ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРОМИОМ МАТКИ

1. Радикальные методы: надвлагалищная ампутация и экстирпация матки с оставлением или удалением придатков; надвлагалищная ампута­ция с пересадкой эндометрия в канал шейки матки — аутопластика.

БРЮШНОСТЕНОЧНАЯ НАДВЛАГАЛИЩИАЯ АМПУТАЦИЯ МИОМАТОЗНОЙ МАТКИ БЕЗ ПРИДАТКОВ (AMPUTATIO CORPORIS UTERI SUPRAVAGINALIS sine Adnexorum per abdomen)

Надвлагалищная ампутация матки впервые произведена Грубе в 1866 г. в Харькове, а Н. В. Склифосовским— в Одессе в 1867 г. Во избе­жание расширения показаний к удалению яичников при этой операции необходимо учесть, что яичники при фибромиомах матки часто бывают уве­личенными, мелкокистозно перерожденными, а желтые тела — объемисты, поэтому у женщин в молодом возрасте следует по возможности яичники сохранить (Д. О. Отт, H. М. Какушкин, М. С. Юркевич, В. П. Хмелевский, Д. Д. Попов и др.).

Обезболивание: 1) ингаляционный эфирно-кислородный наркоз или 2) местная инфильтрационная или инфильтрационно-проводниковая ново­каиновая анестезия.

Техника операции. Операционное поле обрабатывают спир­том и йодной настойкой. В зависимости от размеров опухоли применяют срединный продольный или надлобковый поперечный разрез. Если фиб­ромиома велика и поднимается высоко над уровнем пупка, то разрез соответственно удлиняют выше от пупка. По вскрытии брюшной полости придают больной тренделенбурговское положение. В рану вводят надлоб­ковое зеркало и глазом или кистью руки, введенной в брюшную полость, производят тщательное выяснение расположения опухоли, ее величины, соотношения с органами малого таза, степени ее подвижности, наличия одного или нескольких узлов, их консистенции, локализации, состояния труб и яичников, наличия спаек с кишечными петлями, сальником и тазо­вой брюшиной.

Если труба находится на сравнительно большом расстоянии от соб­ственной связки яичника, то зажимы на них накладывают раздельно. Связку п трубу перерезают между зажимами. Центральные зажимы заменяют кетгутовыми лигатурами, которые не срезают до момента линей­ной перитонизации, а захватывают зажимами Пеана; контрклеммы пока не ^снимают. Если между культями связки и придатков остается часть брюшины, то ее перерезают. Культи и остатки широкой связки отодви-

• А Руководство по акушерству, т. VI

гают тупым путем вдоль ребра матки вниз до уровня внутреннего зева матки, т.

Рис. 95. Наложены зажимы на круглую связку и на трубу с собственной связкой яичника.

галищной части шейки матки имеется рыхлая соединительная клетчатка, то тупым путем сравнительно легко удается отодвинуть мочевой пузырь книзу до и несколько ниже уровня внутреннего зева шейки матки. Для лигирования сосудистого пучка справа энергично подтягивают матку влево, накладывают на уровне внутреннего зева два зажима Кохера пер­пендикулярно к ребру шейки на маточную артерию и вены (рис. 97). KynepoBCKIIMIi ножницами разрезают сосуды между обоими зажимами. Центральный зажим заменяют крепкой шелковой лигатурой, нитки кото­рой после завязывания тут ж&'срезают. Культи сосудов несколько отодви­гают тупфером от стенки шейки. То же проделывают на противоположной стороне. Захватив шейку матки пулевыми щипцами и придерживая ее левой рукой, оперирующий клиновидно отсекает тело матки от шейки, на 1 см выше обеих культей сосудистых пучков (рис. 98). Вскрытый канал шейки матки смазывают йодной настойкой. Культю шейки матки зашивают 3—4 кетгутовыми швами, которые не срезают, а захватывают зажимом Кохера (рис. 99). Перитонизацию производят за счет пузырного и заднего листка брюшины. Накладывают 4 зажима Кохера — по одному лате-

Рис.

Рис. 97. Зажим лежит на маточных сосудах, второй — заменен лигатурой

рально и отступя 1—2 см от перевязанных культей придатков и круглых связок с обеих сторон, а также по одному зажиму на брюшинно-пузырной листок и на задний листок широкой связки. Наложением этих четырех зажимов облегчается линейная перитонизация кетгутовым швом (рис. 100). Двумя-тремя стежками пришивают край брюшины к задней поверхности культи шейки и покрывают ее, таким образом, как бы чепцом. Во время пери­тонизации отрезают коротко одну за другой лигатуры, которыми была зашита культя шейки. При этом с профилактиче­ской целью засыпают 200 000 ЕД пени­циллина между листками широких^свя- зок в область клетчатки.

size=2 color=black face="Times New Roman">По окончании перитонизации боль­ную переводят в горизонтальное поло­жение, извлекают салфетки и зеркала, производят туалет брюшной полости, а брюшную стенку зашивают послойно.

