МЕТОДИКА КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

В рентгено-радиологические отделения обычно поступают больные раком в разных стадиях, но главным образом в III стадии. Больных с на­чальным раком бывает небольшое число, так как они, особенно в боль­ших городах, чаще подвергаются хирургическому лечению.

Комплексное лучевое лечение, как правило, от начала и до конца должно проводиться стационарно.

План лечения определяется после тщательного общего обследования больной. Желательно всем больным делать цистоскопию, которая безус­ловно показана при дизурических явлениях и при инфильтрации маточно­пузырного пространства. Каждой больной при раке шейки матки обя­зательно производят биопсию шейки матки с последующим гистоло­гическим исследованием. Если диагноз рака не вызывает сомнения, то биопсию можно произвести только перед первой аппликацией радия.

У женщин старше 45 лет тотчас же после биопсии к шейке матки при­кладывают аппликатор с радием (примерно 20 мг на 24 часа), чтобы пред­отвратить возможную диссеминацию ракового процесса.

При наличии лейкопении с количеством лейкоцитов ниже 3500 боль­ных подвергают соответствующему лечению: фолевая кислота, камполон, лейкоген, коферид, нуклеиновокислый натрий и пр. Хороший резуль­тат дают и дробные переливания крови по 75—100 мл 1—2 раза в неделю.

Основное обследование больных должно быть закончено через 3— 5 дней после поступления в стационар.

При отсутствии противопоказаний больной сразу назначают наруж­ную рентгено- или телегамматерапию на подвздошную и крестцовую об­ласть, вначале по одному сеансу в день. Это делают с целью снять воспа­лительный компонент, который весьма часто сопутствует раку шейки матки и может осложнить внутриполостную радиевую терапию. В течение одной или двух недель проводят только наружное облучение по два поля в день. Одновременно осуществляют санацию шейки матки и влагалища, проверяют температуру, делают дополнительные исследования и проводят соответствующее медикаментозное лечение, т. е. подготавливают боль­ную к последующей полостной радиевой терапии.

Особое внимание обращают на ликвидацию наружных воспалитель­ных явлений, которые почти всегда сопутствуют раку шейки матки III ста­дии. Для этой цели, кроме спринцеваний со слабым раствором марганцо­вокислого калия, ежедневно производят орошение шейки матки пере­кисью водорода с последующим введением тампона, пропитанного рива­нолом (1 : 1000) или раствором пенициллина. Хорошо помогают присыпки шейки матки порошком стрептоцида, стрептомицина или пенициллина.

При перифокальном воспалении с высокой температурной реакцией применяют внутривенные вливания 40% раствора уротропина, инъекции пенициллина или стрептомицина. При удовлетворительном общем состоя­нии больной наружное облучение можно продолжать. Если же есть тенденция к дальнейшему повышению температуры, лучевую терапию необ­ходимо временно прервать.

Пока не очистится шейка матки от гнойных ихорозных выделений и пока не снизится температура до нормы, внутриполостную радиевую терапию не проводят.

В этот же период больным обычно назначают общеукрепляющее и симптоматическое лечение: витамины, препараты железа, глюкоза, снот­ворные, болеутоляющие, кровоостанавливающие и прочие медикаменты. Длительное применение сульфаниламидных препаратов и пирамидона не рекомендуется, принимая во внимание их отрицательное действие на лейкопоэз.

Радиологу необходимо заботиться также и о нервно-психическом состоянии больных: необходимо вселять в них веру в благополучный исход лечения. При нервно-психической уравновешенности лечение проходит более благополучно.

При применении наружной лучевой терапии рака шейки матки глав­ная цель состоит в достаточном облучении латеральных отделов парамет­рия и тазовых лимфатических узлов, мало доступных для внутриполост-. ной радиевой терапии.

На рентгенограмме (рис. 85) больной, у которой в полость матки вве­дена латунная трубочка, а во влагалище — рыхлый тампон, пропитан-

ный раствором бария, показано взаимоотношение матки и влагалища с костями таза, являющимися внешними ориентирами при укладке боль­ных для рентгенотерапии. На рентгенограмме видно, что облучение долж­но охватывать область от гребня подвздошной кости и почти до нижнего края лобковой кости. Все это должно быть принято во внимание при составлении схемы распределения кожных полей.

Рентгенотерапию чаще всего проводят с использованием фракционной методики при следующем режиме работы аппарата: напряжение 200 кв, сила тока 20 ма, фильтр 1 мм меди 0,7 мм алюминия, кожно-фокусное расстояние 40—50 см, размеры выходной части тубуса 8×10 см или

Рис.

10×15 см (слой половинного ослабления 1,2 —1,5 мм меди). При сред­них размерах таза (переднезадний размер 20—21 см или несколько больше) облучению подвергают следующие поля: два подвздошных, два крестцо­вых, два на область больших седалищных отверстий (рис. 86, 87, 88). При переходе опухоли с шейки матки на стенки влагалища добавляют лобковое поле (рис. 89). Если по каким-либо причинам в дальнейшем не предстоит внутриполостная радиевая терапия, то в план лечения входит среднее надлобковое и промежностное поле.

