Некоторые вопросы оперативной анатомии и оперативной техники в гинекологии
Оперативная гинекология в техническом отношении является частью общей хирургии. Поэтому, только усвоив основы общей хирургии и овладев простейшими техническими приемами, можно приступить к работе в области оперативной гинекологии.
Существенно также знакомство с некоторыми деталями топографической анатомии в области тазовых органов. При операции через влагалище важно положение оператора и помощников.Внутренние половые органы женщины расположены в полости таза, являющейся частью общей брюшной полости; поэтому они непосредственно соприкасаются с подвижными брюшными органами, т. е. с кишечными петлями и сальником. Воспалительные процессы в тазу, так часто встречающиеся у женщины, обычно сопровождаются образованием спаек и сращений между этими органами. При гинекологических операциях эти спайки или сращения надо разъединить, что следует делать очень осторожно острым путем. При этом все операционное поле должно быть хорошо освещено, что возможно лишь при брюшностеночном пути операции и тренделенбурговском положении больной.
Кроме внутренних женских половых органов, в тазу находится мочевой пузырь, тесно связанный с шейкой матки.
При гинекологических операциях часто приходится отделять мочевой пузырь от шейки матки, а это должно быть сделано с наименьшей травмой, особенно для мочевого пузыря. Если оперируют влагалищным путем (здесь же надо указать, что при операции через влагалище положение оператора и помощников играет большую роль), то надо перерезать клетчатку, которая соединяет дно мочевого пузыря с шейкой матки.
Отделение органов друг от друга, например мочевого пузыря от шейки матки, не следует производить только тупым путем.
Мы начинаем отделение их острым путем и, убедившись, что прослойкой между ними является рыхлая клетчатка, переходим к очень осторожному тупому отодвиганию пузыря тупфером или пальцем, обернутым кусочком марли.Остановка кровотечения (гемостаз). В гинекологической практике гемостаз должен быть особенно тщательным, так как приходится оперировать при беременности (маточной и внематочной), в менструальном или предменструальном периоде, когда все тазовые органы с избытком насыщены кровью. Поэтому каждый, самый мелкий, кровеносный сосуд должен быть перевязан. Если не удается остановить кровотечение, что бывает при склерозе сосудов, например после лучевой терапии, то кровоточащий участок приходится обколоть восьмиобразным кисетным швом. При небольшом капиллярном кровотечении можно испробовать тугую тампонаду. Следует помнить, что тщательный гемостаз необходим не только для того, чтобы сберечь кровь больной, но и для предупреждения возникновения гематомы, которая может явиться источником нагноения, особенно в подкожножировой клетчатке.
При гинекологических операциях, связанных со вскрытием брюшины, огромную роль в исходе хирургического вмешательства играет профилактика повреждений брюшины и тщательная перитонизация поврежденных участков тазовой брюшины и брюшины, покрывающей органы брюшной полости.
Чтобы не травмировать и не охлаждать серозную оболочку кишечных петель при брюшностеночных гинекологических чревосечениях, надо весь конгломерат кишок отвести от операционного поля и постараться удержать его в верхнем отделе брюшной полости, прикрыв мягким полотенцем (много раз стиранным и стерилизованным).
Что касается тщательной перитонизации брюшинных дефектов, получившихся в тазу, то она здесь облегчена благодаря наличию подвижных участков брюшины, например пузырно-маточной складки брюшины (plica vesico-uterina).