ОПЕРАЦИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКА

В настоящее время общепризнано, что всякая опухоль яичника под­лежит оперативному лечению независимо от того, будет больная старой или молодой, как она себя чувствует в данное время, велика опухоль или мала.

Удаление опухоли яичника носит название овариотомии.

В историческом аспекте овариотомия прошла два различных периода: оспариваемая и отрицаемая в начале XIX века многими хирургами, вид­ными корифеями науки, эта операция в начале 60-х годов была признана всеми окончательно и явилась основой современной брюшной хирургии. Первую успешную овариотомию в России произвел А. Я. Красовский в 1862 г.

К началу XX века В. Ф. Снегирев, А. П. Губарев, Д. О. Отт, Л. Л. Окинчиц и др. разработали во всех деталях операцию удаления опухоли яичника.

Техника операции. Для удаления опухоли яичника в на­стоящее время пользуются брюшностеночным чревосечением с попереч­ным надлобковым или продольным разрезом между лоном и пупком. В большинстве случаев брюшную стенку приходится разрезать продольно между лоном и пупком и в случае необходимости увеличивать разрез на соответствующую длину. После послойного вскрытия брюшной полости проверяют расположение опухоли, ее величину, консистенцию, связь с маткой, наличие сращений и т. д. Если опухоль невелика и подвижна, ее извлекают из брюшной полости. Имеющиеся нежные спайки с парие­тальной брюшиной или маткой легко отделяют осторожными пилящими движениями введенной руки.

Если большая кистозная опухоль яичника имеет жидкое прозрачное содержимое, можно предварительно уменьшить ее размер при помощи прокола троакаром и вывести спавшуюся капсулу через небольшой разрез брюшной стенки.

Если опухоль по внешнему виду или при пальпации вызывает подо­зрение на злокачественное превращение, пунктировать ее нельзя; кистоз­ную опухоль следует вывести из брюшной полости без нарушения кап­сулы в целом виде. Нельзя пунктировать опухоль яичника при наличии в брюшной полости асцитической жидкости, особенно если она имеет ге­моррагический вид; обширные спайки, окутывающие опухоль, являются противопоказанием к пунктированию кисты. Межсвязочные и дермоид­ные кисты яичника также не следует пунктировать. В виде исключения можно пунктировать огромную кистозную опухоль у старых женщин, так как они плохо переносят длинные разрезы при чревосечениях (опас­ность эвентрации).

При пункции однокамерной опухоли с жидким содержимым доста­точно бывает сделать небольшой разрез брюшной стенки, тщательно

Рис. 169. Овариотомия.

а     пункция кисты; б — извлечение кистовидной опухоли

после уменьшения ее объема пункцией.

обложить края раны большими марлевыми салфетками с целью защитить брюшную полость от попадания содержимого опухоли, придав опери­руемой горизонтальное положение.

ассистент, который прижимает снаружи брюшные покровы плотно к опу­холи. Прокол лучше делать толстым троакаром (рис. 169, а), снабженным длинной резиновой трубкой, через которую содержимое удаляют в таз или ведро. Когда опухоль достаточно уменьшилась в размерах, ее стенку захватывают двумя зажимами по сторонам вкола троакара и постепенно осторожно извлекают спавшуюся стенку-капсулу опухоли наружу из брюшной полости. Троакар удаляют, место прокола захватывают соот­ветствующим зажимом (рис. 169, б) и в дальнейшем продолжают опера­цию, как при удалении опухоли, имеющей ножку.

Рис. 170. Овариотомия. Наложение зажимов на ножку опухоли яичника

Если решено удалить опухоль без уменьшения ее размеров — цели­ком, делают такой длины разрез, который позволяет без особого насилия и травматизации опухоли и окружающей брюшины вывести ее из брюшной полости. Не следует стремиться и добиваться во что бы то ни стало вывести опухоль через малый разрез, также не нужно впадать и в другую крайность и делать слишком длинный разрез брюшной стенки при небольших подвижных опухолях яичника.