У тучных женщин правую и левую подвздошные и крестцовые области облучают двумя полями, каждая размером 8 равняется 50,4%, а при тубусе 8x10 см— 44,8%. Хорошая компрессия передних полей при эластичных брюшных стенках значитель­но приближает участок поражения к выходу пучка рентгеновых лучей, соответственно с чем увеличивается глубинная доза.

Рис. 87. Облучение правого подвздошного поля.

При наружном облучении влагалища лучи направляют непосред­ственно на вульву. Чтобы избежать крайне тягостного для больной луче­вого эпителипта, это поле следует облучать с интервалами в 2—3 дня, а суммарная доза, отпущенная на это поле, не должна превышать 1600 р. Общая доза на каждое из остальных полей (в воздухе) доводится до 2000—2250 р, что при расчете глубинной дозы на уровне параметрия каждой половины таза составляет в среднем 3000—3500 р.

Наряду с наружной рентгенотерапией все чаще применяют телегам- матерапию. Этот вид лечения имеет свои преимущества вследствие более глубокой проникающей способности гамма-излучения, более широкой по сравнению с рентгенотерапией излучающей поверхности, а при заряде телегамма-установки радиоактивным кобальтом — и однородностью его спектра излучения.

При лечении злокачественных опухолей женских половых органов применяют следующие два варианта телегамматерапип.

При первом варианте облучение больных проводят на аппарате ГУТ- Со-400 с расстояния 60 см при размере выходного отверстия тубуса 10 15 см, однократно отпущенной дозе на поле 250—300 р и мощности 8—10 р мин. Доза на глубине 10 см составляет 65% от дозы на коже. Bpe

13 Руководство по акушерству

мя облучения двух полей в день занимает около часа. Такие условия не­сколько приближают эту методику к протяженно-фракционной методике рентгенотерапии, при которой увеличивается терапевтический интервал радиочувствительности. Описанный вариант телегамматерапии наиболее

Рис 88. Облучение поля правого большого седалищного отверстия.

Рис. 89. Облучение лобкового поля.

целесообразен для лечения рака матки и рака яичников, хотя он и требу­ет значительной затраты времени для облучения каждой больной.

Вторым вариантом является облучение с расстояния 35 см при выход­ном отверстии тубуса 8 × 10 см, однократной дозе на поле 300 р и мощ­ности излучения примерно 33 р/мин. Доза на глубине 10 см составляет 48% от дозы на коже. При этом варианте лечения продолжительность двух сеансов в день составляет всего лишь 18 минут.

Методика наружной рентгенотерапии, описанная выше, с указанием примерных укладок и общего принципа лечения относится в такой же степени и к телегамматерапии, но количество полей можно уменьшить, поскольку суммарная доза на каждое поле значительно больше, чем при рентгенотерапии.

Рис. 90. Облучение области правого параметрия со стороны яго­дичной складки.

Отдаленные результаты телегамматерапии рака шейки матки приво­дит Бауд (Baud, 1949), который применял этот вид наружного облучения в сочетании с внутриполостной радиевой терапией у 799 больных. Для сравнения автор указывает отдаленные результаты, полученные при на­ружной рентгенотерапии через кожу и внутриполостной радиевой тера­пии, примененной у 389 больных (табл. 4).

Таблица 4

Результаты лечения рака шейки матки в зависимости от метода лечения (по данным Вауда)

face="Microsoft Sans Serif">

Из табл. 4 видно, что при всех стадиях лучшие результаты лечения были получены при сочетании внутриполостной радиевой терапии с теле- радиевым облучением.

Более обнадеживающие результаты приводит Котмейер (Kottmeier, 1958). По его данным, при внутриполостной радиевой терапии в сочетании с телегамматерапией оказались здоровыми в течение 5 лет и более при I ста­дии рака 89% больных, при II — 64,4%, при III—33,5% и при IV—7,8% больных.

После нескольких, примерно 7 —10, наружных облучений рентге­новыми лучами или гамма-лучами радия с помощью гамма-установки при отсутствии противопоказаний (высокая температура или глубокий некроз язвы) приступают к внутриполостной радиевой терапии. Послед­нюю обычно начинают с облучения шейки матки. Вечером, накануне ле­чения, и утром, перед введением радия, кишечник опорожняют клизмой.

Перед первой аппликацией радия обязательно производят биопсию шейки (если биопсия не была сделана на первых этапах исследования больной). Биопсию надо делать даже в тех случаях, когда диагноз не вы­зывает никакого сомнения. В день введения и в день удаления радия наружную лучевую терапию не производят. В дальнейшем радиевую те­рапию чередуют с наружным рентгено- или телегамма-облучением, про­изводимым ежедневно в интервалах 3—5 дней между аппликациями радия.

