ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Основным условием прохождения плода через естественные родовые пути женщины является наличие пространственного соответствия между объемом тела плода и размерами родового канала.
Поэтому в тех случаях, когда это соотношение оказывается нарушенным, возникает необходимость применения мероприятий, дающих возможность рождения плода per vias naturales или изыскания других путей родоразрешения. В первом случае акушерские мероприятия могут касаться как оперативных пособий, увеличивающих просвет родового канала (костной его части или мягких тканей), так и операций, уменьшающих размер той или иной части плода. В практическом акушерстве решающее значение имеют не столько абсолютные размеры таза или состояние мягких родовых путей и размеры самого плода, сколько фактическое соотношение между этими размерами в процессе родов. В подобных случаях плодоразрушающие операции следует рассматривать скорее как предупреждающие нанесение матери тяжелых повреждений. Дело заключается не в том, чтобы щадить труп плода после его внутриутробной смерти, а в том, чтобы избрать к его рождению наиболее безопасный для матери путь, как указывали Г. Е. Рейн, H. Н. Феноменов, Шредер и многие другие. Вместе с тем они предсказывали, что многие плодоразрушающие операции с ростом уровня акушерской науки и улучшением качества родовспоможения должны отойти в область истории.Показаниями ко всем видам плодоразрушающих операций являются:
1. Необходимость по тем или иным причинам закончить роды, исходя из интересов роженицы при мертвом или отмирающем плоде, или нежизнеспособном плоде-уроде. Последнее должно быть достоверно установлено с помощью современных методов исследования.
В этих случаях непосредственным показанием к вмешательству может быть наличие клинически узкого таза, чрезмерно затянувшиеся роды, отсутствие достаточно выраженной конфигурации головки, затруднения при выведении последующей головки и т. п.2.New Roman"> Возникновение непосредственной угрозы для жизни матери при наличии противопоказаний к кесареву сечению или другим оперативным методам, сохраняющим жизнь плода, как-то: наложение щипцов, производство поворота. Сюда могут быть отнесены также запущенное поперечное положение плода, неблагоприятное вставление головки (лицевое предлежание при подбородке, обращенном кзади, некоторые случаи лобного вставления, заднее асинклитическое вставление и др.), неподвижные опухоли малого таза, неподатливые рубцовые изменения мягких тканей на протяжении родового канала и т. д.
Иначе говоря, показания к производству плодоразрушающей операции возникают прежде всего при наличии непреодолимого препятствия для рождения плода через естественные родовые пути, при отсутствии условий для родоразрешен и я женщины с помощью операций, сохраняющих жизнь плода.
Выбор плодоразрушающей операции в каждом случае будет зависеть как от характера возникшего препятствия, так и от акушерских условий, его сопровождающих. В современном акушерстве применяются следующие оперативные вмешательства этого рода:
1. Уменьшение объема предлежащей или последующей головки. Эта операция носит название краниотомии (craniotomia) и осуществляется путем прободения головки и опорожнения полости черепа от мозга.
2. Операции, имеющие целью создать условия для извлечения плода по частям, известные под названием эмбриотомии (embryotomia).
Разновидностями этой операции являются:а) отделение головки от туловища плода — декапитация (decapi- tatio);
б) рассечение туловища плода — рахиотомия (rachiotomia, s. dis- sectio foetus);
в) отсечение конечностей плода — экзартикуляция (exarticulatio);
г) удаление внутренностей плода — экзентерация (exenteratio, eventratio) часто в сочетании с рассечением ребер — костотомия (costotomia).
3. Операции, имеющие целью создание условий для уменьшения объема плода за счет достижения лучшей степени взаимоподвижности отдельных его частей («складываемости»):
а) рассечение ключицы с одной или обеих сторон — клейдотомия ;(cleidotomia);
б) рассечение позвоночника — спондилотомия (Spondylotomia);
Условия для любой из упомянутых операций следующие:
1. В принципе ни одну из плодоразрушающих операций, за исключением клейдотомии, не следует производить на живом плоде.
2. Размеры таза должны быть достаточны для того, чтобы извлечь уменьшенные тем или иным путем части плода, т. е. прямой размер должен ■быть не менее 5,5—6 см.
3. Раскрытие шейки матки должно быть не менее чем на 3—4 пальца ■и лишь в некоторых случаях для производства операции прободения предлежащей головки раскрытие может быть около 3 пальцев.
4. Плодный пузырь должен быть разорван.
Положение беременной при эмбриотомиях обычное, как и при других влагалищных акушерских вмешательствах.
Подготовка к операции также проводится по общим правилам подготовки к влагалищной операции, изложенным в главе I.
Особое внимание при одевании больной должно быть обращено на предоставление возможности манипулировать наружной рукой через брюшную стенку беременной, сохраняя ее стерильной. Для облегчения операции и с целью щажения нервно-психического состояния женщины целесообразно любую из плодоразрушающих операций производить под наркозом. Некоторые авторы (М. С. Малиновский) считают, что наркоз необходим не во всех •случаях (например, при прободении головки).