Удаление кистозной опухоли яичника, имеющей длинную ножку и свободную подвижность, представляет собой легкую операцию. После выведения опухоли яичника из брюшной полости рукой пли при помощи двух тупферов накладывают соответствующие зажимы на ножку кисты. Не следует зажимать всю ножку одной клеммой, особенно если она широкая, так как при этом получается слишком большая культя и лигатура может легко соскользнуть пли ослабеть. Чаще приходится накладывать на ножку кисты два зажима: один на воронко-тазовую связку с проходя­щей В НЄЙ ЯИЧНИКОВОЙ артерией И ВТОрОЙ На Собственно ЯИЧНИКОВую СВЯЗК}’ вместе с маточной трубой (рис.

Перед рассечением ножки всегда выгодно накладывать на нее контр­клемму со стороны опухоли, так как после перевязки ножки контрклемма остается соединенной с удаляемой опухолью. После удаления опухоли на оставшейся части ножки оказываются два зажима, обращенных друг

Рис. 171. Овариотомия. Перитонизация культей ножки удаленной опухоли яичника.

к другу своими концами. Если между ними после рассечения ножки имеется кровоточащий участок, на него накладывают дополнительно зажим и после этого все зажимы заменяют отдельными швами из кетгута. Во избежание соскальзывания лигатуры с культей необходимо шов накла­дывать таким образом, чтобы вкол иглы соответствовал концу зажима, а выкол приходился у наружного края воронко-тазовой связки. Для предотвращения последующих сращений культи с кишками и сальником необходимо тщательно перитонизпровать их, для чего можно использо­вать круглую связку соответствующей стороны. Перитонизпровать культю ножки удаленной опухоли яичника можно кисетным швом, проведенным через круглую связку, угол мат­ки и задний листок брю­шины широкой связки (рис. 171), или непрерыв­ным кетгутовым швом, если ножка имеет значительную ширину, для чего, начиная от угла матки, круглую маточную связку пришива­ют к заднему листку широ­кой маточной связки и к во­ронко-тазовой связке. Пос­ле перитонизацип осматри­вают второй яичник и, если он нормален, производят надлежащий туалет и за­шивают брюшную стенку.

В случае кистозного перерождения второго яич­ника, прежде чем удалить его радикально, следует внимательно рассмотреть кистозное образова­ние и выяснить возможность сохранения нормальной ткани яичника При кистозных опухолях в области ворот яичника в большинстве случаев можно обнаружить здоровую ткань его; эти участки яичниковой ткани отличаются от стенки кистозной опухоли особым белесоватым видом и не­которой плотностью (рис.

При резекции обычно делают клиновидный разрез с обеих сторон кисты на границе здоровой ткани яичника и истонченной ее стенки (рис. 173). После этого опухоль легко удаляют. Раневую поверхность на оставшейся части яичника зашивают непрерывным (рис. 174) или узловатыми швами из тонкого кетгута. Яичниковую ткань шить нужно тонкой, лучше даже кишечной иглой, а швы ввиду хрупкости тканей следует затягивать осто­рожно. При вылущивании опухоли из паренхимы яичника острым скаль­пелем делают неглубокий круговой разрез на границе кажущейся нор­мальной яичниковой ткани и капсулы подлежащей удалению опухоли (рис. 175). Во избежание вскрытия истонченной капсулы рекомендуется скальпель держать по отношению к поверхности кисты под углом 45°. Если разрез сразу попадает в соответствующий слой, вылущение кисты производится легко, опухоль как бы сама удаляется («вывихи- 36* вается»). На рану оставленной тканн яичника накладывают непрерывный или узловатые швы из тонкого кетгута в направлении длпнника яичника и таким образом сформированный орган походит на нормальный яичник в уменьшенном размере. При мелкокпстозном перерождении яичника

Рис. 172. Сохранившийся участок яичника (7).

Рис. 173. Резекция фолликулярной кисты яичника.

можно иногда ограничиться прокалыванием толстой иглой пли острием скальпеля маленьких кисточек.

Особенно легко производится вылущение паровариальной кисты. Техника заключается в следующем. Подвижную пароварпальную кисту выводят в рану. После этого осторожно разрезают листок брюшины широкой связки по передней или задней поверхности кисты, в зависи­мости от того, с какой стороны опухоль сильнее растягивает и выпячивает

Рис. 174. Наложение непрерывного шва на рану яичника после резекции кисты.

Рис. 175. Вылущение кисты яичника.