Первыми 3—4 аппликациями облучают шейку матки. В дальнейшем приступают к внутриматочному лечению, которое можно сочетать с при­ложением радия к шейке или к влагалищным сводам. Для влагалищных аппликаций потребляют заранее приготовленные муляжи из стенса (см. рис. 83), в которые вводят радиоактивные препараты. Муляж покры­вают резиновым чехлом, одним слоем стерильной марли, смазывают расти­тельным маслом со стрептоцидом и вводят во влагалище. Марлевая там­понада влагалища удерживает муляж и отделяет стенки влагалища, пря­мую кишку и мочевой пузырь от аппликатора.

На рентгенограмме (рис. 91) изображен один из вариантов положе­ния муляжа с радием у шейки матки. Муляж, создавая расстояние от препаратов радия, равное 1 см, предупреждает передозировку облучения первого сантиметра ткани и в то же время фиксирует препараты, предо­храняя их от смещения. После употребления муляжи освобождают от марли и резины, механически очищают и хранят в дезинфицирующем рас­творе в защитном сейфе. Количество радиоактивного вещества для влага­лищных аппликаций изменяют от 30 до 40 мг-экв. Ra. Время облучения составляет 24 часа. Удлинение этого времени при влагалищной апплика­ции может повести за собой ненужную и тягостную для больной реакцию со стороны прямой кишки.

Внутриматочные аппликации начинают после 3—4 влагалищных, когда раковые разрастания на шейке отторгаются, шейка сокращается, гнойное отделяемое становится слизистым, а шеечный канал хорошо раз­личимым и доступным для зондирования. Для полости матки целесообраз­но применять латунные трубочки (см. рис. 84), в которые вводят радиоак­тивные препараты. Эти препараты располагают в трубочках в одну ли­нию, конец к концу. В нижнее отверстие трубочек, где имеется винтовой затвор с ушком, вводят нитку.

Всю процедуру внутриматочного введения радия проводят в усло­виях строгой асептики, как всякое хирургическое вмешательство. Вспышка эндогенной инфекции или внесение ее извне является очень серьезным осложнением. Для предотвращения этого трубочку с радием перед вве­дением ее в полость матки кипятят и опыляют порошком стрептоцида или сульфидина. Канал шейки матки расширяют расширителями Гегара от № 3 до № 6. Такое расширение внутреннего зева больные переносят сравнительно легко, почти никогда не требуется никакой, даже местной, анестезии. После введения радия в полость матки влагалище тампониру­ют. Нити от трубочек выводят наружу и приклеивают к бедру больной.

Однократно в полость матки вводят от 35 до 40 мг-экв. Ra в зависи­мости от ее размеров. Время облучения составляет 48 часов.

При одновременном введении радия к шейке матки (или во влагалищ­ный свод) и в полость матки в последнюю вводят не латунную трубочку, а резиновый катетер (рис. 92), так как твердый конец латунной трубочки, выступающий из шейки матки, может препятствовать аппликации муля­жа с радием.

После введения радия больных помещают в радиевые палаты, где их обслуживает специальный персонал, хорошо знакомый с уходом за та­кими больными. В дни радиевой терапии больным назначают легкую диету, при надобности дают снотворное. Если какая-либо больная не может мо­читься лежа, надо мочу спускать катетером 3—4 раза за сутки. Эту мани­пуляцию производит сестра с соблюдением всех правил асептики, чтобы не внести в мочевой пузырь инфекции, принимая во внимание близость мар­левого тампона, пропитанного влагалищным отделяемым. Если опухоль шейки матки инфицирована, необходимо измерять температуру каждые 2 часа. При температуре выше 38° как внутриматочный, так и влагалищ­ный аппликатор должны быть удалены и больной назначены антибиотики.

При радиевой терапии суммарная доза на расстоянии 2 см латерально от оси шейки и тела матки (точка А) равняется в среднем 6000—8000 р. При этом доза гамма-излучения на 5 см латерально от оси шейки (точка В) составит всего лишь 1200—1500 р. При наружном облучении рентге­новыми или гамма-лучами радия с направлением прямого пучка лучей на внутренние боковые отделы таза доза на глубине параметрия (точка В) значительно увеличивается и в сочетании с дозой от внутриматочного гам­ма-излучения может достигнуть в среднем 4000—4500 р.

Общее состояние больной не всегда позволяет провести намеченное по плану ритмичное лечение гамма-лучами радия, чему по справедли­вости такое большое значение придает В. П. Тобилевич (1954). Автор применял методику сочетанной лучевой терапии, при которой в большин­стве случаев сначала проводилась одна внутриполостная радиевая терапия. По окончании ее следовала рентгенотерапия как дополнение к лечению гамма-лучами радия.

face=Georgia>Если вначале применяют весь курс радиевой терапии, то при повыше­нии температуры радиевую терапию прекращают, вследствие чего про­исходит нарушение ритма лучевой терапии. Это является неблагоприят­ным для результатов лечения, что доказано В. П. Тобилевичем на боль­шом количестве наблюдений.

