ОПЕРАЦИИ НА СПИННОМ МОЗГУ

К ним относятся хордотомия и нижняя комиссуротомия по А. И. Ару­тюнову. Указанные операции показаны лишь при наличии нестерпимых болей у больных раком и не могут проводиться при других гинекологи­ческих заболеваниях неракового происхождения.

ЛАМИНЭКТОМИЯ

Положение больной. Больную кладут на бок, противопо­ложный той стороне спинного мозга, где предполагается делать хордо­томию. При нижней комиссуротомии можно положить больную на любой бок.

При известном опыте можно во всех случаях операции на спинном мозгу укладывать больную на правый бок. Больной придают согнутое- положение, при котором нога той стороны, на которой больная лежит, должна быть максимально приведена к животу. Другая нога может быть- вытянута. Под грудной отдел позвоночника подкладывают плотный обшитый клеенкой валик. Больной придают положение с несколько опу­щенным тазом и сдвигают ее на край стола.

Анестезия. Указанную операцию можно проводить под нар­козом. Некоторые хирурги отдают предпочтение местной анестезии с целью определения глубины разреза вещества мозга по такому фак­тору, как мгновенное исчезновение болей у больной. Так, А. Н. Бакулев произвел 90,5% всех ламинэктомий под местной анестезией. Для инфиль­трационной анестезии пользуются 250—300 мл 0,5—0,25% раствора новокаина. Сначала инфильтрируют кожу на месте предполагаемого разреза, т. е. на протяжении 5—6 позвонков. Затем длинной иглой ане­стезируют надкостницу отростков и дужек позвоночника, причем с каж­дой стороны под каждый отросток в дужку вводят по 15 мл раствора новокаина.

Выбор места операции. Каждый разрез проводят на 1—2 позвонка выше и ниже того отдела позвоночника, где намечают ламинэктомию. При хордотомии кожный разрез проводят от I или II до VI грудного остистого отростка (И. Н. Шевкуненко), от III до VI (А. Л. Поленов) или от II до V (Котт). При хордотомии удаляют 4 ости­стых отростка и 4 дужки четырех позвонков. При нижней комиссурото­мии по А. И. Арутюнову удаляют остистые отростки и дужки VII, VIII, IX и X грудных позвонков.

Определение места операции. Для правильного счета позвонков следует учитывать, что VII шейный позвонок очень ясно опре­деляется благодаря сильно выступающему отростку. Так как I грудной позвонок также может иметь длинный отросток, то в этом случае более выступающий отросток следует считать отростком VII шейного, а второй, менее выступающий — отростком I грудного позвонка; XII грудной позвонок определяют по XII ребру. Так как это ребро может быть очень коротким, то предварительно необходим счет всех ребер. Чтобы во время самой операции не произошла ошибка в счете позвонков, над VII шей­ным позвонком кожу следует смазать ляписом. Еще лучше накануне операции на уровне VII шейного позвонка приклеить пластырем метал­лическую скрепку и сделать рентгеновский снимок позвоночника.

Такая методика особенно ценна при нижней комиссуротомии, когда на снимке, с одной стороны, определяют XII ребро, а с другой — благо­даря скрепке виден тот позвонок, на уровне которого она прикреплена. Поскольку скрепка остается приклеенной, то, ведя от нее счет позвонков и проверяя это по рентгеновскому снимку, безошибочно можно опре­делить место разреза и позвонки, на которых предстоит операция.

width=177 height=576 id="Picutre 444" class="lazyload" data-src="/files/uch_group93/uch_pgroup319/uch_uch6870/image/image437.jpg">

Рис. 229 230, 231 и 232. Различные этапы ламин­эктомии и инструментарий, применяемый I при ней.

Рассечение мягких тканей и удаление от­ростков и дужек. Разрез для производства ламинэктомии дела­ют или по средней позвоночной линии, или дугообразно с отворотом кожи в сторону от остистых отростков. Такой разрез имеет то преимущество, что при нем полностью укрывают в последующем операционное поле. В равной степени удоб­но производить разрез по средней линии, так как при нем наблюдается меньшее кровотечение.

мышечные прикрепления, идущие к ним. Затем широким долотом или

После разреза кожи и отведения ло­скута в сторону приступают к скелетиро­ванию и резекции отростков и дужек по­звонков. По обеим сторонам остистых от­ростков ножом отсекают все фасциальные, распатором отсеченные мышцы отслаивают с двух сторон от отростков и дужек и отводят в сторону специальными широкими крючками (рис.

