ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕТРОДЕВИАЦИЯХ МАТКИ

Хирургическое лечение ретрофлексии матки показано в основном лишь при фиксированной ретрофлексии. При наличии подвижной ретро­флексии матки в сочетании с болезненными симптомами (нарушение мен­струаций, боли в пояснице) и признаками гипоплазии полового аппарата или инфантилизма (общего, генитального), нарушением тонуса передней брюшной стенки и мышечно-фасциальных образований тазового дна пока­зано общеукрепляющее и гормональное лечение, а также лечебная физ­культура (подробнее см.

При фиксированной ретрофлексии матки хирургическое лечение пока­зано в следующих случаях: 1) при отсутствии эффекта от предшествовав­шего систематического повторного консервативного лечения (физиотера­певтического, грязевого, гинекологического массажа); 2) при наличии резко выраженных болезненных симптомов — боли в пояснице, нарушении менструальной функции и нарушении трудоспособности больной (подробнее см. в главе V второй части IV тома).

Операция, корректирующая положение матки, является, как правило, дополнительной, а не основной. Неподвижность ретрофлексированной матки зависит чаще всего от воспалительного процесса в тазовой брюшине и придатках матки и наличия обширных спаек. Основной операцией у подоб­ных больных является разделение (рассечение) сращений, удаление изме­ненных труб и яичников.

Число операций, предложенных для удержания матки в антефлексии, необыкновенно велико и превышает 300. Это говорит о том, что многие из оперативных методов лечения малообоснованы и не дают стойкого эффекта. Мы рассмотрим лишь те немногие из корректирующих операций, которые, по литературным данным и нашему личному опыту, являются наиболее обоснованными. При этом необходимо учитывать, что операция не должна быть слишком сложной. У молодой женщины она не должна препятство­вать нормальному развитию последующей беременности и течению родов. Соответствующие операции можно разделить на две группы: внебрюшин- ные и внутрибрюшинные. Последние также делятся на абдоминальные и влагалищные.

ВНЕБРЮШПННАЯ ОПЕРАЦИЯ УКОРОЧЕНИЯ КРУГЛЫХ СВЯЗОК

Рис. 135. Внутрибрюшинное укорочение круглых маточных связок по Александер— Эдемсу.

Операция укорочения круглых связок по Александер—Эдемсу (Ale­xander—Adams, 1881—1882). Показания к этой операции в настоящее время встречаются редко, так как она может быть произведена лишь при подвижной ретрофлексии мат­ки. Кроме того, операция Алек­сандер—Эдемса является более сложной и травматичной, чем дру­гие операции на круглых маточ­ных связках.

Техника операции. Операция состоит во внебрюшин- пом укорочении круглых связок со стороны паховых каналов. Раз­рез длиной 5—6 см делают справа и слева на один поперечный палец над пупартовой связкой. После об­наружения апоневроза наружной косой мышцы живота и наружного отверстия пахового канала про­изводят разрез апоневроза от на­ружного отверстия пахового кана­ла параллельно пупартовой связ­ке, несколько кверху от нее.

Послойно зашивают опера­ционную рану. При наличии

впутрибрюшных сращений, не распознанных своевременно, операция не дает эффекта и обусловливает в дальнейшем болевые ощущения.

ВНУТРИБРІОШIIHHbIE ОПЕРАЦИИ

Операция укорочения круглых связок по Вебстер—Бальди—Дартпгу (Webster—Baldy—Dartigues)

Показания к операции — необходимость закрепления матки в анте- флексии после выведения ее из положения фиксированной ретрофлексии. Эта операция значительно проще, чем операция Александер—Эдемса.

Техника операции. После вскрытия брюшной полости и разделения спаек, фиксирующих матку, поверхностно захватывают зажимом круглую связку на 5—6 см кнаружи от угла матки. При захваты­вании связки надо избегать травмы сосудов и размозжения мышечных волокон. Зажимом Кохера делают отверстие (рис. 136,«) со стороны заднего листка в широкой связке ниже собственной связки яичника (а не выше ее); это отверстие спереди выходит между круглой связкой и трубой.

Рис. 136. Укорочение круглых маточных связок по Вебстер—Баль- ди—Дартигу. В широкой маточной связке делают отверстие, через которое протягивают петлю круглой связки.

Выгоднее сделать отверстие в широкой связке ниже, а не выше собствен пой связки яичника, так как после извлечения круглой связки несколько приподнимается и яичник, часто опускающийся при ретрофлексии матки; при таком способе меньше нарушается положение маточной трубы.

Подобный метод укорочения круглых связок не создает, как многие другие методы (например, Долери-Джильяма), опасности последующего ущемления петель кишечника в кармане, образованном маткой, круглыми маточными связками и передней брюшной стенкой. Операция Вебстера

Рис. 137. Круглые маточные связки прикрепляются к зад­ней поверхности матки.

является весьма простой, бескровной и эффективной. Л. Л. Окинчиц неоднократно наблюдал нормальное течение последующих родов и сохра­нение правильного положения матки после операции ее. Мы также не один раз наблюдали благоприятный и стойкий эффект от этой операции.

Осложнения при этой операции заключаются в образовании гематомы широкой связки, если повреждена маточная вена или plexus pampini- formis. Во избежание этого редкого осложнения необходимо делать отвер­стие в широкой связке, несколько отступя от ребра матки и убедившись предварительно в отсутствии сосудов в соответствующем участке широкой связки.

size=2 color=black face="Times New Roman">Операция укорочения круглых связок по Дэдлей—Менге (Dudley—Menge)

Эту операцию предложил Дэдлей в 1900 г.

Показания к операции те же, что и для операции укорочения круглых маточных связок по Вебстер — Бальди — Дартпгу.