При методике чередования рентгенотерапии и радиевой терапии, опи­санной выше и много лет применяемой в Государственном научно-иссле­довательском рентгено-радиологическом институте Министерства здраво­охранения РСФСР, возможность нарушения ритма лечения уменьшается. Если при повышенной температуре у больной радиевую терапию не про­водят, то рентгенотерапию в большинстве случаев продолжают ежедневно. При противопоказании к рентгенотерапии (например, при лейкопении) внутриполостная радиевая терапия относительно небольшими дозами мо­жет быть продолжена. В силу этого при методике чередования рентгено­терапии и радиевой терапии нарушение ритма одного из видов лечения имеет меньшее значение.

При описанной методике чередования сочетанной лучевой терапии запущенного рака шейки матки III стадии получено выздоровление у 35,9% больных при наблюдении в течение 5 лет (Е. П. Иваницкая).

Внутритканевая терапия при раке шейки матки применяется редко. Она состоит в том, что после соответствующей подготовки и широкого об­нажения влагалища зеркалами радионосные иглы вводят в окружности шейки: в парацервикальную клетчатку и в параметрий. При инфильтратив­ной форме рака иглы могут быть введены и непосредственно в шейку.

Близкое расположение прямой кишки, мочевого пузыря и крупных сосудов делает это лечение небезопасным, чем можно объяснить редкое применение этой методики при раке шейки матки.

Большое число осложнений отмечали Эцелл и Холцепфель (Ezell, Hol- zaepfel, 1957), применившие внутритканевую терапию кобальтовыми игла­ми у 99 больных. У 43 из них лечение осложнилось проктитом с обильными кровотечениями, у 11 — образованием ректовагинальных фистул, а у 12— непроходимостью кишечника.

В СССР внутритканевую терапию радионосными иглами при раке шей­ки матки почти не применяют.

Для увеличения дозы на уровне очага поражения, а также для сниже­ния кожной реакции применяют ротационную рентгенотерапию [Грин (Green, 1949), Кепп (Керр, 1957), H. Е. Шапошникова, 1960]. Лечение про­водят примерно при следующих физико-технических условиях: напряже­ние генерирования 200 кв, сила тока 20 ма, фильтры 0,5—1.«.я меди и 1 мм алюминия, площадь облучаемого поля на оси качания при радиусе кача­ния 60 см — 8×14 см. Таким образом, объем облучаемых в тазу тканей представляет собой цилиндр диаметром 8—9 см и длиной 14—15,5 см.

Эта методика рентгенотерапии имеет следующие особенности: большая доза в очаге поражения дает возможность сократить срок облучения, от­сутствие местных и общих реакций способствует эффективности лечения. Возможность подведения к очагу поражения большой дозы излучения обес­печивает этому методу преимущество перед статической рентгенотерапией.

H. Е. Шапошникова применяла ротационную рентгенотерапию у 30 больных раком шейки матки; рентгеновская трубка вращалась вокруг лежащей больной, вследствие чего опухоль облучалась непрерывно и интенсивно, а окружающие ткани — минимально. Автор пришел к выводу, что эта методика является эффективной.

При лечении бусами с радиоактивным кобальтом одновременно в по­лость матки вводят от 40 до 50 мг-экв. Ra. C помощью держателя для бус и специальной иглы, которую держат корнцангом, бусы нанизывают на ней­лоновую нить. Шейку матки расширяют расширителями Гегара до № 7. В ее полость особым стержнем проталкивают цепочку бус на нейлоновой нити до заполнения матки с таким расчетом, чтобы бусы не выходили из наружного отверстия шейки. Влагалище тампонируют, а концы нейлоно­вой нити укрепляют к бедру больной лейкопластырем.

В палате передвижным рентгеновским аппаратом проверяют правиль­ность положения бус. Это производят дважды: после их введения и перед удалением.

Бусы извлекают в перевязочной осторожным потягиванием за нейло­новую нить. После этого бусы высыпают в защитную посуду с сеткой, че­рез которую их промывают проточной водой, а затем высушивают.

Методика применения радиоактивных гранул будет описана в разделе комбинированного лечения рака шейки матки.

При лучевой терапии надо обращать внимание не только на методику и технику применения того или иного излучателя, но и на общее состояние больных, всячески стимулируя их организм к борьбе с основным заболе­ванием и с неминуемо сопутствующими лечению лучевыми реакциями, вы­раженными в большей или меньшей степени.

Общая лучевая реакция в виде недомогания, тошноты, иногда рвоты, плохого аппетита при лучевом лечении рака шейки матки появляется срав­нительно редко. Вызывается реакция обычно при наружном облучении, поскольку при этом воздействию лучистой энергии подвергается большой объем ткани. Если же рентгено- или телегамматерапию проводят с припод-

Рис. 93. Сухой эпидермит после лучевой терапии.

color=black face=Georgia>пятой нижней частью туловища под углом 40°, значительно выраженной общей реакции почти не бывает. По-видимому, это зависит от того, что эпи­телий тонкого кишечника и его лимфатический аппарат при таком положе­нии больной облучаются меньше.