Рис. 233. Вскрытие твердой мозговой оболочки.

новки паренхиматозного кровотечения. Остистые отростки скусывают щипцами Листона или Люера (рис. 231, 232). Поскольку они держатся еще на связках, их отсекают крепкими куперовскими ножницами. Щип­цами Люера истончают поверхность дужек позвонка и делают небольшое отверстие в позвоночный канал, которое постепенно расширяют. Эту часть операции нужно производить особенно осторожно, постепенно удаляя одну за другой дужки по­звонков. Скусывая края дужек, не следует далеко уходить в сторону, ибо здесь возможно ранение круп­ных вен. Костное кровотечение из дужек бывает во время операции довольно значительным, но оно лег­ко останавливается тампонадой костных сосудов воском. Это кро­вотечение также может быть оста­новлено тампонами, смоченными го­рячим физиологическим раствором.

После удаления дужек обнажа­ется эпидуральная клетчатка, ко­торую осторожно отодвигают в сторону.

Сосуды, которые здесь слег­ка кровоточат, можно не перевя­зывать, так как кровотечение быст­ро прекращается.

Затем приступают к вскры­тию твердой мозговой оболочки (рис. 233).

А. Л. Поленов считает, что твердую мозговую оболочку следует вскрывать, не повреждая арахноидальной оболочки.

Разрез оболочки производят или скальпелем, или особыми малень­кими тонкими ножницами.

Хордотомию и комиссуротомию нельзя осуществить без вскрытия арахноидальной оболочки и удаления ликвора. Удалять ликвор следует медленно и постепенно, придавая больной такое положение, чтобы голова находилась ниже туловища.

Перед вскрытием твердой мозговой оболочки раневая поверхность должна быть тщательно со всех сторон обложена марлей, иначе кровь, попадая в спинномозговой канал, не только образует там сгустки, кото­рые могут долго рассасываться, но и вызывает осложнения в послеопе­рационном периоде в виде частого пульса, высокой температуры и голов­ной боли. После того как разрезана твердая мозговая оболочка, на нее следует наложить не менее 3 лигатур с каждой стороны по краям разреза и в центре, прикрепив к ним маленькие зажимы, и использовать их для разведения краев оболочки. Отодвигание клетчатки с твердой мозговой оболочки следует проводить очень осторожно, так как при этом возможны случаи воздушной эмболии. Если при истечении спинномозговой жидкости ■40 Руководство по акушерству, т. VI

будет резко падать артериальное давление, надо придать больной резко выраженное положение Тренделенбурга и дальнейшее истечение жидкости задержать. Одновременно необходимо ввести под кожу сердечные средства.

ХОРДОТОМИЯ

Теоретическое обоснование операции хордотомии базируется на том, что проводники болевой чувствительности располагаются в боковом стволе.

lang=RU style='font-size:10.0pt'>Поэтому при болях с правой стороны перерезку пучка следует прово­

дить слева, и наоборот. Уровнем перерезки пучков принято считать про-

Рис. 234. Хордотомия в шейном отделе по­звоночника (по Поленову).

межуток от II до IV грудного позвонка при локализации бо­лей в тазу и нижних конеч­ностях.

После произведенной ла­минэктомии твердую мозговую оболочку рассекают ножницами по средней линии. Находят зу­бовидную связку (Iigamentum denticulatum), захватывают ее маленьким зажимом Хольстера и отсекают прикрепление ее от твердой мозговой оболочки. За­тем поворачивают спинной мозг на 280° кзади. Точно на сере­дине расстояния между выхода­ми передних и задних корешков спинного мозга вкалывают хор- дотом на глубину 2—3 мм и рассекают переднебоковой пучок в вентральном направлении, ведя хордотом от себя так, чтобы длина разреза мозга была равна 3 мм (рис. 234).

Опознавательными точками концов самого разреза являются: сзади— середина расстояния между выходами передних и задних корешков, спереди — линия выхода передних корешков. Задняя точка должна совпадать с прикреплением Iigamentum Ienticulatum. Разрез следует делать очень осторожно и с большой точностью, так как продление его вглубь приводит к ранению серого вещества мозга, продление кпереди — к перерезке передних столбов, сзади очень легко повредить пирамидаль­ный пучок, что ведет к гемиплегии.

Хордотом приходится погружать иногда несколько раз. После рас­сечения столбов разрез должен быть совершенно ясно заметен. Лишь после того как края разреза выворачиваются наружу, как губы, можно считать, что хордотомия сделана правильно. После сделанной операции мозг укладывают на место.