области

БРІОШНОСТЕНОЧНОЕ УДАЛЕНИЕ МАТКИ с придатками (exstirpatio uteri CUM ADNEXIS PER ABDOMEN)

парован резко книзу до переднего свода влагалища, приходится перере­

Показания к полному удалению матки с придатками — множественные фибромиомы матки с воспалительно измененными придатками, в особенности в пожилом возрасте и при патологиче­ски измененной шейке матки, злокаче­ственные опухоли (рак, саркома и хо- рионэпителиома) тела матки и придат­ков.

Непосредственно перед операцией больной в перевязочной катетером опорожняют мочевой пузырь, дезинфицируют наружные половые органы, зеркалами обнажают шейку матки и своды влагалища, высушивают вла­галище "сухими тупферами, производят двукратную обработку сводов шейки п самого влагалища спиртом и вводят во влагалище марлевый там­пон, пропитанный спиртом.

Первые моменты операции экстирпации матки те же, что и при надвла­галищной ампутации — послойно разрезают брюшную стенку, по вскры­тии брюшной полости изучают топографические соотношения, разделяют сращения, освобождают придатки от сращений и выводят матку, причем в то время как при фибромиоме матку или узел захватывают штопором или щипцами Дуайена, при раке или саркоме в качестве «держалок» накла­дывают длинные зажимы Кохера на углы матки. Матку, выведенную в брюшную рану, оттягивают в правую сторону и осматривают воронко-

Рис. 99. Наложение швов на культю шейки.

Рис. 100. Перитонизация тазовой рапы после надвлагалищной ампутации тела матки.

1 — мочевой пузырь; 2 — прямая кишка; з — яичкик

4 — маточная труба.

тазовую связку, а также мочеточник, который обычно просвечивает вдоль заднего листка широкой связки.

Рис. 101. Наложение зажимов па воронко-тазовую связку.

Рис. 102. Воронко-тазовая связка перерезана и перевязана, на круглую связку накладывают лигатуру.

связку между ними перерезают и перевязывают кетгутовой лигатурой, свободные концы которой захватывают зажимами Пеана (рис. 102). Нож­ницами перерезают оба листка широкой связки, непосредственно под при­датками, параллельно ходу собственной связки яичника. Во избежание ранения мочеточника в основании широкой связки разрез ведут по напра- вленпю к месту прикрепления связки к углу матки, не уклоняясь книзу — к внутреннему зеву шейки матки. Накладывают два зажима на круглую связку и перерезают ее между ними. Зажимы заменяют кетгутовыми лигатурами. Тупым путем отодвигают вниз и вдоль ребра матки листки широкой связки и культи круглых связок. То же проделывают справа. Матку устанавливают по оси таза. Пузырно-маточную складку приподни­мают пинцетом, вскрывают ее и рассекают ножницами полудугой вплоть до культей круглых связок. Пинцетом приподнимают пузырный край

брюшины вместе со стенкой мочевого пузыря (рис. 103), прикрепленной к передней поверхности шейки матки, и надсекают соединительнотканные волокна ретровезикальной клетчатки, после чего тупфером отодвигают пузырь книзу до уровня верхней трети влагалища, т. е. на 3 см ниже при­крепления сводов. В момент отсепаровки пузыря могут быть затруднения при наличии уплотненной склерозированной позадипузырной клетчатки в результате перенесенного в прошлом воспалительного процесса или же после проведенного курса рентгенотерапии. Во избежание ранения моче­вого пузыря сначала приходится рассекать клетчатку острым путем, а затем, попав в рыхлый слой клетчатки, продолжают отодвигать пузырь тупым путем. Отсепарованный мочевой пузырь смещают зеркалом по напра­влению к лону, благодаря чему пучок маточных сосудов хорошо виден на глаз. Ассистент энергично оттягивает матку в сторону, противополож­ную той, где намереваются перевязать’сосуды. Зажим Кохера или Мику­лича накладывают на артерию и вены матки строго перпендикулярно самому ребру шейки на уровне^перехода горизонтальной части сосудов в восходящую. Второй зажим накладывают вплотную к шейке матки и почти параллельно ей таким образом, чтобы оба зажима расположились под углом друг к другу. Сосуды пересекают между наложенными зажимами ножницами, причем рассечение производят ближе к зажиму^у шейки матки. При экстирпации в отличие от надвлагалищной ампутации культя маточных сосудов после наложения швов не должна быть фиксирована у шейки матки, а остается подвижной. Для этой цели накладывают допол­нительно зажим на клетчатку между культей маточной артерии и ребром шейки матки, надсекают парацервикальную клетчатку ножницами, а марлевым тупфером отодвигают культю несколько в сторону от шейки матки и накладывают на культю шелковую лигатуру. При этом игла не должна прокалывать ткань шейки матки, как это производится при надвлагалищной ампутации. То же проделывают с противоположной