Техника операции. После вскрытия брюшной полости и раз­деления спаек круглую связку осторожно захватывают зажимом на рас­стоянии 4—5 см кнаружи от угла матки и вытягивают в виде петли; вытя­нутую зажимом часть связки сшивают (не прокалывая глубоко связки) отдельными кетгутовыми лигатурами (рис. 138, а). Петли обеих круглых связок сшивают одной лигатурой между собой и пришивают 4 лигатурами к передней стенке матки на уровне отхождения круглых связок (рис. 138, б).

Рис. 138. Операция укорочения круглых маточных связок по Дедлей— Менге.

Складки широкой связки, образующиеся при натяжении круглых свя­зок, сшивают между собой и подшивают к передней стенке матки.

Эта операция проста по технике, весьма эффективна.

Операция укорочення круглых связок по Б. А. Козпнскому (abreviatio Iigamentorum rotundorum)

Показания те же, что и для операции Дэдлей — Менге. Однако операция по Б. А. Козпнскому имеет то преимущество, что позволяет хорошо перитонизировать дефекты брюшинного покрова, образовавшиеся на дне и задней поверхности матки при выделении ее из сращений.

Рис. 139.

T е X н и к а операции. После вскрытия брюшной полости матку выделяют из сращений. Круглую связку захватывают зажимом, отступя на 4—5 см от угла матки, и пришивают посреди дна матки. Затем один конец петли круглой связки прикрепляют к задней поверхности матки, а другой — к передней; то же делают с другой стороны (рис. 139). Таким образом, с помощью переднего листка широкой связки хорошо перитонп- зируют, как бы чепцом, не только дно, но и верхнюю часть передней и задней по­верхности тела матки.

Операция уко­рочения круглых связок по М. В. Ел- к и н у. М. В. Елкин пред­ложил (1924) укорачивать круглые связки путем утро­ения их.

Показания к операции те же, что и для описанных выше операций.

Техника опера­ции. После вскрытия брюш ной полости связку делят на три части; верхушку пет­ли, составленную из сре­динной п дистальной тре­тей, фиксируют на перед­ней поверхности матки, а верхушку петли, состав­ленную из срединной п прок­симальной третей связки, проведенную латерально от места впадения круглой связки во внутреннее отверстие пахового канала через толщу брюшной стенки, фиксируют к наружному апоневрозу (М. В. Елкин).

М. В. Елкин наблюдал 10 оперированных им больных от 2 до 14 ме­сяцев; у одной из них результат был «недостаточный».

Для полноты изложения отметим, что операция укорочения круглых маточных связок может быть произведена и через влагалище.

Две следующие операции имеют целью подвешивание матки за круг­лые связки к передней брюшной стенке.

Операция подвешивания матки за круглые связки по Долери— Джпльяму (Doleris—Gilliani)

Эта операция была предложена Долери—Джильямом в 1901 г. Пока­зания те же, что и при предыдущих операциях.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают продоль­ным небольшим разрезом. После разрушения спаек, удаления изменен­ных придатков матку переводят в антефлексию. Для этого захватывают зажимом круглые связки на расстоянии 5—6 см от угла матки. Скаль­пелем производят справа и слева маленький разрез в апоневрозе до брю­шины кнаружи от прямой мышцы живота. C помощью зажима Кохера тупым путем прокалывают брюшину, захватывают подтянутую петлю круг­лой связки и выводят ее на поверхность апоневроза (рис. 140, а). То же делают с другой стороны. Петли круглых связок фиксируют лигатурами

Эта операция технически проста, но представляет известную опас­ность последующего ущемления петель кишечника в кармане между перед­ней брюшной стенкой, натянутыми круглыми связками и маткой. В лите­ратуре имеется ряд сообщений о таком осложнении. C целью уменьшения подобной опасности Л. Л. Окинчиц рекомендовал одновременно с этой операцией производить облитерацию пузырно-маточного углубления брюшины (по Верту и Гальбану). При этом брюшину передней поверх­ности матки сшивают высоко вверху с брюшиной, покрывающей мочевой пузырь.

Модификация операции Долери—Джильяма по Р. В. Кипарскому

Показания те же, что и для предыдущих операций.

Техника операции. После вскрытия брюшной полости за­хватывают круглую связку зажимом на границе ее средней и прилежащей к матке части. Затем дистальный конец образовавшейся петли связки пришивают 2—3 шелковыми лигатурами к передней поверхности матки несколько ниже отхождения от нее круглой связки (рис. 141). В дальней­шем верхушку петли протягивают через отверстие сбоку от прямой мышцы и здесь фиксируют петлю швами к апоневрозу.

Рис. 141. Операция подвешивания матки за круглые связки по Р. В. Кипарскому.

Для фиксации матки кпереди использовали не только методы укоро­чения круглых связок, но и сшивание и укорочение крестцово-маточных связок. Подобная операция производится как самостоятельная или одно­временно с укорочением круглых маточных связок (так называемая pluri- Iigamentopexia). Однако эти операции не получили распространения и применяются весьма редко.

Мы не рассматриваем здесь операций фиксации матки к передней брюшной стенке, так как они применяются главным образом при наличии опущения матки и влагалища в сочетании с ретрофлексией матки.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что операции, имею­щие целью восстановление антефлексии матки, производятся при следую­щих показаниях: 1) наличие фиксированной ретрофлексии матки, не под­дающейся консервативной терапии; 2) подвижная ретрофлексия матки, сочетающаяся со значительным опущением или выпадением матки и вла­галища.

При сочетании ретрофлексии матки и выпадения ее показаны опера­ции, имеющие целью не только перевод матки в антефлексию, но и укреп­ление мышечно-фасциальных образований тазового дна. Эти операции рассматриваются нами в следующей главе.