Ответом организма на лучевую терапию является снижение показате­лей белой крови. Защитить кроветворный аппарат от лучевого воздействия трудно. Первыми из элементов периферической крови заметно отвечают на облучение лимфоциты и лейкоциты. При описанной выше методике чере­дования рентгенотерапии и радиевой терапии лейкопения наблюдалась примерно у 19% больных. Для восстановления лейкопоэза и для борьбы с общим недомоганием лучевого происхождения применяют внутримышеч­ные введения витаминов B₁, B₁₂, дробные трансфузии крови п эритроцит- ной или лейкоцитной массы, камполон, фолевую кислоту, лейкоген, ка- ферид, батиловый спирт и пр. Трансфузии крови рекомендуется начинать с первых сеансов лучевой терапии, не ожидая появления общей реакции, и систематически проводить их в процессе всего лучевого лечения (А. В. Коз­лова).

Содержание гемоглобина и количество эритроцитов снижаются преи­мущественно при сопутствующих лучевой терапии кровотечениях или при терминальном состоянии больных в случаях генерализации ракового про­цесса. Существенных сдвигов красной крови при ежедневном лечебном применении ионизирующего излучения почти не отмечается.

Реакция со стороны кожи при облучении нижней части живота и крестцово-ягодичной области бывает крайне различной.

У некоторых больных при доведении дозы рентгеновых лучей на поле до 2000 р часто наблюдается только эритема с последующей умерен­ной пигментацией. У других уже при дозе 1400 р гиперемия, отечность H гиперестезия бывают выражены значительно и заканчиваются сухим (рис. 93), а иногда н влажным (рис. 94) эпидермптом.

Радиочувствительность

Рис. 94. Влажный эпидермит после лучевой терапип.

организма, в частности кожи, повышается от со­путствующих заболева­ний, таких, как сердечно­сосудистая недостаточ­ность, базедовизм, диабет, нефрит п др. Известно, что нежная кожа блондинок более резко отвечает на лучевое воздействие, чем кожа брюнеток. На участ­ках кожи в окружности да­же старых послеопераци­онных рубцов на животе, а особенно свежих, быстро возникает реакция, вплоть

до влажного эпидермита. То же наблюдается при опрелости поперечных кожных складок внизу’ живота при ожиревшей и опустившейся брюшной стенке. Значительно выраженные телеангиэктазии кожи чаще всего возникали через несколь­ко лет после повторных курсов рентгенотерапии, как это наблюдалось в прежние годы (рис. 95).

При телегамматерапии реакция кожи выявляется более поздно, чем при рентгенотерапии. Гипе­ремия возникает после 2500—3000 р на поле, сме­няется сухим эпидермптом, и только у единичных больных при дозе на поле до 4000 р иногда появляет­ся влажный эпидермит.

При наружной луче­вой терапии кожу облуча­емых участков можно про­филактически смазывать жидким кремом (ланолин с витамином А). При сухом эпидермите меж­ду сеансами лучевой терапии применяют любое растительное масло. Во время лечения кожа должна быть сухой. При влажном эпидермите можно смазывать кожу генцианвиолетом (водный 75θ'o раствор), который обла­дает слабым коагуляционным действием; после чего кожу следует дер­жать сухой и открытой.

Хорошо действует при влажном эпидермите мазь с алоэ и цинко­вая мазь.

В результате рентгено-радиотерапии шейка матки освобождается от раковых разрастаний, уменьшается в размерах, приобретает почти нор­мальную форму и покрывается новым эпителием. Инфильтрация в парамет­рии при III стадии рака начинает уменьшаться в процессе лучевой терапии и в благоприятных случаях к концу лечения почти полностью исчезает. Все жалобы прекращаются, больные прибавляют в весе и возвращаются к пов­седневной жизни практически здоровыми. Борьба с III стадией рака шейки матки наиболее трудна, но все же 35,9% больных живут после лучевой терапии без рецидивов 5 лет и более. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования данного метода лечения.

В дополнение к рентгено-радиотерапии при раке шейки матки может быть использована близкофокусная рентгенотерапия при напряжении генерирования 90 кв. Появление этой методики явилось следствием поис­ков путей более эффективной лучевой терапии с помощью усиления дозы непосредственно в очаге поражения. Благодаря близкофокусной рентге­нотерапии можно, минуя кожу, значительно повысить дозу в ограничен­ном участке, облучая непосредственно шейку матки.

Режим работы аппарата Шефера, питающего защитную трубку, сле­дующий: напряжение 90 кв, сила тока 4 ма, фильтр 0,5 мм меди, мощность дозы при прямом тубусе 150 р/мин, при косом 86 р/мин. Облучение прово­дят 3 раза в неделю. Однократная доза 400—600 р, суммарная доза на шей­ку матки от 7000 до 10 000 р. Таким образом, опухоль можно облучить большими дозами. Однако вследствие быстрого падения интенсивности излучения в первых сантиметрах (на глубину 3 см достигает только 30% излучения) этим способом можно лечить опухоли, расположенные неглу­боко. Пбэтому близкофокусную рентгенотерапию при раке шейки матки чередуют с рентгено- или телегамматерапией через кожу, а в конце лече­ния проводят еще и внутриматочную радиевую терапию. При лихорадоч­ном состоянии больной, связанном с основным процессом, радиевая тера­пия не показана, а близкофокусная терапия может ее заменить.

