Анаэробный сепсис
Этиология. Анаэробная инфекция вызывается группой различных микробов, в большинстве палочковой формы: Bact. perfringens, В.
oede- matiens, Vibr. septique, В. histolyticus и др., а также анаэробным стрептококком. Чаще всего анаэробная инфекция вызывается первой палочкой, которую Френкель (Frenkel) описал под названием Gasbrand bacillus. По-видимому, имеется несколько разновидностей этой палочки, как высоковирулентных, так и невирулентных с переходными формами между ними. Этим объясняется тот факт, что в одних случаях палочка Френкеля вызывает тяжело протекающее общее заболевание с характером септицемии, в других — местное заболевание, а иногда находится во влагалище беременных и не вызывает какого-либо послеродового заболевания, находится она иногда также у здоровых родильниц.Патологическая анатомия. Патологоанатомическая картина при чистой инфекции палочкой Френкеля представляет типичные особенности. Кожа окрашена в бронзовый цвет. В брюшной полости обнаруживается небольшое количество темно-бурой кровянистой жидкости. Такая же жидкость может обнаруживаться в плевральной полости и в околосердечной сумке. Внутренняя поверхность матки имеет гангренозный вид. В стенке матки обнаруживаются щели и полости различной величины, которые распространяются до серозной оболочки и при слиянии могут повести к спонтанной перфорации. Последняя может быть принята за искусственную, произведенную при попытке к плодоизгнанию. В таких случаях необходимо гистологическое исследование для установления характера прободения.В почках обнаруживаются геморрагические инфаркты, а в мочевом пузыре геморрагический цистит. Печень и селезенка представляют обычную для сепсиса картину; при инфекции газообразующей палочкой в этих органах констатируются отдельные скопления газа, так что органы имеют ячеистый вид.
Газ обнаруживается также в кровеносных сосудах. Патологоанатомическая картина органов характеризуется преобладанием в них дегенеративных изменений.Симптомы, течение, диагноз и прогноз. Анаэробная инфекция отличается не меньшим разнообразием проявлений и множественностью клинических форм, чем инфекция аэробами. Наибольшее внимание акушеров привлекает к себе газовая инфекция. По быстроте развития, тяжести течения и большой смертности она является самой тяжелой из всех инфекций. Возможен симбиоз с аэробами. Одни считают его благоприятным, другие, наоборот, неблагоприятным, поскольку аэробы поглощают кислород и тем создают более благоприятные условия для размножения анаэробов.
Предложено несколько классификаций анаэробной инфекции. Н. А. Мельников предлагал различать 3 стадии: 1) местное заболевание, 2) просепсис и 3) сепсис. Ю. А. Аршинова и М. К. Гесберг делят анаэробную инфекцию на: 1) местную инфекцию — эндометрия и плодного яйца, 2) инфекцию миометрия, или газовую гангрену матки с последующим перитонитом, и 3) лимфогематогенный сепсис. Как и при инфекции аэробами, по нашему мнению, могут быть выделены 3 группы: 1) локализованная в родовом канале инфекция (эмфизематозный кольпит, тимпания матки), 2) локализованная за пределами матки и 3) общий сепсис.
При анаэробной инфекции резко выражены изменения крови. Они характеризуются резким гемолизом, который проявляется так называемой триадой: 1) резко выраженной желтушно-бронзовой окраской кожи (отсюда термин «брозовый сепсис», которым обозначали такого рода заболевания), 2) темно-красным, кровянистым цветом мочи и 3) красноватым цветом кровяной плазмы. От гемолитической желтухи при стрептококковом сепсисе анаэробная отличается более насыщенным цветом с переходом до медно-коричневого. Содержание белка в моче резко повышено. Реакция на кровь положительная.
Спектроскопическое исследование мочи обнаруживает в ней наличие метгемоглобина; в осадке эритроциты выщелоченные и неизмененные, в большом количестве глыбки гемоглобина и гематина, пигментные и гемоглобиновые цилиндры, позднее лейкоциты в большом количестве. Количество мочи резко падает до 200 мл в сутки и ниже, вплоть до анурии.В крови, помимо характерного цвета плазмы, исследование обнаруживает реакцию на билирубин, обычно не прямую, двухфазную, замедленную. Количество билирубина достигает больших цифр. Исследование крови на форменные элементы дает характерную картину. Лейкоцитоз достигает больших цифр — 300 000 и более. Обнаруживается резкий сдвиг нейтрофильной картины влево до юных и миелоидных с увеличением палочкоядерных, значительное снижение количества лимфоцитов и моноцитов. В нейтрофилах обнаруживается токсическая зернистость и дегенеративные изменения в ядрах.
