с лигатурой кисетного шва и ею прикрыть кисетный шов. Тогда
width=289 height=224 id="Picutre 455" class="lazyload" data-src="/files/uch_group93/uch_pgroup319/uch_uch6870/image/image448.jpg">
Рис. 242. Погружение культи аппендикса в кисетный шов
второй этаж швов можно не накладывать. Все места, где были спайки, тщательно перитонизируют. Инструменты, бывшие в соприкосновении с отростком кишки, заменяют другими.
Операция удаления аппендикса может представить значительные трудности.
Это наблюдается при ретроцекальном положении червеобразного отростка, а также в тех случаях, когда отросток сильно запаян и есть опасения, что он может быть разорван при выделении. Это наблюдается тогда, когда он спаян с опухолью придатков, когда имеется инфильтрат и, наконец, гнойный аппендицит. При ретроцекальном расположении отростка нужно разрезать брюшину задней брюшной стенки, отступя на 1 см от наружного края слепой кишки, и разрез провести параллельно последней. Затем, отслоив coecum от клетчатки, находят аппендикс и удаляют его обычным способом. Если отросток запаян и может оторваться, следует раньше всего отсечь его от слепой кишки, а затем уже убрать (ретроградная аппендэктомия).Так же следует поступать и в тех случаях, когда аппендикс тесно спаян с опухолями половых органов.
Что касается оперативного лечения гнойного аппендицита, то здесь можно ограничиться только вскрытием и дренированием абсцесса. Отросток следует удалять лишь в тех случаях, когда существует к тому техническая возможность. Такую же методику применяют, если отросток расплавлен. В этих случаях последующая операция удаления отростка может быть проведена через 1—Iі/, месяца. Гнойники аппендикулярного происхождения могут быть дренированы не только через брюшную стенку, но, что лучше, через задний свод влагалища. В случае, если при вскрытии брюшной полости обнаружен в области отростка плотный инфильтрат, его не следует трогать, а необходимо дальнейшее консервативное лечение. Если отросток оказался разорванным, то надо особенно тщательно укрыть место его прикрепления к слепой кишке. В огромном большинстве случаев после удаления отростка брюшную рану следует зашить наглухо. Только в случае гангрены отростка, перфорации его, наличия гноя, паренхиматозного кровотечения из инфильтрированного ложа брюшную рану надо дренировать.
После аппендэктомии наблюдается иногда ряд серьезных осложнений. Возможны нагноение раны, развитие абсцессов в брюшной полости и в дугласовом кармане, воспаление воротной вены, тромбоз и флебит сосудов брыжейки, кишечная непроходимость на почве спаек и сращений, каловые свищи, кишечные кровотечения, связанные с тромбозом вен, и т. д.
Что касается технических погрешностей во время операции, то чаще всего они приводят к внутреннему кровотечению в связи с тем, что были плохо перевязаны сосуды брыжейки отростка. Иногда наблюдается частичная кишечная непроходимость, когда кисетный шов был наложен далеко от культи отростка и сузил просвет кишки.