Недостатком этого способа лечения является относительно большой диаметр дополнительных защитных оболочек, надеваемых на анод, что часто отражается на эффективности лечения.

Реакция слизистой оболочки шейки матки при близкофокусной рент­генотерапии чаще всего возникает при суммарной дозе на поле, равной примерно 6000—7000 р. Однако реакция иногда наблюдается и при мень­ших дозах. В таких случаях эпителиит бывает выражен умеренно и про­ходит бесследно после прекращения лечения на несколько дней. При дозах около 10 000 р и выше через 3—4 недели может появиться поздняя реакция в виде сероватого налета на инфильтрированном, довольно плот­ном основании. Такая картина напоминает рецидив, и в сомнительных случаях следует произвести биопсию. Болевых ощущений эта реакция не вызывает и постепенно ликвидируется под влиянием туалетов влагалища перекисью водорода, раствором риванола и мазевыми тампонами.

Другим видом рентгенотерапии, преследующей цель облучать опухоль большими дозами непосредственно, минуя кожу, является трансвагиналь­ная рентгенотерапия. Название данной методики указывает на то, что об­лучение проводят жесткими лучами, проходящими через влагалище.

Для этого вида лечения необходим следующий режим работы аппара­та: напряжение 200 кв, сила тока 20 ма, фильтр 0,5 мм меди, расстояние от анода до слизистой оболочки 50—52 см, слой половинного ослабления 0,9 мм меди, мощность 50 p∣muh. Разовая доза 500—700 р, суммарная доза на каждое поле 5000—6000 р, причем на расстоянии 5 см от поверхности слизистой оболочки она составляет от 40 до 52% в зависимости от размеров зеркала-локализатора (см. рис. 79).

Методика трансвагинального лечения жестким излучением состоит в следующем. Рентгеновскую защитную трубку со вставленным в нее тубу­сом и конусом-насадкой заранее устанавливают в требуемом для данного случая прямом или косом направлении. Больную укладывают на краю сто­ла в положении для камнесечения с широко раздвинутыми ногами. Затем вводят зеркало-локализатор с обтуратором во влагалище больной к шейке матки или к влагалищному своду. После этого обтуратор удаляют и путем осмотра проверяют правильность введения зеркала. Трубку с тубусом и насадкой подводят к открытому концу зеркала и плотно их соединяют. При облучении трех полей—шейка матки и два влагалищных свода — необ­ходимо избегать перекрытия полей, чтобы не было передозировки (особен­но при употреблении зеркал с эбонитовым концом).

Обычно лечение, как и при близкофокусной рентгенотерапии, начи­нают с нескольких сеансов наружной рентгенотерапии. В последующие недели наружную рентгенотерапию чередуют с трансвагинальной, а по завершении последней, примерно через неделю, проводят внутриматочную радиевую терапию, при которой не следует облучать шеечный канал, чтобы не получить передозировки.

Преимущество трансвагинальной рентгенотерапии жесткими лучами заключается в том, что рентгеновы лучи, направленные непосредственно на очаг поражения, распределяются более равномерно, чем гамма-лучи ра­дия, и проникают глубже, чем при близкофокусной рентгенотерапии. Кроме того, трансвагинальную рентгенотерапию можно применять при отсутствии радия и притом амбулаторно. Эту методику, как и близкофокус­ную рентгенотерапию, используют у больных с высокой температурой, при гнойном отделяемом из влагалища, когда внутриполостная радиевая терапия противопоказана.

Общее ожирение и большие размеры таза препятствуют подведению достаточной дозы на уровень очага поражения, а тем более к регионарным тазовым лимфатическим узлам при наружном облучении. Трансвагиналь­ная рентгенотерапия при хорошей подвижности штатива может оказать в таких случаях существенную помощь. Особое значение трансвагинальная рентгенотерапия имеет при запущенных раках шейки матки.

Наблюдение за течением ракового процесса при трансвагинальной рентгенотерапии показывает, что шейка матки восстанавливается в том же порядке, как и при радиевой терапии, однако этот процесс происходит более медленно. Резко выраженного эпителиита не наблюдается.

Противопоказанием к трансвагинальной рентгенотерапии является только атрезия влагалища или чрезмерное его сужение. Пользоваться зер­калами-локализаторами с эбонитовым концом надо осторожно, чтобы не получить передозировки облучения смежных полей.

Существует еще так называемая паллиативная наружная лучевая те­рапия, которую применяют при обширном поражении опухолью всей та­зовой области, глубоком некрозе шейки матки эндофитного характера, ослабленном и ареактивном общем состоянии организма больной с резким болевым синдромом и высокой температурой. Когда сопутствующий раку болевой синдром медикаментозным лечением не удается снять, проводят наружную рентгенотерапию, которая иногда может оказать болеутоляющий эффект. Если после облучения в дозе 1000—1500 р на каждое из 4—6 по­лей болевые симптомы заболевания не исчезают, дальнейшая лучевая те­рапия бесцельна.