брюшину. Разрез брюшины ведут параллельно растянутой по верхушке опухоли трубе, отступя от нее на 5—6 см (рис. 176). Края рассеченной брюшины захватывают зажимами и разрез увеличивают изогнутыми нож­ницами соответственно величине кисты, которая очень легко вылущивается из толщи широкой связки. В глубине ложа, ближе к ампулярному концу трубы, мелкие кровоточащие сосуды перевязывают тонким кетгутом. Значительного кровотечения при этом никогда не бывает. Края раз­резанной брюшины соединяют тонким кетгутовым непрерывным швом,

Рис. 176.'Вылущение паровариалыюй кисты. Разрез ножницами переднего листка мезосальпинкса.

Рис. 177 Вид трубы и мезосальпинкса после вылущения паровариальной кисты и зашивания рапы широкой связки.

В настоящее время нет согласованного мнения по вопросу об удалении перекрученных кистозных опухолей яичника. Так, например, Е. М. Шварц- мая рекомендует перекрученную ножку опухоли раскрутить и перерезать ниже перекрута. И. Л. Брауде, наоборот, такой прием считает опасным, так как в сосудах перекрученной ножки иногда имеются тромбы, и во время раскручивания тромб или частица его может оторваться, попасть в круг кровообращения и вызвать эмболию. Поэтому И. Л. Брауде не раскручивает ножку, а сначала перевязывает ее латерально от места перекрута и только после этого раскручивает и отсекает ножку.

Вопрос этот с практической стороны имеет большое значение. Сле­дует различать два вида перекручивания ножки: анатомический перекрут ножки без нарушения питания и клинико-анатомическое перекручивание с явно выраженными симптомами острого живота и наличием признаков нарушения питания опухоли яичника. В зависимости от разновидности перекрута ножки можно поступить в каждом случае индивидуально. Если имеется перекручивание ножки, сопровождающееся явлениями наруше­ния питания, опухоль нужно удалить, не раскручивая ее ножку, как предлагает И. Л. Брауде. Наоборот, если имеется только анатомический перекрут ножки без нарушения питания, можно безбоязненно предва­рительно раскрутить ножку и даже применять сохраняющий консерва­тивный способ удаления кисты с оставлением части здоровой яичниковой ткани и маточной трубы.

Если удаление кистовидных опухолей яичника, имеющих ножку и свободных от сращений, является простой и легкой операцией, то хирургическое удаление опухолей, расположенных межсвязочно или ослож­ненных обширными, плотными сращениями, может представить большие трудности. Основная опасность кроется в возможности ранения моче­точника и кишечника. При межсвязочном расположении опухолей яич­ника мочеточник может располагаться, интимно прилегая к стенке опу­холи, поэтому при вылущении межсвязочной кистомы яичника нужна большая осторожность и последовательность. В большинстве случаев межсвязочные яичниковые опухоли располагаются глубоко в клетчатке малого таза и неподвижны, поэтому попытка извлечения их из брюшной полости бывает бесполезна. Для того чтобы проникнуть в ложе опухоли, нужно разрезать листок выпячивающейся над ней брюшины между трубой и круглой связкой или, еще проще, перерезать между двумя зажимами Кохера трубу, которая обычно бывает растянута по верхнему полюсу межсвязочной опухоли; иногда выгоднее бывает рассечь круглую связку у места ее отхождения от угла матки и таким образом обнажить на некото­ром протяжении подбрюшинную клетчатку, которая со всех сторон окру­жает межсвязочную опухоль. Края разрезанной брюшины захватывают зажимами Пеана, разрез удлиняют куперовскими ножницами и тупым путем при помощи пальцев тупфера, и осторожно закрытыми концами изогнутых ножниц постепенно отделяют опухоль по всей окружности. При этом нужно тщательно следить за мочеточником, который может рас­полагаться на поверхности опухоли в виде тяжа.

