ОПЕРАЦИИ ПРИ АТИПИЧЕСКИХ ФИБРОМИОМАХ
При удалении фибромиом с атипичной локализацией хирург встречается со значительными трудностями, с опасностью повреждения соседних органов и трудно останавливаемым кровотечением в глубине таза.
Неподвижность опухоли, глубоко вколоченной в тазу, выпячивание ею влагалищных сводов, смещение шейки матки резко кпереди, до уровня верхнего края и выше симфиза, прижатие уретро-тригонального сфинктера с сужением его просвета,изменение конфигурации мочевого пузыря и смещение его в противоположную сторону от оси таза, высокое стояние верхушки пузыря, смещение аппендикса с образованием большого количества брюшинных спаек и др.— вот с чем мы встречаемся при атипичных фибромиомах.При высоком стоянии мочевого пузыря во время разреза брюшной стенки возможно повреждение его. При большой опухоли шейки матки, переходящей в тело, круглые связки как бы распластаны по поверхности опухоли или резко смещены в стороны. По мере отсечения круглых связок, придатков матки, отсепаровки мочевого пузыря и перевязки маточных сосудов фибромиома шейки становится более подвижной. Захватив ее поверхность пулевыми щипцами, следует ближе подвести опухоль к брюшной ране.
При удалении шеечной фибромиомы могут встретиться два осложнения: 1) повреждение мочеточников и мочевого пузыря; 2) кровотечение из паравагинальной и параметральной клетчатки.
Повреждения мочеточника возникают в тех случаях, когда перевязку сосудистого пучка матки производят без учета их взаимного расположения в норме и при опухолях. Мочевой пузырь повреждается тогда, когда он недостаточно глубоко отсепарован книзу. Кровоточащие ткани, помимо накладывания кетгутовых швов, обрабатывают тампоном, пропитанным эфиром, или же на кровоточащую поверхность помещают гемостатическую губку.
При интралигаментарно расположенной фибромиоме перерезают и перевязывают круглую связку, трубу и собственную связку яичника.
Продольным разрезом рассекают брюшину между культями перерезанных связок и приступают к выделению узла тупым путем. Для облегчения удаления узла захватывают его щипцами Дуайена и по мере высвобождения из окружающей клетчатки оттягивают в противоположную сторону. В случае необходимости наряду с удалением узла производят надвлагалищную ампутацию матки. Если во время операции не достигнут абсолютный гемостаз в области клетчатки, по окончании операции мы вводим в прямую кишку марлевую полоску длиной 6—8 см, во влагалище — также марлевый тампон, а на брюшную стенку пузырь со льдом и поверх него мешок с песком весом 2 кг. Такой тугой тампонадой прямой кишки, влагалища и тяжестью на низ живота мы, как правило, достигаем полной остановки кровотечения.
Рис. 108. Аутотрансплантация эндометрия по Э. М. Каплуну. Разрез задней стенки матки.
Рис. 109. Аутотрансплантация эндометрия.
а — выкраивание прямоугольного лоскута эндометрия; Ь — лоскут выкроен, тело матки ампутировано; с — пришивание лоскута к освеженному участку стенки шейки и наложение швов на культю шейки.
/АУТОПЛАСТИКА
аутотрансплантацию эндометрия на стенку цервикального канала, а при экстирпации матки — на стенку влагалища (Шмидт, 1929). Крауль (Kraul, 1935) не пользовался свободной аутотрансплантацией, а применил
При надвлагалищной ампутации матки целесообразно по возможности сохранить часть слизистой, благодаря чему, хотя и в уменьшенном количестве, наступают периодические менструальные кровотечения.
В случае локализации фибромиом близко к внутреннему зеву производят свободную у 2 больных аутотрансплантацию эндометрия с лоскутами на ножке. Н. П. Верхацкий (1937) применял аутотрансплантацию эндометрия с лоскутом на ножке, погруженным в канал шейки при надвлагалищной ампутации матки у молодых женщин с фибромиомами при отсутствии субмукозных узлов и регрессивных явлений в эндометрии.
Рис. ПО. Лоскутный метод надвлагалищной ампутации матки.
Техника о и е- р а ц и и. Перед ампутацией матку разрезают во фронтальном направлении по дну на две половины. Из передней стенки тела матки выкраивают кусочек слизистой оболочки 3×2 см. Вырезывание ло
скута начинают у дна матки и заканчивают в области внутреннего зева, где остается ножка. Затем производится падвлагалищная ампутация матки. Канал шейки расширяют расширителями Гегара № 10—12, после чего трансплантат погружают в канал и фиксируют 3—5 кетгутовыми швами.
Э. М. Каплун несколько видоизменил описанный способ операции. Берут трансплантат эндометрия из передней стенки длиной 4 см и шириной 2 см. Полукружным разрезом вскрывают шейку сзади на уровне внутреннего зева. Для большего доступа производят линейный срединный разрез по всей длине задней стенки матки и два боковых в сторону трубных углов (рис. 108). Пулевыми щипцами захватывают и разводят края раны и из перодней стенки матки выкраивают прямоугольный лоскут эндометрия вместе с тонкой пластинкой мышечного слоя. Затем ампутируют тело матки на высоте внутреннего зева (рис. 109, а, Ь). Далее канал шейки растягивают раздвинутыми браншами зажима Кохера и производят боковые надрезы шейки изнутри кнаружи, а из задней стенки шейки иссекают участок эндометрия с мышечным слоем в виде прямоугольника величиной несколько меньше трансплантата; к освеженному участку пришивают трансплантат (рис.
109, с).С. Б. Голубчин (1948) выкраивает серозно-мышечный и эндометриально-мышечный лоскуты из передней и задней стенки матки вблизи внутреннего зева (рис. ПО). Края переднего и заднего серозно-мышечных лоскутов соединяют кетгутовыми швами над мышечно-эндометриальным конусом.
А. Э. Мандельштам (1953) опубликовал свои наблюдения над аутотрансплантацией у 112 больных на внутреннюю поверхность шейки матки путем выкраивания двух лоскутов эндометрия из передней и задней стенок матки, причем освеженные поверхности лоскутов после погружения в канал соприкасаются друг с другом. Аутотрансплантация эндометрия в основном показана при надвлагалищной.ампутации по поводу фибромиомы или старых воспалительных процессов матки у молодых женщин. Противопоказания — подострые воспалительные и гнойные заболевания в придатках матки, полипозные разращения эндометрия, эндоцервициты, эрозии шейки, далеко зашедшие формы наружного аденомиоза.