В каком бы сочетании ни проводилась комплексная лучевая терапия рака шейки матки при I, II и III стадии, основным является то, что первый курс лучевой терапии должен быть решающим и по возможности радикаль­ным. Нецелесообразно рассчитывать на успех при последующих курсах лечения, если первый курс оказался неэффективным. Известно, что пов­торная лучевая терапия обычно не дает положительных результатов и может быть осуществлена только при особых показаниях. Сочетанную рентгено-радиотерапию надо проводить одним интенсивным курсом.

При лучевой терапии рака шейки матки с использованием разных ме­тодик, описанных выше, наблюдаются реакции и осложнения со стороны смежных органов, особенно прямой кишки, в меньшей степени мочевого пузыря. Большинство авторов придерживается того мнения, что эти ослож­нения вызывает главным образом внутривлагалищная и внутриматочная радиевая терапия [Д. Б. Астрахан, Е. П. Иваницкая, С. И. Павленко, А. И. Серебров, H. Е. Шапошникова, А. И. Шраменко, Ингельман-Сунд- берг (Ingelman-Sundberg), Котмейер и др.].

Рентгенотерапии как причинному фактору указанных осложнений уделяют внимание только в последние годы, когда начали применять более интенсивное облучение. При оценке причин осложнений надо учитывать сумму воздействия как наружного, так и внутриполостного облучения.

Вследствие интимной связи влагалища и прямой кишки последняя в большей или меньшей степени отвечает на влагалищные аппликации лю­бого радиоактивного вещества. Реакции и осложнения при этом выявляются на передней стенке прямой кишки на расстоянии 5—8 см от ануса. Появле­нию реакций и осложнений способствует предшествующая наружная рент- гено- или телегамматерапия, суживающая просвет влагалища, а также применение внутриполостной радиевой терапии без соблюдения соответ­ствующей дистанции, недостаточной тампонады влагалища, фиксирующей препараты, или при плохой подготовке кишечника.

По-видимому, этим объясняется чрезмерно большое количество ослож­нений со стороны прямой кишки, наблюдавшееся А. И. Шраменко (1943), Уигби (Wigby, 1943), Д. Б. Астрахан (1947).

Методика лучевого лечения играет существенную роль в появлении осложнений. В тех случаях, когда оно проводится с учетом всех необхо­димых условий (надлежащая активность препаратов и мощность излуче­ния, соблюдение соответствующей дистанции и интервалов между аппли­кациями, протяженность во времени), ректальные осложнения не превы­шают 10%. При внутриматочных аппликациях большое значение имеет положение матки, а именно загиб ее кзади, когда близко прилегающая пря­мая кишка получит чрезмерное облучение. Наличие у больной хроничес­кого проктита также повышает чувствительность прямой кишки к луче­вому воздействию.

Реакция прямой кишки на облучение клинически проявляется крат­ковременным поносом, иногда со слизью и умеренными тенезмами. После нескольких дней перерыва в лечении эти явления прекращаются.

Погрешности в методике при загибе матки кзади или хроническом проктите приводят к диарее с тенезмами и появлению крови в испражне­ниях, а иногда к возникновению кишечного кровотечения. Все эти явления проходят после длительных лечебных мероприятий, на время которых прерывают лучевую терапию. Результаты такого прерывистого лечения бывают неблагоприятными для основного заболевания.

При ректоскопии, произведенной во время лучевого проктита, выяв­ляется отечная и гиперемированная слизистая оболочка нижнего отрезка прямой кишки с мелкими изъязвлениями и с десквамацией эпителия. В некоторых случаях через 8—10 месяцев после лучевой терапии без всяких болевых ощущений появляется кровь из прямой кишки. При паль­цевом осмотре ничего патологического определить не удается, но при рек­тоскопии на расстоянии 5—8 см от ануса можно обнаружить гиперемию слизистой оболочки, ее отечность и паренхиматозную кровоточивость.

Назначение іцадящей диеты с малым количеством шлаков, легких сла­бительных, теплых микроклизм из растительного масла, танина, крахмала, сульфидиновой эмульсии с 0,25% раствором новокаина постепенно ведет к выздоровлению. При кровоточивости можно применять холодные микро­клизмы с марганцовокислым калием утром и вечером. Такое лечение мож­но проводить в домашней обстановке, но для этого нужно большое терпе­ние больной и тщательное выполнение всех процедур.

В единичных случаях через 1 —1¹∕₂ года после лечения на передней стенке прямой кишки появляется дефект слизистой оболочки в виде округ­лой язвы с плотными приподнятыми краями и мягким дном. Длительное применение указанных выше лечебных процедур ведет к полному заживле­нию язвы, на месте которой образуется плотный рубец.