Необходимо соблюдать осторожность при выделении кисты из ложа во избежание разрыва ее тонкостенной капсулы, что может значительно затруднить дальнейшее извлечение опухоли. Особенно легко рвется обо­лочка кисты в последний момент при отделении ее нижнего и медиаль­ного сегментов, где можно обнаружить растянутый мочеточник. Нижний сегмент опухоли удобно выделить полурукой, подведенной под нее. Когда опухоль выделена на всем протяжении, необходимо перевязать, как при удалении кисты на ножке, и перерезать воронко-тазовую и собственную связки яичника вместе с маточной трубой, которую удаляют одновременно вместе с опухолью. При этом все время нужно быть внимательным и осто­рожным в отношении) мочеточника, который часто располагается в не­посредственной близости у воронко-тазовой связки. Поэтому лучше пере­вязать и перерезать эти связки после полного выделения опухоли из клетчатки, когда воронко-тазовую связку отчетливо можно рассмотреть. После удаления опухоли нужно тщательно осмотреть ложе, остановить кровотечение и произвести перитонизацию. Особые затруднения при вы­делении межсвязочной кисты встречаются тогда, когда тонкостенная ее капсула в самом начале выделения кисты разрывается. В таких случаях, когда нижний сегмент разорванной оболочки располагается глубоко на тазовом дне, рекомендуется захватить края разорванной капсулы зажи­мами и, осторожно потягивая за них, постепенно под контролем зрения выделять капсулу опухоли с большой осторожностью, чтобы не повредить мочеточник или крупный кровеносный сосуд.

Иногда для выделения капсулы, располагающейся глубоко на тазо­вом дне, можно использовать следующий метод: удалить содержимое кисты полностью, ввести длинный корнцанг до основания капсулы с внутренней стороны и, натягивая за края разрезанной оболочки, под контролем руки, постепенно освобождать ее от окружающей ткани — клетчатки — до самого дна, что легко проверить по введенному корнцангу и, таким образом, полностью выделить капсулу кисты. Если при этом появится кровотечение из мелких сосудов, которое не удается полностью остановить, можно ложе опухоли дренировать тампоном, конец которого выводят через кольпотомное отверстие во влагалище (тампон удаляют на 2—3-й день со стороны влагалища). Сверху производят обычную перитонизацию и рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

Большие трудности встречаются при удалении опухолей яичника, осложненных обширными и плотными сращениями с окружающими орга­нами и тканями. Если опухоль сращена с пристеночной брюшиной передней брюшной стенки, иногда не удается вскрыть брюшину и проник­нуть в брюшную полость. В таких случаях нужно удлинить разрез кверху и вскрыть брюшину в том месте, где она свободна от сращений. Осторожно продвигаясь сверху вниз, удается при помощи ножниц и отчасти тупым путем отделить пристеночную брюшину и подойти к опухоли. Спайки нужно разъединять осторожно и постепенно. Прежде всего нужно разъе­динить приращенный к опухоли и пристеночной брюшине сальник. Иногда приходится резецировать припаявшийся конец сальника на большом протяжении и на многих участках. Разделение сращений с сальником облегчает в дальнейшем освобождение опухоли из спаек. Особая осторож­ность нужна при разделении плотных сращений с кишечником. Спайки с кишечником безопаснее разъединить острым способом. Для этого лучше пользоваться изогнутыми ножницами или скальпелем. При этом всегда надо осторожно отделять кишку от опухоли, а не наоборот. Если имеется плотное приращение опухоли на небольшом участке кишки, лучше оста­вить часть капсулы доброкачественной кисты, чем нарушить целость кишки. Малейшее нарушение серозного покрова кишки должно быть восстановлено. При доброкачественных кистах и кистомах нам всегда удавалось закончить операцию без резекции кишечника. При незначи­тельных повреждениях кишки мы ограничивались наложением отдель­ных тонких шелковых швов с завязыванием узла со стороны просвета кишки и второго слоя серо-серозных швов также из тонкого шелка. При разъединении обширных и плотных спаек всегда имеется опасность нарушения стенки опухоли и излития содержимого ее, поэтому в таких случаях следует тщательно оградить брюшную полость марлевыми сал­фетками.

При разрыве кисты больную переводят в горизонтальное положение п тщательно удаляют из операционного поля излившееся содержимое кисты. Опухоль удаляют обычным способом после перерезки и тщатель­ной перевязки утолщенной инфильтрированной ножки. После соответ­ствующего туалета брюшную полость закрывают наглухо. Если содер­жимое разорвавшейся кисты гнойное, большинство гинекологов приме­няет тампонаду. Мы применяем тампон редко в тех случаях, когда вслед­ствие обширных сращений в полости малого таза после удаления опухоли остается значительная кровоточащая поверхность, которую не удается перитонизировать; тампон удаляем на 3-й день после операции.