Рассечение переднебоковых столбов может производиться двусто­ронне, если боли локализуются с правой и левой стороны.

После операции хордотомии при удачном рассечении боковых стол­бов скоро исчезают боли, проходит бессонница, появляется аппетит и, несмотря на запущенный раковый процесс, больная начинает прибав­лять в весе. Тактильная и температурная чувствительность после опе­рации не изменяется или нарушается очень незначительно.

Из осложнений операции следует отметить наблюдаемые в течение первых дней боли в грудной клетке, иногда недержание мочи. Если не задет пирамидальный пучок, то двигательных расстройств не отме­чается.

НИЖНЯЯ КОМИССУРОТОМИЯ ПО А. И. АРУТЮНОВУ

Теоретическое обоснование предложенной операции заключается в том, что перекрест спино-таламических пучков для нижних конечностей и тазового пояса начинается на уровне XII сегмента спинного мозга.

В связи с этим пересечение здесь спино-таламических пучков долж­но сопровождаться проводниковым типом выпадения болевой чувстви­тельности. Поэтому рассечение мозга при нижней комиссурото­мии проводят кверху, начиная от D₁₂, на протяжении III — IV сег­ментов, т. е. в том месте, где пу­ти, несущие болевую чувствитель­ность от нижних конечностей и таза, полностью перекрещива­ются.

мозга. Отсепаровку проводят мягким глазным анатомическим пинцетом. Если при этом ранят мелкие артериолы, то их диатермокоагулируют

Техника операции. После ламинэктомии в пределах VII, VIII, IX и X грудных по­звонков, разреза твердой мозго­вой оболочки, отведения ее в сто­рону и удаления мягкой мозговой оболочки приступают к наиболее ответственной части операции— отсепаровке средней спинномозго­вой артерии. В этом заключается основная трудность операции. От- сепаровку проводят для того, что­бы отвести ее от средней линии в ту или другую сторону и дать возможность, не поранив ее, сде­лать срединный разрез спинного или кровотечение останавливают придавливанием артериол малень­кими тампонами, смоченными перекисью водорода. Важно не поранить основной ствол, перевязка которого очень затруднительна, а иногда и невозможна.

После отсепаровки и отведения в сторону артерии ясно заметна срединная бороздка спинного мозга. Лезвием безопасной бритвы рас­секают по срединной бороздке спинной мозг на протяжении удаленных 4 позвонков (рис. 235). Для того чтобы удостовериться, что разрез сделан достаточно глубоко и перешел на переднюю поверхность мозга, в место разреза вводят тонкую алюминиевую лопаточку, которой отворачивают в сторону каждую половину спинного мозга. Кровотечения при этом почти не бывает, а если оно и бывает, то быстро останавливается промы-

New">Рис. 236. Шов на твердую мозговую обо­лочку.

ванием мозга в течение 2—3 минут горячим или достаточно теплым физио­логическим раствором.

А. И. Арутюнов произвел комиссуротомию у 25 больных, причем был получен полный болеутоляющий эффект. У одних больных боли исчезали в течение 2—3 суток, у других — через 2—3 недели. Первые дни после комиссуротомии иногда наблюдалось недержание мочи и кала.

Осложнения при операции зависят от недостаточно точного рассе­чения по средней линии и отклонения ножа в сторону. В этих случаях могут наблюдаться параличи нижних конечностей.

Зашивание раны. Пос­ле хордотомии или комиссуротомии приступают к укрытию раны. Наи­большую трудность представляет сшивание твердой мозговой оболоч­ки, которую надо зашивать тонким шелком и глазной иглой (рис. 236). Шов должен быть непрерывным. Расстояние между стежками не дол­жно превышать 1 мм. Особенно тща­тельно должны быть зашиты верхний и нижний углы разреза твердой моз­говой оболочки. Столь герметиче­ское зашивание ее, особенно в конце разреза, необходимо, так как иначе легко может образоваться ликворный свищ. После зашивания твердой мозговой оболочки на мышцу спи­ны накладывают узловатые кетгуто­вые швы, на фасцию — шелковые швы, на кожу — скобки.

Больную после операции хордотомии и комиссуротомии переносят на кровать и на первое время обычно укладывают на бок. Со 2-го дня больной разрешают поворачиваться. Садиться ей можно, начиная с 10—12-го дня. Удаление отростков и дужек позвонков не оказывает отрицательного влияния на движения в позвоночнике.