При неблагоприятном течении такого осложнения дно язвы истончает­ся и на этом месте может образоваться фистула. Однако надо отметить, что ректальные фистулы наблюдаются редко. При ликвидации ракового процесса эти фистулы с годами постепенно уменьшаются и могут спонтан­но закрыться.

Осложнения со стороны мочевого пузыря носят более легкий характер, если нет погрешностей в технике радиевой терапии. Относительно высокое расположение мочевого пузыря по отношению к шейке матки делает его менее уязвимым, особенно если во время радиевой терапии пузырь регу­лярно опорожняется. Облучение мочевого пузыря во время внутриматоч- ных аппликаций может вызвать реактивные явления, поскольку загиб матки кпереди наблюдается довольно часто.

Нельзя исключить и резистентности мочевого пузыря к излучению, что выявлено в эксперименте на белых крысах, которым радон вводили во влагалище в условиях его применения в клинике (Е.П. Иваницкая, 1947).

Лечение рецидивов рака шейки матки, возникших после лучевой тера­пии,— трудная задача. Применение повторного лучевого метода лечения, особенно в первый год после первичной лучевой терапии, редко дает ,удов­летворительные результаты. Значительное сужение влагалища не позво­ляет повторить внутриполостное облучение. В таких случаях может быть применено только наружное облучение с учетом состояния кожных пок­ровов. Если первично больная получала рентгенотерапию, повторно мож­но использовать телегамматерапию и наоборот. Но и при этих условиях лучевое лечение является паллиативным и чаще всего только снимает болевой синдром.

style='font-size:9.5pt'>Переходя к оценке отдаленных результатов лечения рака по стадиям, надо указать, что не все варианты принятой международной классифика­ции могут быть использованы для уточнения диагноза перед назначением лучевой терапии. Это относится прежде всего к маточному варианту II стадии и к регионарному метастатическому варианту III стадии. Диагноз при указанных вариантах может быть установлен только после операции.

Л. А. Новикова (1955),■ оперируя больных с клинически установлен­ной I стадией рака шейки матки, обнаружила распространение процесса за пределы шейки у 39,5% больных. Радиолог лишен возможности уточ­нить истинную протяженность процесса до лечения и рассматривает ана­логичные случаи как I стадию заболевания, что естественно снижает оценку эффективности отдаленных результатов лучевой терапии.

Известно, что радикальная операция при раке шейки матки I стадии с последующей лучевой терапией и один лучевой метод лечения дают при­мерно одинаковые результаты. Однако, обнаружив во время операции метастазы в тазовых лимфатических узлах и параметрии или переход рака на тело матки, хирург в дальнейшем расценивает такие случаи как II или III стадию. Хотя это и общепринято, но заслуживает критики. Если бы такой тактики придерживался радиолог, то отдаленные результаты после лучевой терапии оказались бы значительно лучше.

Стадию рака шейки матки радиолог обычно определяет при ректова­гинальном осмотре и не изменяет ее, придерживаясь того правила, что ста­дия рака, установленная до лечения, в дальнейшем не меняется.

При таких условиях неправильно сравнивать результаты хирурги­ческого лечения рака II стадии (маточный вариант) и IiI стадии (регио­нарный метастатический вариант) с результатами лучевого печения II стадии, а особенно III, иноперабильной стадии рака при обширном пора­жении шейки матки с метастазами в параметрии и при тяжелом общем со­стоянии больной. Лучшей оценкой того или иного метода лучевой терапии является не первичный эффект, а отдаленные результаты. Данные отече­ственных авторов представлены в табл. 5, где указана в процентах про­должительность жизни больных после сочетанной лучевой терапии при наблюдении в течение 5 лет и более (табл. 5).

Таблица 5

Отдаленные результаты лучевого лечения рака шейки матки,

по данным отечественных авторов

Отдаленные результаты лучевого лечения рака шейки матки, полу­ченные в 24 лечебных учреждениях разных стран (Франция, Норвегия, Англия, Бельгия, Дания и др.), представлены Мюльдером (MuyIder, 1951): при наблюдении больных за 5 лет и больше при I стадии оказались здоро­выми 59,6’6, II — 41,2’6, III — 22,9% и IV — 6,2% больных.

По статистическим данным 65 лечебных учреждений зарубежных стран [Гейман (Heyman, 1953)], при лучевой терапии 6597 больных, страдавших раком шейки матки, после 5 лет при I стадии найдены здоровыми 64%, II—44%, III — 25% и IV—9% больных.

Высокий процент выздоровления больных при 5-летнем наблюдении получили Филипп и Румфорст (Philipp, Rumphorst, 1958): при I стадии- 91,7%, II—70,9%, III—27,5% больных.

Представляет особое значение лечение III стадии рака шейки матки при параметральном варианте. Эта стадия не подлежит радикальной опе­рации и требует особого внимания со стороны врача-радиолога. Данные отечественных авторов показывают, как с годами постепенно улучшались результаты лечения этой стадии заболевания (табл. 6).

Таблица 6

Отдаленные результаты лучевого лечения рака шейки матки III стадии при наблюдении в течение 5 лет и более