Рис. 104. Наложение лигатуры па маточно-крестпо вую связку, разрезана брюшина дна прямокишечно маточного углубления.

стороны. Перевязав маточные сосуды, перевязывают и разрезают маточно­крестцовые связки, разрезают брюшину дна прямокишечно-маточного углубления и тупо отсепаровывают ее и прямую кишку несколько книзу (рис. 104). ⅛∣

Приступают к отсечению матки от сводов; введенный перед операцией зо влагалище тампон удаляет сестра или врач, не участвующий в операции. Матку с опухолью ассистент сильно оттягивает кверху; позади матки помещают временно марлевую салфетку для защиты от инфекции в момент вскрытия влагалища. Чтобы убедиться в том, что шейка выделена из клетчатки до сводов, большим и указательным пальцами ощупывают стенки влагалища книзу от уровня наружного зева шейки матки (рис. 105, α). На переднюю стенку влагалища посередине на 3 см ниже при­крепления сводов накладывают пулевые щипцы (рис. 105, б) или длинные зажимы и между ними вскрывают влагалище ножницами, направленными почти перпендикулярно своду (рис. 106). Чтобы секрет влагалища не мог попасть в операционную рану, через полученное отверстие во влагалище длинным пинцетом вводят марлевую полоску. Тут же влагалищную часть шейки матки и своды обрабатывают йодной настойкой. Увеличив несколько отверстие, захватывают пулевыми щипцами губу шейки матки и энергично- вывертывают ее на себя из просвета отверстия; по мере постепенного отсе­чения матки в непосредственной близости от шейки ассистент захватывает последовательно края разрезанного влагалища длинными зажимами. Иногда при выведении шейки из параметрия появляется кровотечение из влагалищных веточек маточной артерии. В таких случаях производят гемостаз. Для остановки кровотечения из параметральной клетчатки прикладывают к ней гемостатическую губку. Влагалище закрывают узло­ватыми кетгутовыми швами, причем крайние лигатуры не срезают. Сал­фетки из полости таза удаляют.

Рис. 105. Удаление матки.

а — сщупывгние стенок влагалища; б — наложение пулевых щипцов на перед­нюю стенку влагалища.

Участники операции, в том числе операционная сестра, меняют пер­чатки. Инструменты и полотенца-салфетки как на операционном столе, так и на операционном столике также меняют.

Производят непрерывным кетгутовым швом линейную перитопизацию за счет брюшины пузырно-маточной складки, листков широких связок и брюшины прямокишечной складки. Между листками погружают культи воронко-тазовых и круглых связок и засыпают 200 000 ЕД пенициллина. Во время перптонизацип несколькими стежками подхватывают и соеди­няют с брюшиной культю влагалища, срезая при этом длинные нитки с культи (рис. 107).

По окончании перитонизации больную переводят в горизонтальное положение, удаляют зеркала, салфетки, производят туалет брюшной полости, извлекают и расстилают сальник поверх кишечных петель и при­ступают к послойному зашиванию разреза брюшной стенки. Мочу выпу­скают катетером.

В инфицированных случаях прп полной экстирпации матки дренаж- Микулича мы не применяем, а засыпаем в брюшную полость по 300 000 ЕД пенициллина и стрептомицина, а также 5 г стрептоцида, что обеспечивает гладкое послеоперационное течение.

color=black face="Microsoft Sans Serif">

Рис. 106. Удаление матки. Вскрытие влагалища ножницами.

Рис. 107. Линейная неритонизация после удаления матки.

Если тщательный гемостаз в параметральной клетчатке не удается, то влагалище мы наглухо не зашиваем; подшиваем передний край влага­лища к пузырной брюшине, а задний край влагалищной раны к прямо­кишечно-влагалищной складке; по бокам от влагалища листки широкой связки соединяют швом с погружением культей; во влагалище вводят мар­левый тампон, которым рыхло тампонируют брюшинный карман между прямой кишкой и мочевым пузырем; тампон удаляют на 4—5-е сутки.