Картина красной крови также резко изменяется. Количество эритроцитов изо дня в день снижается, содержание гемоглобина падает иногда на 12—14 единиц в сутки. Выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз. Изменения в резистентности эритроцитов свидетельствуют об омоложении крови вследствие резкого гемолиза и распада эритроцитов, а также раздражения костного мозга. Биохимические исследования обнаруживают в разгаре заболевания большое количество остаточного азота, по-видимому, в связи с пониженной функцией почек. Инкубационный период при аназробноіі инфекции очень короткий — несколько часов. Поэтому ранняя бактериологическая диагностика имеет большое значение, так как, по наблюдениям С. Г. Юрьевского, течение заболевания у больных со смешанной анаэробной микрофлорой носит атипичный характер с преобладанием токсических явлений. На первый план выступает понижение реактивных свойств организма родильницы.
Течение анаэробной инфекции, как указывалось выше, исключительно быстрое.
Больные погибают в течение нескольких дней. Явления интоксикации настолько выражены, что у врачей иногда возникает подозрение на отравление какими-либо ядами. Несмотря на тяжелое состояние, пульс долгое время остается довольно удовлетворительного наполнения, что объясняется известной степенью уремического состояния. Нередко наблюдается рвота без ясных признаков перитонита. Больные в некоторых случаях погибают при явлениях уремии. Тогда на вскрытии обнаруживается тяжелый гломерулонефрит, некроз коркового слоя почек и т. д. Иногда больные производят впечатление, что они справляются с анаэробной инфекцией, но при нормальной температуре с неучащенным пульсом удовлетворительного наполнения все-таки погибают при явлениях тяжелой анурии и уремии.Инфекция газообразующей палочкой полости матки ведет к развитию в ней газов — tympania uteri, physometra. Наличие газов определяется перкуссией и непосредственным наблюдением их отхождения. Во влагалище образуются пузырьки газа под поверхностными слоями эпителия — colpitis emphysematosa. Поражение самой мышцы матки с развитием пузырьков газа между мышечными пучками ведет обычно к генерализации.
Для бактериологического распознавания газовой инфекции обычные бактериологические исследования оказываются недостаточно пригодными, вернее, запоздалыми, поскольку она развивается очень быстро. Для ускорения диагностики рекомендуются специальные среды, цвет которых при росте газообразующих микробов через несколько часов после посева изменяется (почернение).
Чаще наблюдаются случаи местной инфекции послеродовой (после- абортной) матки анаэробами без образования газов. Характер инфекции диагностируется бактериологическим исследованием. Наблюдаются признаки из триады анаэробного сепсиса. Инфекция может ограничиться только полостью матки, и заболевание заканчивается после удаления разлагающихся частей плодного яйца.
Профилактика и лечение. Хотя примесь анаэробных микробов в выделениях беременных и рожениц не представляет большой редкости и наличие их еще не обозначает, что наступила инфекция, тем не менее нахождение в выделениях больных после родов, особенно после абортов, В. perfringens должно внушать опасение. В таких случаях, особенно если этот микроб обнаружен при неполном выкидыше, рекомендуется впрыскивать профилактически противоанаэробную сыворотку, даже если у больной пока не обнаруживаются признаки инфекции. Некоторые авторы рекомендуют вводить противоанаэробную сыворотку профилактически вообще при внебольничных абортах. До бактериологического диагноза рекомендуется вводить смешанные сыворотки: антиперфрингенс 40 мл — 1200 AE, эдематиенс — 30 мл — 900 AE, вибрионсептик — 20 мл — 1000АЕ и гисто- литик 10 мл — 500 AE.
Для предохранения родильниц от проникновения анаэробной флоры в верхние отделы полового канала С. Г. Юрьевский советует особо тщательно соблюдать асептику ручных приемов во время родов и в раннем периоде после родов, предупреждение разрывов промежности, а при наличии их— раннее зашивание (сейчас же после отхождения последа) с обработкой ран промежности дезинфицирующим раствором. Мы получили хорошие результаты при проведении зашивания с предварительным введением в ткани вместе с новокаином антибиотиков, преимущественно стрептомицина.
Лечение анаэробной инфекции ввиду быстрого ее течения требует и энергичных мероприятий в виде назначения больших доз антибиотиков и одновременно раннего применения анаэробных сывороток.
Несмотря на скептическое отношение многих хирургов к серотерапии анаэробной инфекции, это лечение следует проводить особенно интенсивно с самого начала анаэробного заболевания. Рекомендуется вводить 3000—5000 AE ежедневно или через день 2—5 раз. Ю. А. Аршинова и М. К. Гесберг вводили до 10 000 AE. Кроме сыворотки, рекомендуется обильное введение физиологического раствора внутривенно, подкожно и в капельных клизмах. Глюкозу считают противопоказанной. Мы имели не один случай убедиться, что повторные заменные переливания крови в количествах 500—600 мл улучшают состояние больной и могут явиться спасительным средством. Возможно, что аппарат «искусственная почка» (диализ) может спасти больную в незапущенных случаях. Так, поданным А. Я. Пытеля и Н. А. Лопаткина, лечивших методом диализа, из 19 больных после родов и абортов (анаэробная инфекция, послеродовая почечная недостаточность после введения риванола и т. п.) выздоровело 6 женщин, что свидетельствует о новых возможностях для клиники пуэрперальной инфекции.